Implementación de elastografía transitoria no invasiva en el punto de atención para la evaluación de la enfermedad hepática en poblaciones pediátricas con fibrosis quística

Summary

El objetivo de este protocolo es mostrar la técnica y el uso de la elastografía transitoria en el punto de atención para gastroenterólogos pediátricos que monitorean la afectación hepatobiliar y la enfermedad hepática de fibrosis quística avanzada en personas con fibrosis quística.

Abstract

La fibrosis quística (FQ) es una afección hereditaria que afecta a múltiples sistemas de órganos, uno de los cuales es el hígado. La presentación y manifestación de la enfermedad hepática en la FQ son variadas, y hay investigaciones en curso para comprender mejor su etiología e implicaciones clínicas. Algunos estudios han demostrado que la enfermedad hepática en la FQ afecta al 10% de las personas con FQ (PcCF) a los 10 años y al 30% a los 30 años. La detección y el monitoreo de la afectación hepática en la FQ continúan evolucionando a medida que se crean nuevas pautas y terapias.

En 2023, se publicaron nuevas pautas de consenso sobre la evaluación, nomenclatura y monitoreo de la enfermedad hepática en la FQ. Dos nuevos términos definen el impacto de la FQ en el hígado: afectación hepatobiliar de la FQ (CFHBI) y enfermedad hepática asociada a fibrosis quística avanzada (aCFLD). El seguimiento y la evaluación de la progresión de la enfermedad hepática en la FQ requieren un estrecho seguimiento de laboratorio en coordinación con las imágenes. Un pilar de la evaluación de la PwCF para CFHBI incluye la exploración por elastografía para determinar las mediciones de rigidez hepática para evaluar la posible fibrosis. Un enfoque asequible, portátil y no invasivo para completar las evaluaciones de elastografía es a través de la elastografía transitoria en el punto de atención (POCTE).

Este artículo cubrirá el uso y la utilidad de POCTE en lo que respecta a la evaluación de CFHBI y aCFLD en la población pediátrica con FQ. Más específicamente, este artículo proporcionará información básica sobre las pautas sobre cuándo y cómo usar POCTE en el cuidado de las personas con FQ. También proporcionará instrucciones detalladas sobre cómo realizar POCTE, cómo interpretar los resultados, los próximos pasos en la atención, las limitaciones de POCTE, así como otras consideraciones en su uso. Por último, este artículo describirá un proyecto de mejora de la calidad que implementa POCTE por primera vez en una gran clínica pediátrica de FQ.

Introduction

El receptor de conductancia transmembrana de fibrosis quística (CFTR) codifica un canal de cloruro epitelial activado por AMPc que regula las secreciones mucosas exocrinas dentro de múltiples sistemas, incluidos pulmones, páncreas, intestinos, conductos biliares intrahepáticos, vesícula biliar, glándulas sudoríparas y órganos reproductivos. Los errores en la síntesis de proteínas de CFTR conducen a la fibrosis quística (FQ), una enfermedad caracterizada por la producción sistémica de moco espesado, alteración del flujo de moco y aumento de la inflamación. Las terapias moduladoras del receptor transmembrana de la FQ (CFTR) se dirigen a los errores en la síntesis de proteínas y corrigen o estabilizan la proteína defectuosa que causa la enfermedad¹. Las terapias moduladoras efectivas se volvieron ampliamente disponibles y efectivas para tratar la fibrosis quística (FQ) en la década de 2010, y ahora el 80% de las personas con FQ son elegibles para el tratamiento. Estas terapias están extendiendo y mejorando la vida de las personas con FQ (PcCF). A medida que los pacientes viven más tiempo, ha surgido un enfoque más profundo en la afectación hepática en la FQ. Las manifestaciones de la afectación hepática en la fibrosis quística varían tanto en presentación como en gravedad. Las dos manifestaciones más comunes de la FQ dentro del sistema hepático son la elevación de las enzimas hepáticas² y la esteatosis hepática^3, y muchos pacientes progresan a fibrosis. El impacto de la FQ en el sistema hepático está bien documentado y requiere un seguimiento estrecho, ya que la progresión de la fibrosis puede conducir a insuficiencia hepática.

