Este artículo detalla una técnica de reconstrucción capsular anterior abierta que utiliza aloinjerto dérmico humano para desgarros subescapulares irreparables, que proporciona soporte estructural y mejora los resultados funcionales a través de la fijación y rehabilitación precisas del injerto.
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Reconstrucción Capsular Anterior con Aloinjerto Dérmico Humano para Desgarros Subescapulares Irreparables
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Resumen
Resumen
La reconstrucción capsular anterior (ACR) con aloinjerto dérmico humano (HDA) es una técnica quirúrgica innovadora para el tratamiento de desgarros subescapulares (SSc) irreparables. Este procedimiento comienza con la colocación del paciente en la configuración de silla de playa bajo anestesia general, combinada con un bloqueo interescalénico para el control del dolor postoperatorio. Se utiliza un abordaje deltopectoral, con una incisión de 8-10 cm que se extiende desde la punta del coracoide hasta la tuberosidad del deltoides. Después de identificar y retraer el intervalo deltopectoral, la glenoidea anterior se prepara decorticando la superficie ósea para promover la integración del injerto. Se colocan dos anclajes de sutura en las posiciones de las 2 y 4 en punto de la glenoidea anterior. El HDA, que mide 50 mm × 40 mm y tiene un grosor de 3-4 mm, se pliega en una configuración de doble capa o se utiliza como una sola capa según los requisitos del paciente. El injerto se asegura con suturas a los anclajes glenoideos, con el brazo colocado en flexión neutra, abducción de 30° y rotación externa de 30° para una tensión óptima. La fijación adicional a la tuberosidad menor se logra utilizando una técnica de puente de sutura de doble fila con anclajes. Para los casos con un tendón SSc viable pero retraído, se realiza un aumento sobre el injerto. La inmovilización postoperatoria en un aparato ortopédico de abducción se mantiene durante 6 semanas, seguida de una rehabilitación gradual. La fijación precisa del injerto, la tensión y el soporte estructural proporcionados por esta técnica hacen que la ACR con HDA sea una alternativa valiosa a las transferencias de tendones, preservando la biomecánica nativa del hombro y ofreciendo una solución viable sin artroplastia para la deficiencia capsular anterior severa.
Introducción
El subescapular (SSc) es un componente crítico del manguito rotador, responsable de mantener la estabilidad del hombro, facilitar la rotación interna y actuar como restricción contra la inestabilidad anterior1. El daño o los desgarros irreparables del SSc pueden provocar un dolor significativo, disfunción e inestabilidad progresiva del hombro, que a menudo culmina en artropatía por desgarro del manguito2. Si bien las técnicas quirúrgicas, como las transferencias de tendones, se utilizan ampliamente para tratar estos desgarros, tienen limitaciones inherentes. Las transferencias de tendones, incluyendo la transferencia de pectoral mayor, la transferencia de dorsal ancho y la transferencia de dorsal ancho con transferencias de redondo mayor, son biomecánicamente no anatómicas y a menudo no logran restaurar la cinemática nativa del hombro, lo que lleva a altas tasas de fracaso y complicaciones 3,4,5,6.
La reconstrucción capsular anterior (ACR) con aloinjerto ha surgido como una alternativa prometedora para el manejo de desgarros irreparables de SSc 5,7. Esta técnica ofrece una solución biomecánica anatómica al recrear la cápsula anterior sin comprometer las opciones quirúrgicas futuras8. Preserva la biomecánica del hombro, proporcionando un entorno articular estable y funcional8. El éxito de la ACR se ha inspirado en los principios de la reconstrucción superior de la cápsula, que han demostrado mejores resultados en la restauración de la estabilidad del hombro en otras patologías del manguito rotador9.
Por otro lado, numerosos estudios han destacado la efectividad de los aloinjertos dérmicos humanos como aumento en la reparación del manguito rotador, con sus beneficios clínicos también bien documentados en la reconstrucción capsular superior 9,10,11.
Esta nota técnica proporciona una visión general completa de la técnica ACR que utiliza aloinjertos dérmicos humanos para tratar los desgarros irreparables de SSc. Al centrarnos en esta técnica específica, nuestro objetivo es guiar a los cirujanos a través de los pasos y consideraciones esenciales para un ACR exitoso, enfatizando los matices del procedimiento y el potencial para mejorar los resultados clínicos. Este enfoque busca optimizar la recuperación funcional y el alivio del dolor para los pacientes con daño severo de SSc, ofreciendo una solución viable para aquellos con opciones de tratamiento limitadas.
