Se requiere una suscripción a JoVE para ver este contenido. Inicie sesión o comience su prueba gratuita.

Artículo de método

Ecografía en el punto de atención para la oxigenación de la membrana extracorpórea venoarterial periférica sin ventilación del ventrículo izquierdo

1.2K visualizaciones

⸱

DOI:

10.3791/67712

⸱

17 de enero de 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Anesthesiology, Vanderbilt University Medical Center, 2Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, Duke University Health System, Durham Veterans Health Administration, 3Department of Anesthesiology, Critical Care, and Pain Medicine, Massachusetts General Hospital, 4Department of Anesthesiology, University of Pittsburgh Medical Center, 5Department of Anesthesiology, Weill Cornell Medical Center

En este artículo

Resumen

Este protocolo describe el uso de la ecografía en el punto de atención (POCUS) para monitorizar a los pacientes con oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial periférica (V-A ECMO) sin ventilación ventricular izquierda. Evalúa la distensión del ventrículo izquierdo, el trombo intracardíaco o de la raíz aórtica, e identifica los parámetros POCUS cardíacos útiles para el destete de la ECMO V-A.

Resumen

En las últimas décadas, la oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO V-A) se ha convertido en una herramienta fundamental en el tratamiento de pacientes con shock cardiogénico grave e insuficiencia cardiopulmonar. Debido a la inestabilidad inherente de estos pacientes, su traslado fuera de las unidades de cuidados intensivos está plagado de riesgos. Como resultado, las herramientas de diagnóstico a pie de cama son esenciales para su cuidado diario. Una de estas herramientas es la ecografía cardíaca en el punto de atención (POCUS), que puede evaluar de forma no invasiva varios parámetros: el rendimiento del ventrículo izquierdo (VI) (tamaño, función sistólica, volumen sistólico, apertura de la válvula aórtica), el rendimiento del ventrículo derecho (VD) (tamaño, función sistólica) y la presencia de trombo intracardíaco. Además, POCUS puede ayudar a evaluar la preparación para el destete de V-A ECMO y la eventual decanulación. A pesar de su potencial, el uso de POCUS en el contexto de la OMEC V-A sigue siendo incoherente debido a la variabilidad en la formación de los proveedores. Este estudio tiene como objetivo abordar esta brecha al detallar la adquisición de imágenes POCUS en V-A ECMO, particularmente en ausencia de ventilación de VI. Cubre aspectos clave como el posicionamiento del paciente, la selección del transductor, la colocación de la sonda, la secuencia de adquisición y la optimización de la imagen.

Introducción

La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es una estrategia de temporización que puede salvar la vida de los pacientes, que ha experimentado una tasa de utilización cada vez mayor 1,2. La ECMO tiene dos configuraciones diferentes: veno-venosa (V-V) y veno-arterial (V-A). En las últimas décadas, la OMEC V-A se ha consolidado como una herramienta fundamental en la atención de pacientes con shock cardiogénico grave e insuficiencia cardiopulmonar 3,4,5,6. Las dos estrategias de canulación para la ECMO V-A son central y periférica7. La ECMO V-A central generalmente requiere esternotomía para la canulación directa de la aurícula derecha para el drenaje venoso y de la aorta proximal para el retorno arterial anterógrado. Por otro lado, la ECMO V-A periférica tiene retorno arterial a través de la arteria femoral a través de un mecanismo retrógrado. Este flujo retrógrado puede causar los siguientes problemas: oxigenación diferencial de la parte superior e inferior del cuerpo, empeoramiento de la función biventricular y distensión del VI, especialmente si no existe una estrategia para descargar el VI8. Estas complicaciones de la ECMO V-A periférica, además de los riesgos inherentes a la ECMO, requieren un seguimiento frecuente y vigilante 9,10,11. Debido a la inestabilidad inherente a estos pacientes, no es práctico trasladarlos con frecuencia fuera de la unidad de cuidados intensivos (UTI) para la realización de pruebas diagnósticas y evaluación de su soporte circulatorio mecánico y de la evolución del estado cardiopulmonar 3,6. Por lo tanto, las herramientas diagnósticas de cabecera son esenciales en su cuidado diario. Una de estas herramientas es la ecografía en el punto de atención (POCUS)12,13,14,15 del corazón, que se puede utilizar para evaluar de forma no invasiva todos los siguientes aspectos: rendimiento del ventrículo izquierdo (VI) (tamaño, función sistólica, volumen sistólico, apertura de la válvula aórtica)3,13,14,16,17,18,19 , rendimiento del ventrículo derecho (VD) (tamaño, función sistólica)20,21 y presencia versus ausencia de trombo intracardíaco10,11. Además, POCUS se puede utilizar para evaluar la preparación para el destete de V-A ECMO y la eventual decanulación 22,23,24,25,26,27,28.