En 2023, la Fundación de Fibrosis Quística, en coordinación con muchos expertos en los campos de la gastroenterología, la hepatología, la nutrición, la neumología, la farmacia, así como con personas con FQ (PcCF) y sus cuidadores, creó nuevas pautas para la evaluación de la enfermedad hepática en la FQ. Estas nuevas pautas establecen los criterios para definir la enfermedad hepática en la FQ y brindan recomendaciones para el seguimiento¹. Dos términos clave que se definieron son la afectación hepatobiliar de la FQ (CFHBI) y la enfermedad hepática asociada a la fibrosis quística avanzada (aCFLD)¹. CFHBI es una categorización amplia que califica el grado de enfermedad hepática al principio de la progresión, mientras que aCFLD define el punto en el que el daño hepático es irreversible (con fibrosis significativa o signos de hipertensión portal) y puede requerir intervenciones como el trasplante. Una descripción más detallada de estas categorizaciones está más allá del alcance de este artículo, pero los lectores pueden consultar las nuevas pautas para obtener más información¹. Es importante destacar que parte de estas categorizaciones es el grado de fibrosis o rigidez hepática en el contexto de la fibrosis quística como se observa en la elastografía. La recomendación actual para medir la rigidez hepática incluye una elastografía hepática de referencia para aquellos con CFHBI para evaluar la gravedad de CFHBI o aCFLD¹. La rigidez hepática se puede medir mediante varias técnicas, incluida la resonancia magnética con elastografía, la ecografía con elastografía y la elastografía transitoria en el punto de atención (POCTE).

POCTE mide la rigidez y la esteatosis dentro del hígado a través de vibraciones pulsátiles a través de una sonda de mano; Las vibraciones se mueven a través del hígado y se reflejan en la sonda⁴. Estas medidas de resistencia al movimiento y la velocidad a la que las ondas vibratorias regresan a la sonda permiten interpretar la rigidez y la esteatosis⁴. Esta modalidad permite realizar mediciones clínicas ambulatorias de rigidez hepática 4,5,6,7,8,9. POCTE, específicamente, produce muchos beneficios, ya que puede ser completado por médicos, enfermeras y técnicos en la clínica después de una breve capacitación¹⁰. Sus resultados pueden ser leídos por un gastroenterólogo capacitado y no requieren la experiencia de un radiólogo. Esto permite una técnica conveniente en el consultorio que ahorra tiempo y costos a los pacientes. Además, estas imágenes se pueden realizar en gran medida sin el uso de sedación, ya que se realizan de forma rápida e indolora, lo que hace que en general se tolere bien en pacientes mayores de 5^{a 11} años. Se puede establecer un diagnóstico de CFHBI con una rigidez hepática superior a 5,95 kilopascales (kPa) a través de POCTE, y se puede establecer un diagnóstico de aCFLD con mediciones superiores a 8,7 kPa ^1,11. Existe la preocupación de que la variabilidad en las mediciones de rigidez a través de POCTE pueda ocurrir debido a las variaciones intrapersonales e interpersonales, así como a las variaciones entre las poblaciones de estudio¹². Una causa probable de estas diferencias es la falta de uniformidad dentro del hígado con cada medida, ya que la fibrosis puede tener una apariencia irregular. Aún así, los estudios han demostrado que es probable que haya grandes discrepancias en la rigidez en el contexto de un CFLD. El uso de POCTE en el entorno pediátrico en comparación con el entorno adulto presenta un nuevo conjunto de desafíos. En primer lugar, hay datos más limitados sobre el uso de POCTE en pacientes pediátricos y menos estudios que determinen los rangos de referencia pediátricos. Además, realizar estas pruebas puede ser un desafío en pacientes pediátricos más jóvenes, ya que requiere que el paciente pueda quedarse quieto y seguir las instrucciones. También se recomienda que los pacientes ayunen durante varias horas antes de obtener POCTE, ya que se han realizado estudios que sugieren que comer puede afectar las mediciones de rigidez hepática en POCTE⁸. Sin embargo, en pediatría, el ayuno puede ser muy desafiante dependiendo de la edad del paciente (especialmente bebés o niños pequeños). Hay investigaciones en curso sobre este tema que han cuestionado si las diferencias en el ayuno en comparación con el POCTE sin ayuno conducen a diferencias clínicamente relevantes. Un estudio reciente sugirió que estas diferencias pueden no ser clínicamente relevantes¹³. Si bien existen limitaciones, el uso de POCTE para establecer CFHBI y aCFLD es una herramienta práctica y útil para evaluar la rigidez hepática. En este artículo describimos el uso, la aplicación clínica y la interpretación de los resultados de POCTE al evaluar CFHBI o aCFLD.

Protocol

La clínica en la que se implementó esto fue una gran clínica pediátrica de fibrosis quística ubicada en Dallas, TX, con una población de pacientes de casi 300 personas con FQ. Este proyecto estaba exento del IRB dado que se consideró una mejora de la calidad. Es necesario un posicionamiento adecuado del paciente y la selección de herramientas para crear mediciones precisas de la rigidez hepática. Una vez configurada correctamente, la sonda debe colocarse para obtener los mejores resultados, a lo que sigue la interpretación de los datos.

