Las lesiones cutáneas son características comunes e importantes en muchas enfermedades reumáticas, y la biopsia con análisis patológico desempeña un papel fundamental en el diagnóstico. Este artículo proporciona una descripción detallada del procedimiento estandarizado de biopsia de piel y, utilizando como ejemplo el lupus eritematoso discoide, destaca el papel esencial de la dermatopatología en el diagnóstico de enfermedades reumáticas.
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Biopsia de piel para el diagnóstico del lupus eritematoso discoide
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Resumen
Resumen
El lupus eritematoso discoide (DLE) es la variante más común del lupus eritematoso cutáneo (LEC). Por lo general, afecta el cuero cabelludo, la cara, el pabellón auricular y los labios. Cuando las lesiones se extienden más allá de estas áreas para involucrar el tronco y las extremidades, la afección se denomina DLE diseminado (DDLE). Las lesiones cutáneas patognomónicas se presentan como placas eritematosas discoides, bien delimitadas, con escamas o costras firmemente adheridas, atrofia central, cicatrización característica y cambios pigmentarios, que pueden conducir a una alopecia cicatricial irreversible. El examen histopatológico e inmunopatológico de las lesiones cutáneas es fundamental para el diagnóstico de DLE. Desde el punto de vista histológico, el DLE se caracteriza por hiperqueratosis, taponamiento folicular, adelgazamiento epidérmico focal, alteración vacuolar de la interfase dermo-epidérmica, engrosamiento de la membrana basal epidérmica y un infiltrado linfocítico perivascular y perianexial superficial y profundo, a menudo junto con mucina intersticial. La inmunofluorescencia directa (DIF) puede revelar depósitos de inmunoglobulinas y complemento en la unión dermoepidérmica (DEJ). El siguiente artículo describe los protocolos para la evaluación de lesiones DLE, los procedimientos de biopsia de piel, el análisis histopatológico e inmunopatológico y las opciones de tratamiento, con el objetivo de proporcionar un proceso diagnóstico y terapéutico integral, estandarizado y replicable para ayudar a los médicos clínicos en la práctica.
Introducción
Las lesiones cutáneas son manifestaciones comunes y cruciales, que a menudo sirven como indicadores tempranos en muchas enfermedades reumáticas. Estas lesiones desempeñan un papel esencial en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad y se incluyen con frecuencia en los criterios de clasificación de afecciones como el lupus eritematoso sistémico, la dermatomiositis, la esclerodermia, la enfermedad de Still de inicio en la edad adulta y la enfermedad de Behçet1. Un examen exhaustivo de la piel puede ayudar en el diagnóstico temprano, el tratamiento eficaz y el seguimiento de estas afecciones, lo que ayuda a prevenir complicaciones graves.
La biopsia de piel es uno de los procedimientos diagnósticos más comúnmente realizados en las enfermedades reumáticas con manifestaciones cutáneas. Como modalidad diagnóstica sencilla y rentable, la biopsia de piel permite la visualización de rasgos morfológicos que no son visibles a simple vista. La histopatología proporciona un examen detallado de una pequeña porción de la lesión, vista perpendicularmente a la superficie de la piel. Este proceso es crucial tanto para los médicos como para los patólogos en el diagnóstico de las enfermedades del tejido conectivo (CTD).
La técnica fijada en formol e integrada en parafina está ampliamente establecida y ofrece varias ventajas, como la capacidad de archivar muestras a largo plazo y el potencial para el procesamiento inmunohistoquímico. La tinción de hematoxilina y eosina (HE) es la tinción más utilizada para la histopatología debido a su capacidad para resaltar los componentes celulares y tisulares normales y anormales. El componente hematoxilina se une a estructuras ácidas, como el ADN y el ARN, coloreándolas de azul. En la piel, esto tiñe los núcleos celulares, el retículo endoplásmico rugoso y los ribosomas2. La eosina tiñe las estructuras eosinófilas, generalmente compuestas de proteínas intracelulares o extracelulares (por ejemplo, citoplasma y la mayoría de las fibras del tejido conectivo), en diferentes tonos de rojo. Como resultado, todas las estructuras de tejido relevantes en la muestra se tiñen de manera efectiva3.
La inmunofluorescencia (FI) es una herramienta diagnóstica fundamental en la evaluación de pacientes con sospecha de enfermedades autoinmunes, vasculopáticas y vesicoampollosas cutáneas, ya que ayuda a identificar anticuerpos unidos a antígenos en tejidos o fluidos corporales. Hay dos tipos principales de ensayos de FI: FI directo (DIF) e IF indirecto (IIF). El ensayo DIF más utilizado emplea anticuerpos marcados con fluorocromo para detectar la deposición de inmunorreactivos en la piel del paciente. Se ha utilizado un panel de anticuerpos dirigidos a las inmunoglobulinas (Ig) G, IgA, IgM y complemento C34.
