Los desgarros masivos irreparables del manguito rotador (MIRCT) plantean desafíos clínicos significativos debido a su compleja patología y opciones de tratamiento limitadas. Este estudio presenta la reconstrucción del cable rotador completo (WRCR) utilizando el autoinjerto de tendón del bíceps proximal como una técnica quirúrgica novedosa para los MIRCT.
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Artículo de método
Tratamiento artroscópico de desgarros masivos irreparables del manguito rotador: reconstrucción del cable rotador completo mediante autoinjerto de tendón del bíceps proximal
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Resumen
Resumen
Los desgarros masivos irreparables del manguito rotador (MIRCT) no son infrecuentes en la práctica clínica y afectan significativamente la función del hombro y las actividades diarias. El gran tamaño de la lágrima, la contractura del tendón y la infiltración de grasa dentro del manguito rotador plantean desafíos significativos tanto para los pacientes como para los médicos. Este tipo de desgarro es un área clave de interés y un desafío en la investigación y los tratamientos. Las opciones de tratamiento actuales incluyen tratamiento conservador, desbridamiento, reparación parcial, reconstrucción de cápsula superior (SCR), transferencias de tendones y artroplastia total inversa de hombro (RTSA). Sin embargo, los resultados clínicos varían ampliamente.
El cable rotador (RC) exhibe una orientación perpendicular con respecto a los manguitos rotadores superiores, formando así una unión en forma de arco al húmero proximal, y desempeña un papel esencial en el mantenimiento del par de fuerza del manguito rotador. Las inserciones de los RC anterior y posterior juegan un papel crucial en la facilitación de los movimientos por encima de la cabeza. Cuando no se puede lograr una cobertura completa sin tensión de la huella, la reconstrucción completa del cable rotador (WRCR) se presenta como un enfoque alternativo para los MIRCT. Utilizamos tendón autólogo extraído del tendón del bíceps proximal para la WRCR artroscópica. La técnica propuesta ofrece claras ventajas: la utilización de tejidos autólogos elimina la inmunogenicidad; la cosecha simplificada reduce la complejidad operativa; y el uso minimizado de anclajes mejora la rentabilidad. En este estudio, 12 pacientes se sometieron a WRCR, con mejoras significativas en la función del hombro y el alivio del dolor observadas durante un seguimiento de 1 año.
Introducción
Los desgarros masivos del manguito rotador (MRCT, por sus siglas en inglés) se definen como desgarros que involucran al menos dos tendones o desgarros de más de 5 cm de ancho. Aproximadamente el 20% de los desgarros primarios del manguito rotador y el 80% de los desgarros recurrentes entran en esta categoría 1,2. La tasa documentada de fracaso del tratamiento para los TCMR es de aproximadamente el 40%3. En algunos casos, los TCMR se consideran irreparables debido a la atrofia muscular, la infiltración de grasa y la contractura severa del tendón, lo que imposibilita la reparación anatómica a baja tensión 4,5. Algunos investigadores han reportado la incidencia de MIRCTs de hasta el 30%6,7. Debido a la creciente prevalencia del dolor de hombro entre los pacientes de edad avanzada y a las crecientes demandas de las actividades diarias y el ejercicio, así como a las características únicas de los MIRCT, su tratamiento requiere un proceso de toma de decisiones muy complejo y crucial.
Las estrategias terapéuticas actuales para los MIRCT abarcan un espectro de intervenciones que van desde el manejo conservador hasta técnicas quirúrgicas avanzadas como la reconstrucción capsular superior (SCR) y la artroplastia total inversa de hombro (RTSA) 8. El tratamiento adecuado depende de una evaluación exhaustiva de varios factores. La reconstrucción del manguito rotador se considera el tratamiento primario para los pacientes ancianos con baja demanda y artrosis no shoulder9.
El cable rotador (RC), que se extiende desde el margen anterior del supraespinoso hasta el borde posterior del infraespinoso, funciona como un sistema de suspensión biomecánico que preserva el equilibrio de fuerza del plano coronal dentro del complejo10 del manguito rotador. La evidencia indica que la técnica combinada de reparación del manguito rotador y reconstrucción del cable anterior utilizando el tendón del bíceps proximal logra resultados funcionales y anatómicos satisfactorios en pacientes con desgarros masivos del manguito rotador anterosuperior en forma de Lretraídos 11. En un estudio previo, la reconstrucción del cable rotador anterior se logró con éxito utilizando un aloinjerto de isquiotibiales en forma de V para el manejo de los MIRCT, demostrando una funcionalidad biomecánica favorable12.
