Reconstrucción artroscópica de la cápsula superior para desgarros irreparables del manguito rotador posterosuperior con injerto autólogo de fascia lata

Resumen

Este protocolo describe los pasos para la reconstrucción superior de la cápsula con autoinjerto de fascia lata, con el objetivo de restaurar la estabilidad y la función del hombro en pacientes con desgarros irreparables del manguito rotador, seguido de una rehabilitación postoperatoria estructurada para una curación óptima.

Resumen

Este estudio explora la eficacia de la reconstrucción de la cápsula superior (SCR) mediante el autoinjerto de fascia lata para el tratamiento de desgarros irreparables del manguito rotador. Sobre la base de nuestra experiencia y la literatura existente, la SCR ha demostrado resultados prometedores, ofreciendo una mejor estabilidad del hombro, menos dolor y prevención de la migración de la cabeza humeral. Los pacientes sometidos a RCS con autoinjerto de fascia lata lograron un rango de movimiento del hombro casi normal en el postoperatorio, con una distancia acromio-humeral mantenida observada en los seguimientos radiográficos. Se han explorado varias modificaciones del injerto, incluido el uso de injertos dérmicos y la cabeza larga del tendón del bíceps. Sin embargo, los estudios indican que el grosor superior y la resistencia a la tracción del autoinjerto de fascia lata respaldan resultados más duraderos. El protocolo de SCR detallado en este estudio incluye la recolección meticulosa del injerto, el examen artroscópico y la colocación precisa del injerto con anclajes de sutura para garantizar la estabilidad. Los cuidados postoperatorios implican la inmovilización seguida de una rehabilitación gradual, promoviendo la cicatrización efectiva y la recuperación funcional. Este enfoque pone de relieve el potencial de la SCR como un tratamiento valioso para los pacientes activos con desgarros irreparables del manguito rotador.

Introducción

A pesar de los avances en la ciencia médica, aún no se ha establecido un estándar de oro definitivo para el tratamiento de los desgarros masivos e irreparables del manguito rotador. Históricamente, se han intentado varias opciones de tratamiento, como el desbridamiento, la reparación parcial y el manejo conservador 1,2,3,4. En los últimos años, se han introducido numerosas técnicas quirúrgicas innovadoras que han demostrado resultados favorables a corto plazo 3,5,6,7,8. Una de las técnicas desarrolladas es la reconstrucción de la cápsula superior (SCR), que fue introducida por Mihata et al. en 2013⁹. El objetivo principal de la SCR es restaurar la estabilidad glenohumeral superior y la función del hombro mediante la prevención de la migración superior de la cabeza humeral en pacientes con desgarros irreparables del manguito rotador. En particular, la SCR se desarrolló originalmente en Japón, donde la artroplastia total inversa de hombro (RTSA) aún no se había aprobado en ese momento. Este contexto histórico pone de relieve que la SCR se concibió como una alternativa para preservar las articulaciones de los desgarros irreparables del manguito rotador. Se ha demostrado biomecánicamente que estabiliza la articulación glenohumeral y evita la migración proximal de la cabeza humeral¹⁰. En la actualidad, se considera que la indicación más adecuada para la RSC es el desgarro masivo posterosuperior irreparable del manguito rotador con estadio Hamada 2 o menos. Por el contrario, en el caso de desgarros masivos irreparables del manguito rotador posterosuperior con estadio 3 o superior de Hamada, o cuando se acompañan de un desgarro subescapular irreparable, la RSC se considera contraindicada.

Recientemente, se han desarrollado varias técnicas de SCR modificadas, incorporando diversos abordajes y diferentes materiales de injerto, incluyendo el uso de la cabeza larga del tendón del bíceps (LHBT) o injertos dérmicos 11,12,13,14. Sin embargo, los estudios biomecánicos sugieren que el autoinjerto tradicional de fascia lata proporciona un grosor, rigidez y resistencia a la tracción del injerto superiores en comparación con los aloinjertos dérmicos acelulares^15,16. En este protocolo, describimos nuestro enfoque utilizando un injerto autólogo de fascia lata para lograr la SCR. Este método es el más adecuado para pacientes más jóvenes con desgarros irreparables del manguito rotador posterosuperior con estadio Hamada 2 o menos, donde se prioriza el tratamiento de preservación de la articulación sobre el reemplazo protésico.

Protocolo

Este protocolo fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Fundación Médica Chang Gung (IRB No. 202000604B0), y se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes.

