Artículo de método

Recolección de aloinjerto de miembro superior compuesto vascularizado para alotrasplante de brazo proximal

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DOI:

10.3791/68170

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13 de junio de 2025

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1Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Institut Universitaire Locomoteur et du Sport, Pasteur 2 Hospital, University Côte d'Azur, 2Chirurgie de la Main et du Membre Supérieur, Hôpital Edouard Herriot, HCL, 3Department of Orthopeadic Surgery, Institut Universitaire Locomoteur et du Sport, Pasteur 2 Hospital, University Côte d'Azur, 4Laboratory of Molecular PhysioMedicine (LP2M), UMR 7370, CNRS, University Côte d'Azur, 5Department of Nephrology, Dialysis and Kidney Transplantation, University Hospital of Nice

En este artículo

Resumen

Aquí, el protocolo explica paso a paso la técnica de recolección de un aloinjerto de brazo superior a nivel transhumeral o gleno-humeral durante un alotrasplante de brazo.

Resumen

En el aloinjerto compuesto vascularizado (VCA) para la reconstrucción de miembros superiores, los trasplantes a nivel de la parte superior del brazo o transhumerales se realizan con menos frecuencia que los trasplantes de antebrazo y mano. El trasplante es técnicamente más factible a este nivel proximal, en gran parte debido al uso de anastomosis macrovasculares. A pesar de estos desafíos, las perspectivas para el alotrasplante de brazo siguen siendo alentadoras, y este protocolo proporciona una técnica estandarizada para recolectar un aloinjerto compuesto vascularizado de la parte superior del brazo, lo que garantiza resultados óptimos y un traumatismo tisular mínimo. En el caso del trasplante de brazo superior, la técnica varía según el nivel de trasplante: supracondilar, transhumeral a nivel del brazo proximal, o a través del hombro con la cabeza humeral del donante. Se realiza una incisión cutánea circunferencial en la mitad del brazo o, dependiendo del nivel, en el origen de la extremidad superior. Se puede extraer un colgajo de piel, como un colgajo de deltoides, del donante para el cierre de la piel a nivel proximal. Se requiere la disección de la vena cefálica y la arteria y las venas braquiales o axilares más profundas. A continuación, el cirujano debe identificar los nervios en función del nivel (ramas terminales del plexo braquial o cordones anteromediales y anterolaterales para el trasplante proximal) y seccionar los músculos bíceps, braquial y tríceps. Los músculos coracobraquiales y deltoides también se pueden diseccionar dependiendo del nivel de amputación. Por último, el cirujano debe realizar una osteotomía transhumeral o, si es necesario, extraer la cabeza humeral del donante para la reconstrucción del hombro. En este caso, también se puede extraer un injerto de peroneo largo para la ligamentoplastia en suspensión. El objetivo de este protocolo es estandarizar el procedimiento de recolección y preparación de un alotrasplante de brazo superior.

Introducción

Desde el primer trasplante bilateral de brazo en 2008 en Alemania1, el alotrasplante de brazo superior se ha realizado solo 18 veces 2,3. La idea del trasplante a este nivel proviene de un estudio que mostró buenos resultados funcionales para la replantación en el mismo nivel 4,5,6. Estos 18 pacientes abrieron una nueva perspectiva para el tratamiento de los amputados por encima del codo. Los beneficios del aloinjerto compuesto vascularizado de brazo (VCA) en comparación con la prótesis son esencialmente la recuperación de la sensibilidad y la imagen corporal completa 7,8. Los primeros estudios sobre los resultados fueron alentadores y aumentaron el interés en el trasplante a nivel proximal 9,10.

El alotrasplante de brazo es menos frecuente que el trasplante de mano, y la explicación es, entre otras cosas, la mayor distancia para la regeneración nerviosa y la posibilidad de una función menos efectiva4. El trasplante de mano se estudia mejor, con más datos sobre los resultados y un protocolo detallado para la cirugía 11,12,13,14. El ensayo quirúrgico es necesario para prepararse para el probable aumento de la VCA del brazo en el futuro. Por lo tanto, se necesitan protocolos para la recolección y preparación del injerto.

