Artículo de método

Descompresión después de la fusión intersomática lumbar posterior sin mover el implante mediante técnica endoscópica biportal unilateral

DOI:

10.3791/67690

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13 de junio de 2025

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1Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, 2Chengdu University of Traditional Chinese Medicine

En este artículo

Resumen

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En este estudio, introducimos un protocolo de descompresión 3 años después de la fusión intersomática lumbar posterior (PLIF) mediante una técnica endoscópica biportal unilateral (UBE) sin retirar el implante. Este protocolo destaca cómo la técnica UBE puede mejorar la visualización intraoperatoria, mejorar la eficiencia, reducir el tiempo de operación y lograr una descompresión adecuada de la raíz nerviosa.

Resumen

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La complejidad y diversidad de razones para revisar la fusión intersomática lumbar posterior (PLIF) están bien documentadas. Los desencadenantes comunes incluyen indicaciones quirúrgicas iniciales débiles, intervención tardía, descuidos diagnósticos o juicios erróneos, descompresión insuficiente, complicaciones de la fijación interna, progresión o recurrencia de la enfermedad postoperatoria y degeneración del segmento adyacente. Los factores patológicos, como la degeneración del disco intervertebral, la degeneración de las articulaciones facetarias, la inestabilidad de la columna vertebral y la espondilolistesis en los segmentos operados, suelen causar compresión nerviosa, lesiones de la médula espinal o fracturas vertebrales. Estas afecciones se manifiestan como dolor lumbar, dolor nervioso irradiado y claudicación intermitente.

Los determinantes críticos para la revisión incluyen la edad del paciente, la técnica quirúrgica, el número de segmentos de PPPP operados, la edad en el momento de la cirugía inicial y el estado de laminectomía previa. La revisión tradicional implica una cirugía abierta para retirar las varillas de fijación, seguida de descompresión y reinstrumentación. Sin embargo, las adherencias del sitio quirúrgico aumentan la complejidad del procedimiento, con el riesgo de desgarros durales y lesiones de la raíz nerviosa durante la visualización directa. La descompresión endoscópica biportal unilateral (UBE) mínimamente invasiva ha surgido para tratar la estenosis unilateral del conducto radicular nervioso después de la fusión sin extracción de hardware. Si bien la UBE ha demostrado seguridad y eficacia, su adopción sigue estando limitada por las altas exigencias técnicas, lo que restringe el acceso de los pacientes.

Este artículo explora el papel de la EBU en la cirugía de revisión, haciendo hincapié en su capacidad para lograr la descompresión neural mientras se preserva la instrumentación. La empinada curva de aprendizaje de la técnica requiere capacitación especializada, lo que contribuye a las disparidades geográficas en la disponibilidad. Para ampliar el acceso, los autores abogan por aclarar la justificación y definir las estrategias de difusión de la UBE, incluida la capacitación estandarizada, las indicaciones quirúrgicas explícitas y los marcos de evaluación de resultados. Abordar estos desafíos podría mejorar los resultados de los pacientes y avanzar en la atención espinal mínimamente invasiva, particularmente en contextos de revisión donde los enfoques tradicionales plantean mayores riesgos de morbilidad. La democratización de los beneficios de la EBU requiere esfuerzos estructurados para mitigar las barreras técnicas y fomentar la colaboración interdisciplinaria, garantizando la integración equitativa de esta innovación.

Introducción

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A medida que se expande la aplicación de la tecnología de fijación interna, ha habido un aumento anual constante en el volumen y la calidad de la fusión intersomática lumbar posterior (PLIF) y las cirugías de fusión1. A pesar de estos avances, la necesidad de cirugías de revisión surge en algunos casos debido a la recurrencia de los síntomas postoperatorios, impulsados por factores como la selección inadecuada de las estrategias quirúrgicas, los errores intraoperatorios y las complicaciones inherentes a los procedimientos de fijación interna2. El objetivo principal de las cirugías de revisión para PLIF es aliviar la compresión nerviosa y restaurar la estabilidad de la columna lumbar3. Tradicionalmente, estas cirugías de revisión implican la eliminación de los dispositivos de fijación interna existentes, seguida de una redescompresión de las raíces nerviosas. Sin embargo, este enfoque puede provocar una disección extensa del tejido, un traumatismo muscular notable, una pérdida sustancial de sangre y un riesgo elevado de infección. El procedimiento, realizado bajo visión directa, presenta un riesgo de dañar la duramadre y las raíces nerviosas, lo que puede resultar en un proceso de recuperación postoperatorio prolongado y complejo 4,5.

