Artículo de método

Sinovectomía guiada por artroscopía, biopsias sinoviales e identificación de patotipos en artritis reumatoide refractaria

DOI:

10.3791/67924

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7 de noviembre de 2025

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1Department of Rheumatology, Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, 2Department of Orthopedics, School of Medicine, Renji Hospital, Shanghai Jiaotong University

En este artículo

Resumen

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Este estudio presenta un procedimiento integral de sinovectomía y biopsias sinoviales mediante artroscopia en el hombro para un paciente con AR, así como las clasificaciones patológicas y los tratamientos.

Resumen

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La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por hiperplasia sinovial y destrucción articular. La sinovectomía y las biopsias sinoviales son procedimientos valiosos para fines diagnósticos y de investigación. La sinovectomía también puede proporcionar alivio sintomático en casos seleccionados cuando la terapia médica es insuficiente. Las técnicas guiadas por artroscópices ofrecen un enfoque mínimamente invasivo con mayor precisión en el muestreo de tejidos. Esta técnica proporciona la clara ventaja de la visualización directa, lo que permite una biopsia dirigida de áreas específicas dentro de la articulación y la recolección de tejido, incluida la capa de revestimiento crucial. Se han obtenido conocimientos significativos sobre la patobiología de la artritis reumatoide a través del estudio de la membrana sinovial obtenida mediante este método. Además, la evidencia emergente ha sugerido que el tejido sinovial recuperado a través de la artroscopia puede facilitar la identificación de patotipos, lo que permite un enfoque más preciso y personalizado para la selección del tratamiento para pacientes individuales. Por lo tanto, este artículo presenta una descripción detallada de la sinovectomía guiada artroscópica en las biopsias de hombro y sinovial y la identificación de patotipos en un paciente con AR, basándose en la amplia experiencia en el Hospital Renji.

Introducción

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La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune crónica caracterizada por inflamación sinovial persistente, que conduce a la destrucción de las articulaciones y a una discapacidad significativa1. Si bien los avances en los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) han mejorado los resultados, hasta el 30-40% de los pacientes con AR no respondieron a los agentes individuales1. Dada la heterogeneidad en la respuesta al tratamiento, existe una creciente necesidad de sinovectomía y biopsias sinoviales en la práctica clínica para facilitar el diagnóstico temprano, guiar estrategias terapéuticas personalizadas y mejorar los resultados de los pacientes2.

La sinovectomía, la extirpación quirúrgica del tejido sinovial inflamado, puede aliviar los síntomas, retrasar la destrucción articular y proporcionar tejido para el análisis patológico3. La biopsia sinovial ha sido ampliamente utilizada con fines diagnósticos, permitiendo la evaluación histopatológica del tejido para confirmar la presencia de sinovitis reumatoide4. Esto ha permitido la caracterización detallada de los patotipos sinoviales que se asocian con diversos mecanismos de enfermedad y respuestas a la terapia5. Además, las técnicas guiadas por artroscópicos ofrecen un enfoque mínimamente invasivo con mayor precisión en el muestreo de tejidos, lo que reduce la morbilidad del paciente en comparación con los métodos quirúrgicos abiertos. Sin embargo, aún faltaban los informes de procedimientos integrales de sinovectomía y biopsia sinovial en la AR, particularmente en los manejos y evaluaciones pre y postoperatorios. Se justifica un protocolo para una práctica clínica más efectiva y minimizar las complicaciones postoperatorias.

Si bien la biopsia sinovial guiada por ultrasonido es una alternativa menos invasiva y ha demostrado su utilidad en muchas articulaciones, la artroscopia permite la visualización directa, el muestreo dirigido de múltiples regiones intraarticulares y la intervención terapéutica concurrente cuando está indicada. Por lo tanto, este protocolo se centra en el abordaje artroscópico.

El objetivo general de este estudio es establecer un protocolo integral y estandarizado para la sinovectomía artroscópica y la biopsia sinovial en la AR, con un enfoque en la afectación del hombro. La justificación de este trabajo se deriva de la necesidad insatisfecha de consistencia del procedimiento, que es esencial para mejorar la precisión del diagnóstico, permitir la investigación reproducible sobre la patobiología sinovial y mejorar la atención al paciente. En comparación con las técnicas alternativas (p. ej., biopsia con aguja ciega o sinovectomía abierta), la artroscopia proporciona una visualización superior, muestreo de tejido dirigido y tasas de complicaciones más bajas, como lo demuestran estudios previos 6,7. Además, esta técnica se alinea con los crecientes esfuerzos para integrar el análisis del tejido sinovial en el manejo de la AR, como se destaca en las recientes guías de consenso8.

