La reconstrucción de los vasos del arco aórtico es uno de los procesos más importantes y difíciles en el tratamiento de las enfermedades del arco aórtico. Este artículo presenta la aplicación de la técnica de punción retrógrada con aguja de corta distancia asistida quirúrgicamente para injertos de stent de tres fenestraciones en el tratamiento de aneurismas aórticos, disecciones o úlceras penetrantes que involucran el arco aórtico.
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Artículo de investigación
Resultados del SDRNP asistido quirúrgicamente para injertos de stent de tres fenestraciones en el tratamiento de patologías del arco aórtico
En este artículo
Resumen
Resumen
La reparación aórtica endovascular torácica (TEVAR) se ha convertido en el método preferido en el tratamiento de las enfermedades del arco aórtico en la actualidad. Debido a la compleja estructura anatómica y las técnicas de reconstrucción, es difícil realizar el tratamiento total del arco aórtico endovascular para pacientes con lesiones del arco aórtico. Nuestro equipo inicia la reconstrucción de los vasos del arco aórtico utilizando la técnica de punción retrógrada con aguja de corta distancia asistida quirúrgicamente (SDRNP) para injertos de stent de tres fenestraciones. Este artículo tiene como objetivo demostrar la viabilidad y seguridad de realizar la técnica SDRNP para injertos de stent de tres fenestraciones en el tratamiento de aneurismas aórticos, disecciones o úlceras penetrantes que involucran el arco aórtico. Se realizó una revisión retrospectiva de 12 pacientes con enfermedades del arco aórtico, a quienes se les realizó la técnica SDRNP asistida quirúrgicamente para injertos de stent de tres fenestraciones para revascularizar las ramas supraarcaladas. La tasa de éxito técnico general fue del 100,0% (12/12). El tiempo operatorio promedio y el sangrado intraoperatorio fueron de 228,5 ± 69,6 min y 74,5 ± 26,9 mL, respectivamente. Las complicaciones consistieron en 1 accidente cerebrovascular, 1 infarto agudo de miocardio y 2 endofugas (1 tipo III y 1 tipo I). El paciente con endofugas tipo III mejoró después de la embolización con espiral después de la reintervención. No hubo muertes relacionadas con la aorta durante el seguimiento promedio de 10,3 ± 2,8 meses. Todos los stents puente eran patentados, sin migración. Los injertos de stent de tres fenestraciones que utilizan la técnica SDRNP asistida quirúrgicamente ofrecen un gran avance para el tratamiento de las enfermedades del arco aórtico, lo que podría ser un proceso quirúrgico ideal para los vasos del arco aórtico.
Introducción
El reemplazo total del arco se consideró un tratamiento quirúrgico convencional. Estudios previos mostraron que a pesar de las mejoras en las técnicas quirúrgicas, el trauma y los riesgos asociados con el reemplazo total del arco permanecieron relativamente altos 1,2. Las estrategias actuales de reparación endovascular torácica (TEVAR) con la reconstrucción de vasos ramificados, incluyendo TEVAR + DeBranching, TEVAR + Chimney / tecnología de fenestración in situ, etc., tienen algunas limitaciones, como la tortuosidad aórtica y la zona de aterrizaje inadecuada 3,4. Debido a la compleja anatomía del arco aórtico y las limitaciones de los dispositivos actuales, el tratamiento endovascular total de las lesiones del arco aórtico sigue siendo un desafío quirúrgico. Por lo tanto, hasta la fecha, se requería desarrollar un método óptimo para tratar las lesiones del arco aórtico.
Se ha informado que la fenestración in situ (ISF) preserva el flujo sanguíneo en las ramas supraaórticas tanto como sea posible 5,6. En comparación con la técnica de chimenea, las endofugas y la compresión de los stents de rama en la técnica ISF fueron mucho menores, y esta técnica fue ampliamente aceptada7. Algunos estudios mostraron que había muchos métodos para la fenestración de las ramas supraaórticas, incluida la radiofrecuencia, el láser y la punción. Estos métodos de fenestración implicaban largas distancias para que el catéter de radiofrecuencia, el catéter láser o la aguja de punción llegaran a las localizaciones objetivo en las ramas supraaórticas 8,9. Además, la distorsión de los vasos objetivo dificultaría el ajuste del ángulo de las puntas en los catéteres, lo que dificultaría alcanzar la posición deseada. Estos a menudo conducirían a la falla de la punción de la membrana o incluso a lesiones en los vasos sanguíneos, lo que resultaría en complicaciones como hemorragia, especialmente para el gran ángulo de las ramas supraaórticas o el arco aórtico tipo III10. Además, la cauterización de las membranas del stent por fenestración in situ con láser o radiofrecuencia durante TEVAR podría producir desechos, lo que podría causar el riesgo de desplazamiento de los desechos, lo que resulta en infarto distal11.
