La cirugía de extracción de muestras con orificio natural asistida por robot es una técnica mínimamente invasiva que combina la precisión robótica con la extracción de muestras con orificio natural. Un paciente de 67 años se sometió con éxito al procedimiento en 290 min, con sangrado mínimo y sin cáncer residual. Este enfoque minimizó el trauma abdominal, redujo las complicaciones y permitió una recuperación rápida.
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Artículo de método
Extracción transanal de muestras quirúrgica asistida por robot, sigmoidectomía radical sin incisión abdominal auxiliar
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Resumen
Resumen
La cirugía de extracción de muestras de orificio natural asistida por robot (NOSES) para el cáncer de colon sigmoide representa una técnica quirúrgica innovadora y mínimamente invasiva que integra los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva con la extracción de muestras de orificio natural. En este estudio, un paciente masculino de 67 años diagnosticado con cáncer de colon sigmoide se sometió a NOSES quirúrgico asistido por robot Kangduo, con un tiempo operatorio total de 290 min y una pérdida de sangre intraoperatoria estimada de 50 mL. El procedimiento consistió en la resección radical asistida por robot del colon sigmoide, la linfadenectomía regional y la extracción de la muestra a través de un orificio natural. El análisis histopatológico postoperatorio confirmó la ausencia de malignidad residual en el colon sigmoide resecado, mientras que 12 ganglios linfáticos pericólicos presentaron hiperplasia reactiva. Tanto el margen quirúrgico proximal como el distal fueron negativos para neoplasia maligna. El paciente tuvo una recuperación sin complicaciones y fue dado de alta el día 7 del postoperatorio. La precisión y flexibilidad del sistema robótico facilitó NOSES al minimizar el trauma de la pared abdominal, reducir las complicaciones postoperatorias y acortar el tiempo de recuperación. Este hallazgo indica que el NOSES asistido por robot es un enfoque seguro y factible para el tratamiento quirúrgico del cáncer de colon sigmoide, aunque se requiere más experiencia clínica y seguimiento a largo plazo para evaluar de manera integral su eficacia.
Introducción
La cirugía de extracción de muestras por orificio natural (NOSES) es un avance innovador en las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, que ofrece la ventaja de evitar las incisiones en la pared abdominal para la extracción de muestras. Este abordaje integra los beneficios de la cirugía laparoscópica o robótica con la extracción de muestras a través de orificios naturales, reduciendo así el trauma quirúrgico, minimizando el dolor postoperatorio y facilitando una recuperación más rápida1.
La cirugía asistida por robot ha revolucionado el campo de los procedimientos mínimamente invasivos al mejorar la precisión, la destreza y la visualización a través de sistemas robóticos2. La integración de la robótica quirúrgica optimiza aún más los resultados quirúrgicos al permitir una disección y sutura más complejas, especialmente en áreas anatómicamente desafiantes como la pelvis estrecha3. En particular, la cirugía asistida por robot se asocia con un menor riesgo de conversión a cirugía abierta en pacientes obesos y con obesidad mórbida en comparación con los abordajes laparoscópicos convencionales4.
La cirugía asistida por robot NOSES está emergiendo como una alternativa factible y segura a la cirugía laparoscópica convencional o abierta para el tratamiento del cáncer colorrectal. Al eliminar la necesidad de incisiones auxiliares para la extracción de muestras, NOSES puede reducir potencialmente las complicaciones postoperatorias, acortar las estancias hospitalarias y mejorar los resultados cosméticos sin comprometer la seguridad oncológica5. En este protocolo se presenta un abordaje quirúrgico que consiste en la extracción de muestras transanales asistida por robot, sigmoidectomía radical sin incisión abdominal auxiliar (NOSES-IV).
Diseño estructural del robot
El sistema de robot quirúrgico consta de una consola de control para cirujanos, un carro de pacientes de tres brazos y un carro de visión (Figura 1). La consola del cirujano es un sistema de visión abierta equipado con un embrague de pie para cambiar entre sistemas. El carro del paciente cuenta con dos brazos quirúrgicos y un brazo de cámara. Por seguridad, el sistema bloquea automáticamente los brazos robóticos del carro del paciente cuando el sensor del manipulador principal detecta que la mano se ha desacoplado del dispositivo. También se coloca un trócar adicional para el asistente. El carro visual es empleado por el cirujano asistente para observar el campo quirúrgico. Durante la operación, el cirujano se sienta en la consola abierta del cirujano con una postura de cuello erguido, mientras que el carro del paciente de tres brazos se coloca en el lado izquierdo del paciente.