La realización de la cirugía de descompresión para la estenosis unilateral del conducto radicular nervioso después de la fusión lumbar presenta desafíos significativos6. Pueden producirse resultados inadecuados, que no solo agotan valiosos recursos sanitarios, sino que también socavan considerablemente la calidad de vida de los pacientes7. Afortunadamente, con los avances continuos en las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, nuestro hospital ha perfeccionado un enfoque especializado. Adoptamos la descompresión UBE para tratar la estenosis unilateral del conducto radicular nervioso después de la cirugía de fusión lumbar, evitando la necesidad de retirar la fijación interna. Esta tecnología mínimamente invasiva ha alcanzado un estado de madurez dentro de nuestra institución, ofreciendo una alternativa efectiva para estos casos complejos.

La cirugía de descompresión lumbar UBE se realiza con un enfoque metódico, detallado de la siguiente manera:Posicionamiento del paciente: Posición prona. Localización y marcaje de segmentos: Utilizamos el localizador de rejilla de hierro colocado en la piel del paciente con la ayuda de una radiografía de arco en C. Creación de portales: Establecer visualización y canal de trabajo. Descompresión de la raíz nerviosa; monitorización intraoperatoria; cierre postoperatorio. Esta descripción refinada del procedimiento de descompresión lumbar UBE destaca la precisión quirúrgica y la naturaleza mínimamente invasiva de la técnica, enfatizando su potencial para mejorar los resultados de los pacientes.

Originalmente, la tecnología UBE se empleaba en el ámbito de las cirugías articulares. A medida que avanzaban los avances tecnológicos, la UBE se introdujo en el campo de las cirugías lumbares, aunque inicialmente con un menor nivel de refinamiento técnico. Con el tiempo, sin embargo, la aplicación y la efectividad de la EBU en los procedimientos lumbares han mejorado significativamente, culminando en un estado de madurez 8,9. La singularidad de la tecnología UBE radica en su diferencia con la tecnología endoscópica transforaminal. Logra la operación adoptando un enfoque de doble canal en un lado del cuerpo del paciente. Entre ellos, el canal de observación está equipado con un endoscopio de gran aumento, que puede proporcionar un campo de visión claro y amplio. El canal de operación puede acomodar instrumentos quirúrgicos tradicionales, lo que permite un funcionamiento preciso durante el proceso quirúrgico. Esta innovadora tecnología ha integrado con éxito las ventajas de la cirugía abierta y la cirugía mínimamente invasiva tradicional. Ayuda a realizar operaciones quirúrgicas de forma flexible dentro de un campo de visión de alta definición. Además, los beneficios de la tecnología UBE son multifacéticos, incluida la reducción del dolor postoperatorio y la aceleración del tiempo de recuperación, lo que la convierte en una opción favorable para los pacientes que se someten a una cirugía lumbar.

Si bien la tecnología UBE está ganando popularidad y se promueve activamente tanto a nivel nacional como internacional, su disponibilidad sigue concentrada en gran medida en los principales centros médicos de las ciudades centrales. Este artículo describe meticulosamente los aspectos técnicos críticos de UBE, sirviendo como una referencia valiosa para guiar la utilización clínica futura en una gama más amplia de entornos de atención médica. Al dilucidar los componentes clave de la tecnología UBE, este artículo tiene como objetivo ampliar su alcance y aplicación, mejorando así las capacidades quirúrgicas y los resultados de los pacientes en diversas instituciones médicas. La exposición detallada de los elementos esenciales de la técnica tiene como objetivo empoderar a una nueva generación de cirujanos y facilitar la integración de la EBU en diversas prácticas clínicas.

