Artículo de método

Prevención de la hemorragia después de la disección endoscópica de la submucosa con materiales hemostáticos polisacáridos

DOI:

10.3791/68118

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23 de mayo de 2025

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1Department of Gastroenterology, Shanghai Civil Aviation Hospital, 2Department of Gastroenterology, Gubei Branch of Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 3Department of Gastroenterology, Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine

* These authors contributed equally

En este artículo

Resumen

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En este trabajo se presenta un protocolo para el uso de materiales hemostáticos polisacáridos para el tratamiento de la hemorragia después de la disección endoscópica de la submucosa (DSE).

Resumen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La disección endoscópica de la submucosa (ESD, por sus siglas en inglés) es un procedimiento mínimamente invasivo que se usa ampliamente para el tratamiento del cáncer gástrico temprano y ciertos tumores submucosos. La DES a menudo da lugar a grandes úlceras artificiales, lo que conlleva un riesgo de sangrado intraoperatorio y postoperatorio, que es una complicación importante. Los métodos tradicionales para tratar este sangrado incluyen inhibidores de la bomba de protones (IBP), aerosoles hemostáticos locales, clips hemostáticos, electrocoagulación, etc. Sin embargo, esta investigación introduce materiales a base de polisacáridos como una nueva solución hemostática, demostrando su eficacia en la prevención de la hemorragia del tracto gastrointestinal superior asociada con la ESD. Los resultados de nuestro estudio, centrado tanto en las lesiones gástricas como en las esofágicas, sugieren que el material hemostático polisacárido microporoso es eficaz para prevenir la hemorragia después de los procedimientos de ESD del tracto gastrointestinal superior. Los beneficios clave de los materiales hemostáticos polisacáridos incluyen biocompatibilidad, sin riesgo inmunológico, excelente capacidad de absorción y rápida velocidad hemostática. Los resultados clínicos del estudio indican que los pacientes tratados con estos materiales no experimentaron sangrado tardío, y la gastroscopia de seguimiento mostró una buena cicatrización de la herida sin impactos negativos en la úlcera artificial. Esto sugiere que los materiales hemostáticos polisacáridos son una opción segura y eficaz para los pacientes que se someten a una cirugía gástrica de ESD.

Introducción

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Con el desarrollo de la tecnología endoscópica, la ESD se ha utilizado ampliamente en el tratamiento mínimamente invasivo del cáncer gástrico temprano y los tumores submucosos1. Esta tecnología puede eliminar completamente grandes áreas de lesiones y tiene una baja tasa de residuo y recurrencia2. Las principales complicaciones de la cirugía de ESD gástrica incluyen perforación, sangrado, infección y estenosis3. Entre ellas, el sangrado tardío después de la cirugía de ESD se considera una de las complicaciones más graves y desafiantes de la ESD4. A pesar del uso de medidas preventivas como los inhibidores de la bomba de protones (IBP), la electrocoagulación intraoperatoria y los clips metálicos, la incidencia de hemorragias postoperatorias sigue siendo preocupante; la incidencia de hemorragia postoperatoria por ESD gástrica sigue siendo de alrededor del 0,4%5. Por lo tanto, pone de manifiesto la necesidad de seguir investigando y desarrollando estrategias más eficaces para prevenir esta complicación.

Los materiales hemostáticos polisacáridos, como materiales poliméricos naturales sin ingredientes de origen animal o humano, tienen las ventajas de bajo costo, buena biocompatibilidad, biodegradabilidad y absorción6. Los componentes principales son la celulosa, el almidón y el quitosano7. Los materiales polisacáridos hemostáticos pueden unirse rápidamente a componentes de la sangre, como los factores de coagulación y las plaquetas, formando un "gel instantáneo" que sella las roturas vasculares y activa simultáneamente la vía de coagulación endógena, logrando así una hemostasia rápida 8,9. Múltiples estudios han demostrado que los materiales polisacáridos hemostáticos pueden ser utilizados como método hemostático para tratar la hemorragia gastrointestinal y tener una buena evaluación clínica10. Los materiales hemostáticos polisacáridos pueden tratar eficazmente la hemorragia gastrointestinal no varicosa, así como la hemorragia intraoperatoria y postoperatoria durante el tratamiento endoscópico gastrointestinal11. Los materiales hemostáticos polisacáridos se rocían sobre la herida ulcerosa después de la cirugía de ESD a través de canales endoscópicos utilizando un dispositivo de administración, que tiene las ventajas de un posicionamiento preciso, daño tisular mínimo y fácil operación11. Esta investigación ha demostrado que los materiales hemostáticos polisacáridos se pueden utilizar como método hemostático para la cirugía de DES gástrica y esofágica para prevenir la hemorragia del tracto gastrointestinal superior, y ha logrado buenos resultados clínicos. El uso de materiales hemostáticos polisacáridos en las cirugías de ESD ha mostrado resultados prometedores, ya que los pacientes no experimentan sangrado tardío y muestran una buena cicatrización de la herida tras la gastroscopia de seguimiento. Esto sugiere que estos materiales no solo son efectivos para prevenir el sangrado, sino que también son seguros para los pacientes, ya que no interfieren con la curación de las úlceras artificiales.