La ecografía diagnóstica generalmente se divide en dos categorías: en el punto de atención y consultiva29,30 La ecografía consultiva es un examen solicitado por el proveedor de atención primaria de un paciente, pero realizado por un equipo de especialistas separado29,30, mientras que la ecografía en el punto de atención es realizada e interpretada por el proveedor de tratamiento primario de un paciente 29,30,31. Aunque la evaluación ecográfica del corazón en la OMEC V-A se ha realizado tradicionalmente a través de servicios de consulta, estos servicios no siempre están disponibles de inmediato durante todo el día para satisfacer las necesidades ecográficas impredecibles y de alto volumen de una unidad de ECMO. Por lo tanto, corresponde a los intensivistas de ECMO poder realizar exámenes de ultrasonido cardíaco en el punto de atención (POCUS) en serie en sus propios pacientes para una atención más eficiente y oportuna del paciente.

Sin embargo, la utilización de POCUS en el entorno de V-A ECMO sigue siendo heterogénea debido a la variabilidad en la capacitación entre los proveedores. Este estudio tiene como objetivo abordar esta brecha en el entrenamiento mediante la descripción de la adquisición de imágenes POCUS en la ECMO V-A periférica, particularmente en ausencia de ventilación del VI, incluyendo detalles sobre el posicionamiento del paciente, la selección del transductor, la colocación de la sonda, la secuencia de adquisición y la optimización de la imagen. Otros escenarios de ECMO, como la ventilación del VI en su lugar, se tratarán por separado en otros manuscritos de esta colección especial sobre la adquisición de imágenes POCUS diagnósticas.

Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.

Protocolo

Todos los procedimientos realizados en estudios con participantes humanos estuvieron de acuerdo con los estándares éticos del comité de investigación institucional del Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt y con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o estándares éticos comparables. El protocolo se derivó de una revisión de la literatura publicada por un panel de expertos de intensivistas 16,21,22,23,25,28,32,33 que representaban a cinco sistemas de salud en los Estados Unidos. Se realizaron imágenes a los propios autores para las imágenes normales y como parte de las ecografías educativas de rutina realizadas con fines didácticos para las imágenes positivas. El criterio de inclusión fue cualquier paciente en ECMO V-A, y el criterio de exclusión fue la negativa a someterse a un examen ecográfico. El equipo utilizado en el estudio se enumera en la Tabla de Materiales.

1. Procedimientos de seguridad

  1. Utilice guantes sin nitrilo o látex. Siga los procesos de control de infecciones de cada institución, según corresponda.
    NOTA: Si el paciente tiene heridas quirúrgicas en etapas de cicatrización activa, use paquetes de gelatina de ultrasonido estériles y procesados individualmente.

2. Selección de la sonda

  1. Utilice una sonda de arco sectorial o de matriz sectorial (coloquialmente llamada "sonda de matriz en fase")34,35,36,37.

3. Preajuste de la máquina

  1. Configure la máquina en la función preestablecida de cardiología (CARDIAC), que luego tendrá el indicador en el lado derecho de la pantalla de ultrasonido.