La paciente, una mujer de 63 años, presentó una queja principal de "dolor lumbosacro recurrente durante 9 años, con exacerbación reciente de entumecimiento y dolor en el miembro inferior izquierdo durante los últimos 2 meses". Tres años antes, se sometió a una cirugía PLIF en el Hospital Afiliado de la Universidad de Medicina Tradicional China de Chengdu por un problema de disco de nivel L4/5. En el postoperatorio, experimentó una mejora significativa en su dolor lumbosacro. Sin embargo, continuó teniendo entumecimiento intermitente y dolor en la extremidad inferior izquierda, que empeoró hace 2 meses. Los estudios de imagen posteriores indicaron un estrechamiento del conducto radicular del nervio izquierdo en L4 y L5 debido a tejidos hiperplásicos, lo que sugiere una posible causa de sus síntomas. La puntuación de la Escala Visual Analógica (EVA) del paciente se registró en 6, lo que indica niveles de dolor moderados10. Durante este período, los síntomas del paciente no mejoraron después de 3 meses de tratamiento conservador; De ahí que se tomara la decisión final de someterse a un tratamiento quirúrgico.

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Protocolo

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El protocolo quirúrgico fue revisado meticulosamente y aprobado por el Comité de Revisión de Ética del Hospital Afiliado a la Universidad de Medicina Tradicional China de Chengdu. Antes de la cirugía, la paciente, junto con su familia inmediata, proporcionó un consentimiento informado y firmado, demostrando su comprensión y acuerdo con la intervención quirúrgica propuesta, asegurando que el plan médico esté en estricto cumplimiento del Sistema Central de Calidad y Seguridad Médica. Una lista detallada de los instrumentos y equipos quirúrgicos utilizados para este procedimiento se describe en la Tabla de Materiales.

1. Preparación preoperatoria

  1. Hacer que la enfermera extraiga muestras de sangre y las envíe al laboratorio para realizar análisis de sangre preoperatorios, incluidos los exámenes de sangre de rutina, las funciones hepática y renal, coagulación, orina y heces de rutina, hepatitis B, SIDA, así como pruebas serológicas de sífilis para excluir contraindicaciones quirúrgicas.
  2. Realizar exámenes de imágenes preoperatorios, incluyendo el electrocardiograma, la tomografía computarizada de tórax, las imágenes de la columna vertebral de Iumbar (Figura 1 y Figura 2), la tomografía computarizada de vértebras lumbares (Figura 3), la resonancia magnética lumbar (figura 4), así como otros exámenes relacionados.

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Figura 1: Posición anterolateral lumbar DR. Abreviatura: DR = Radiografía Digital. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 2: Hiperextensión lumbar y posición de flexión DR. Abreviatura: DR = Radiografía Digital. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

figure-protocol-3
Figura 3: TC de vértebras L4/5. Tres colores diferentes (verde, rojo, amarillo) son los marcadores de posicionamiento en las imágenes CT 3D. (A) Vista axial. (B) Vista sagital. (C) Vista coronal. Abreviatura: TC = Tomografía Computarizada. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 4: Resonancia magnética de vértebras L4/5. La flecha señala el área de la estenosis del conducto de la raíz nerviosa. Abreviatura: MRI = Imagen por Resonancia Magnética. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

NOTA: En este estudio, el examen imagenológico de esta paciente mostró que su conducto radicular del nervio izquierdo L4 y L5 era estrecho debido a los tejidos hiperplásicos (Figura 4).