PRESENTACIÓN DEL CASO:
El paciente fue sometido a disección endoscópica de la submucosa (DSE) tras la identificación de una lesión polipoide en el colon sigmoide durante una colonoscopia, que se había observado 1 mes antes del ingreso. El examen histopatológico postoperatorio reveló un tumor de colon sigmoide con transformación maligna diseminada lateralmente, clasificado como adenocarcinoma moderadamente diferenciado. El tumor medía 0,8 cm de diámetro total, con el componente canceroso ocupando 0,6 cm. El examen histológico confirmó invasión submucosa, con una profundidad de infiltración superior a 1.000 μm, que requirió intervención quirúrgica adicional.
Los antecedentes médicos del paciente incluían hipertensión, diabetes e infarto cerebral. El paciente, de 67 años, tenía un índice de masa corporal (IMC) de 25,7 y no presentaba signos de anemia. En la exploración física no se observó agrandamiento de los ganglios linfáticos superficiales y en la evaluación abdominal no se observaron hallazgos anormales. Además, el tacto rectal no reveló masas.
Se realizaron exámenes accesorios, que no revelaron anomalías significativas en el análisis de rutina de sangre, el perfil bioquímico, la coagulación sanguínea o los niveles de CA19-9 (32,13 U/mL). Sin embargo, el CEA (7,07 ng/mL) estaba elevado. En consecuencia, un equipo multidisciplinar decidió proceder con NOSES asistido por robot.
Indicaciones y contraindicaciones de las NOSIS IV:
Indicaciones
El tumor se localiza en la parte superior del recto, el colon rectosigmoide y el colon sigmoide distal; el diámetro circunferencial del tumor debe ser de <3 cm; y el tumor no debe invadir la serosa.
Contraindicaciones
Un tumor grande que plantea un desafío para extraer una muestra del ano; el mesorectum es demasiado grueso para ser extraído del ano; y habitus corporal (IMC > 35 kg/m2).
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Protocolo
Este protocolo se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki. El protocolo siguió las directrices del comité de ética de investigación en humanos de la institución local y fue aprobado por la junta de revisión institucional local (2022-45, 29 de septiembre de 2022). El paciente dio su consentimiento informado para participar en el estudio y para la publicación de los detalles e imágenes anónimos de su caso.
1. Posicionamiento del paciente y disposición del trócar
- Coloque al paciente en una posición de litotomía modificada con la cabeza inclinada 15-30° más abajo que los pies para lograr la posición de Trendelenburg. Realizar la preparación estéril y comprobar la disponibilidad de instrumentos.
- Coloque la plataforma robótica en el lado izquierdo del paciente y utilice tres brazos mecánicos durante el procedimiento quirúrgico. Para evitar un contacto involuntario, enganche el embrague de la consola del cirujano para desbloquear los brazos mecánicos.
NOTA: No ajuste la posición del paciente o la cama de operación después de conectar eficazmente los brazos robóticos. - Establecer el neumoperitoneo a través del Trocar C con una aguja Veress conectada al insuflador, ajustando la presión a 12 mmHg. Retire la aguja Veress, transfiera el tubo de insuflación a un trocar de 12 mm (Trocar A1) e inserte el trocar como puerto de cámara temporal.
- Inserte el endoscopio robótico a través del puerto de la cámara y realice una laparoscopia diagnóstica. Pida al cirujano asistente que sostenga el endoscopio robótico para confirmar el estado de adhesión, excluir la metástasis del peritoneo y evaluar la viabilidad operatoria.
- Bajo la guía del endoscopio, inserte los trócares restantes de la siguiente manera (Figura 2).
- Inserte el Trocar C para la cámara de 30° del robot para conectar el brazo mecánico (8 mm): 2 cm por encima del ombligo y 1 cm a la derecha.