El lupus eritematoso discoide (DLE) es la forma más prevalente de lupus eritematoso cutáneo (LEC), que suele afectar a zonas como el cuero cabelludo, la cara, el pabellón auricular y los labios. Cuando las lesiones se extienden más allá de estas regiones para involucrar el tronco y las extremidades, la afección se denomina DLE diseminado (DDLE)5. Las lesiones cutáneas características aparecen como placas eritematosas discoides, bien delimitadas, a menudo acompañadas de escamas o costras firmemente adheridas, atrofia central, cicatrices características y cambios pigmentarios, que pueden dar lugar a alopecia cicatricial irreversible si se produce en el cuero cabelludo. Aunque muchos pacientes permanecen asintomáticos, algunos pueden experimentar picazón leve 6,7. Las lesiones de DLE suelen caracterizarse por atrofia epidérmica, taponamiento folicular, engrosamiento de la membrana basal e infiltración linfocítica. El DIF demuestra el depósito de inmunoglobulina y complementos a lo largo de la unión dermo-epidérmica, presente tanto en la piel lesional como en la no lesional, lo que se conoce como prueba de la banda lúpica 8,9. El diagnóstico de DLE se basa principalmente en la presentación clínica, junto con los hallazgos histopatológicos e inmunopatológicos. Cuando se necesita información histopatológica e inmunopatológica, la biopsia de piel se vuelve esencial.
La elección del tipo y la ubicación de la biopsia influye significativamente en la evaluación histológica. Comprender el momento, la ubicación y la técnica adecuados de la biopsia es crucial para obtener resultados patológicos precisos. Se deben tener en cuenta varios factores para garantizar un diagnóstico preciso, lo que destaca la importancia de abordar los posibles desafíos en el proceso de biopsia para mejorar tanto la calidad de la biopsia como la precisión del diagnóstico. Este artículo proporciona una descripción detallada del procedimiento estandarizado de biopsia de piel, utilizando el DLE como ejemplo, y destaca las consideraciones clave para garantizar un diagnóstico preciso y eficaz.
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Protocolo
Este protocolo fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital de Dermatología de Shanghái y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los participantes para la publicación de imágenes y datos clínicos. Una biopsia de piel generalmente se refiere a la extirpación tradicional de lesiones cutáneas utilizando una técnica fusiforme con un bisturí quirúrgico. Utilizando la biopsia por escisión como ejemplo, el siguiente protocolo proporciona una descripción detallada del procedimiento quirúrgico para realizar una biopsia de piel (Figura 1).
Los participantes eran elegibles para la inclusión si presentaban lesiones cutáneas distintivas que requerían biopsia para el diagnóstico definitivo, que demostraban una función de coagulación normal y que no mostraban signos de infección aguda o lesiones purulentas en el sitio de la biopsia previsto. Los criterios de exclusión incluyeron una tendencia conocida a la formación de cicatrices queloides o hipertróficas, el uso prolongado de inmunosupresores u otras afecciones que podrían afectar la cicatrización de heridas. Se excluyeron las mujeres embarazadas o lactantes debido a los riesgos potenciales. Los pacientes que no podían cooperar debido a una enfermedad mental u otros factores también fueron excluidos del estudio. Todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito y aceptaron voluntariamente someterse al procedimiento de biopsia de piel. Los detalles de los reactivos y el equipo utilizado se enumeran en la Tabla de Materiales.
1. Preparación del paciente
- Verifique la identidad del paciente, incluido el nombre, el número de registro médico y el sitio de la biopsia.
- Realizar una revisión exhaustiva de la historia clínica del paciente, incluyendo cualquier tendencia a sangrado, hipertensión, diabetes, enfermedad cardíaca y el uso actual de anticoagulantes o medicamentos antiplaquetarios.
- Realizar evaluaciones preoperatorias, incluyendo análisis de sangre de rutina, evaluaciones de la función de la coagulación y detección de indicadores de enfermedades infecciosas10,11.
- Explique claramente el propósito, el método, las posibles complicaciones y las precauciones asociadas con la biopsia de piel tanto al paciente como a su familia.
- Asegúrese de que el paciente haya firmado el formulario de consentimiento informado.
