Resección de aneurisma de arteria esplénica laparoscópica asistida por robot

Resumen

Los aneurismas de la arteria esplénica (SAA) se reconocen como el tipo más común de aneurismas de la arteria visceral, y comprenden aproximadamente el 60% de estos casos. Históricamente, el manejo de SAA ha incluido un manejo quirúrgico, endovascular o no quirúrgico abierto. Este artículo describe una técnica quirúrgica laparoscópica asistida por robot para la resección de aneurisma de la arteria esplénica.

Resumen

Los aneurismas de la arteria esplénica (AAS) son los aneurismas viscerales más comunes y pueden desarrollar un riesgo significativo de ruptura y complicaciones potencialmente mortales cuando miden más de 3 cm, durante el embarazo o si se asemejan a pseudoaneurismas. Las opciones de tratamiento tradicionales de reparación quirúrgica abierta y reparación endovascular se han estudiado ampliamente, pero el papel de la cirugía laparoscópica asistida por robot en el manejo definitivo de SAA está emergiendo como una alternativa mínimamente invasiva prometedora en patologías seleccionadas. Este caso tiene como objetivo presentar los detalles técnicos, los desafíos y los resultados de un SAA en una mujer joven tratada con resección laparoscópica asistida por robot, destacando la viabilidad y eficacia de este enfoque. Una mujer de 38 años sin antecedentes médicos significativos se encontró incidentalmente con un aneurisma distal de la tercera arteria esplénica que medía 2,2 cm de diámetro y fue remitida a una clínica de cirugía vascular para una evaluación adicional. Aunque no estaba embarazada en ese momento, se estaba sometiendo a tratamientos de fertilidad con planes de embarazo asistido. Solicitó tratamiento definitivo para el aneurisma, deseaba evitar múltiples intervenciones y tenía la intención de quedar embarazada mediante FIV en el próximo año, lo que hacía que las imágenes axiales repetidas no fueran adecuadas para el seguimiento. La evaluación de imágenes reveló que el saco del aneurisma contenía una arteria de alimentación prominente y dos ramas de drenaje altamente tortuosas. Después de dar su consentimiento informado, el paciente se sometió a una escisión laparoscópica asistida por robot del aneurisma de la arteria esplénica. La cirugía laparoscópica asistida por robot representa un enfoque valioso para el tratamiento definitivo de los aneurismas de la arteria esplénica distal o los aneurismas que involucran vasos altamente tortuosos, afecciones que históricamente requieren ligadura quirúrgica abierta, resección o reconstrucción vascular. Este artículo ilustra cómo los aneurismas desafiantes se pueden visualizar, diseccionar y manejar con precisión mediante laparoscopia asistida por robot con el sistema quirúrgico DaVinci, destacando técnicas mínimamente invasivas clave para una exposición óptima y control vascular en la reparación de aneurismas de la arteria esplénica.

Introducción

Los aneurismas de la arteria esplénica (AAS) son reconocidos como el tipo más común de aneurismas de la arteria visceral (AAV), comprendiendo aproximadamente el 60% de estos casos¹. Estos aneurismas pueden conllevar un riesgo significativo de ruptura cuando se cumplen los criterios de tamaño (más de 3 cm) o en el embarazo con un aumento del volumen plasmático y del gasto cardíaco, lo que lleva a una hemorragia potencialmente mortal². Históricamente, el manejo del SAA ha incluido la reparación quirúrgica abierta y el manejo conservador (manejo no quirúrgico para pacientes que no cumplen con los criterios de tamaño, morfología de pseudoaneurisma o mujeres jóvenes fértiles)^3,4. Durante la última década, los enfoques endovasculares (EV) se han utilizado cada vez más debido a su naturaleza menos invasiva y resultados favorables a corto plazo en comparación con la reparación abierta⁵.