1. Selección de un tamaño de sonda

1. Use primero una sonda de tamaño mediano para establecer el espacio intercostal para el paciente. Si la sonda no está en el espacio intercostal, muévase a las sondas de tamaño pequeño o extra grande.
2. En la población pediátrica, use una sonda de menor tamaño en pacientes más jóvenes y más pequeños. Utilice una sonda más pequeña si el perímetro torácico es inferior a 75 cm y la sonda más pequeña disponible si el perímetro torácico es inferior a 45 cm.
   NOTA: Es posible que las sondas más pequeñas no sean capaces de recopilar datos de parámetros de atenuación controlada (CAP).

2. Posición del paciente y del operador (Figura 1)

1. Haga que el paciente se acueste boca arriba en una mesa de examen con el lado derecho de su cuerpo hacia el operador (Figura 1A, C).
2. Pídale al paciente que tenga el brazo derecho detrás de la cabeza y la pierna derecha cruzada sobre la pierna izquierda. Pídales que curven o abduzcan el lado derecho de su cuerpo hacia afuera para que el lado derecho de la caja torácica quede prominentemente hacia el operador. Recuérdele al paciente que se quede quieto para que las medidas sean precisas (Figura 1A, C).
3. Haga que el operador se siente en una silla al lado de la mesa de examen, frente al paciente y la pantalla del POCTE con el antebrazo derecho apoyado en la mesa de examen mientras sostiene el peso de la sonda. Pídale al operador que use su mano izquierda para controlar la dirección y el ángulo de la sonda (Figura 1B, C).
4. Haga que el operador coloque la sonda en el espacio intercostal perpendicular al paciente, donde el xifoides se cruzaría con la línea axilar media. Si este espacio no funciona bien, pídale al operador que se mueva hacia arriba o hacia abajo un espacio intercostal (Figura 1B, D).
5. Aplique gel de ultrasonido al paciente donde se colocará la sonda.

3. Configuración del POCTE

1. Abra el perfil del paciente o cree un nuevo perfil de examen ingresando la información personal del paciente (Figura 2).
2. Asegúrese de seleccionar el modo de tamaño de sonda correcto en la máquina (Figura 3, cuadro marrón).
3. Presione el botón de reproducción para iniciar el examen.

4. Recopilación de datos

1. Una vez que la sonda esté colocada correctamente, presione el botón de la sonda para comenzar la recopilación de datos. El paciente sentirá una vibración proveniente de la sonda.
2. Solución de problemas y recopilación adecuada (específica para la máquina POCTE a la que se hace referencia [ver Tabla de materiales])
3. Señal de ultrasonido (TM-Mode): Al recopilar datos, controle la señal del modo TM de ultrasonido para garantizar una recopilación de datos adecuada. Si la señal no sigue un patrón uniforme en capas, vuelva a colocar la sonda para corregir el contenido de grasa, la vasculatura, la estructura, el pulmón o los lóbulos inferiores del hígado que causan interrupciones en la señal. Agregue más gel de ultrasonido para mejorar la señal (Figura 4).
   1. Coordinar la presión y la posición adecuadas: Aparecen dos círculos grandes en la pantalla, que son azules y naranjas. Estos círculos deben tener una marca de verificación para garantizar la posición y la presión adecuadas de la sonda en el espacio hepático. Además, asegúrese de que haya 4 barras verdes para indicar la presión adecuada aplicada con la sonda al hígado. Si no puede lograrlo, intente mover la sonda a un espacio diferente, agregar más gel, ajustar el ángulo de la sonda o ajustar la presión aplicada a la sonda (Figura 5).
   2. Propagación de ondas de corte: Asegúrese de la colocación adecuada de la sonda mirando el mapa de ondas de corte. Se necesita un patrón de onda paralelo para la recopilación de datos. Vuelva a colocar la sonda para eliminar errores comunes como las ondas A o E (Figura 6).
   3. Se necesitan diez medidas válidas para completar la recopilación de datos. Asegúrese de que no haya demasiada variabilidad dentro de las medidas recopiladas asegurándose de que el IQR de rigidez (kPa) esté por debajo del 30% (Figura 3, cuadros verde y naranja).

5. Lectura e interpretación del POCTE

1. Parámetro de atenuación controlada (CAP)
   1. La CAP es una medida de la esteatosis; informe esto como el valor mediano de todos los puntos de datos, en decibelios por metro (dB / m) (Figura 3, cuadro azul).
   2. Busque esteatosis hepática cuando los valores estén por encima de 250^14,15.
2. Rigidez (kPa)
   1. Mida la rigidez o elasticidad (E) en kPa e informe como el valor mediano de todos los puntos de datos. (Figura 3, recuadro naranja).
   2. Establecer un diagnóstico de CFHBI si la rigidez hepática es superior a 5,95 kilopascales (kPa) vía TE, y un diagnóstico de aCFLD con medidas superiores a 8,7 kPa¹.
3. Onda de corte
   1. La velocidad de las olas ayuda a determinar la rigidez del hígado. Mida la velocidad de las olas en metros por segundo (m/s) e informe como el valor mediano de todos los puntos de datos recopilados (Figura 3, cuadro naranja).
   2. Establecer un diagnóstico de CFHBI con una rigidez hepática > 1,45 m/s a través de POCTE, y un diagnóstico de aCFLD con medidas superiores a 1,84 m/s¹.
4. Rango intercuartílico (IQR) e IQR/M
   1. IQR representa el intervalo alrededor del valor mediano donde resulta el 50 por ciento de todas las mediciones válidas (Figura 3, cuadro naranja).
   2. Divide el IQR por la mediana y exprésalo como un porcentaje. Utilice este valor IQR/M para evaluar la rigidez. Repita la prueba si el valor es >30%.