2. Técnicas quirúrgicas

  1. Anestesiar mediante intubación endotraqueal (previo consentimiento para la anestesia aprobado por la institución) o inyección intravenosa: Midazolam, 0,2 mg/kg, Inyección intravenosa, Propofol, 6 mg∙kg-1∙h-1, Besilato de atracurio de sodio, 0,15 mg/kg, Sufentanilo, 1 μg/kg.
  2. Mantenga al paciente en posición prona, con almohadillas debajo de la cara, el pecho, las rodillas bilaterales y ambos lados de la cresta ilíaca para asegurar una espalda recta y nivelada.
  3. Localizar el segmento mediante fluoroscopia con arco en C y marcar el espacio de la placa intervertebral de L4/5, así como las posiciones proyectadas en el cuerpo del paciente de la zona de unión entre las apófisis articulares superior e inferior mediante el uso de un rotulador.
  4. Realice la desinfección de rutina con solución de povidona yodada, coloque tres capas de lámina quirúrgica en orden, pegue la membrana, conecte el sistema quirúrgico endoscópico biportal unilateral, la luminiscencia LED, el sistema de video endoscópico, el sistema quirúrgico de plasma de radiofrecuencia (60 W), el sistema dinámico quirúrgico (8,000 RPM) y los demás instrumentos quirúrgicos (Figura 5).
  5. Haga que el cirujano y el asistente se paren en el lado del paciente en el que se experimentan los síntomas y que la pantalla se coloque en el lado opuesto, directamente frente al cirujano.
    NOTA: Debido a que los síntomas del paciente están en el lado izquierdo, el cirujano y el asistente estaban ubicados en el lado izquierdo del paciente, mientras que el soporte de la pantalla estaba en el lado derecho del paciente, directamente frente al cirujano.
  6. Inserte el posicionador 1 cm hacia el lado izquierdo de la línea mediana del cuerpo vertebral L5 para alcanzar el espacio interlaminar L4/5 y realice la fluoroscopia del arco en C una vez más para ubicar la posición de operación.
  7. Confirme la posición precisa, haga una incisión de 8 mm con el posicionador como punto medio (Figura 6, punto A) y otra incisión de 8 mm en un punto inferior (Figura 6, punto B); La distancia entre las dos incisiones es de 15 mm.
  8. Retire el posicionador. Coloque el sistema quirúrgico endoscópico en la incisión donde solía estar el posicionador. Use la incisión inferior para pasar un instrumento quirúrgico, como fórceps o posicionador.
  9. Limpie los tejidos blandos con el sistema de electrodos bipolares y pinzas de biopsia en la vista endoscópica. Encontrar el canal formado por la extirpación de parte de la apófisis articular y las láminas durante la última cirugía (Figura 7A).
  10. Utilice la perforación abrasiva y la lámina rongeur para eliminar parte de la apófisis articular y la lámina para revelar el canal espinal (Figura 7B, C).
    NOTA: En esta etapa, encontrar el área de operación de la última cirugía y el dispositivo de fijación interna instalado puede ayudar a determinar la ubicación correcta en el área de la cicatriz acumulada en el canal espinal.
  11. Continúe limpiando los tejidos blandos del canal espinal; Utilice el sistema de electrodos para detener la hemorragia.
    NOTA: La raíz nerviosa estaba sujeta por tejido cicatricial hipertrófico, lo que causó poca movilidad debido a la primera operación (Figura 7D).
  12. Utilice la sonda neural para sondear discretamente la ubicación de la raíz nerviosa. Encuentre el origen de la raíz nerviosa y use la sonda neural para resecar el tejido hipertrófico comprimido hacia abajo a lo largo de la raíz nerviosa (Figura 7E).
  13. Utilice el decapante neurológico para arrancar suavemente la raíz nerviosa y revise su lado ventral en busca de cualquier depresor residual (Figura 7F). Mueva el endoscopio para ajustar el campo de visión, comprobar la relajación de la raíz nerviosa y confirmar que la descompresión de la raíz nerviosa se ha completado y se ha realizado correctamente (Figura 7G).
  14. Verifique el número de instrumentos quirúrgicos y gasas; A continuación, extraiga el sistema quirúrgico endoscópico bajo visión directa.
  15. Colocar el drenaje, suturar las incisiones del segmento quirúrgico por vía subcutánea e intradérmica con líneas reabsorbibles, desinfectar y envolverlas con apósito aséptico. La operación se ha completado.