Se ha informado que la inserción posterior del cable desempeña un papel crucial como estructura de conexión entre el redondo menor (TM), el infraespinoso (ISP) y el supraespinoso (SSP). Como resultado, la ruptura completa de todo el cable puede conducir a un deterioro significativo de la función del hombro en los pacientes13. Se realizó un estudio previo para investigar la eficacia de la reconstrucción con cable basada en sutura en la reparación parcial del manguito rotador14. Sobre la base de investigaciones previas, adoptamos la técnica de reconstrucción del cable rotador completo (WRCR) para tratar los MIRCT. Teóricamente, esta técnica ofrece un mayor potencial para restaurar el equilibrio óptimo del plano coronal y es más probable que mejore la función del hombro del paciente cuando el manguito rotador no se puede reparar completamente sin aplicar tensión.
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Protocolo
Este estudio se adhirió a las directrices establecidas por el Comité de Ética del Hospital 909 de la Facultad de Medicina de la Universidad de Xiamen. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes. El estudio incluyó 12 pacientes (7 mujeres y 5 hombres) con edades comprendidas entre los 50 y los 70 años.
1. Preparación preoperatoria
- Se establecieron los siguientes criterios de inclusión: pacientes con diagnóstico preliminar de MIRCT por resonancia magnética (RM) y Hamada tipo 2 o tipo 1 MIRCT15, con edades comprendidas entre los 50 y los 70 años, y aquellos con fracaso terapéutico tras el tratamiento conservador estándar.
NOTA: Confirme el MIRCT bajo artroscopia si las suturas libres de tensión no pueden cubrir adecuadamente la huella. - Establecer los siguientes criterios de exclusión: pacientes con antecedentes de cirugía previa de hombro; aquellos con infiltración grasa de grado 416; lesión que afecta a más de la mitad del tendón de la cabeza larga del bíceps braquial o ausencia del tendón; pacientes con intolerancia a la anestesia general; y aquellos con desgarros irreparables del manguito rotador anterior o posterior que no pudieron restablecer el equilibrio del par de fuerza horizontal.
2. Procedimientos quirúrgicos de artroscopia
- Anestesia y posicionamiento del paciente
- Realizar la cirugía bajo anestesia general con un bloqueo del plexo braquial. Coloque al paciente de lado. Amortigua todas las prominencias óseas con almohadillas de esponja para prevenir las úlceras por presión. Evaluar el grado de adherencia en la articulación del hombro y soltar manualmente la articulación.
- Inmovilice el brazo operatorio con un manguito de tracción de espuma. Aplique una fuerza de tracción de 3-6 kg utilizando un cuadro de tracción simple. Incline el torso hacia atrás en un ángulo de 30°, mantenga la abducción del brazo operatorio a 60° y ajuste la flexión a 30°. Marque los puntos de referencia anatómicos y las posiciones portales antes de la desinfección con tintura de yodo y alcohol (Figura 1).
- Establecimiento de los abordajes artroscópicos
- Cree un portal posterior estándar. Realice una incisión en la piel de 0,5 cm con una cuchilla de 11 G.
- Inserte un artroscopio de 30° hacia el intervalo del rotador. Diríjase al punto de luz anterior a través de una incisión a lo largo de la apófisis coracoidea lateral. Observe el contenido de la cavidad del hombro, evalúe el tendón de la cabeza larga del bíceps y libere el intervalo rotador si está adherido.
- Entrar en el espacio subacromial a través del abordaje artroscópico posterior. Establecer abordajes anterolateral y lateral 4 cm más allá del borde lateral del acromion (Figura 2).
- Evaluación del espacio subacromial
- Observe el espacio subacromial desde el portal posterior e inserte una afeitadora a través del abordaje anterolateral para devenir, bursa engrosada y tejidos adhesivos. Utilice una sonda de radiofrecuencia para la hemostasia y marque el acromion anterolateral si se observa hiperplasia o pinzamiento. Desbride los tejidos blandos subacromiales con hiperplasia con una máquina de afeitar artroscópica y elimine los espolones subacromiales con una fresa.