- Inserto Trocar R1 para que el cirujano operante conecte el brazo mecánico (8 mm): En la intersección del nivel C del trocar y la línea medioclavicular izquierda.
- Inserto Trocar R2 para que el cirujano operante conecte el brazo mecánico (8 mm): En un punto de 1/3 de la distancia entre el ombligo y la columna ilíaca anterosuperior derecha.
- Inserto Trocar A1 para el primer cirujano asistente (12 mm): En la intersección del nivel del trocar C y la línea medioclavicular derecha.
- Inserto Trocar A2 para el segundo cirujano asistente (5 mm): 4 cm por encima de la sínfisis del pubis.
- Mantenga fija la posición del puerto de la cámara y ajuste la ubicación de otros trócares de acuerdo con la ubicación del tumor, el tipo de cuerpo del paciente y la preferencia del cirujano. Asegúrese de que el centro operatorio del procedimiento permanezca en el sitio del tumor. Mantenga una distancia de 8-10 cm entre los trócares adyacentes para evitar colisiones o cruces mecánicos de los brazos.
NOTA: Seguimos las pautas de la Asociación Anticancerígena de China para la cirugía robótica al organizar el diseño del trócar. - Coloque el puerto de la cámara en la parte superior derecha del ombligo.
- Ajuste el modo bipolar a 45 W cuando utilice las pinzas de coagulación bipolar como instrumento quirúrgico principal durante el procedimiento.
2. Procedimientos y habilidades de operación
- Exploración y evaluación de la resecabilidad
- Realice una exploración minuciosa de la cavidad abdominal, asegurándose de que no se encuentren implantes ni nódulos metastásicos en el hígado, la vesícula biliar, el intestino delgado o la cavidad pélvica.
- Determinar la localización del tumor intraoperatoriamente, asegurando una identificación precisa dentro del colon sigmoide (Figura 3A). Use nanocarbono durante la colonoscopia preoperatoria para marcar el sitio del tumor primario que se extirpó previamente por vía endoscópica. Analice la anatomía del colon sigmoide, el recto, el mesenterio y los vasos para establecer los márgenes de resección distal y proximal. Evaluar la factibilidad de la extracción transanal del espécimen.
NOTA: Normalmente, el cirujano determinará la ubicación del tumor, el tamaño del tumor, así como la profundidad de la invasión tumoral bajo laparoscopia.
- Disección y desprendimiento
- Incline al paciente a una posición de cabeza hacia abajo para alejar el intestino delgado del sitio quirúrgico. Use una gasa pequeña para evitar que el intestino delgado o el mesenterio se deslicen e interfieran con el campo quirúrgico.
- Agarre y levante el recto y los vasos mesentéricos inferiores ventralmente, junto con el mesenterio, utilizando dos pinzas de agarre para exponer claramente el área quirúrgica.
- Utilice las pinzas de coagulación bipolar para abrir el espacio de Toldt a nivel del promontorio sacro. Empuje hacia arriba y hacia abajo a lo largo del espacio de Toldt, luego diseccione hacia abajo hasta la bifurcación del vaso ilíaco derecho.
NOTA: Proteja cuidadosamente el nervio hipogástrico, los vasos gonadales y el uréter durante este proceso. - Disecciona el espacio presacro de proximal a distal. Aumente la fuerza de agarre del mesenterio y use una disección aguda y roma para exponer y ensanchar gradualmente el espacio.
NOTA: Si se ingresa al plano adecuado posteriormente, no se producirá sangrado y el tejido conectivo en este plano se puede dividir fácilmente. - Dibuje suavemente el pedículo del mesenterio hacia el lado ventral izquierdo con las pinzas de agarre y expanda la ventana peritoneal con las pinzas de coagulación bipolares. Exponga la raíz de la arteria mesentérica inferior (AIM) y sepárela distalmente a lo largo de su dirección. A continuación, aislar progresivamente las tres ramas de la IMA: la arteria cólica izquierda (LCA), la arteria sigmoidea (AS) y la arteria rectal superior (ARS) (Figura 3B).