Este protocolo contribuye al marco evolutivo de la medicina de precisión en la AR, donde la caracterización del tejido sinovial se utiliza cada vez más para estratificar a los pacientes para terapias dirigidas9. Al detallar los pasos del procedimiento, la atención perioperatoria y las clasificaciones patológicas, este trabajo tiene como objetivo ayudar a los médicos a determinar la aplicabilidad del método para su práctica, particularmente en casos de AR refractaria o incertidumbre diagnóstica. En última instancia, este protocolo puede servir como referencia para estandarizar el muestreo de tejido sinovial, mejorar los resultados quirúrgicos y avanzar en la investigación sobre la heterogeneidad de la AR.

Por lo tanto, este artículo tuvo como objetivo describir un procedimiento integral de sinovectomía y biopsias sinoviales mediante artroscopia en el hombro para un paciente con AR, así como las clasificaciones patológicas y los tratamientos.

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Protocolo

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Todos los procedimientos realizados en los estudios con participantes humanos se ajustaron a las normas éticas del comité de investigación institucional y/o nacional, así como a la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o a normas éticas comparables. Para conocer los criterios de inclusión y exclusión, consulte el Archivo complementario 1.

1. Preparación del paciente

  1. Evaluar al paciente para confirmar la preparación para el procedimiento de sinovectomía guiada por artroscópices y biopsia sinovial.
  2. Obtenga el consentimiento informado e informe al paciente sobre el procedimiento, incluidos los riesgos potenciales y los resultados esperados.
  3. Realizar evaluaciones clínicas y bioquímicas, incluido el hemograma completo, la velocidad de sedimentación globular (VSG), la proteína C reactiva (PCR), el factor reumatoide (FR), el anticuerpo antipéptido citrulinado (ACPA), las pruebas de función hepática y renal, el perfil de coagulación y la serología10,11.
  4. Asesorar al paciente sobre el ayuno preoperatorio y ajustar los medicamentos, suspender los anticoagulantes y los medicamentos antirreumáticos de acuerdo con las guías clínicas12.

2. Resumen de la historia clínica

  1. Revise el historial médico del paciente, centrándose en el inicio, la duración y la gravedad de los síntomas de la AR.
  2. Documente antecedentes de hinchazón, rigidez y dolor en las articulaciones, especialmente en las articulaciones pequeñas de las manos y los pies.
  3. Registre las comorbilidades relevantes, como enfermedades cardiovasculares, osteoporosis y cualquier cirugía articular previa.
  4. Evaluar el historial de medicación del paciente, incluidos los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME), los productos biológicos y los corticosteroides, debido a su posible impacto en la patología sinovial y los resultados del procedimiento.

3. Examen físico

  1. Realice un examen musculoesquelético enfocado para evaluar la sensibilidad, la hinchazón, el rango de movimiento y las deformidades de las articulaciones.
  2. Cuente el número de articulaciones sensibles e hinchadas y evalúe cualquier manifestación extraarticular.
  3. Calcule la puntuación de actividad de la enfermedad 28 (DAS28) utilizando recuentos de articulaciones sensibles e hinchadas, evaluación global del paciente y VSG o PCR.
  4. Examine la integridad de los nervios y los vasos, e inspeccione cualquier cicatriz quirúrgica en la región quirúrgica para identificar posibles cambios anatómicos.

4. Evaluación por imágenes

  1. Realice una radiografía digital antes de la operación para evaluar el estrechamiento del espacio articular o el daño estructural. En pacientes con artritis reumatoide refractaria, realizar imágenes por resonancia magnética (IRM) preoperatorias para descartar afecciones concomitantes no reconocidas y delinear claramente la hipertrofia sinovial, el derrame, los cambios erosivos y la extensión de la patología articular, reduciendo así el riesgo de daño iatrogénico durante la cirugía.
  2. Evaluar la relación anatómica de las regiones afectadas con los nervios y vasos sanguíneos adyacentes.
  3. Utilice los hallazgos de imágenes para guiar la artroscopia y seleccionar los sitios de biopsia apropiados, centrándose en las áreas más afectadas para la biopsia sinovial.

5. Preparación para la cirugía

  1. Administre anestesia general o bloqueo nervioso regional según la articulación involucrada, la condición del paciente y la complejidad quirúrgica.
  2. Reúna todos los instrumentos y materiales necesarios, incluido un conjunto quirúrgico estándar para procedimientos artroscópicos o abiertos, un artroscopio en ángulo de 30° o 70°, un sistema de afeitado motorizado con resectores de radio completo de diferentes diámetros, un sistema de ablación por radiofrecuencia, pinzas de biopsia sinovial en múltiples tamaños y ángulos, así como paños y batas impermeables estériles para mantener un campo estéril.
  3. Recoja los agentes anestésicos necesarios (incluidos los requeridos por el equipo de anestesiología), suturas y apósitos para el cierre de heridas, asegurándose de que todos los artículos estén estériles y listos para usar.