1. Cosecha del autoinjerto de Tensor Fascia Lata

1. Bajo anestesia general, colocar al paciente inicialmente en posición de decúbito lateral para facilitar la extracción del injerto.
2. Después de la preparación estéril estándar de la piel con una solución de povidona yodada y el paño estéril del campo operatorio, realizar una incisión única longitudinal de aproximadamente 8 cm de longitud sobre el muslo lateral proximal, centrada sobre el tensor de la fascia lata, utilizando una hoja de bisturí n.º 10. Realice una disección cuidadosa a través del tejido subcutáneo y hasta la fascia lata con tijeras Metzenbaum y electrocauterización, asegurando una hemostasia meticulosa.
3. Coseche una tira de fascia lata de aproximadamente 4 cm de ancho y 12 cm de largo con un bisturí y unas tijeras Metzenbaum. (Figura 1) Preste atención para mantener un grosor uniforme y evitar lesiones en el músculo subyacente. Envuelva el injerto en una gasa húmeda empapada en solución salina y reserve de forma estéril.
4. Después de lograr la hemostasia, irrigar el sitio donante con solución salina estéril. Cierre la fascia profunda y las capas subcutáneas utilizando suturas absorbibles interrumpidas con 1-0 Vicryl. Cierre la piel con suturas interrumpidas o subcuticulares utilizando un Vicry 2-0 y 3-0, seguido de la aplicación de un apósito compresivo estéril.
5. Recoloque al paciente en la posición de silla de playa en preparación para la reconstrucción artroscópica de la cápsula superior.

2. Examen artroscópico

1. Cree cinco portales artroscópicos estándar (posterior, anterior, lateral, anterolateral y posterolateral), cada uno hecho con una incisión en la piel de 5 mm con una cuchilla No. 11.
2. Realizar un examen artroscópico sistemático para valorar la patología intraarticular. Comience con un portal posterior estándar para evaluar la articulación glenohumeral y establezca un portal anterior bajo visualización directa según sea necesario.
3. Examinar el cartílago articular de la cabeza humeral y la glenoidea en busca de lesiones condrales o degeneración. Inspeccione el labrum glenoideo circunferencialmente en busca de desprendimientos, deshilachados o desgarros, particularmente en las regiones superior y posterosuperior.
4. Evalúe la cápsula articular en busca de sinovitis, redundancia o cicatrización. Preste especial atención a la cabeza larga del tendón del bíceps (LHBT), incluyendo su origen en el labrum superior y su recorrido por el surco bicipital. Evaluar si hay tendinopatía, subluxación o lesiones SLAP (labrum superior anterior y posterior). (Figura 2A).
5. En los casos de desgarros del lado articular o del subescapular de espesor completo superior, use un anclaje de sutura de doble carga para volver a unir el tendón a la huella de la tuberosidad menor.
6. Introducir la artroscopia en el espacio subacromial para comprobar el desgarro masivo del manguito posterosuperior.

3. Colocación de anclajes de sutura en los sitios glenoideo y humeral

1. Generalmente, el manguito severamente retraído se puede ver claramente a través del portal posterolateral. Realizar una bursectomía subacromial completa y un desbridamiento del muñón tendinoso utilizando una afeitadora motorizada y un dispositivo de radiofrecuencia a través de los portales de trabajo anterolateral y lateral.
2. Comience con la bursectomía para mejorar la visualización y el espacio de trabajo en el espacio subacromial. A continuación, desbride los muñones del tendón del manguito rotador para eliminar el tejido tendinoso deshilachado o degenerado, creando una superficie de sangrado saludable para facilitar la cicatrización del injerto.
3. Realice la acromioplastia utilizando una rebaba a través del portal lateral para aplanar la superficie inferior del acromion. Este paso ayuda a aumentar el espacio de trabajo subacromial y a reducir el riesgo de pinzamiento postoperatorio del injerto. Realice estos procedimientos preparatorios para garantizar un paso suave del injerto y una visualización óptima durante la fijación del injerto.
4. Crear una superficie sangrante por desbridamiento sobre la glenoidea superior. Coloque dos anclajes de sutura de 2,3 mm en los márgenes anterosuperior y posterosuperior de la glenoides. Se inserta una guía de perforación a través del portal de trabajo y se utiliza un taladro dedicado para crear orificios piloto. A continuación, los anclajes se insertan y despliegan según la técnica del fabricante para garantizar una fijación segura en el borde glenoideo. (Figura 2B,C).
5. Decorticar y exponer la mayor huella de tuberosidad. Inserte dos anclajes adicionales de sutura en el margen del cartílago de la huella del supraespinoso para garantizar la cobertura completa del defecto (Figura 2D).
6. Recuperar todas las suturas al portal lateral para facilitar su posterior paso a través del injerto.

4. Preparación del injerto

1. Dobla el autoinjerto de fascia lata en un parche de 3 cm de ancho y 4 cm de largo. Asegúrese de que el espesor del injerto esté entre 6 mm y 8 mm (Figura 3A,B).
2. Coloque múltiples suturas Krackow y de colchón a lo largo de los bordes medial y lateral del injerto utilizando suturas trenzadas absorbibles No. 2. Esta configuración ayuda a prevenir el volteo del injerto durante la inserción artroscópica y permite un mejor control de la orientación del injerto durante la fijación.
3. Extienda el portal lateral 2 mm, tanto superior como inferiormente, para facilitar un paso más suave del injerto (Figura 3C).