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Protocolo
El protocolo sigue los lineamientos del comité de ética en investigación humana de nuestra institución.
1. Posicionamiento y preparación del paciente
- Coloque al paciente en una configuración de silla de playa (Tabla de Materiales) bajo anestesia general para garantizar un acceso óptimo a la articulación del hombro.
- Administrar un bloqueo interescalénico para el manejo del dolor postoperatorio.
NOTA: El anestesiólogo realiza un bloqueo interescalénico inyectando un anestésico local cerca del plexo braquial a nivel de los músculos escalenos anterior y medio. El procedimiento es guiado por ultrasonido para garantizar una colocación precisa, proporcionando bloqueos nerviosos específicos para cirugías de hombro y parte superior del brazo. - Prepare el sitio quirúrgico utilizando una técnica estándar de paño estéril para exponer la región anterior del hombro.
2. Técnica quirúrgica
- Acercamiento y exposición
- Realizar una incisión deltopectoral de 8-10 cm, comenzando en la punta coracoidea y extendiéndose distalmente hacia la tuberosidad deltoides (Figura 1).
- Identifique el intervalo deltopectoral y retraiga la vena cefálica medial o lateralmente para protegerla del daño.
- Incidir la fascia clavicopectoral con lápices electroquirúrgicos para exponer la cápsula articular anterior (Figura 2).
- Utilice retractores para mantener un campo quirúrgico despejado y minimizar el trauma en las estructuras circundantes (Figura 3).
- Evaluación y preparación del subescapular
- Utilice una cureta para crear una superficie ósea sangrante en la tuberosidad menor del húmero para mejorar la integración del aloinjerto (Figura 4).
- Movilizar el tendón SSc con disección aguda y roma para liberar las adherencias.
- Evalúe visualmente la viabilidad de una reparación sin tensión mediante la evaluación de la calidad y la retracción del tendón.
- Se procederá a la reconstrucción capsular anterior5 si el tendón está muy retraído o es de mala calidad.
- Preparación de la glenoide
- Inserte un retractor Fukuda (Tabla de Materiales) para mejorar la visibilidad de la glenoidea (Figura 5).
- Decorticar la superficie glenoidea anterior en las posiciones de las 2 y las 4 en punto utilizando un elevador perióstico, una escofina y una cureta para crear una superficie ósea sangrante.
- Coloque dos anclajes de sutura (Tabla de materiales) en el sitio glenoideo preparado para una fijación estable del injerto (Figura 6).
- Preparación del injerto
- Seleccione un aloinjerto dérmico humano (Tabla de Materiales) que mida aproximadamente 50 mm × 40 mm y 3-4 mm de grosor.
- Si se requiere un grosor adicional, doble el injerto por la mitad para crear una construcción de doble capa. El plegado es opcional y a discreción del cirujano.
- Refuerce los bordes del injerto con suturas de seda 1-0 para mayor estabilidad y facilidad de manejo durante la fijación (Figura 7).
- Fijación del injerto
- Coloque dos anclajes de sutura adicionales (Tabla de Materiales) en la tuberosidad menor del húmero para asegurar el injerto (Figura 8).
- Inserte las suturas desde los anclajes glenoideos a través del injerto y fíjelo a la glenoidea anterior con un anudado firme (Figura 9 y Figura 10).
NOTA: En este caso ilustrado, el injerto no se dobla para aumentar su grosor. Sin embargo, dependiendo de la preferencia del cirujano, el injerto se puede doblar para crear una construcción más gruesa. - Coloque el brazo en flexión neutra con 30° de abducción y 30° de rotación externa para asegurar la tensión adecuada de la cápsula reconstruida.
- Utilice suturas de los anclajes de tuberosidad menor humeral (Tabla de Materiales) para pasar a través del injerto (Figura 11). Asegurar el injerto al lado humeral mediante una técnica de puente de sutura de doble fila (Figura 12).
- Finalización y aumento
- Si el muñón del tendón SSc está retraído pero es viable, suturarlo sobre el injerto para aumentar la reconstrucción.