4. Posicionamiento del paciente

  1. Coloque al paciente en posición supina.
    NOTA: Si no es posible estar en decúbito supino, mantenga al paciente en la posición más favorable para que las cánulas de ECMO no se desplacen.
  2. Coloque mantas o rampas para posicionar ligeramente al paciente en una trayectoria hacia la izquierda mientras se mantiene la seguridad con la colocación de cánulas de ECMO si la calidad de la imagen es deficiente.

5. Seguimiento del paciente

  1. Vista paraesternal de eje largo
    1. Obtenga la vista paraesternal de eje largo38 del corazón (Figura 1) y haga clic en Adquirir.
    2. Evaluar la válvula aórtica 3,13,14,18,38.
      1. Evalúe la apertura de la válvula: pozo vs. en absoluto (Figura 2; Vídeo 1). Evaluar el trombo de la raíz aórtica: presente vs. ausentes vs. indeterminado (Figura 2).
    3. Dimensión interna del ventrículo izquierdo (DVID)38
      1. Active la herramienta de calibre . Mida el LVIDD durante la onda R del trazado del QRS en el electrocardiograma (Figura 2) y haga clic en Adquirir.
  2. Vista apical de 4 cámaras
    1. Obtenga la vista apical de 4 cámaras38 (Figura 3) y haga clic en Adquirir. Evaluar la presencia de trombo en la cavidad del VI: presente vs. ausentes vs. indeterminado10,11 (Figura 2; Vídeo 2).

6. Evaluación de la tolerancia al destete de V-A ECMO

NOTA: Para obtener detalles sobre el procedimiento, consulte los informes publicados anteriormente32,33.

  1. Evalúe la recuperación cardíaca y la factibilidad del destete de ECMO V-A haciendo las siguientes preguntas a los pacientes:
    1. Evaluar si ha habido recuperación del proceso de la enfermedad subyacente que provocó el inicio de la ECMO V-A.
    2. Determinar si el paciente ha recuperado la estabilidad hemodinámica, definida por las normas específicas de la institución 16,32,33.
    3. Confirmar si los problemas de oxigenación y ventilación ya no son graves (p. ej., comprobar si paO2/FiO2 > 100 y paCO2 < 60)32.
      NOTA: No existe un protocolo acordado para determinar cuándo un paciente se ha recuperado de su etiología subyacente, lo que provocó que se le canulara por ECMO V-A. Se recomienda utilizar un equipo y un enfoque multidisciplinarios para tomar esta decisión clínica.
  2. Realice la prueba de destete V-A ECMO si las respuestas del paciente a las preguntas de la lista de verificación son afirmativas32.
    NOTA: Los protocolos de destete difieren entre los centros y no existe un protocolo estandarizado acordado.
    1. Disminuya los caudales de ECMO en incrementos de 0,5 L/min bajo vigilancia ecocardiográfica constante.
      NOTA: Con cada caída incremental en el flujo de ECMO, si el PAM cae más de 10-15 mmHg o menos de 65 mmHg, considere reanudar el flujo completo, ya que esto sugiere que el paciente aún no está listo para el destete.
    2. Realizar una evaluación ecocardiográfica de cada destete de ECMO.
      1. Vista paraesternal de eje largo
        1. Obtenga la vista paraesternal de eje largo38 y haga clic en Adquirir. Repita el paso 5.1.3. Evaluar cualitativamente la función sistólica del VI (acinética vs. algún grado de función)39 (Video 3).
      2. Vista apical de 4 cámaras
        1. Obtenga la vista apical de 4 cámaras38 y haga clic en Adquirir. Evaluar cualitativamente la relación de tamaño RV/VI40 (Figura 4). Active el modo M para medir la excursión sistólica del plano anular de la válvula tricúspide (TAPSE)40 (Figura 5).
        2. Realizar imágenes Doppler tisulares activas. Mida RV S'40 (Figura 6). Mida el anillo mitral lateral S'38  (Figura 7).
    3. Vista apical de 5 cámaras
      1. Obtenga la vista apical de 5 cámaras38,41 y haga clic en Adquirir (Figura 8).
      2. Para realizar la integral de tiempo de velocidad (VTI) del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), active el Doppler de onda de pulso (PWD). Coloque la caja PWD en el TSVI. Mida el TSVIVTI 41 (Figura 9).
  3. Disminuya los flujos a 1-1,5 L/min de flujo de ECMO si se toleran destetes previos de ECMO.
  4. Realice una evaluación ecocardiográfica con ajustes mínimos de ECMO siguiendo los pasos 6.2.2.2.