2. Preparación de equipos y materiales
- Prepare un kit de biopsia estéril que contenga todos los instrumentos necesarios, incluido un bisturí, fórceps, tijeras y otras herramientas necesarias. Asegúrese de que todos los instrumentos estén debidamente esterilizados.
- Prepare una solución antiséptica (por ejemplo, alcohol, yodóforo o clorhexidina), anestésico local (por ejemplo, lidocaína), jeringa inyectable estéril, agujas estériles, suturas estériles, guantes estériles, gasas estériles y materiales de apósito. Coloque todos los instrumentos y medicamentos necesarios al alcance de la mano para maximizar la eficiencia.
3. Preparación del sitio de la biopsia
- Seleccione el sitio de la biopsia con cuidado, especialmente cuando hay lesiones múltiples. Elija una lesión no tratada, no traumatizada, completamente desarrollada y que muestre rasgos característicos distintivos. Asegúrese de que la biopsia sea lo suficientemente profunda como para capturar todo el grosor de la lesión, incluida la epidermis, la dermis (especialmente la dermis profunda) y una pequeña porción de tejido normal adyacente para que sirva como control.
- Marque la ruta de escisión planificada antes del procedimiento para garantizar la precisión. Afeita el vello alrededor del sitio quirúrgico si es necesario.
- Tome fotografías de las lesiones y del sitio de la biopsia para futuras referencias en la toma de decisiones médicas y la planificación del tratamiento.
- Coloque al paciente correctamente, asegurándose de que el sitio de la biopsia esté bien expuesto y alineado paralelo al piso.
4. Procedimiento de biopsia
- Desinfectar el área de la biopsia
- Desinfecte a fondo el área de la biopsia con una solución antiséptica adecuada. Cubra un diámetro de al menos 15 cm. Limpie con movimientos circulares, comenzando desde el sitio de la incisión quirúrgica y moviéndose hacia afuera. Deja que el antiséptico se seque por completo.
NOTA: Use un antiséptico sin yodo para pacientes con alergias conocidas.
- Desinfecte a fondo el área de la biopsia con una solución antiséptica adecuada. Cubra un diámetro de al menos 15 cm. Limpie con movimientos circulares, comenzando desde el sitio de la incisión quirúrgica y moviéndose hacia afuera. Deja que el antiséptico se seque por completo.
- Aplique un paño quirúrgico estéril
- Después de la desinfección, aplique un paño quirúrgico estéril para aislar el campo quirúrgico.
- Administrar anestesia local
- Use una solución de lidocaína al 1%-2% para la anestesia local. Inyectar por vía subcutánea en el sitio de la biopsia con una aguja fina (siguiendo los protocolos aprobados institucionalmente). Espere 2-3 minutos para que el efecto sea completo. Palpar suavemente el sitio para confirmar la ausencia de dolor.
NOTA: Para los niños o pacientes ansiosos, considere un anestésico tópico además o en lugar del anestésico inyectable.
- Use una solución de lidocaína al 1%-2% para la anestesia local. Inyectar por vía subcutánea en el sitio de la biopsia con una aguja fina (siguiendo los protocolos aprobados institucionalmente). Espere 2-3 minutos para que el efecto sea completo. Palpar suavemente el sitio para confirmar la ausencia de dolor.
- Realizar la incisión y la escisión de tejido
- Use un bisturí estéril para hacer una incisión vertical en forma de lanzadera que se extienda hasta la dermis profunda o la grasa subcutánea. Use pinzas de biopsia para estabilizar o levantar suavemente el tejido.
- Extirpar una porción representativa de la lesión, incluyendo un pequeño margen de tejido normal circundante, para una evaluación histopatológica completa. Apunte a un tamaño de tejido de 3 a 5 mm.
- Aplique presión constante con una gasa estéril durante 2-3 minutos o hasta que el sangrado se detenga por completo.
- Use suturas absorbibles o electrocauterización para vasos más grandes, según sea necesario12.
NOTA: Prepare las herramientas hemostáticas con anticipación para los pacientes de alto riesgo.
- Suturar el sitio de la escisión para promover la cicatrización y reducir el riesgo de infección. Para heridas faciales o de cuello, utilice suturas no absorbibles monofilamento 6-0. Para heridas en el tronco o las extremidades, use suturas 5-0 no absorbibles. Inserte la aguja verticalmente, manteniendo una distancia entre el punto de entrada y el borde de la herida igual a la profundidad de la herida.
- Coloque un apósito estéril sobre el sitio de la biopsia y asegúrelo con cinta adhesiva.