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Protocolo

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Este estudio fue aprobado por el Comité del Hospital de Aviación Civil de Shanghái (Aprobación Ética No: 2023-06), y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes antes de su inclusión en el estudio.

1. Preparación preoperatoria

  1. Confirmar que el paciente ha ayunado durante 8 h antes del procedimiento.
  2. Administrar líquidos intravenosos para prevenir la hipoglucemia y mantener el equilibrio electrolítico.
  3. Preparado para la intubación traqueal para facilitar la anestesia general.
  4. Administre inhibidores de la bomba de protones 1 h antes de la cirugía para mitigar el riesgo de sangrado.

2. Exploración gastroscópica

  1. Realizar gastroscopia bajo anestesia general con intubación traqueal.
  2. Inflar la cavidad gástrica con gas.
  3. Explore y enjuague la mucosa y confirme la ubicación del tumor.
    NOTA: Antes de la cirugía, el alcance, la naturaleza y la profundidad de invasión de las lesiones se determinan combinando la tinción y el examen endoscópico con aumento.

3. Marcaje del alcance y exposición de las lesiones

  1. Utilice un cuchillo de corte desechable de alta frecuencia (cuchillo dorado) para definir y marcar claramente el límite de la lesión, manteniendo una distancia de 5 mm del borde de la lesión.
  2. Realizar inyecciones submucosas multipunto fuera del límite marcado para levantar y separar la lesión de la muscular propia.
  3. Inyecte glicerol, fructosa, colorete y adrenalina debajo de la lesión para un levantamiento óptimo.
    NOTA: El levantamiento adecuado de la lesión es crucial para evitar daños en la muscular propia, reduciendo así complicaciones como la perforación y el sangrado. Todos los procedimientos de ESD fueron realizados por un gastroenterólogo con amplia experiencia y amplia capacitación y práctica en la realización de ESD gastrointestinales superiores. En concreto, el gastroenterólogo tenía más de 10 años de experiencia en la realización de EDS y había realizado más de 150 procedimientos al año.

4. Disección endoscópica de la submucosa

  1. Utilice el cuchillo de corte de alta frecuencia desechable para incidir la mucosa alrededor de la lesión y penetrar en la submucosa.
  2. Vuelva a levantar la base de la lesión, luego separe y pegue cuidadosamente la lesión por completo.
  3. Utilice pinzas de biopsia calientes para la hemostasia de electrocoagulación local durante la disección.
    NOTA: Evalúe el levantamiento de la lesión antes de la disección. Mantenga una elevación suficiente para extirpar completamente la lesión en un solo intento. Los ajustes utilizados durante los procedimientos ESD fueron los siguientes: Modo: Endocut (para corte): 40 w, efecto 3, ancho de corte 3, tiempo de intervalo de corte 3.