Este protocolo detalla todos los procesos, desde la instalación hasta el cierre de la extremidad donante durante una VCA de la parte superior del brazo. Explica los pasos para extraer el injerto a nivel del húmero proximal o a través del hombro utilizando un segundo método. El nivel de adquisición depende de la condición del muñón receptor y de si se requiere la reconstrucción de la articulación glenohumeral.

El objetivo general de este método es estandarizar el protocolo de recolección para el alotrasplante de brazos. De hecho, este procedimiento se ha realizado muy pocas veces en el mundo y solo puede ser realizado por un equipo multidisciplinario y experimentado para llevar a cabo con éxito el injerto y el seguimiento postoperatorio, que implica una rehabilitación muy larga. Además, este procedimiento solo se puede realizar en centros autorizados o bajo un programa nacional de investigación clínica hospitalaria.

El trasplante de miembro superior y la reconstrucción protésica no deben considerarse como opciones competitivas, sino como dos modalidades de tratamiento con diferentes perfiles de riesgo-beneficio e indicaciones8. El trasplante de extremidades es una opción única para la restauración de la sensibilidad, la imagen corporal y la función. La evaluación a largo plazo de estos pacientes (4 a 20 años) muestra que los resultados funcionales y la calidad de vida son muy buenos en general, con una mejoría progresiva durante los tres primeros años antes de las estabilizaciones3. En Francia, las indicaciones aprobadas para el alotrasplante compuesto vascularizado de miembro superior se limitan al trasplante bilateral, específicamente en casos de amputación traumática bilateral.

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Protocolo

El Laboratorio de Anatomía de la Facultad de Medicina de Niza, Francia, proporcionó generosamente los especímenes y el material utilizado para el estudio. El Comité Nacional de Ética francés aprobó este estudio (número de aprobación 83.2024), que se llevó a cabo a raíz de la Declaración de Helsinki.

1. Cuidados preoperatorios

  1. En un paciente en estado vegetativo que es donante de órganos, instale al paciente medio sentado con una inclinación de 30°, con las caderas ligeramente flexionadas y el talón suspendido, sobre un cojín personalizado. El brazo está colocado sobre un Trimano para ser fácilmente movilizado.
    NOTA: Idealmente, la obtención debe realizarse en condiciones de corazón latiendo para minimizar el tiempo isquémico y antes de la extracción de otros órganos para preservar la calidad óptima del tejido sin afectar negativamente el resultado de los injertos restantes.
  2. Prepare y cubra la extremidad superior, incluida la articulación esternoclavicular, la mastoides, la línea bimamaria y la escápula. Asegure los campos estériles con grapas. Además, cubra ambas extremidades inferiores para recolectar, si es necesario, así como los vasos femorales, el peroné, los tendones del peroné y los nervios surales, para posibles injertos.
    NOTA: La cosecha debe ser lo más próxima posible; Por lo tanto, usar un torniquete es imposible. Es esencial que los equipos de donantes y receptores establezcan plazos precisos; Los equipos de recolección generalmente comienzan 1 h antes de la incisión del receptor.

2. Extracción de miembro superior del donante para trasplante transhumeral (Figura 1)

NOTA: Todas las estructuras fueron identificadas, aisladas y etiquetadas durante el procedimiento de recuperación.