- Cierre el intervalo rotador (Figura 13) y la cápsula inferior (Figura 14) utilizando suturas de tejido adyacente para restaurar la envoltura de tejido blando nativo.
3. Rehabilitación postoperatoria
NOTA: Las cefalosporinas de primera generación se administraron como antibióticos hasta el día 1 del postoperatorio. Para el tratamiento del dolor, se proporcionaron AINE junto con los opioides en forma de PRN. Los opioides se administraron cuando la puntuación de la escala visual analógica (EVA) de dolor postoperatorio superó 7.
- Fase de inmovilización
- Inmovilice el hombro con un aparato ortopédico de abducción durante 6 semanas para proteger la reconstrucción y facilitar la cicatrización inicial.
- Inicie ejercicios pasivos de rango de movimiento de flexión hacia adelante durante este período para evitar la rigidez y mantener la movilidad de la articulación sin comprometer la fijación del injerto.
- Fase precoz de rehabilitación
- A las 6 semanas, comience un programa de rehabilitación gradual que enfatice ejercicios de rango de movimiento pasivos y asistidos por activos.
- Limite la rotación externa a 30° inicialmente para evitar una tensión excesiva en el injerto.
- Fase de fortalecimiento
- Introduzca ejercicios de fortalecimiento isométrico a los tres meses para reconstruir la fuerza muscular gradualmente.
- Progrese a un rango de movimiento activo completo y ejercicios de fortalecimiento avanzados a los seis meses.
- Regreso a la actividad
- Hacer una transición gradual de los pacientes a las actividades diarias y a las actividades atléticas después de lograr la fuerza y la estabilidad adecuadas.
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Resultados
Este estudio retrospectivo5 se llevó a cabo con pacientes aprobados por la junta de revisión institucional que se sometieron a ACR abierto con aloinjerto dérmico humano por desgarros irreparables de SSc entre agosto de 2020 y enero de 2022.
Un total de 18 pacientes (edad media: 63,7 años) se sometieron a reconstrucción capsular anterior abierta (ACR) con aloinjertos dérmicos humanos para desgarros subescapulares irreparables (SSc), con un seguimiento medio de 17 meses. ...
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Discusión
El éxito de la ACR con aloinjerto dérmico humano depende de una técnica quirúrgica meticulosa y del cumplimiento de los pasos clave del procedimiento. La preparación precisa de la glenoidea anterior y la menor tuberosidad del húmero es crucial para lograr una fijación óptima y facilitar la integración del injerto. La tensión adecuada de la cápsula reconstruida es igualmente crítica y se logra colocando el brazo en flexión neutra con 30° de abducción y 30° de rotación externa durante el p...
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Divulgaciones
Los autores no tienen nada que revelar.
Agradecimientos
Los autores no tienen ningún reconocimiento.
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Posicionador de silla de playa con asistencia de elevación | Arthrex, Nápoles, FL, Estados Unidos | AR-1627 | Cama quirúrgica |
| Posicionador de cabeza universal | Arthrex, Nápoles, FL, Estados Unidos | AR-1627-05 | Soporte para la cabeza |
| SPIDER2 | Smith y Sobrino, Watford, Reino Unido | 72203299 | Soporte de brazo neumático |
| HEALICOIL | Smith y Sobrino, Watford, Reino Unido | 72203707 | Anclajes para glenoides |
| Cinta de alta fidelidad | CONMED, Utica, NY, EE. UU. | YRC03 | Anclajes para húmero, fila medial |
| Cruce de pies en la FT | CONMED, Utica, NY, EE. UU. | CFK-55DT | Anclajes para húmero, |
| DT sin nudos | CONMED, Utica, NY, EE. UU. | CFK-55DT | fila lateral |
| Lápices electroquirúrgicos | CONMED, Utica, NY, EE. UU. | 131307A | Electrocauterización |
| BellaCell HD | Hans, Daejeon, Corea | No aplicable | Aloinjertos dérmicos humanos |
| Retractor tipo Fukuda modificado | Innomed, Savannah, GA, Estados Unidos | 1930 | Retractor para optimizar la vista quirúrgica de la glenoidea |
Referencias
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Reimpresiones y permisos