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Figura 5: Instrumentos quirúrgicos y sistemas utilizados en el protocolo. (A) Carro médico que contiene Visualizador, Cámara endoscópica, Sistema dinámico quirúrgico, Luminiscencia LED, Sistema de video endoscópico, Sistema quirúrgico de plasma de radiofrecuencia, Pedal. (B) 0° endoscópica, (C) vaina de lente endoscópica, (D) plasma, (E) broca y mango de molienda, (F) mango de los rongeurs óseos, (G) pinzas de núcleo pulposo y cabeza de rongeurs óseos, (H) Gancho neural y herramientas de corte óseo, (I) Dispositivos utilizados para el establecimiento del abordaje y la neuroprotección. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 6: Ubicación de las incisiones. Coloque el sistema quirúrgico endoscópico en la incisión A. Utilice la incisión B para pasar a través de una herramienta quirúrgica como fórceps o electrodos bipolares. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

3. Procedimientos postoperatorios

  1. Regrese al paciente sano y salvo a la sala después de la reanimación.
  2. Después de la operación, administre al paciente un goteo intravenoso de ibuprofeno para aliviar la inflamación y el dolor, famotidina para inhibir el ácido y proteger el estómago, dexametasona para combatir la inflamación y manitol para reducir la hinchazón de los nervios.
  3. Dé al paciente una dieta digerible 4 h después de la cirugía y pídale que intente descansar en la cama el mismo día.
  4. Pídale a un médico que cambie el vendaje, observe la herida, retire el tubo de drenaje y pídale al paciente que use una faja en la cintura para moverse por el suelo el primer día después de la operación.

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Resultados

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La cirugía se realizó el 3 de junio de 2024 y duró 1,5 h. El paciente regresó a la sala sano y salvo con signos vitales estables y una puntuación de 3 en la escala visual analógica (EVA). En el día postoperatorio 1, el dolor y el entumecimiento en el miembro inferior izquierdo habían mejorado significativamente y la puntuación de la EVA se redujo a 2. Se recomendó que el paciente descansara más en la cama y realizara ejercicios de bomba de tobillo para prevenir trombosis. En el día 2 del postoperatorio, el paciente camin...

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Discusión

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La fusión intersomática lumbar (LIF) es un procedimiento ortopédico ampliamente realizado, que demuestra eficacia en el tratamiento de enfermedades degenerativas lumbares, escoliosis, deformidades de la columna vertebral y traumatismos11. Sin embargo, los discos degenerativos, las articulaciones espinales pequeñas y la descompresión inicial insuficiente podrían llevar a una reintervención en algunos pacientes12. La cirugía abierta podría da...

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Divulgaciones

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Los autores no tienen conflictos de intereses que revelar.

Agradecimientos

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Agradecemos a los anestesiólogos y a las enfermeras del departamento de pacientes hospitalizados que ayudaron con la operación.

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
0° bonss endoscópicaBonssde alta definición, gran angular
Pantalla antirreflejos, muestra imágenes realistas
Sistema de vídeo endoscópicobonssImagen ultra clara 4K
Establecimiento de dispositivos de aproximación y neuroprotecciónbonssAltamente específico y fácil de operar
Broca de esmerilado y mangobonssEficiente, funcionando sin problemas, con alta resistencia.
Mango del hueso rongeursbonssBuen agarre, fácil de reemplazar
Luminiscencia LEDbonssBrillo ultra alto, con 20 niveles de ajuste de brillo disponibles
Gancho neuronal y herramientas de corte de huesosbonssUna amplia variedad de modelos, fáciles de operar
Pinzas de núcleo pulposo y cabeza de huesos rongeurbonssLos modelos son diversos y se pueden adaptar para el funcionamiento en múltiples partes
BombonespedalImpermeables, resistentes a la presión y convenientes
BombonesplasmaDiseño integrado, potente en rendimiento, alta eficiencia quirúrgica
desistema quirúrgico de plasma por radiofrecuenciaFunción de ablación de corte endoscópico
Sistema dinámico quirúrgicoPantalla táctil de gran tamaño, pantalla enriquecida y operación conveniente.
de visualización Bonss de la cámara endoscópica Clasificación de impermeabilidad IP8X, lo que facilita la esterilización Bonss de la vaina de la lente endoscópica Diseño de una sola válvula, la válvula de entrada puede girar 360 grados; de deMódulo

Referencias

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