6. Preparación del paciente

  1. Administrar anestesia general con o sin bloqueo neural de acuerdo con el plan anestésico establecido por el equipo de anestesia.
  2. Emplee anestesia hipotensiva para minimizar el sangrado y mejorar la visualización durante el procedimiento.
  3. Coloque al paciente en una posición de decúbito lateral o en silla de playa para la sinovectomía de hombro, según la preferencia del cirujano.
  4. Prepare y cubra el área del hombro utilizando técnicas estériles para mantener un campo estéril.

7. Procedimiento de la cirugía (como ejemplo de sinovectomía de hombro)

  1. Portales
    1. Establecer un portal glenoideo medio posterior (PMGP), un portal glenoideo medio anterior (AMGP) y un portal lateral, que generalmente son suficientes para el procedimiento.
    2. Utilice un portal anterosuperior (ASP) para facilitar el acceso al espacio subcoracoide si es necesario.
  2. Inspección
    1. Realice una revisión artroscópica de la porción anterior de la articulación y el espacio subcoracoides utilizando el endoscopio en el PMGP.
    2. Cambie el artroscopio al AMGP para examinar la porción posterior de la articulación glenohumeral.
    3. Después del procedimiento en la articulación glenohumeral, utilice el PMGP y los portales laterales para realizar una bursoscopia subacromial, identificando hipertrofia sinovial y otras patologías.
  3. Biopsia
    1. Obtener un mínimo de seis muestras de diferentes regiones de la articulación glenohumeral13.
    2. Asegúrese de que las muestras se recolecten para su posterior análisis histológico.
  4. Synovectomy
    1. Realice una sinovectomía global con una afeitadora eléctrica.
    2. Desbride la porción anterior de la articulación glenohumeral con la afeitadora colocada en el AMGP mientras mantiene el endoscopio en el PMGP.
    3. Cambie el endoscopio y la afeitadora para completar la sinovectomía en la articulación glenohumeral.
    4. Reseque el tejido bursal inflamatorio y engrosado en el espacio subacromial y subdeltoideo con la afeitadora en el portal lateral.
    5. Con AMGP y PMGP, complete el espacio subacromial y subdeltoideo con la afeitadora mientras mantiene el endoscopio en el portal lateral.
    6. Asegure una hemostasia meticulosa en cada área mediante un sistema de ablación por radiofrecuencia.
  5. Liberación capsular
    1. Realice una liberación capsular con un dispositivo de radiofrecuencia o pinzas de canasta para pacientes que exhiban una rigidez significativa bajo anestesia, como un ángulo de flexión hacia adelante de menos de 120 °, un ángulo de rotación externo de menos de 30 ° cuando el brazo se coloca a un lado del cuerpo o un ángulo de rotación interno debajo de la quinta vértebra lumbar.
    2. Evalúe cuidadosamente el rango de movimiento antes y después del procedimiento para evaluar la efectividad de la liberación.
  6. Clausura
    1. Cierre la herida con suturas no absorbibles.
    2. Cubra la herida con un apósito estéril para asegurar una curación adecuada y prevenir infecciones.
  7. Consejos y trampas
    1. Tenga cuidado de preservar los tendones del manguito rotador y la cabeza larga del bíceps.
    2. Mantenga los instrumentos laterales al coracoides para evitar la lesión iatrogénica de los vasos axilares y el plexo braquial.
    3. Asegurar una hemostasia completa para reducir el riesgo de hematoma articular; Considere la inyección local de ácido tranexámico como un complemento beneficioso.

8. Procedimiento posterior a la biopsia

  1. Administre atención postoperatoria inmediata, incluido el manejo del dolor, e inicie fisioterapia estructurada con ejercicios supervisados de rango de movimiento activo y pasivo lo antes posible después de la liberación capsular para preservar la movilidad articular y prevenir la rigidez postoperatoria.
  2. Administrar antibióticos de acuerdo con el protocolo para prevenir infecciones14.
  3. Programe la extracción de la sutura después de 14 días después de la operación.
  4. Reinicie la terapia biológica una vez que la herida muestre evidencia de cicatrización, se hayan retirado todas las suturas y no haya hinchazón significativa, eritema, drenaje o evidencia de infecciones no quirúrgicas en el sitio15.
    NOTA: La sinovectomía y la liberación capsular no están indicadas de forma rutinaria y deben realizarse en función de los hallazgos intraoperatorios y la necesidad clínica.