NOTA: Se debe tener cuidado al exponer la raíz del IMA porque el sangrado puede ocurrir fácilmente con la disección. Luego, el cirujano puede barrer el tejido lo suficiente alrededor de los vasos para realizar el clipaje y la transección. - Diseccionar los ganglios linfáticos en la raíz del IMA. Exponga y lige SA, SRA y la vena mesentérica inferior a su vez. Coloque una esponja de gasa en la cara posterior del mesosigmoide para proteger el uréter y los vasos sanguíneos.
- Desprendimiento y disección del colon sigmoide y del lado izquierdo del recto
- Tire del mesenterio del colon sigmoide hacia la derecha para exponer completamente la unión entre el mesenterio del colon sigmoide y el peritoneo. Coordine el brazo mecánico con las pinzas de agarre del asistente para lograr la tensión adecuada.
- Diseccionar las inserciones laterales del colon sigmoide libre. Movilizar completamente el colon sigmoide mediante una disección aguda y roma. Identifique la gasa sobre el uréter a través del mesosigmoides.
NOTA: Se debe tener mucho cuidado para identificar y evitar cualquier lesión a los vasos gonadales o al uréter.
- División proximal del colon sigmoide y el mesenterio
- Incidir el mesocolon sigmoideo hasta el borde intestinal. Limatar los vasos sigmoideos a lo largo de la disección. Limpie la grasa perisigmoidea y la epiploica a lo largo del intestino durante aproximadamente 2-3 cm.
- Disección rectal distal
- Asegúrese de que el margen de resección distal esté aproximadamente a 5 cm de distancia del tumor. Disocie el mesenterio a lo largo de la misma línea horizontal, comenzando en el lado derecho y luego procediendo hacia el lado izquierdo. Conecte las líneas de resección izquierda y derecha posteriormente.
NOTA: Realizar un aclaramiento adicional de aproximadamente 2 cm de grasa perirrectal por debajo de la línea de transección rectal distal para facilitar el posterior cierre secundario.
- Asegúrese de que el margen de resección distal esté aproximadamente a 5 cm de distancia del tumor. Disocie el mesenterio a lo largo de la misma línea horizontal, comenzando en el lado derecho y luego procediendo hacia el lado izquierdo. Conecte las líneas de resección izquierda y derecha posteriormente.
- Colocación de la funda de plástico estéril
- Elija una funda protectora del tamaño adecuado en función del tamaño y el tipo de espécimen para asegurarse de que no se rompa durante la extracción. Inserte la funda de plástico estéril a través del orificio del trócar A1 y colóquela en un lado de la cavidad abdominal para su uso posterior.
- División del colon sigmoide
- Seccionar el recto en la línea de resección del intestino inferior con un cortador lineal endoscópico (Figura 3C). Esterilizar los extremos del intestino con una gasa de povidona.
- Extracción de muestras
- Coloque a un asistente en el lado perineal del paciente.
- Dilatar suavemente el ano, luego realizar la irrigación rectal con una solución de povidona.
- Utilice las pinzas de coagulación bipolar para exponer cuidadosamente el muñón rectal y luego desinfectarlo con una gasa yodófora. Pídale al asistente que sostenga una gasa de yodóforo contra el muñón del recto con una pinza ovalada para generar tensión.
- Sujete la pinza ovalada y pase con cuidado la funda protectora transparente a través del ano para crear un paso estéril. Luego, inserte el yunque a través del escudo protector en la cavidad abdominal.
- Realizar una incisión longitudinal en el área expuesta del colon sigmoide por encima del tumor (Figura 3D). Introducir una gasa yodofórica en el colon sigmoide proximal para desinfectar la luz intestinal.
- Introducir el yunque en la luz intestinal del colon sigmoide proximal (Figura 3E). Utilice el cortador lineal para cerrar la incisión, dejando el yunque en el colon sigmoide proximal. Esterilizar el muñón del colon sigmoide con gasa de povidona (Figura 3F). Sobresalga la varilla central de la cabeza del yunque desde un lado de la línea de sutura en el colon sigmoide (Figura 3G).
- Coloque la muestra y la gasa usada en la funda de plástico estéril antes de extraerlas a través del ano. A continuación, apriete con cuidado la funda protectora para asegurarse de que el contenido esté contenido de forma segura.