7. Procedimientos de seguimiento

  1. Después de que el paciente supere una tolerancia a pie de cama para el destete de ECMO V-A basada en un cribado ecocardiográfico exitoso, una hemodinámica estable y la función de los órganos terminales, realice una evaluación para la decanulación basada en protocolos institucionales con aportes multidisciplinarios.
  2. Monitoree continuamente los signos de complicaciones relacionadas con la OMEC, como sangrado, infección, tromboembolismo o disfunción orgánica. Ajuste el tratamiento según sea necesario.

Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.

Resultados

Este artículo describe la interpretación de la ecografía cardíaca en el punto de atención en pacientes apoyados en ECMO V-A periférica en dos escenarios clínicos: (1) como herramienta de monitorización durante el soporte de ECMO para evaluar la presencia de distensión del ventrículo izquierdo (VI) y la presencia de trombo intracardíaco o de la raíz aórtica, y (2) como herramienta de cribado para evaluar la preparación para la liberación del soporte mecánico.

Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.

Discusión

Importancia con respecto a los métodos existentes
La utilización de la OMEC V-A como terapia de rescate para la insuficiencia cardíaca aguda descompensada ha ido en aumento1. La ECMO V-A periférica se utiliza como una intervención temporal para dar tiempo a que el corazón con falla aguda se recupere, al tiempo que se optimiza la función de los órganosterminales 2,3. A pesar de la falta ...

Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.

Divulgaciones

Los Autores declaran no divulgar nada al respecto.

Agradecimientos

Este trabajo fue apoyado en parte por el Centro de Aprendizaje y Evaluación Experiencial (CELA) del Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt (VUMC), Nashville, Tennessee, EE. UU.  Los autores también desean agradecer al personal, a la facultad y al personal de CELA por su orientación, asistencia y apoyo a lo largo de este proyecto.  Las opiniones, hallazgos, conclusiones o recomendaciones expresadas en esta publicación pertenecen a los autores y no reflejan necesariamente los puntos de vista de CELA o VUMC.

Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Affiniti PhilipsAffiniti  Ecógrafo 70
Edge 1SonoSiteEdge II
Vivid iqGE