Estudios recientes que comparan enfoques endovasculares y quirúrgicos abiertos para el tratamiento del SAA han mostrado resultados prometedores para las técnicas endovasculares. La reparación endovascular se asocia con tasas de complicaciones más bajas, estancias hospitalarias más cortas y menor utilización de recursos en comparación con la cirugía abierta ^5,6. Un metaanálisis encontró tasas de mortalidad general significativamente más bajas con la reparación endovascular⁷. Sin embargo, los ensayos aleatorizados mostraron tasas de esplenectomía y opciones técnicas similares para ambos abordajes, con la laparoscopia ofreciendo procedimientos más cortos y menor morbilidad⁸. Si bien la reparación endovascular demuestra ventajas en los resultados perioperatorios⁹, la necesidad de reintervención después de la reparación endovascular sigue siendo una preocupación, con la ausencia de reintervención a los 3 años postoperatorios informada como 82,4%, principalmente debido a la reperfusión del saco⁶. Estos hallazgos sugieren que la reparación endovascular puede ser una estrategia inicial preferida para el tratamiento del AAS, pero se necesitan más estudios comparativos.

La cirugía asistida por robot y la laparoscópica han surgido como opciones viables mínimamente invasivas para tratar el AAS. Estos enfoques demuestran tiempos quirúrgicos comparables, bajas tasas de conversión abierta y morbilidad reducida en comparación con la cirugía abierta². La cirugía laparoscópica asistida por robot permite procedimientos complejos, incluida la escisión de aneurismas con reconstrucción arterial, y muestra resultados prometedores a mediano plazo ^4,9. Un estudio aleatorizado que comparó el manejo abierto y laparoscópico de SAA encontró que la laparoscopia permitió múltiples opciones técnicas sin aumentar las tasas de esplenectomía y reducir las complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria⁸. Sin embargo, las anastomosis arteriales laparoscópicas mostraron malos resultados a largo plazo. Las reconstrucciones vasculares complejas han sido demostradas en la literatura de trasplantes y por cirujanos vasculares internacionales en la plataforma DaVinci Xi, enfatizando el aumento de la destreza y el instrumento de muñeca de la plataforma robótica, una limitación previa de la cirugía laparoscópica¹⁰. Tanto los abordajes robóticos como los laparoscópicos dan como resultado estancias hospitalarias más cortas y tasas de morbilidad general más bajas en comparación con la cirugía abierta ^2,8. Estas técnicas mínimamente invasivas representan avances importantes en el tratamiento de SAA, ofreciendo opciones personalizadas para los pacientes, particularmente aquellos con alto riesgo quirúrgico.

A pesar de estos avances, la rareza de la SAA ha impedido la realización de grandes ensayos controlados aleatorios, lo que resulta en una dependencia de los informes de casos y las series para informar la práctica clínica⁴. La literatura existente indica que, si bien los abordajes endovasculares pueden ofrecer resultados superiores a corto plazo, también requieren más reintervenciones en comparación con la cirugía abierta, lo que se asocia con menos complicaciones tardías⁵. Además, el infarto esplénico y la pancreatitis se observan como complicaciones comunes en los abordajes mínimamente invasivos¹¹.

Al examinar este caso, nuestro objetivo es proporcionar más información sobre los detalles técnicos de la cirugía laparoscópica asistida por robot para SAA al proporcionar un protocolo integral. Este documento y el video que lo acompaña servirán como plantilla para instruir la selección de instrumentos robóticos, la colocación de puertos y el acoplamiento del robot DaVinci Xi, la gastropexia para visualización, la exposición de un aneurisma de la arteria esplénica distal, el control vascular de las arterias de alimentación y drenaje, y la ligadura de un aneurisma de la arteria esplénica.

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Una mujer caucásica de 38 años se presentó en la clínica de cirugía vascular para su evaluación después de un hallazgo incidental de un aneurisma de la arteria esplénica distal encontrado en una resonancia magnética realizada para la evaluación de las glándulas suprarrenales. Tenía antecedentes quirúrgicos de cesáreas previas y ningún otro historial médico significativo. Sus medicamentos caseros incluían aspirina de 81 mg al día, ácido fólico, aceite de pescado y vitaminas prenatales. Se sometió a tratamientos de fertilidad con planes de fertilización in vitro este año. Bebía alcohol socialmente y negaba el consumo de tabaco y drogas. Con respecto a la SAA, estaba asintomática y, al revisar sus imágenes, no se identificaron otros aneurismas viscerales. El examen físico no fue notable, aparte de una incisión de Pfannenstiel bien curada.