- Introduzca una pinza ovalada en la cavidad pélvica a través del ano y agarre firmemente un extremo de la muestra. Extráigalo lentamente a través del recto y el ano (Figura 3H). Después de extraer la muestra, verifique que la funda protectora esté intacta para asegurarse de que no esté rota.
NOTA: El propósito de retirar la gasa usada junto con la muestra del ano es evitar la "infección retrógrada" causada por el líquido de gasa cuando la gasa se retira del orificio del trócar, de acuerdo con los principios no tumorales y asépticos. - Cierre el muñón rectal abierto con un cortador lineal. Coloque el tocón en una bolsa de muestras y extráigalo a través del trócar A1.
- Reconstrucción del tracto digestivo
- Introducir la grapadora circular desde el ano suavemente dilatado. Sobresale la punta de la grapadora de un lado de la línea de sutura.
- Haga clic en la varilla central del yunque en la parte distal de la grapadora circular. Verifique si el colon y el mesenterio están torcidos. Asegúrese de que los órganos vecinos estén alejados de la línea de grapado, luego encienda la grapadora (Figura 3I). Abra la grapadora y retírela.
- Realizar una sutura reforzada en el "triángulo de riesgo" intraabdominal para reducir la incidencia de fístula anastomótica postoperatoria.
NOTA: El "triángulo de riesgo" se refiere a la intersección entre la línea recta de grapas (formada por un cortador lineal) y la línea circular de grapas (formada por una grapadora circular) después de la anastomosis. El "triángulo de riesgo" aparece a un lado o a ambos lados de la anastomosis, como resultado de la superposición de grapas, lo que conduce fácilmente a una anastomosis incompleta y a una fuga anastomótica. - Compruebe la anastomosis en busca de fugas verificando la integridad de los anillos proximal y distal y realizando una prueba de aire. Colocar dos tubos de drenaje de forma rutinaria en la zona anastomótica a ambos lados de la cavidad pélvica.
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Resultados
El paciente se sometió con éxito a una sigmoidectomía radical de extracción transanal asistida por robot Kangduo sin incisión abdominal auxiliar (NOSES-IV). El procedimiento duró aproximadamente 290 min, con una pérdida de sangre intraoperatoria de 50 mL. No hubo complicaciones operatorias y se requirieron transfusiones de sangre. La muestra quirúrgica se muestra en la Figura 4. En el primer día postoperatorio, el paciente expulsó flatos anales, toleró la ingesta de líquidos orales y caminó ...
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Discusión
En la actualidad, la intervención quirúrgica es ampliamente reconocida como el principal enfoque terapéutico para el tratamiento del cáncer colorrectal. La creciente adopción de sistemas robóticos en diversas especialidades quirúrgicas, como la cirugía colorrectal, gastrointestinal, cardiotorácica y ginecológica, está impulsada por el creciente énfasis en las técnicas mínimamente invasivas y los continuos avances en la tecnología de plataformas robóticas. En comparación con la cirugía la...
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Divulgaciones
Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.
Agradecimientos
Este estudio fue financiado por la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (subvención n.º 62276084).
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Pinzas de coagulación bipolar | Sagebot (Harbin, China) | 0701 | Operación |
| Grapadora circular desechable de tres filas | Waston Medical (Changzhou, China) | IIIROWS-29-D | Grapadora quirúrgica laparoscópica |
| Pinza fenestrada | Sagebot (Harbin, China) | 301 | Operación |
| Robot quirúrgico Kangduo-SR-01 | Sagebot (Harbin, China) | KD-SR-01 | Robot quirúrgico endoscópico |
| Cortador lineal laparoscópico de un solo uso | Ethicon (Somerville, Nueva Jersey) | PSEE60A | Grapadora quirúrgica laparoscópica |
| Cubierta protectora estéril | Sagebot (Harbin, China) | M003-005; H001 | Barrera estéril |
| STRATAFIX Espiral PGA-PCL | Ethicon (Somerville, Nueva Jersey) | SXMD1B405 | Sutura reforzada |
| Trocares | Sagebot (Harbin, China) | NA | Puertos quirúrgicos |
Referencias
- Guan, X., et al. International consensus on natural orifice specimen extraction surgery (NOSES) for gastric cancer (2019). Gastroenterol Rep (Oxf. 8 (1), 5-10 (2019).