6. Próximos pasos basados en los resultados de POCTE

1. Mediciones normales
   1. Si todas las mediciones son normales, pídale a las personas con CFQQ con CFHBI o aCFLD que continúen sometiéndose a POCTE anualmente, independientemente de las mediciones normales.
   2. Si todas las mediciones son normales y el paciente no tiene CFHBI o aCFLD, considere retrasar el POCTE hasta que el paciente cumpla con otros criterios diagnósticos para CFHBI.
      NOTA: Nuestra práctica clínica es obtener POCTE anualmente para todos los pacientes, independientemente de si califican para CFHBI.
2. Aumento de las mediciones de rigidez
   1. Una vez que las mediciones de rigidez se elevan para calificar para CFHBI o aCFLD, pida a los pacientes que se sometan a POCTE al menos una vez al año (POCTE más frecuente si hay cambios clínicos antes).
3. Mediciones no válidas
   1. Si las mediciones no son válidas (IQR/M > 30%), repita el POCTE lo antes posible.

7. Consideraciones específicas de pediatría

1. Cooperación con Test
   NOTA: Los pacientes más jóvenes pueden tener dificultades para cooperar con POCTE, ya que requiere que permanezcan quietos durante varios minutos y sigan las instrucciones. En nuestra clínica no comenzamos a considerar POCTE hasta que el paciente tiene 3 años (que es el momento en que se recomienda la ecografía en las pautas de CFHBI) a menos que haya otras inquietudes.
   1. Para tratar de mejorar la comodidad del paciente pediátrico con la prueba, use siempre un lenguaje amigable para los niños y explique el proceso de la prueba. Por ejemplo, cuando instruya a un paciente joven para que contenga la respiración, pídale que haga burbujas con las mejillas o pregúntele cuánto tiempo puede ser un pez y contener la respiración. Ofrezca que el paciente vea y toque la sonda antes de comenzar la prueba. Ofrézcase a modelar la prueba en su padre/tutor para que se sienta más cómodo.
   2. Algunos pacientes no podrán contener la respiración según las instrucciones a pesar del entrenamiento. Continúe con la prueba, pero tenga en cuenta que los resultados pueden haberse visto afectados.
   3. A veces, incluso después de múltiples intentos de entrenamiento y probar varios métodos para ayudar a los pacientes a completar el POCTE, algunos pacientes no pueden hacerlo. En estos casos, termine el POCTE e inténtelo nuevamente en 6 meses a 1 año.
2. Ayuno
   NOTA: El ayuno puede ser un desafío en pediatría, especialmente para pacientes jóvenes. Además, las personas con FQ a menudo están sobrecargadas de pruebas y solicitudes. En nuestra práctica, no requerimos que los pacientes ayunen para el POCTE.
   1. En pacientes de 10 años o más que se someten a pruebas orales de tolerancia a la glucosa y van a ayunar para esto, obtenga POCTE en esas visitas.

Results

Para implementar un mejor cribado hepático y, en concreto, el uso de POCTE en nuestra clínica, se diseñó un proyecto de mejora de la calidad (QI). Se crearon herramientas de mejora de la calidad como Global Aim, SMART Aim, Process Maps y Key Driver Diagrams. Las intervenciones se implementaron a través de ciclos Planificar-Hacer-Estudiar-Actuar (PDSA), con un total de cuatro ciclos. En el último ciclo de PDSA, con un rango de fechas del 1 de septiembre de 2023 al 31 de agosto de 2023, el grupo escaneó a 163 pacientes úni...

Discussion

El uso de POCTE en entornos clínicos permite evaluaciones asequibles, eficientes y bien toleradas de la rigidez hepática en PwCF 1,4,5,6,7,8,9. Las nuevas pautas para evaluar la enfermedad hepática en la FQ se centran principalmente en las imágenes a medida ...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
FibroScan u otro POCTE	Ecosentido u otro POCTE	N/A	Máquina POCTE
Gel de ultrasonido	Según disponibilidad	N/A	Para usar con POCTE
Sonda de ultrasonido (tamaños variados)	Ecosentido	N/A	Sonda POCTE