Con el fin de mejorar la tasa de éxito de la punción y reducir el trauma, este estudio propuso de manera innovadora un nuevo enfoque basado en los métodos de fenestración anteriores12. En nuestro centro, desarrollamos la fenestración in situ de los vasos del arco aórtico utilizando la técnica de punción retrógrada con aguja de corta distancia asistida quirúrgicamente (SDRNP) para injertos de stent de tres fenestraciones. En esta técnica, una aguja de punción, también llamada aguja de colangiografía transhepática percutánea (PTC) de sonoguía, y una vaina corta de desarrollo de 10Fr se usaron rápidamente para la fenestración in situ de corta distancia, y el sistema de derivación de la arteria femoral-arteria carótida común se usó para mantener el flujo sanguíneo de la arteria carótida y la perfusión cerebral. Este enfoque podría reducir significativamente la distancia de punción desde la aguja de punción hasta la membrana del stent, controlar mejor la fuerza de punción y ajustar fácilmente el ángulo de punción. En este estudio, se analizaron los datos de 12 pacientes con lesiones del arco aórtico utilizando esta técnica para investigar los valores de aplicación de la fenestración in situ de SDRNP asistida quirúrgicamente en TEVAR. Los resultados de este estudio proporcionarían una base experimental y una base para la técnica asistida quirúrgicamente (SDRNP) para injertos de stent de tres fenestraciones que tratan enfermedades del arco aórtico.
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Protocolo
Este estudio analizó retrospectivamente los datos de 12 pacientes con lesiones del arco aórtico ingresados en nuestro centro entre marzo de 2021 y marzo de 2024, que fueron tratados con TEVAR combinado con la técnica asistida quirúrgicamente (SDRNP) para injertos de stent de tres fenestraciones. Este estudio fue permitido por el Comité de Ética del Hospital General de Shanghai, Facultad de Medicina de la Universidad Jiao Tong de Shanghai (2021-N-17). Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes para este estudio.
Selección de pacientes
Para este estudio, los pacientes incluidos tenían >18 años de edad con lesiones del arco aórtico (Figura 1) como disección aórtica retrógrada tipo A, disección aórtica tipo B, aneurismas del arco aórtico y úlceras aórticas penetrantes del arco, sometidos a TEVAR combinado con la técnica asistida quirúrgicamente (SDRNP) para injertos de stent de tres fenestraciones. lesiones de arco que involucran la aorta ascendente con ≤ 20 mm de los ostios coronarios o del diámetro de la zona de anclaje proximal ≥ 45 mm de núcleos de la Sociedad Americana de Anestesiólogos con dominancia de la arteria vertebral izquierda superior al grado III originadas en la insuficiencia arcódica aórtica y pulmonar; y datos clínicos incompletos
Preparación preoperatoria
Se pidió a los pacientes que ayunaran, comenzando a las 6 h antes de la operación para los líquidos y 8 h para los alimentos sólidos. Se colocó una cánula intravenosa de 14G en una vena periférica y en la vía venosa central. Se realizó monitoreo de electrocardiograma, saturación de oxígeno y capnógrafo, presión arterial (canulación de arteria radial derecha y arteria dorsal del pie izquierdo), volúmenes urinarios, oximetría de pulso y temperatura corporal. El paciente recibió anestesia general (inhalación y anestesia intravenosa) mediante intubación traqueal en posición supina. Se administraron antibióticos profilácticos con cefalosporinas de segunda generación 30 min antes de la cirugía.
Aislamiento de la arteria subclavia izquierda (LSA) n
Se realizó una incisión transversal de 4 cm con el cuchillo redondo en la región supraclavicular izquierda. Los tejidos se disecaron para exponer el músculo oblicuo anterior, prestando atención a la protección del nervio laríngeo recurrente. Para permitir el acceso retrógrado para la fenestración SDRNP de la LSA, el segundo segmento de la arteria subclavia izquierda se expuso mediante la sección del músculo oblicuo anterior.