  1. Realizar una incisión circunferencial en la boca del pez con una hoja de bisturí quirúrgico n°15 proximal a la inserción del húmero deltoide.
    NOTA: Mantenga un deltoides y un colgajo de piel axilar en el lado del injerto para interdigitar con el colgajo de piel volar y dorsal del receptor.
  2. Elevar el colgajo de piel proximal volar con cauterización con aguja fina y un par de pinzas de tejido Adson, ligando proximalmente y dividiendo las venas cefálicas.
    NOTA: Ligue las estructuras con una sutura reabsorbible trenzada 0 o clips hemostáticos. Una incisión en el intervalo deltopectoral puede ser útil para diseccionar la vena cefálica proximalmente.
  3. Separe el pectoral mayor del húmero con diatermia monopolar para exponer el coracobraquial. Reclina el deltoides con un bisturí desde la clavícula y el acromion para acceder a la inserción escapular de la porción larga del bíceps braquial.
    NOTA: El colgajo deltoides del injerto debe ser miocutáneo para mantener la piel vascularizada por la perforante muscular de la arteria circunfleja del deltoides.
  4. Aislar y separar, con un bisturí, la porción larga del bíceps braquial y su porción corta, junto con el coracobraquial. Además, separe el pectoral menor del coracoide para acceder al plexo braquial.
  5. Diseccionar y seccionar con tijeras los nervios mediano, cubital, radial y musculocutáneo en su tercio proximal o a nivel del cordón. Cortar el nervio axilar para permitir la involución muscular del deltoides.
    NOTA: Los nervios cutáneos braquial medial y antebraquial también se pueden seccionar al mismo nivel para una posible reparación.
  6. Exponga la arteria braquial y las venas hasta los vasos axilares con unas tijeras y etiquételos.
    NOTA: Si es necesario, se puede realizar una osteotomía clavicular para facilitar la disección de la arteria axilar y las venas lo más proximal posible. Ligar la arteria braquial proximal al origen de la arteria braquial profunda.
  7. Haga una marca longitudinal a lo largo del surco bicipital para facilitar la alineación rotacional precisa durante la osteosíntesis. Realizar una osteotomía de húmero transverso con sierra oscilante a nivel preoperatorio previsto. El nivel se puede ajustar de acuerdo con el húmero restante en el muñón receptor.
    NOTA: Dependiendo del nivel de osteotomía, puede ser necesario seccionar el deltoides y desprender de su inserción humeral los tendones del dorsal ancho y redondo mayor. Asegúrese de mantener los tendones en el húmero el mayor tiempo posible para futuras tenorrafias. La transección del subescapular también puede ser útil para obtener una buena exposición de la extremidad proximal del húmero.
  8. Elevar el colgajo de piel proximal dorsal con cauterización con aguja fina y un par de pinzas de tejido Adson y cortar proximalmente las venas superficiales con pinzas hemostáticas.
  9. Aislar y desprender, con un bisturí, de sus orígenes proximales las cabezas largas y laterales del tríceps braquial.
  10. Libar proximalmente los vasos axilares y dividirlos.

figure-protocol-1
Figura 1: Injerto transhumeral. (1) Vena cefálica, (2) Porción larga de bíceps braquial, (3) Porción corta de bíceps braquial con coracobraquial, (4) Nervio musculocutáneo, (5) Nervio mediano, (6) Arteria axilar, (7) Cabeza lateral del tríceps braquial, (8) Vena axilar, (9) Nervio radial, (10) Cabeza larga del tríceps braquial, (11) Nervio cutáneo antebraquial medial, (12) Nervio cubital. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

3. Embalaje del injerto

  1. Cateterizar la arteria axilar y asegurar la cánula con ligadura de sutura.
  2. Enjuague la extremidad a través de un equipo de irrigación universal hasta que el flujo venoso sea claro, con un líquido de conservación como la solución de la Universidad de Wisconsin (UW) a 4 ° C, histidina-triptófano cetoglutarato (HTK) infundido con 5000 unidades de heparina no fraccionada, o IGL-1 para preservar el injerto.
  3. Empaque el injerto según el protocolo estándar de trasplante de órganos sólidos (SOT), envuelva la extremidad con toallas estériles y luego colóquela en bolsas estériles, con la tercera llena de agua helada. Coloque las bolsas en una hielera con ruedas.