Referencias

  1. Guglin, M., et al. Venoarterial ECMO for adults. J Am Coll Cardiol. 73 (6), 698-716 (2019).
  2. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). ELSO General Guidelines for all ECLS Cases. Version 1.4, Extracorporeal Life Support Organization. Ann Arbor, MI, USA. (2017).
  3. Lorusso, R., et al. ELSO interim guidelines for venoarterial extracorporeal membrane oxygenation in adult cardiac patients. ASAIO J. 67 (8), 827-844 (2021).
  4. Combes, A., Price, S., Slutsky, A. S., Brodie, D. Temporary circulatory support for cardiogenic shock. Lancet. 396 (10245), 199-212 (2020).
  5. Abrams, D., Combes, A., Brodie, D. Extracorporeal membrane oxygenation in cardiopulmonary disease in adults. J Am Coll Cardiol. 63 (25), 2769-2778 (2014).
  6. Abrams, D., et al. Position paper for the organization of ECMO programs for cardiac failure in adults. Intensive Care Med. 44 (6), 717-729 (2018).
  7. Saeed, D., et al. Femoro-femoral versus atrio-aortic extracorporeal membrane oxygenation: selecting the ideal cannulation technique. Artif Organs. 38 (6), 549-555 (2014).
  8. Pavlushko, E., Berman, M., Valchanov, K. Cannulation techniques for extracorporeal life support. Ann Transl Med. 5 (6), 70-70 (2017).
  9. Roumy, A., Liaudet, L., Rusca, M., Marcucci, C., Kirsch, M. Pulmonary complications associated with venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: a comprehensive review. Crit Care. 24 (1), 212(2020).
  10. Xie, A., Forrest, P., Loforte, A. Left ventricular decompression in venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. Ann Cardiothorac Surg. 8 (1), 9-18 (2019).
  11. Ezad, S. M., et al. Unloading the left ventricle in venoarterial ECMO: In whom, when, and how. Circulation. 147 (10), 1237-1250 (2023).
  12. Hussey, P. T., von Mering, G., Nanda, N. C., Ahmed, M. I., Addis, D. R. Echocardiography for extracorporeal membrane oxygenation. Echocardiography. 39 (2), 339-370 (2022).
  13. Douflé, G., Roscoe, A., Billia, F., Fan, E. Echocardiography for adult patients supported with extracorporeal membrane oxygenation. Crit Care. 19 (1), 326(2015).
  14. Mayo, P. H., et al. Machines that save lives in the intensive care unit: The ultrasonography machine. Intensive Care Med. 48 (11), 1429-1438 (2022).
  15. Platts, D. G., Sedgwick, J. F., Burstow, D. J., Mullany, D. V., Fraser, J. F. The role of echocardiography in the management of patients supported by extracorporeal membrane oxygenation. J Am Soc Echocardiogr. 25 (2), 131-141 (2012).
  16. Douflé, G., et al. Head-to-toe bedside ultrasound for adult patients on extracorporeal membrane oxygenation. Intensive Care Med. 50 (4), 632-645 (2024).
  17. Ng, P. Y., et al. Sensitivity of ventricular systolic function to afterload during venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. ESC Heart Fail. 9 (6), 3241-3253 (2022).
  18. Tavazzi, G., et al. How to unload the left ventricle during veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 24 (6), 696-698 (2023).
  19. Price, S., et al. Expert consensus document: Echocardiography and lung ultrasonography for the assessment and management of acute heart failure. Nat Rev Cardiol. 14 (7), 427-440 (2017).
  20. Aissaoui, N., et al. Right-left ventricular interdependence: A promising predictor of successful extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) weaning after assistance for refractory cardiogenic shock. Intensive Care Med. 43 (4), 592-594 (2017).
  21. Kim, D., et al. Prognostic implication of RV coupling to pulmonary circulation for successful weaning from extracorporeal membrane oxygenation. JACC Cardiovasc Imaging. 14 (8), 1523-1531 (2021).
  22. Charbonneau, F., et al. Parameters associated with successful weaning of veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation: A systematic review. Crit Care. 26 (1), 375(2022).
  23. Aissaoui, N., et al. Predictors of successful extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) weaning after assistance for refractory cardiogenic shock. Intensive Care Med. 37 (11), 1738-1745 (2011).
  24. Kim, D., et al. Echocardiographic predictors of successful extracorporeal membrane oxygenation weaning after refractory cardiogenic shock. J Am Soc Echocardiogr. 34 (4), 414-422.e4 (2021).
  25. Brahmbhatt, D. H., Daly, A. L., Luk, A. C., Fan, E., Billia, F. Liberation from venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: A review. Circ Heart Fail. 14 (7), e007679(2021).
