La escleroterapia con inyección endoscópica subacuática podría ser una opción para los pacientes con várices gastroesofágicas (GEV). La disminución del peristaltismo del esófago bajo el agua puede aumentar la tasa de éxito de la inyección intravascular y estabilizar la visión.
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Artículo de método
Escleroterapia con inyección endoscópica subacuática para várices gastroesofágicas
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Resumen
Resumen
La técnica subacuática es una innovación importante en la endoscopia gastrointestinal, que se ha utilizado para el tratamiento de lesiones colónicas, neoplasias esofágicas y gástricas. La escleroterapia con inyección endoscópica (EIS) es una forma segura y eficaz de tratar y prevenir el sangrado gastroesofágico por várices (GEVB). Sin embargo, la inyección submucosa paravascular puede provocar el fracaso del procedimiento, úlceras esofágicas sangrantes o estenosis esofágica. La peristalsis esofágica es un problema importante cuando el endoscopista inyecta el esclerosante en las várices. Esto puede hacer que la aguja dentro de la vena se vuelva inestable y se retire, y la visión endoscópica puede volverse poco clara durante la inyección. En nuestra experiencia clínica, se puede observar una disminución del peristaltismo del esófago en un entorno submarino. Para disminuir la peristalsis del esófago y mejorar la tasa de éxito de la inyección intravascular, proponemos un método llamado escleroterapia de inyección endoscópica subacuática que requiere llenar la luz esofágica con agua antes de la escleroterapia. Se describe un caso que involucra a un paciente masculino de 57 años con várices gastroesofágicas tipo 1 para ilustrar la escleroterapia con inyección endoscópica submarina.
Introducción
El uso de agua en lugar de la insuflación de gas para el tratamiento endoscópico fue propuesto por Falchuk et al. en 1984 para resolver problemas técnicos causados por la diverticulosis1. En 2012, Binmoeller et al.2 practicaron por primera vez la resección endoscópica subacuática de la mucosa (UEMR), que ahora se usa ampliamente para el tratamiento de lesiones colónicas. En los últimos años, la endoscopia subacuática se ha utilizado para tratar neoplasias esofágicas, gástricas y en miotomía endoscópica peroral (POEM)3,4,5,6.
La hemorragia por várices gastroesofágicas (GBGE) es una causa común de hemorragia del tracto gastrointestinal superior con alto riesgo de muerte7. El manejo oportuno de la hemostasia y la hemostasia preventiva son importantes para mejorar la tasa de supervivencia8. La escleroterapia con inyección endoscópica (EIS) es una forma segura y eficaz de tratar las várices gastroesofágicas (GEV), que ahora se usa ampliamente en el tratamiento de hemorragias agudas y la prevención de hemorragias repetidas9. Un metaestudio mostró que la tasa global de resangrado del grupo de escleroterapia fue del 33,1% y la mortalidad del 24,6% (el período medio de seguimiento varió de 6 a 34 meses)10. La EIS tradicional para GEV incluye inyección intravascular y paravascular de esclerosante11,12. La inyección intravascular puede inducir trombosis para bloquear la vena varicosa, mientras que la inyección paravascular forma una capa protectora fibrótica para presionar la vena12. Sin embargo, la inyección paravascular puede provocar úlceras esofágicas, sangrado recurrente y estenosis esofágica debido a una técnica de inyección incorrecta o una sobredosis del esclerosante11. La inyección intravascular precisa puede reducir eficazmente el riesgo de necrosis tisular13. Por lo tanto, es esencial realizar una inyección intravascular durante la EIS para los GEV.
En nuestra experiencia clínica, la peristalsis esofágica se convirtió en un gran problema cuando un endoscopista inyecta el esclerosante en la vena varicosa, lo que hace que la aguja se vuelva inestable, lo que lleva al fracaso de la inyección intravascular. Sin embargo, la peristalsis esofágica obviamente disminuida se puede observar en un entorno submarino. Entonces, propusimos realizar un procedimiento de escleroterapia de inyección endoscópica submarina, que llena la luz esofágica con agua antes de la escleroterapia. La disminución del peristaltismo esofágico puede mejorar la tasa de éxito de la inyección endoscópica intravascular.
PRESENTACIÓN DEL CASO:
Se trata de un paciente masculino de 57 años con antecedentes de cirrosis por el virus de la hepatitis B durante 10 años sin sangrado activo. No tenía antecedentes de ascitis hepática ni encefalopatía hepática. Su puntaje Child-Pugh fue 6 y su puntaje MELD fue 12. Se observaron cuatro várices gastroesofágicas tipo 1 (GOV1) con signos de color rojo y sin sangrado activo mediante tomografía computarizada y endoscopia (Figura 1 y Figura 2A, B).