4. Manejo del muñón donante

  1. Comprobar si hay sangrado y hacer hemostasia con diatermia bipolar.
  2. Cierre la incisión con una sutura o grapas para obtener un sello hermético.
  3. Coloque la prótesis para restaurar la forma.

5. Segunda técnica de extracción: Extracción del miembro superior del donante para trasplante a nivel glenohumeral (con reconstrucción del hombro) (Figura 2 y Figura 3)

NOTA: Los mismos cuidados preoperatorios que se describen en la sección 1.

  1. Realizar una doble incisión ogival, con la extremidad proximal a nivel del coracoide y la base 10 cm más distal, con un colgajo acromioclavicular superior delimitado por el intervalo deltopectoral y un colgajo axilar inferior. Extienda proximalmente la incisión cutánea hasta la articulación esternoclavicular, luego 10 cm hasta el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo.
    NOTA: Preservar la vena cefálica en el intervalo deltopectoral a este nivel.
  2. Separe los tres jefes del deltoides de la clavícula, el acromion y la escápula con un bisturí. Cortar el jefe posterior perpendicular a la espina de la escápula a 10 cm del acromion.
  3. Separe el pectoral menor y la porción corta del bíceps braquial con un bisturí, junto con el coracobraquial del coracoide.
  4. Separar la inserción clavicular del pectoral mayor y atravesar el vientre muscular del pectoral mayor mediante diatermia monopolar, manteniendo todos los tendones en su inserción humeral más 10 cm de músculo.
  5. Realizar una osteotomía clavicular para acceder proximalmente a los vasos y al plexo braquial.
  6. Diseccionar y colocar asas vasculares alrededor de la arteria y la vena subclavia a nivel proximal.
  7. Identificar los cordones lateral, medial y posterior del plexo braquial y atravesarlos, con tijeras, proximalmente a los orígenes de sus ramas terminales.
    NOTA: Los nervios axilar y radial se anastomosarán por separado en el muñón del receptor y deben individualizarse.
  8. Diseccionar, con tijeras, de proximal a distal los vasos subclavios hasta los vasos axilares y marcarlos.
    NOTA: Si, a pesar de la extracción proximal de los vasos, las anastomosis no son posibles, la extracción de los vasos femorales es posible realizar un bypass vascular.
  9. Libar todas las arterias y venas colaterales de los vasos axilares destinados al tórax con clips hemostáticos o suturas trenzadas reabsorbibles.
    NOTA: Este paso permite el reclinamiento lateral de todos los haces neurovasculares y expone el subescapular.
  10. Aislar y separar, con bisturí, de su origen proximal la porción larga del bíceps braquial para una futura tenodesis humeral.
  11. Incisión con bisturí, el tendón del subescapular y la cápsula de la articulación glenohumeral en el cuello de la escápula. Transecto al mismo nivel los tendones de los músculos supraespinoso e infraespinoso y redondo menor posteriormente a la articulación. Desarticular la articulación glenohumeral para extraer toda la cabeza humeral con el injerto.
    NOTA: Tenga cuidado de dejar 2-3 cm de tendones del manguito rotador en las tuberosidades del húmero.
  12. Movilizar lateralmente el húmero y separar, con bisturí, de su origen proximal la cabeza larga del tríceps. Desprenden de sus inserciones humerales el dorsal ancho y el redondo mayor.
  13. Libar proximalmente los vasos axilares/subclavios y dividirlos.
    NOTA: Ligue la vena axilar proximalmente a la terminación de la vena cefálica. Se necesita el mismo empaquetamiento del injerto y el mismo manejo del muñón donante. El peroné y los tendones del peroné se pueden extraer para ayudar en la osteosíntesis y la ligamentoplastia del hombro.