Aislamiento de la arteria carótida común izquierda (LCCA)
Los tejidos se disecaron para exponer la vena yugular interna en una incisión transversal supraclavicular izquierda. Para permitir el acceso retrógrado para la fenestración SDRNP de la LCCA, la LCCA se aisló en el interior de la vena yugular interna, prestando atención a la protección del nervio vago.
Separación de la arteria carótida común derecha (RCCA)
Se realizó una incisión longitudinal de 3 cm con el cuchillo redondo en el cuello derecho. Para permitir el acceso retrógrado para la fenestración SDRNP del RCCA y el bypass femorocarotídeo, los tejidos se disecaron para separar el RCCA.
Punción arterial
Para empezar, se administraron 62,5 U de heparina sódica/kg de peso corporal antes de la punción arterial. Luego, se realizó una sutura de monedero en LSA y LCCA, o dos suturas de monedero en RCCA, utilizando sutura de polipropileno 5-0. A continuación, la vaina corta de 10Fr en desarrollo se colocó en las suturas de LSA, LCCA y RCCA mediante punción retrógrada, respectivamente (Figura 2A). Asegúrese de que las puntas de la vaina lleguen al arco aórtico. La vaina corta de 11Fr se colocó en las suturas del monedero de RCCA mediante punción anterógrada, preparándose para el bypass de la arteria femoral-arteria carótida común derecha (Figura 2A). Se seleccionó el abordaje de la arteria femoral común derecha si no había anomalías después de evaluar los factores de riesgo. Se prefirió el abordaje de la arteria femoral común izquierda si el abordaje de la arteria iliofemoral derecha era delgado o involucraba las lesiones de disección. Los instrumentos de sutura de los vasos se reservaron en la arteria femoral común para bloquear los puntos de punción. La vaina corta de 11Fr se colocó en la arteria femoral común.
Operación de reparación aórtica endovascular torácica (TEVAR)
La ubicación de la fenestración y las especificaciones del stent se determinaron con base en la angiografía por tomografía computarizada (ATC) preoperatoria y las características patológicas. Asegúrese de que la zona de anclaje proximal de TEVAR (más de 1,5 cm) sea suficiente, permitiendo un área de fenestración proximal suficiente para SDRNP. El extremo proximal del primer stent se colocó contra los ostia de LSA en la aorta descendente. El extremo proximal del segundo stent (stent cubierto de aorta c-TAG) estaba anclado en la aorta ascendente, aproximadamente 3-4 cm por encima de los ostia de la arteria coronaria, y el extremo distal del segundo stent se superponía con el primer stent en la aorta torácica descendente. Se realizó inmediatamente un sistema temporal preparado previamente de derivación de la arteria femoral derecha-arteria carótida común derecha (Figura 2B), manteniendo el flujo sanguíneo en la arteria carótida común derecha y manteniendo la perfusión cerebral.
Fenestración SDRNP de LCCA
El tubo de succión cerebral precurvado se insertó a través de la vaina corta de 10Fr en desarrollo (Figura 2C). La posición y el ángulo del tubo de succión cerebral, así como la punta de la vaina corta de 10Fr en desarrollo, se ajustaron bajo la condición del posicionador de perspectiva (Figura 2D), alcanzando el lado curvo más grande del stent cubierto. Se identificó el tubo de succión cerebral que entra en contacto directo con el stent y la angulación mínima a través de la posición normal y la proyección lateral. La aguja de punción se insertó a través del tubo de succión cerebral. El stent cubierto fue perforado por una ligera sensación de ruptura, y se confirmó que la aguja de punción ingresó al stent cubierto. El alambre Supercore se insertó en la aorta ascendente a través del tubo de la aguja de punción, y luego se retiraron el tubo de succión cerebral y la aguja de punción. El orificio de fenestración se dilató mediante la introducción de un globo de alta presión utilizando 16 presiones atmosféricas estándar, con un recipiente 2 mm más pequeño que el objetivo. Se implantó un stent cubierto de 1 a 2 mm más grande que el vaso objetivo. La dilatación post-estenótica se realizó por el mismo diámetro de balón. Se aseguró que no existía estenosis en el stent y el contraste entró en el arco aórtico mediante la angiografía por sustracción digital de la vaina vascular corta de LCCA.