- Erozkan, K., Gorgun, E. Robotic colorectal surgery and future directions. Am J Surg. 230, 91-98 (2024).
- Bliznakova, K., Kolev, N., Zlatarov, A., Kalinov, T., Georgiev, T. Feasibility and safety of robotic-assisted surgery for rectal cancer: Short-term outcomes of a pilot study with da Vinci Xi platform during COVID-19. Chirurgia (Bucur). 118 (1), 27-38 (2023).
- Albayati, S., et al. Robotic-assisted versus laparoscopic rectal surgery in obese and morbidly obese patients: ACS-NSQIP analysis. J Robot Surg. 17 (2), 637-643 (2023).
- Guan, X., et al. Short-term and oncological outcomes of natural orifice specimen extraction surgery (NOSES) for colorectal cancer in China: a national database study of 5055 patients. Sci Bull (Beijing). 67 (13), 1331-1334 (2022).
- Lin, C. Y., Liu, Y. C., Chen, M. C., Chiang, F. F. Learning curve and surgical outcome of robotic assisted colorectal surgery with ERAS program. Sci Rep. 12 (1), 20566(2022).
- Rouanet, P., et al. Robotic versus laparoscopic total mesorectal excision for sphincter-saving surgery: Results of a single-center series of 400 consecutive patients and perspectives. Ann Surg Oncol. 25 (12), 3572-3579 (2018).
- Koninckx, P. R., Vandermeersch, E. The persufflator: an insufflation device for laparoscopy and especially for CO2-laser-endoscopic surgery. Hum Reprod. 6 (9), 1288-1290 (1991).
- Yang, L., Huo, R., Zhang, B. Dual functional coatings with antifogging and antimicrobial performances for endoscope lens, via facile adsorption-cross-linking strategy. Colloids Surf B Biointerfaces. 206, 111933(2021).
- Spinelli, A., et al. First experience in colorectal surgery with a new robotic platform with haptic feedback. Colorectal Dis. , (2017).
- Bell, S. W., et al. The National Aeronautics and Space Administration-task load index: NASA-TLX: evaluation of its use in surgery. ANZ J Surg. 92 (11), 3022-3028 (2022).
- Lowndes, B. R., et al. NASA-TLX assessment of surgeon workload variation across specialties. Ann Surg. 271 (4), 686-692 (2020).
- Wu, J., et al. CACA Guidelines for holistic integrative management of breast cancer. Holist Integr Oncol. 1 (1), 7(2022).
- Wang, S., Tang, J., Sun, W., Yao, H., Li, Z. The natural orifice specimen extraction surgery compared with conventional laparoscopy for colorectal cancer: A meta-analysis of efficacy and long-term oncological outcomes. Int J Surg. 97, 106196(2022).
- Ouyang, Q., Peng, J., Xu, S., Chen, J., Wang, W. Comparison of NOSES and conventional laparoscopic surgery in colorectal cancer: Bacteriological and oncological concerns. Front Oncol. 10, 946(2020).
- Huang, Y., Yu, N. Comparison of the safety and efficacy of robotic natural orifice specimen extraction surgery and conventional robotic colorectal cancer resection: a propensity score matching study. J Robot Surg. 18 (1), 175(2024).
- Yu, S., et al. A modified technique of transanal specimen extraction in the laparoscopic anterior rectal resection for upper rectal or lower sigmoid colon cancer: a retrospective study. BMC Surg. 21 (1), 82(2021).
- Zhang, H., et al. Natural orifice specimen extraction surgery versus conventional laparoscopic-assisted resection for colorectal cancer in elderly patients: a propensity-score matching study. Updates Surg. 74 (2), 599-607 (2022).
- Zhang, J., et al. long-term outcomes as well as anal function of transanal natural orifice specimen extraction surgery versus conventional laparoscopic surgery for sigmoid colon or rectal cancer resection: a retrospective study with over 5-year follow-up. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 17 (2), 344-351 (2022).
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Reimpresiones y permisos