5. Inserción del injerto en el espacio subacromial

1. Pase las suturas no absorbibles de alta resistencia No. 2 precargadas desde los dos anclajes de sutura total en el lado glenoideo y los dos en el lado humeral a través de los bordes medial y lateral correspondientes del injerto, respectivamente. Asegúrese de que todas las suturas se pasen al menos a 5 mm del borde del injerto (Figura 3C).
2. Inserte el injerto a través del portal lateral de manera controlada. Para evitar el enredo de la sutura, use un empujador de nudos para tensar y guiar secuencialmente cada hebra de sutura durante el avance del injerto. Esta técnica ayuda a mantener la orientación adecuada de la sutura y facilita la entrega suave del injerto en el espacio articular.
3. Ate las suturas con la configuración del colchón desde los anclajes glenoideos al confirmar la posición correcta del injerto en el lado glenoideo. A continuación, ate las suturas con la configuración de colchón desde el margen del cartílago para asegurar el injerto en la huella del supraespinoso (Figura 3D).
4. Inserte dos anclajes sin nudos en el borde lateral de la tuberosidad, utilizando una técnica de doble fila para asegurar el injerto en su lugar (Figura 3E).
5. El tensado adecuado del injerto es fundamental para restaurar la estabilidad glenohumeral superior en la SCR. Durante la fijación del injerto, mantenga la articulación glenohumeral a aproximadamente 45° de la abducción para optimizar la tensión del injerto. Esta posición se basa en la evidencia biomecánica reportada donde la fijación realizada a 15° a 45° de la abducción del brazo produce resultados favorables para los injertos autólogos de fascia lata¹⁷.
6. Realizar la sutura de lado a lado entre el autoinjerto de fascia lata y el tendón infraespinoso nativo para mejorar el par de fuerza posterior. Utilice un gancho de sutura curvo para facilitar el paso de las suturas tanto a través del autoinjerto grueso como del tendón infraespinoso.
7. Coloque 1-2 puntos interrumpidos a lo largo del borde lateral para asegurar una integración robusta de los tejidos blandos. Cubra toda la huella expuesta por el complejo injerto-tendón (Figura 3F). Cierre las heridas con suturas de Nylon 3-0.

6. Cuidados postoperatorios

1. Colocar un aparato ortopédico de abducción en el paciente para inmovilizar el brazo operatorio durante una duración de 6 semanas. Durante este período de inmovilización, mantenga el brazo a 45° de la abducción para apoyar la curación.
2. Después de 6 semanas, comience la rehabilitación con ejercicios pasivos y asistidos por activos, centrándose especialmente en la elevación del plano escapular o scaption. La progresión gradual de movimientos pasivos a ejercicios asistidos más activos es clave para evitar la tensión temprana en la reparación.
3. A las 8 semanas después de la operación, introduzca ejercicios de fortalecimiento, dirigidos tanto a los músculos del manguito rotador como a los estabilizadores escapulares.
4. Iniciar el movimiento activo alrededor de las 12 semanas después de la operación, siempre que los pacientes hayan alcanzado un rango de movimiento pasivo casi completo. Esta progresión asegura la protección de la reconstrucción a la vez que facilita la recuperación funcional.

Resultados

Al año de la postoperatoria, los pacientes que se sometieron a una RCS con la técnica antes mencionada demostraron una recuperación casi normal del rango de movimiento de la articulación del hombro, incluyendo flexión hacia adelante, rotación externa y rotación interna (Figura 4A). El seguimiento radiográfico en el mismo momento mostró que la distancia acromiohumeral (AHD) también se mantenía bien. (Figura 4B).

Discusión

Desde su introducción por Mihata et al. en 2013, la SCR ha experimentado varios desarrollos, particularmente en la selección de materiales de injerto, que han experimentado variaciones significativas. Esta es probablemente una de las razones de los resultados clínicos inconsistentes observados en la literatura previa con respecto a SCR²⁰. Estudios previos de Mihata han demostrado que el uso de un autoinjerto de fascia lata proporciona importantes beneficios biomec...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Anclaje de sutura de PEEK sin nudos	Smith & Nephew, Andover, MA Dos		anclajes de 4,5 mm para la fijación lateral de la fila sobre el sitio humeral
Anclajes glenoideo y de húmero	Stryker	Iconix	Anclaje de sutura
Iconix	Stryker Endoscopy, San José, CA		Dos anclajes de 2,3 mm para el sitio glenoideo y dos anclajes de 2,3 mm para la fijación de la fila medial sobre el sitio humeral
Anclaje de fila lateral	Smith & Sobrino	Footprint Ultra	para la reparación de puentes del futuro