Fenestración SDRNP del tronco braquiocefálico (BCT)
Se retiró el sistema temporal de derivación de la arteria femoral derecha-arteria carótida común derecha. La fenestración BCT se realizó utilizando el mismo método que la fenestración LCCA. Se implantó un stent cubierto después de la dilatación del balón (Figura 2E). La morfología del stent cubierto y el flujo sanguíneo se evaluaron mediante angiografía por sustracción digital a partir de una vaina corta de BCT.
Fenestración SDRNP de LSA
La fenestración de LSA se realizó utilizando el mismo método que la fenestración de LCCA. Se insertó un stent cubierto después de la dilatación con balón. Las condiciones de los stents se volvieron a verificar mediante la angiografía por sustracción digital de la vaina vascular corta de LSA.
Fin del procedimiento
La angiografía aórtica ascendente se realizó para identificar la permeabilidad y ausencia de endofugas en BCT, LCCA y LSA (Figura 2F). Se retiraron todas las vainas vasculares cortas y se cerraron todas las incisiones.
Indicadores observados
La tasa de éxito técnico se definió de la siguiente manera: La fenestración in situ y el implante de stent fueron exitosos intraoperatoriamente en pacientes sometidos a TEVAR. La angiografía mostró que los stents en el arco aórtico tenían buena morfología, con flujo sanguíneo normal y sin incidencia de endofugas. Además, también se incluyeron otros indicadores como el tiempo operatorio, las complicaciones postoperatorias, la mortalidad a los 30 días y las condiciones de endofugas durante el seguimiento (Figura 3).
Análisis estadístico
La recolección de datos se realizó a través del software SPSS. Los datos de medición se presentaron como media ± desviación estándar (DE) y los datos de enumeración se expresaron como caso / porcentaje [n (%)].
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Resultados
Entre marzo de 2021 y marzo de 2024, 12 pacientes se sometieron a TEVAR exitoso combinado con la técnica asistida quirúrgicamente (SDRNP) para injertos de stent de tres fenestraciones (Tabla 1). Los stents para la fenestración de los vasos del arco aórtico fueron stents cubiertos con c-TAG. Se consideró implantar stent Ankura de acuerdo con las lesiones distales de la aorta descendente. La edad promedio fue de 62,1 ± 9,5 años y el seguimiento promedio fue de 10,3 ± 2,8 meses.
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Discusión
En la técnica TEVAR, se necesita al menos una zona de aterrizaje proximal de 15 mm para tratar las enfermedades del arco aórtico, ya que la cobertura de los vasos supra-arco es necesaria para obtener un sellado adecuado. La técnica TEVAR + DeBranching podría aplicarse sin preocuparse por la zona de aterrizaje proximal. En comparación con el reemplazo total del arco, este abordaje fue menos traumático, pero aún mostró cierta incidencia de infarto cerebral y mortalidad13<...
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Divulgaciones
Sin conflictos de intereses
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Stent Ankura | LifeTech Scientific Corporation, China | XJZDZ3026160 | |
| Balón expandible con cubierta | BARD HEALTHCARE SCIENCE CO., LTD., China | LSM0801038 | |
| C-TAG stent cubierto | Gore Company, EE. UU. | TGU373720 | |
| Globo de alta presión | Boston Scientific Corporation, EE. UU. | H74939171100810 | |
| Lunderquist Wire | Cook Medical Trading Co., LTD, EE. UU. | TSMG-35-260-LES | |
| Sutura de polipropileno (5-0) | PROLENE ETHICON, Johnson & Johnson Corporation, EE. UU. | EPH8710 | |
| Aguja de punción | Hakko Co, LTD, Japón | de 18G * 150 mm | |
| International Business Machines Corporation, EE. UU. | Versión 22.0 | ||
| Alambre supercore | Abbott Laboratories, EE. UU. | No.100270302 | |
| Vaina vascular | Terumo Corporation, Japón | RS * A10K10SQ | |
| Instrumentos de sutura de vasos | Sistema de cierre mediado por sutura Perclose ProGlide, Abbott Laboratories, EE. UU. | No.12673 |
Referencias
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