5. Cierre del defecto de la pared gástrica

  1. Pulverizar material hemostático directamente sobre las heridas postoperatorias, asegurando una cobertura total.
  2. Conecte el dispositivo que contiene el material hemostático al dispensador de polvo.
  3. Inserte el extremo delantero del dispensador de polvo en vaselina, asegurándose de que 1 cm de la punta del dispensador de polvo esté cubierto con la gelatina.
  4. Pase el tubo del dispensador de polvo a través del canal de biopsia del endoscopio para llegar al sitio de la herida.
  5. Bajo visión directa, rocíe 1 g o 2 g de polvo hemostático polisacárido sobre la herida y observe durante 5 min.
    NOTA: Cubrir 1 cm de la punta del dispensador de polvo con vaselina ayuda a evitar que el polvo hemostático entre en contacto con cualquier líquido y se solidifique prematuramente, lo que podría hacerlo ineficaz antes de su uso. Los ajustes utilizados durante los procedimientos fueron los siguientes: Modo: Coagulación forzada (para hemostasia): 40 w, efecto 2

6. Revisión de la herida quirúrgica

  1. Inspeccione la superficie de la herida para confirmar la ausencia de sangrado activo.
  2. Elimine completamente los gases y líquidos del estómago.
    NOTA: Enjuague el exceso de material hemostático si se aplica en exceso.

7. Cosecha de ejemplares

  1. En el caso de lesiones grandes, use una cesta endoscópica para extraer la muestra del estómago.

8. Manejo de muestras

  1. Después del procedimiento, confirme visualmente el estado de la muestra.
  2. Use pinzas y agujas de acero inoxidable para extender la muestra y fijarla a una placa de montaje.
  3. Registre el tamaño del espécimen a través de la fotografía.
  4. Sumerja completamente la muestra en una solución de formalina neutra al 4% para la fijación.
    NOTA: Fije rápidamente la muestra después de la extracción para evitar la isquemia y el secado del tejido, que pueden afectar el análisis patológico.

9. Recuperación postoperatoria

  1. Use la infusión continua de inhibidores de la bomba de protones para promover la curación y minimizar el riesgo de sangrado.
  2. Asegúrese de que el paciente permanezca en cama durante las 24 horas posteriores a la cirugía con monitoreo de electrocardiograma (ECG).

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Resultados

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En mayo de 2024, 5 pacientes sometidos a cirugía de ESD de esófago y mucosa gástrica recibieron materiales hemostáticos polisacáridos para la hemostasia local de las heridas (Tabla 1). En este estudio, se aplicó 1 g de material hemostático polisacárido microporoso de manera uniforme a cada úlcera. Sin embargo, para las úlceras localizadas en el cardias, se utilizaron 2 g del material, debido a la abundancia de vasos sanguíneos en esta región. Todos los diagnósticos de lesiones de la mucosa esofágica y gá...

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Discusión

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Aunque la disección endoscópica de la submucosa (DSE) se considera un método de tratamiento relativamente seguro, no está exento de riesgos y complicaciones potenciales3. Estos incluyen sangrado, perforación, infección, riesgos relacionados con la anestesia, dolor postoperatorio, etc.3. El sangrado es una preocupación particularmente significativa, especialmente en casos que involucran tumores grandes o profundamente localizados

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Divulgaciones

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Los autores no tienen nada que revelar.

Agradecimientos

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Este trabajo fue apoyado por el proyecto de investigación científica del Comité de Salud y Bienestar, Distrito de Changning, Shanghái (No. 2023QN30; No. 20214Y050), el proyecto de investigación científica del Comité de Salud y Bienestar del distrito de Changning de Shanghái (No. 20233010) y la Fundación del Proyecto del Hospital de Aviación Civil de Shanghái (No. 2024mhyk001).

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Electrodo de argónERBE Elektromedizin GmbH20132-177
Endoscopia digestiva sistema de cuchillas de coagulación con plasma de argón (APC)ERBE Elektromedizin GmbHVIO200
Cuchilla de corte de alta frecuencia desechableMicro-Tech (Nanjing) CO, LtdMK-T-2-195
Dispositivo de terapia endoscópicaFujifilm (China) Investment Co., LtdBL-7000
GastroscopioFujifilm (China) Inversión Co., LtdEG-760CT
Pinzas de biopsia calienteNanwei Medical Technology Co., LtdN/A
VaselinaQingdao Jinqi Biotechnology Co., LtdN/A Polvo
hemostático de polisacárido Jiangsu Deviceland Medical Devices Co., Ltd N/A
Dispensador de polvoJiangsu Deviceland Medical Devices Co., Ltd N/A

Referencias

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  1. Ono, H., et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer (second edition). Dig Endosc. 33 (1), 4-20 (2021).
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