9. Clasificación patológica

  1. Evalúe los portaobjetos teñidos con hematoxilina y eosina (HE) y teñidos con inmunohistoquímica (IHC) para evaluar el nivel de sinovitis utilizando la puntuación de sinovitis de Krenn16.
  2. Identificar biopsias sinoviales en patrones histológicos, también conocidos como patotipos, con base en los siguientes criterios17:
    Linfomieloide: Presencia de agregados CD20+ puntuados 2-3, CD20 ≥ 2 y/o CD138 ≥ 2;
    Mieloide difuso: CD68SL ≥ 2, CD20 ≤ 1 y/o CD3 ≥ 1 y CD138 ≤ 2;
    Pauci-inmunofibroma: CD68SL < 2 y CD3, CD20 y CD138 < 1.

10. Tratamiento y seguimiento

  1. Supervise de cerca el progreso del paciente a través de visitas de seguimiento, estudios de imágenes y evaluaciones clínicas de la función articular y la actividad de la enfermedad.
  2. Implementar estrategias de manejo a largo plazo que incluyan la optimización del tratamiento farmacológico para prevenir daños articulares futuros y mantener la capacidad funcional.
    NOTA: Este protocolo se centra en la técnica de biopsia artroscópica y clasificación del tejido sinovial. Las estrategias terapéuticas no están incluidas en el protocolo, ya que el tratamiento basado en patotipos sigue siendo en investigación y no forma parte de las guías clínicas actuales. Sin embargo, en la Tabla 1 se proporciona un resumen de los enfoques terapéuticos propuestos basados en patotipos sinoviales como referencia.

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Resultados

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Se realizó biopsia sinovial artroscópica en un paciente con sinovitis activa del hombro y artritis inflamatoria sistémica. En el examen clínico, el hombro exhibió un rango de movimiento limitado y sensibilidad localizada, particularmente en la región anterior. Los marcadores inflamatorios estaban elevados (PCR: 24,23 mg/L; VSG: 59 mm/h), mientras que los autoanticuerpos relacionados con la AR fueron negativos. La puntuación DAS28 para este paciente fue de 5,81, lo que indica un alto nive...

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Discusión

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Este artículo describió un procedimiento detallado de sinovectomía y biopsia sinovial en el tratamiento de la AR, particularmente cuando se realiza en articulaciones grandes como el hombro. La sinovectomía puede ofrecer alivio sintomático al eliminar el tejido sinovial inflamado, particularmente en casos de sinovitis articular específica y refractaria al tratamiento. Por lo general, se considera un complemento de la terapia farmacológica, en lugar de una intervención primaria. La sinovec...

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Divulgaciones

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Los autores no tienen nada que revelar.

Agradecimientos

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Agradecemos al participante que hizo posible este estudio y agradecemos al personal del departamento de Reumatología y Ortopedia del Hospital Renji de la Facultad de Medicina de la Universidad Jiaotong de Shanghai.

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Inyección de cloruro de sodio al 0,9% (1000ml)BaxterA-WN-014-1
10% formol y nbsp;Varios No aplicable
Sistema de imagen quirúrgica 560Smith-Sobrino93300001
&Alfa; gasa estéril dhesivaVarios No aplicable
Artroscopio (1,9 mm, 30&Ÿ;)Smith-Sobrino4184
Artroscopio (2,7 mm, 30°)Smith-Sobrino7205682
Artroscopio (4 mm, 30º)Smith-Sobrino7220287
Pinzas de biopsiaVarios No aplicable
Posición de la extremidad (Spider 2)Smith-Sobrino72203299
Pinzas para mosquitosVarios No aplicable
Toruniquet neumáticoZimmer-Biomet60-2200-301-01
Povidona-yodo Varios No aplicable
Sonda de ablación por radiofrecuenciaSmith-SobrinoASC4250-01
Sonda de ablación por radiofrecuencia (2,3 mm)Smith-SobrinoAC2823-01
Sistema de ablación por radiofrecuenciaSmith-SobrinoH4500-00
Bisturí nº 11 Varios No aplicable
Tijeras rectas 11 cm y nbsp;Varios No aplicable
Cuchilla de afeitar (2,0 mm)Smith-Sobrino72201507
Cuchilla de afeitar (2,9 mm)Smith-Sobrino72201509
Cuchilla de afeitar (3,5 mm)Smith-Sobrino7205306
Cuchilla de afeitar (3,5 mm)Smith-Sobrino7205345
Pieza de afeitarSmith-Sobrino72201500
Sistema de afeitadoraSmith-Sobrino72200873
Guantes quirúrgicos estériles y nbsp;Varios No aplicable
Sutura 4.0 Vicryl Johnsons W4993
Cobertura impermeableVarios No aplicable

Referencias

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