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Protocolo
El procedimiento fue aprobado por el Segundo Hospital Afiliado de la Universidad de Soochow y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de este paciente.
1. Pasos preoperatorios
- Excluir a los pacientes con contraindicaciones para endoscopia gastrointestinal alta, coagulación intravascular difusa (CID) incorregible o síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS), o alergia al lauromacrogol.
- Realizar una tomografía computarizada y una gastroscopia para diagnosticar GEVB o GEV con altos factores de riesgo de sangrado.
2. Procedimiento
- Preparación preoperatoria
- Coloque al paciente en la posición lateral izquierda. Asegúrese de que el paciente esté bajo anestesia general con intubación endotraqueal.
- Llene la luz esofágica con agua.
- Antes de inyectar el lauromacrogol en la vena de las várices, infunda el agua a temperatura ambiente para llenar la luz esofágica a través del endoscopio.
- Para los pacientes con sangrado activo, antes de infundir agua, use clips o cianoacrilato para detener el sangrado activo. Cuando use clips para la hemostasia, presione los clips contra el punto de sangrado. Al realizar la inyección de cianoacrilato, asegúrese de que el cianoacrilato se inyecte en las várices en el punto de sangrado.
- Inyección de escleroterapia
- Inserte la aguja de 23 G en el lado anal (vena de entrada) de las várices (la parte inferior del esófago).
- Luego inyecte una mezcla de 40 ml de lauromacrogol (10 ml por vial) y 2 ml de azul de metileno (2 ml por ampolla) en las várices en un entorno submarino con una frecuencia y amplitud obviamente disminuidas de la peristalsis esofágica. Después de la inyección de lauromacrogol, inyecte cianoacrilato a través de la misma aguja para ocluir el sitio de punción.
- Inspección
- Una vez completado el procedimiento, revise el esófago nuevamente para asegurarse de que todas las várices se hayan vuelto azules después de llenarlas con la mezcla de lauromacrogol y metileno, lo que significa que el procedimiento se ha completado con éxito.
- Finalmente, extraiga el agua de la luz esofágica con la endoscopia.
3. Cuidados postoperatorios
- Después del procedimiento, trate rutinariamente al paciente con ceftizoxima 2 g (como sal de sodio) dos veces al día, somatostatina 3 mg (como sal de sodio) cada 8 h durante una dosis y esomeprazol 40 mg (como sal de sodio) cada 8 h durante una dosis durante tres días para prevenir el resangrado y la infección.
- Iniciar al paciente con una dieta líquida el día 2 postoperatorio sin disfagia.
- Dar de alta al paciente el día 4 del postoperatorio sin complicaciones.
- En el seguimiento, realizar gastroscopia 3 meses después del alta.
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Resultados
Después del procedimiento, no se observaron signos de resangrado ni complicaciones durante el período de seguimiento. La gastroscopia se realizó a los 3 meses del alta y mostró que la tasa de eliminación de várices alcanzó el 100% (Figura 2F). La peristalsis esofágica disminuyó en el medio submarino.
Figura 1...
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Discusión
EIS se ha utilizado para el tratamiento de GEV desde mediados de la década de 1970, ya que puede proporcionar una buena hemostasia con una baja tasa de recurrencia9. Sin embargo, una mayor tasa de complicaciones se asocia con la inyección paravascular y los altos volúmenes de esclerosante14,15, incluido el sangrado inducido por inyección, el sangrado recurrente, la úlcera esofágica y la perforación esofági...
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Divulgaciones
Los autores no tienen conflictos de intereses que divulgar.
Agradecimientos
Este estudio fue apoyado por la Comisión Municipal de Salud y Planificación Familiar de Suzhou No. GSWS2022033.
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| EVIS LUCERA | ELITE QLYMPUS | CF-HQ290L/I | |
| Catéter de aguja de terapia de inyección | Boston Scientific Corporation | 23ga | |
| Lauromacrogol Inyección | Tianyu Pharmaceutical Co. Ltd. | ||
| Inyección de cloruro de metiltioninio | JUMPCAN PHARMACEUTICAL GROUP CO. LTD | H32024827 | |
| Adhesivo Tisular | B. Braun Surgical S.A | 1050060 |
Referencias
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- Binmoeller, K. F., Weilert, F., Shah, J., Bhat, Y., Kane, S. 34;Underwater" EMR without submucosal injection for large sessile colorectal polyps (with video). Gastrointest Endosc. 75 (5), 1086-1091 (2012).
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