Diagnóstico, evaluación y plan
Se tomó la decisión de obtener nuevas imágenes de TC contrastadas para investigar la anatomía del aneurisma de la arteria esplénica y permitir la planificación quirúrgica. La ATC Abdomen/pelvis mostró un aneurisma de arteria esplénica distal de 2,2 cm x 1,9 cm con dos ramas drenantes y una arteria de alimentación. Todas las arterias mostraron altos niveles de tortuosidad (Figura 1A-B). Se aconsejó a la paciente sobre la recomendación de reparación, dado su plan para el próximo embarazo, lo que la pondría en mayor riesgo de ruptura de un aneurisma. Aceptó la reparación quirúrgica, pero solicitó evitar el enfoque endovascular ya que no quería tener una mayor exposición a la radiación en su operación y curso de seguimiento, dados sus tratamientos de fertilidad y planes para el próximo embarazo asistido. Se le describieron las opciones de cirugía abierta a través de la laparotomía de la línea media con un plan para la reparación del aneurisma de la arteria esplénica versus la resección laparoscópica del aneurisma de la arteria esplénica asistida por robot y la posible reparación. Optó por el enfoque asistido por robot mínimamente invasivo. Los riesgos y consecuencias, que incluyen, entre otros, sangrado perioperatorio, pancreatitis perioperatoria, oclusión de la arteria esplénica e infarto del bazo, infecciones secundarias, la necesidad de transfusiones de sangre, esplenectomía y la necesidad de vacunas posteriores a la esplenectomía, se discutieron con el paciente en detalle. Todas las preguntas fueron respondidas y ella deseaba continuar.

Protocolo

La paciente dio su consentimiento informado para el informe de los detalles de su caso y los estudios de imagen. Este estudio se realizó y el protocolo se redactó de acuerdo con las pautas éticas y las regulaciones del Comité de Ética del Hospital Metodista de Houston.

1. Planificación preoperatoria

1. Obtenga el consentimiento informado completo por escrito del paciente. El consentimiento debe discutir lo siguiente: Ligadura y/o resección de aneurisma de la arteria esplénica laparoscópica asistida por robot, reconstrucción de la arteria esplénica, conversión a resección abierta del aneurisma de la arteria esplénica (laparotomía), esplenectomía (total o parcial), reparación de lesiones pancreáticas, reparación de lesiones intestinales, transfusión de sangre, colocación de drenajes quirúrgicos, vacunas posteriores a la esplenectomía.
2. Utilice un procedimiento de tiempo de espera adecuado para identificar al paciente correcto, el procedimiento correcto y el cirujano que lo opera.
3. Llevar al paciente al quirófano, colocarlo en posición supina y administrar anestesia endotraqueal general. Asegure al paciente con una bolsa de frijoles o almohadillas de gel.
4. Prepare el sitio quirúrgico con una solución antiséptica (solución de clorhexidina o betadine al 2%) y cubra de manera estéril estándar (con el paciente expuesto de la sínfisis púbica al proceso xifoides). Administrar 2 g de Ancef por vía intravenosa antes de la inducción para la profilaxis antibiótica.

2. Entrada laparoscópica y robótica

1. Marque los cuatro sitios de puertos robóticos a intervalos de 8 cm en una línea horizontal aproximadamente 14 cm inferior al proceso xifoides. Realizar una incisión horizontal de 8 mm en la piel de la región paramediana izquierda y utilizar un trócar óptico para acceder a la cavidad peritoneal mediante la técnica estándar (Figura 2).
2. Establecer neumoperitoneo. Bajo visualización laparoscópica, coloque tres puertos adicionales de 8 mm en los sitios de puerto marcados, y coloque un puerto adicional de 5 mm en la región subcostal derecha para un retractor hepático izquierdo utilizando la técnica estándar y fíjelo a la cama. Incline la cama en sentido inverso Trendelenburg (15°-20°) para facilitar una mejor visualización de la parte superior del abdomen.
3. Coloque un puerto auxiliar de 12 mm en la parte inferior y entre el puerto supraumbilical y el puerto paramediano izquierdo (Figura 2).
4. Retire el puerto de 12 mm y use un dispositivo PMI y una sutura 0 Vicryl para cerrar previamente el defecto fascial colocando una sutura a través de la fascia abdominal, pero no la ate en este punto. A continuación, vuelva a insertar el puerto auxiliar de 12 mm.