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Figura 2: Disección infraclavicular. (1) Tendón del pectoral mayor, (2) Deltoides, (3) Porción corta de bíceps braquial con coracobraquial, (4) Porción larga de bíceps braquial, (5) Vena cefálica, (6) Cordón lateral del plexo braquial, (7) Arteria subclavia, (8) Vena subclavia, (9) Cordón posterior del plexo braquial, (10) Cordón medial del plexo braquial, (11) Cabeza larga del tríceps braquial. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 3: Injerto total del brazo. (1) Tendón del pectoral mayor, (2) porción corta de bíceps braquial con coracobraquial, (3) deltoides, (4) porción larga de bíceps braquial, (5) subescapular, (6) cordón lateral del plexo braquial, (7) arteria subclavia, (8) cordón medial del plexo braquial, (9) vena subclavia con vena cefálica, (10) cordón posterior del plexo braquial con nervio axilar en un asa blanca, (11) Tendones del supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, (12) Tendón del redondo mayor, (13) Cabeza larga del tríceps braquial, (14) Tendón del dorsal ancho. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Resultados

Este protocolo permite el alotrasplante de un brazo superior con un injerto preparado extraído con suficiente tejido. El húmero se expone para la osteosíntesis con placa 3,9 o clavo intramedular15. En el caso de la reconstrucción del hombro, la cápsula de la articulación glenohumeral puede ser suturada a la cápsula articular de la cavidad glenoidea15. Otra opción es una ligamentoplastia en suspensión mediante un inj...

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Discusión

Algunos pasos críticos requieren especial atención. Para la recolección transhumeral, dependiendo del nivel de osteotomía humeral, puede ser necesario el desprendimiento de la inserción distal del pectoral mayor, dorsal ancho y redondo mayor3. En el caso de la transección nerviosa, el nivel depende del muñón receptor. La anastomosis se puede realizar a 7 cm proximal a la articulación del codo15. Además, los nervios cutáneos braquial y anteb...

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Divulgaciones

Los autores no tienen divulgaciones.

Agradecimientos

Los autores desean expresar su sincero agradecimiento a las personas que generosamente donaron sus cuerpos a la ciencia, permitiendo así la investigación anatómica. Los conocimientos obtenidos de estos estudios tienen el potencial de avanzar significativamente en el conocimiento científico y mejorar la atención al paciente. Como tales, estos donantes y sus familias merecen nuestro más profundo agradecimiento.

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
11.5" Aplicador de pinzas para vasos de sutura automática Surgiclip II Premium mediano y grandeCovidienN/A
2-0 y 0 sutura de sedaCualquier marca es suficiente
Pinzas AdsonMPM106-2112A
Pinzas de coagulación bipolarOlsen20-1320I
Custodiol HTK Solución para la perfusión de las extremidadesProductos farmacéuticos esenciales Inc.https://www.custodiol.com/hansjb/wp-content/uploads/2023/03/Custodiol-HTK-IFU.pdfUso fuera de etiqueta
Set de irrigación de cisto/vejigaCorporación de atención médica Baxter.https://ecatalog.baxter.com/ecatalog/loadproduct.html?pid=1018837&lid=10039&cid=10032
Bisturí desechable #15Sklarhttps://www.sklarcorp.com/
Cánula de vaso DLP de 3 mm punta romaMedtronic Inc30003
Cauterización con aguja finaCormedicahttps://www.cormedica.fr/en/cormedica-en/
Pinzas DilatadorasWPI15910
Llave de paso intravenosaN/AN/ACualquier marca es suficiente
Micro tijerasWPI504492
Diatermia monopolarLaboratorio de valleN/A
Sierra oscilanteGPC MédicoN/A
Solución salina al 0,9%GenDepotS0600-101
Tijeras de estrabismoExceso102-4109
Rotulador quirúrgicoSalud cardinal212PR
Suturas Ethilon 4.0 y 3.0Ethicon1667G
Siringgue 10 mLAgilent9301-6474
Tres bolsas de plástico estériles y tres bridas estérilesN/AN/A
Pinzas de tejidoMPM106-0511
Bucle de recipienteDeroyal30-711

Referencias

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