- Vuelva a evaluar los desgarros del manguito rotador desde el portal lateral, incluido el patrón de lágrima, la extensión, la atrofia grasa, la retracción y la ubicación. Evalúe el tendón de cabeza larga del bíceps. Proceda con WRCR si los MIRCT no se pueden restaurar a la huella sin tensión después de la liberación (Figura 3).
- Preparación del tendón de cabeza larga del bíceps
- Utilice una sonda de radiofrecuencia para diseccionar meticulosamente y exponer completamente el extremo distal de la cabeza larga del tendón del bíceps, lo que garantiza una visualización clara de las estructuras circundantes. Transche cuidadosamente el tendón en la inserción con un punzón de canasta y mantenga una longitud del tendón de 6-7 cm en todo momento (Figura 4).
- Trenza el tendón de cabeza larga con cuatro suturas compuestas trenzadas No. 2 Orthocord en ambos extremos y en el centro (Figura 5).
- Liberación del manguito rotador y preparación de la pisada
- Refresque cuidadosamente la huella en la superficie del hueso con una rebaba. Cree un surco en forma de "U" que se extienda desde el margen del cartílago hasta el extremo distal del tubérculo mayor, colocado en las ubicaciones originales de los cables anterior y posterior (Figura 6).
NOTA: Los tejidos retraídos del manguito rotador deben liberarse completamente para prevenir lesiones del nervio supraescapular. Si están presentes, los tendones subescapulares desgarrados deben repararse con suturas de anclaje.
- Refresque cuidadosamente la huella en la superficie del hueso con una rebaba. Cree un surco en forma de "U" que se extienda desde el margen del cartílago hasta el extremo distal del tubérculo mayor, colocado en las ubicaciones originales de los cables anterior y posterior (Figura 6).
- Reconstrucción de todo el cable del rotor
- Coloque dos anclajes de 4.5 mm (cada uno cargado con dos suturas #2). Coloque el primer anclaje en el borde anterior de la ranura en forma de "U" a lo largo del borde del cartílago; Luego, coloque el segundo anclaje en el borde posterior de la ranura. Tire con cuidado del tendón de cabeza larga tejido en el espacio subacromial y asegure el tendón en el extremo distal de la ranura en forma de 'U' con dos anclajes de huella. Asegúrese de que ambos extremos de la cabeza larga del tendón del bíceps estén firmemente anclados dentro de la porción distal del surco en forma de "U" (Figura 7).
- Seleccione la sutura blanca del anclaje del margen del cartílago y pase la sutura blanca a través del tendón de la cabeza larga para garantizar una sujeción segura. Ate la sutura blanca con un nudo SMC para asegurar firmemente el tendón dentro del surco óseo. Asegure una tensión uniforme y un asentamiento adecuado del tendón en la ranura. No corte la cola suturada, déjela para la posterior sutura del manguito rotador retraído.
- Usando una lanzadera de sutura, pase secuencialmente las suturas desde el anclaje del margen del cartílago y las suturas trenzadas en el centro de la cabeza larga del tendón del bíceps a través del tejido retraído del manguito rotador. Con la ayuda de un manipulador de nudos de bucle completo, asegure la reparación con un nudo SMC. Utilice una cánula para manejar las suturas y evitar que se enreden durante todo el procedimiento. (Figura 8).
- Evalúe la sutura con un gancho de sonda artroscópica. Agregue anclajes o suturas compuestas para reforzar y cerrar la articulación glenohumeral y el espacio subacromial, si es necesario.
NOTA: El número de anclajes o suturas compuestas necesarias para reforzar la sutura debe determinarse en función de la situación intraoperatoria. Esto se ilustra en el caso presentado en el video.
- Sutura de la incisión
- Realizar la ablación por radiofrecuencia para la hemostasia. Drene el líquido del espacio subacromial. Suturar la incisión con una sutura trenzada de seda 3-0.
3. Rehabilitación y seguimiento
- Indique a los pacientes que usen un aparato ortopédico de abducción durante seis semanas después de la operación. Permitir el movimiento de la muñeca y el codo a partir del día postoperatorio 1. Inicie movimientos pasivos de hombro a las 3 semanas, movimientos activos a las 6 semanas y entrenamiento de fuerza muscular a las 12 semanas. Permitir la actividad completa, incluidos los deportes de contacto, a los 6 meses.