3. Acoplamiento y configuración robótica

1. Acople el robot DaVinci Xi desde el lado derecho del paciente utilizando la técnica estándar. Alinee el brazo articulado paralelo a la línea media del paciente. Presione el botón Asignación de puertos en el monitor de pantalla táctil y seleccione Configuración de cuatro brazos. Asegúrese de que el brazo de la cámara esté centrado sobre el puerto de la cámara planificado (puerto # 2) utilizando la mira asistida por láser para ayudar.
2. Conecte los brazos robóticos a los puertos: Brazo robótico 1 (puerto lateral izquierdo) a la pinza bipolar fenestrada, brazo 2 (puerto de la línea media) a la cámara, brazo 3 (puerto lateral derecho) al sellador de vasos, brazo 4 (puerto lateral derecho) a las pinzas Cadiere.
3. Realice la exposición de la arteria esplénica como se describe a continuación.
   1. Usando una pinza fenestrada bipolar, un sellador de vasos y pinzas Cadiere, realice una disección a lo largo de la curvatura mayor del estómago para dividir la valva anterior del epiplón mayor y entrar en el saco menor. Realice una disección adicional superior e inferiormente, superiormente hasta el despegue de las arterias gástricas cortas, que deben mantenerse intactas, e inferiormente a la porción inferior de la curvatura mayor.
   2. Use suturas adhesivas con suturas Vicryl V-Loc 2-0 para unir el estómago a la pared abdominal anterior.
   3. Después de abrir el saco menor, se visualizó la almohadilla de grasa gástrica posterior. Se vio una masa pulsante; Úselo como punto de referencia para abrir la almohadilla de grasa y visualizar la arteria esplénica. Identificar la arteria esplénica en el borde superior del páncreas (Figura 1D). Realice la disección con una pinza bipolar fenestrada y un gancho monopolar alrededor de la arteria esplénica proximal y obtenga el control proximal.

4. Control vascular y ligadura

1. Controle la arteria con un asa vascular y un catéter de goma roja de 1 cm para realizar una técnica de Rumel modificada. Sujete los bucles de los recipientes para asegurarlos en su lugar. A continuación, realice una disección alrededor de la arteria de entrada y las arterias de salida del aneurisma utilizando una pinza fenestrada y un electrocauterio de gancho.
2. Rodear las ramas de entrada y salida arterial y obtener control vascular con asas vasculares. Ocluya la arteria de alimentación y verifique la fluorescencia de Firefly para una perfusión adecuada del bazo.
3. Realice una inspección cuidadosa de las ramas de salida distales. Esto mostró tres ramas, dos de las cuales eran grandes y una pequeña. Ambas ramas grandes tenían paredes extremadamente delgadas, lo que sería un riesgo de dehiscencia y ruptura de la sutura anastomótica con la formación de pseudoaneurismas y, por lo tanto, no valdría la pena el riesgo de reparación primaria. Por lo tanto, se tomó la decisión de ligar la arteria y resecar el aneurisma.
4. Recorte todas las ramas de entrada y salida arterial y divídalas con el sellador de vasos utilizando la técnica estándar (Figura 1E).

5. Extracción de la muestra de aneurisma, hemostasia y cierre

1. Diseccione el aneurisma del retroperitoneo con un electrocauterio de gancho utilizando la técnica estándar. Mantenga la hemostasia con una pinza bipolar fenestrada. Extirpe el aneurisma por completo y colóquelo en una bolsa de recuperación Endo Catch (Figura 1C).
2. Irriga el área con solución salina normal hasta que el líquido de retorno esté claro. Hemostasia segura. Retire las suturas perdidas en el estómago para la gastropexia. Retire el retractor hepático del puerto subcostal derecho.
3. Quite los puertos en visualización. Hemostasia segura a los sitios de los puertos. Retire la bolsa Endo Catch con la muestra del puerto de asistencia de 12 mm. Suspenda el neumoperitoneo por completo.
4. Ate las suturas Vicryl previamente colocadas en la fascia en el sitio del puerto de 12 mm. Irrigar todas las incisiones con solución salina normal y cerrar los sitios de puerto restantes de 8 mm y 5 mm con sutura interrumpida simple dérmica profunda 3-0 PDS. Extubar al paciente y trasladarlo a la sala de recuperación.