  26. Uemura, K., et al. Prediction of circulatory equilibrium in response to changes in stressed blood volume. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 289 (1), H301-H307 (2005).
  27. Aissaoui, N., et al. Two-dimensional strain rate and Doppler tissue myocardial velocities: Analysis by echocardiography of hemodynamic and functional changes of the failed left ventricle during different degrees of extracorporeal life support. J Am Soc Echocardiogr. 25 (6), 632-640 (2012).
  28. Ortuno, S., et al. Weaning from veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation: Which strategy to use. Ann Cardiothorac Surg. 8 (1), 37-46 (2019).
  29. Díaz-Gómez, J. L., Frankel, H. L., Hernandez, A. National certification in critical care echocardiography: Its time has come. Crit Care Med. 45 (10), 1801-1804 (2017).
  30. Bronshteyn, Y. S., Blitz, J., Hashmi, N., Krishnan, S. Logistics of perioperative diagnostic point-of-care ultrasound: Nomenclature, scope of practice, training, credentialing/privileging, and billing. Int Anesthesiol Clin. 60 (4), 1-7 (2022).
  31. Kirkpatrick, J. N., et al. Recommendations for cardiac point-of-care ultrasound nomenclature. J Am Soc Echocardiogr. , Advance online publication. (2024).
  32. Aissaoui, N., Brehm, C., El-Banayosy, A., Combes, A. Weaning strategy from veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). Extracorporeal Membrane Oxygenation: Advances in Therapy. , InTech (2016).
  33. Lüsebrink, E., et al. Update on weaning from veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation. J Clin Med. 9 (1), 1012(2020).
  34. Hoffman, M., Convissar, D. L., Meng, M. -L., Montgomery, S., Bronshteyn, Y. S. Image acquisition method for the sonographic assessment of the inferior vena cava. J Vis Exp. (191), e64790(2023).
  35. Pereira, R. O. L., et al. Point-of-care lung ultrasound in adults: Image acquisition. J Vis Exp. (193), e64722(2023).
  36. Ritchie, J. D., et al. Focused assessment with sonography for trauma (FAST) exam: Image acquisition. J Vis Exp. (199), e65066(2023).
  37. Turk, M., et al. Point-of-care kidney and genitourinary ultrasound in adults: Image acquisition. J Vis Exp. (208), e66802(2024).
  38. Mitchell, C., et al. Guidelines for performing a comprehensive transthoracic echocardiographic examination in adults: Recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 32 (1), 1-64 (2019).
  39. Prada, G., Fritz, A. V., Restrepo-Holguín, M., Guru, P. K., Díaz-Gómez, J. L. Focused cardiac ultrasonography for left ventricular systolic function. N Engl J Med. 381 (4), e36(2019).
  40. Rudski, L. G., et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: A report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography and the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 23 (7), 685-713 (2010).
  41. Porter, T. R., et al. Guidelines for the use of echocardiography as a monitor for therapeutic intervention in adults: A report from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 28 (1), 40-56 (2015).
  42. Lang, R. M., et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: An update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 16 (3), 233-270 (2015).
  43. Unai, S., et al. Clinical significance of spontaneous echo contrast on extracorporeal membrane oxygenation. Ann Thorac Surg. 103 (3), 773-778 (2017).
  44. Bailleul, C., Aissaoui, N. Role of echocardiography in the management of veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation patients. J Emerg Crit Care Med. 3 (1), 25(2019).
  45. Cha, S., Kostibas, M. P. Echocardiographic and point-of-care ultrasonography (POCUS) guidance in the management of the ECMO patient. J Clin Med. 13 (1), 1011(2024).
  46. Convissar, D. Master the Machines. , https://www.masterthemachines.com/biography-and-cv (2024).

Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.

Reimpresiones y permisos

Explorar más artículos

ECMO venoarterialPOCUS cardíacoVA-ECMO periféricoevaluación ecocardiográficaeje largo paraesternalvista apical de cuatro cámarasevaluación de la válvula aórticafunción ventricular derecha
Ecografía en el punto de atención para la oxigenación de la membrana extracorpórea venoarterial periférica sin ventilación del ventrículo izquierdo
Contáctenos
Recomendar a la biblioteca

Privacidad

Términos de uso

Políticas

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Todos los derechos reservados.