- Animar a los pacientes a deambular el día 2 del postoperatorio.
- Cambie los apósitos cada 3 días. Retirar los puntos 14 días después de la operación.
- Realizar una radiografía de hombro (proyecciones de salida AP y supraespinoso) antes del alta.
- Dar de alta a los pacientes una vez que el dolor disminuya (EVA ≤ 4).
- Programe visitas de seguimiento a las 3 y 6 semanas, a los 3 y 6 meses y 1 año después de la operación.
- Evalúe la puntuación de la EVA, la ROM del hombro, la puntuación de la ASES, las radiografías y la resonancia magnética a los 6 meses, a los 12 meses y anualmente a partir de entonces.
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Resultados
Se realizó RCWR mediante el autoinjerto tendinoso del bíceps proximal en 12 pacientes entre febrero de 2021 y marzo de 2023, con reparación de suturas en cuatro casos de desgarro parcial del músculo subescapular; 7 de los 12 pacientes presentaron adherencias de diverso grado, y todos fueron liberados manualmente después de la anestesia. No se observaron complicaciones postoperatorias. El seguimiento de un año reveló una mejoría significativa en la función del hombro (P < 0,05)...
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Discusión
El tratamiento de los MIRCT sigue siendo un desafío crítico en la cirugía ortopédica, lo que requiere una exploración continua de técnicas de reconstrucción biomecánicamente sólidas. La restauración anatómica sin tensión del manguito rotador desgarrado representa el enfoque terapéutico óptimo en nuestra práctica clínica. La presencia de desgarros extensos y contractura tendinosa severa en pacientes con MIRCTs afecta negativamente el logro de la reparación anatómica libre de tensión. Los ...
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Divulgaciones
Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Lanzadera de sutura ACCU-PASS | herrero& sobrino | 7210423 | 45°, izquierda |
| Lanzadera de sutura ACCU-PASS | herrero& sobrino | 7210424 | 45°, derecha |
| Punzón de canasta | herrero& sobrino | 7207057 | 3,5 milímetros |
| Hoja | herrero& sobrino | 72202534 | 4,5 milímetros |
| Rebaba | herrero& sobrino | 7205668 | Recto |
| Unidad de control de cámara | herrero& sobrino | 72202334 | NTSC/PAL |
| Cabezal de cámara | herrero& sobrino | 72200561 | NTSC/PAL |
| Cánula diagnóstica | herrero& sobrino | 72200829 | |
| Obturador de cánula de diagnóstico | herrero& sobrino | 4356 | 100-240 VCA, 50/60 Hz |
| Artroscopios de visión directa | herrero& sobrino | 72202087 | |
| Pedalera DYONICS POWER | herrero& sobrino | 7205399 | |
| Sistema de afeitado DYONICS POWER II | herrero& sobrino | 72200873 | 6,0 mm, doble válvula |
| Sistema de RF DYONICS | herrero& sobrino | 72202149 | Punta cónica |
| Pieza de mano para afeitadora DYONICS | herrero& sobrino | 72200616 | 4,0 mm, 30° |
| Cables y adaptadores de luz de fibra óptica | herrero& sobrino | 7205180 | 4,5 milímetros |
| Anclaje de sutura FOOTPRINT Ultra PK | herrero& sobrino | 72202901 | 4,5 milímetros |
| Manipulador de nudos de bucle completo | herrero& sobrino | 72201213 | 4,0 mm x 10 pies |
| Anclaje BR avanzado Healix | DePuy Mitek | 222295 | 4,5 milímetros |
| Fuente de luz | herrero& sobrino | 72200588 | 500XL |
| ORTHOCORD Sutura compuesta trenzada violeta | DePuy Mitek | 223104 | #2 |
| Taladro de punta de pala | herrero& sobrino | 72202116 | 3,5 milímetros |
| Cortador de sutura | herrero& sobrino | 7209492 | |
| Pinza horizontal de bucle de sutura | herrero& sobrino | 72201179 | |
| Pinza vertical de bucle de sutura | herrero& sobrino | 7209494 | |
| Cánula roscada | herrero& sobrino | 72200905 | 7,0 mm x 72 mm |
Referencias
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Reimpresiones y permisos