6. Cuidados postoperatorios

1. Para controlar el dolor, use el siguiente régimen después de la operación. Administre Tylenol 650 mg por vía oral (PO) cada 6 h, metocarbamol 500 mg VO 3 veces al día, gabapentina 200 mg VO 2 veces al día, parche de lidocaína al 4% colocado en el abdomen diariamente y tramadol 50 mg VO cada 6 h según sea necesario para el dolor intenso (puntuación de dolor 7-10).
2. Administre Zofran IV (IV) 4 mg según sea necesario cada 8 h y prometazina IV 6,25 mg cada 6 h según sea necesario para las náuseas.
3. Anticipe una estadía en el hospital de 2 a 3 días. Aquí, el paciente permaneció un total de 4 días antes de ser dado de alta debido a algunas náuseas postoperatorias persistentes que mejoraron con la administración de 4 mg de Zofran IV y 6,25 mg de prometazina IV.
4. Pídale al paciente que haga un seguimiento en la clínica 1 mes después de la operación. Realizar un examen físico y una ecografía abdominal, con la ecografía confirmando la arteria esplénica proximal y media sin aneurisma residual ni formación de nuevo pseudoaneurisma. Realizar una ecografía esplénica repetida a los 7 meses después de la cirugía con formas de onda arteriales y venosas normales que confirmen una perfusión adecuada al bazo.

Resultados

El procedimiento fue realizado por un cirujano vascular capacitado en cirugía robótica. El equipo quirúrgico estaba formado por el cirujano tratante, una enfermera circuladora, una enfermera instrumental y un residente quirúrgico. El tiempo operatorio total fue de 233 min. La pérdida de sangre estimada fue de 20 mL. No hubo complicaciones intraoperatorias ni transfusiones. El paciente fue trasladado de la sala de recuperación al piso quirúrgico con hemodinámica de rango normal y dolor con...

Discusión

Los tratamientos laparoscópicos y robóticos de los aneurismas de la arteria visceral (AAV) se describen en la literatura 12,13,14,15. Aún así, históricamente están limitados en la práctica clínica diaria, principalmente debido a la experiencia limitada entre los cirujanos vasculares y el costo de las instalaciones de los robots quirúrgicos. Además, la reparació...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
	Vicryl V-Lock 2-0	VLOCM0115
endoscopio de 8m más,		romo de
30	Cánula Intuitive Surgical	470008
8mm	Intuitive Surgical 470002
BD Bard Goma Roja Multiusos Unisex, 16FR, Straight	Bard	277716
Cable de instrumento de energía bipolar	Intuitive Surgical 470384
Cadiere Forceps	Intuitive Surgical	471049
Robot quirúrgico Da Vinci Xi	Intuitive Surgical	380662-21	Plataforma quirúrgica asistida por robot
Bolsa de recuperación de muestras Endo Catch	Medtronic	173050G
Pinzas bipolares fenestradas Tijeras	471205		quirúrgicas intuitivas
(tijeras curvas monopolares)	470179 quirúrgicas intuitivas
Trocar laparoscópico de 5mm x 100mm Ethicon		2B12LT
Succión laparoscópica Irrigador	Pilling 728145
Aplicador de clip grande	Intuitive Surgical	470230
Controlador de aguja de sutura grande Intuitive	Surgical	471296
Cable de instrumento de energía monopolar	Intuitive Surgical 470383
Gancho de cauterización monopolar permanente	Intuitivo	470183
Retráctor de hígado de serpiente 5mm 80mm Extremo	Artisan Medical Devices	SNK-100
Pinza fenestrada inclinada	Bucle de vasos de	470347
Silicona Roja Radiopaco McKesson Mini Rojo Silicona Radiopaco	McKesson	487858
Sellador de Vasos Extendido Intuitivo	480422