- Aconsejar al paciente mantener la herida seca durante 24-48 h. Proporcionar instrucciones detalladas de cuidado después del procedimiento, incluidas pautas para cambios de vendaje y restricciones de actividad.
NOTA: Programe citas de seguimiento para pacientes de alto riesgo para monitorear la cicatrización de heridas.
5. Manipulación de muestras
- Divida el tejido extirpado en dos porciones con un bisturí estéril o unas tijeras antes de colocar la muestra en el medio de transporte adecuado. Etiquete cada envase claramente con la información de identificación del paciente y el sitio de la biopsia. Complete el formulario de solicitud de patología en su totalidad.
- Coloque la mitad del tejido en un recipiente que contenga un fijador (por ejemplo, una solución de formalina al 10%) y envíelo al laboratorio de patología para la tinción de hematoxilina y eosina (HE).
- Transporte la otra mitad sobre una gasa empapada en solución salina fisiológica helada para un procesamiento inmediato o colóquela en el medio de Michel para retrasar el procesamiento. Prepare la muestra para el análisis de inmunofluorescencia directa (DIF)13 lo antes posible.
NOTA: Entre estas opciones, la congelación rápida es el método más utilizado. No almacene las muestras de biopsia de piel durante más de 24 horas en gasas empapadas en solución salina o más de un mes en el medio de Michel a 4-8 °C14.
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Resultados
Histológicamente, el DLE se caracteriza por hiperqueratosis, taponamiento folicular, aplanamiento de las crestas epidérmicas, adelgazamiento epidérmico focal, alteración vacuolar de la interfase dermo-epidérmica, engrosamiento de la membrana basal epidérmica e infiltrado linfocítico perivascular y perianexial superficial y profundo, a menudo en conjunción con mucina intersticial 5,15 (Figura 2). El DIF puede revelar depósito de inmun...
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Discusión
La biopsia de piel es esencial para confirmar el diagnóstico y distinguir entre diferentes afecciones, ya que permite el examen de las características histológicas que proporcionan evidencia diagnóstica crucial para la detección temprana y el tratamiento de diversas afecciones. Un diagnóstico preciso permite a los médicos formular planes de tratamiento eficaces, evitando así las terapias inapropiadas que podrían surgir de un diagnóstico erróneo. Debido a su importancia, hay muchos pasos ...
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Divulgaciones
No hay conflictos de intereses que revelar.
Agradecimientos
Agradecemos calurosamente a las siguientes personas por su asistencia y contribuciones al proceso de producción del video: Lili Ma, Ke Xue, Jiaping Qi y Ruilian Lin del Departamento de Reumatología del Hospital de Enfermedades de la Piel de Shanghái de la Facultad de Medicina de la Universidad de Tongji.
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Jeringa inyectable 1 ml | Shanghai Mishawa Medical Industry Co., Ltd | www.misawa-medical.co.jp/products.html | 1 ml |
| Fijador de formalina neutro al 10% | Beijing Solaibao Technology Co., Ltd | G2163 | 10% |
| Solución salina fisiológica 10 mL | China Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd | www.chinaotsuka.com.cn/class/1 | 10 ml |
| Adrenalina de primacaína (Primacaína) | Compañía francesa de Bi Lan | CIP: 3400956469710 | 1,7 ml: 68 mg de clorhidrato de articaína con 17 g de tartrato de epinefrina (como epinefrina) |
| Guantes estériles | Tecnología médica de Yingke Co., Ltd | www.made-in-china.com/showroom/b7976b8c634a372c/ | |
| Cuchilla quirúrgica | Shanghai Pudong Jinhuan Suministros Médicos Co., Ltd | www.sh-jinhuan.com | |
| Paños y gasas quirúrgicas | Tecnología médica Genecome Co., Ltd | www.made-in-china.com/manufacturers/surgical-drapes.html | |
| Instrumentos quirúrgicos (mango de bisturí, fórceps, tijeras) | Shanghai Medical Devices (Group) Co., Ltd. Fábrica de instrumentos quirúrgicos | www.smicc.com/en/index.aspx | |
| Suturas quirúrgicas con agujas | Shanghai Pudong Jinhuan Suministros Médicos Co., Ltd | www.sh-jinhuan.com | 1/2radián, 5&veces; 12, 19 mm, sutura 4-0, |
| Yodóforo tópico al 1% | Ingeniería biológica de Qingdao Hainuo Co., Ltd | www.shopshipshake.com/product-detail/haishi-hainuo-iodophor-disinfection-solution-656601234155 | 1% |
Referencias
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