Técnica de pulpo modificada para el aneurisma de aorta toracoabdominal

Resumen

Este estudio describe una técnica de pulpo modificada para el tratamiento endovascular de aneurismas de aorta toracoabdominal, demostrando resultados clínicos favorables.

Resumen

El aneurisma de la aorta toracoabdominal (AAAT) afecta tanto a la aorta torácica como a la abdominal y el tratamiento quirúrgico requiere la reconstrucción de varias arterias importantes de la rama visceral. La cirugía abierta se considera el tratamiento estándar para el AATA, pero conlleva altos riesgos y muchas complicaciones. Con el avance de las técnicas endovasculares, la reparación endovascular de TAAA se ha convertido gradualmente en una nueva tendencia en el tratamiento.

Este artículo presenta el caso de una mujer de 61 años con TAAA. El paciente se sometió a una ATC toracoabdominal de seguimiento después de la cirugía de teratoma, que reveló un aneurisma aórtico toracoabdominal (Crawford Tipo III) que se extendía desde el sexto espacio intercostal hasta 5 cm por debajo de las arterias renales. El desafío en el tratamiento de este caso radicaba en la reconstrucción de las arterias viscerales. La técnica del pulpo, un tipo de colocación de stents paralelos, ofrece ventajas pero tiene limitaciones técnicas inherentes, como múltiples vías de acceso para la colocación simultánea de stents, el riesgo potencial de endofugas de canaletas y la compresión mutua entre stents paralelos.

Para evitar estos inconvenientes, son necesarias modificaciones en la técnica del pulpo. Conectamos múltiples injertos de stent pequeños uno al lado del otro y de extremo a extremo a una sola rama del injerto de stent aórtico principal. Este diseño mejorado eludió eficazmente las endofugas de canaletas y los problemas de compresión del stent, lo que permitió la reconstrucción secuencial de la arteria visceral a través del acceso único de la extremidad superior. Esta técnica de pulpo modificada se alinea estrechamente con el concepto de diseño de stents ramificados. Este artículo tiene como objetivo describir un caso de reconstrucción endovascular completa de TAAA utilizando la técnica del pulpo modificado combinada con la técnica de rama externa, proporcionando un análisis en profundidad de los pasos específicos del procedimiento y su valor de aplicación clínica.

Introducción

El aneurisma de la aorta toracoabdominal (AAAT) es una enfermedad vascular grave que afecta tanto al segmento torácico como al abdominal de la aorta. Aunque es relativamente raro, representa solo el 10% de todos los aneurismas aórticos¹, su tasa de ruptura y mortalidad son significativamente altas, y la tasa de supervivencia a 5 años es solo del 10% al 20% si no se trata². Debido a la necesidad de un manejo cuidadoso del tronco celíaco, la arteria mesentérica superior y las arterias renales bilaterales durante el tratamiento, el manejo de TAAA ha sido durante mucho tiempo un desafío importante en la cirugía vascular. Desde la primera reparación exitosa de TAAA en 1955³, la cirugía abierta se ha considerado el tratamiento estándar⁴. Sin embargo, a pesar de los numerosos avances y refinamientos en las técnicas quirúrgicas y el manejo perioperatorio, la cirugía abierta todavía conlleva una tasa de mortalidad e incidencia de complicaciones relativamente altas ^5,6.

Con el avance continuo de los dispositivos médicos y las técnicas endovasculares, se ha logrado un progreso significativo en el tratamiento endovascular de TAAA. Con base en diferentes estrategias para la reconstrucción de los vasos ramificados, los métodos de reparación totalmente endovascular se pueden clasificar en reparación aórtica endovascular fenestrada y ramificada (F/B EVAR) o técnicas de stent paralelo⁷. La técnica del pulpo es un tipo de técnica de stent paralelo que implica la colocación de múltiples injertos de stent pequeños en paralelo dentro de un injerto de stent grande. Este enfoque reconstruye las arterias de la rama visceral excluyendo el saco del aneurisma, logrando el doble objetivo de preservar el flujo sanguíneo visceral y sellar el aneurisma⁸.

La técnica del pulpo utiliza injertos de stent existentes sin requerir modificaciones estructurales, logrando el tratamiento de lesiones aórticas complejas a través de diseños de combinación específicos. Sin embargo, inevitablemente comparte las limitaciones asociadas con las técnicas de stent paralelo ^8,9. Para superar estas deficiencias, este caso empleó una técnica de pulpo modificada. Se alinearon múltiples injertos de stent pequeños en paralelo y se conectaron de extremo a extremo a una sola rama del injerto de stent aórtico abdominal principal. Esta modificación hace que la técnica mejorada del pulpo se acerque más a un enfoque de injerto de stent ramificado.

Presentamos el caso de una mujer de 61 años con AAT. Se encontró que el paciente, que se sometió a una reevaluación con CTA con contraste torácico y abdominal después de la cirugía de teratoma, tenía un TAAA de Crawford tipo III. La aorta descendente proximal parecía normal, con un diámetro de 24 mm. Sin embargo, se observó dilatación aneurismática en los segmentos medio e inferior de la aorta torácica descendente, así como en la aorta abdominal superior, con el diámetro más grande de 65 mm. El tronco celíaco, la arteria mesentérica superior y las arterias renales bilaterales se originaron en la pared del aneurisma, con diámetros de 8 mm, 5,3 mm, 4,5 mm (arteria renal izquierda) y 5,5 mm (arteria renal derecha), respectivamente. La aorta infrarrenal medía 20 mm de diámetro. El desafío principal de este caso involucró la reparación simultánea del aneurisma y la revascularización del tronco celíaco, la arteria mesentérica superior y las arterias renales bilaterales. Teniendo en cuenta los antecedentes de cirugía abdominal de la paciente por teratoma y su preferencia por evitar la cirugía abierta, se propuso una técnica de pulpo modificada para la reparación endovascular total.

Protocolo

Este estudio cumplió con todas las pautas institucionales, nacionales e internacionales para el bienestar humano. El paciente dio su consentimiento escrito y verbal para el uso de datos médicos y videos quirúrgicos con fines educativos y científicos.

1. Consideraciones clave para la planificación quirúrgica

1. Mediciones de diámetro: Evalúe los diámetros de la aorta torácica proximal, la aorta abdominal distal, el aneurisma, las cuatro arterias viscerales y el punto de acceso de la arteria femoral.
2. Posición y angulación: Determine la posición de las 12 en punto del orificio de cada arteria visceral y los ángulos aproximados entre las ramas y el eje aórtico proximal.
3. Mediciones de longitud: Evalúe la longitud de la zona de anclaje sana en la aorta torácica, la distancia desde el origen del aneurisma hasta cada arteria visceral, la longitud del aneurisma, la longitud de la zona de anclaje de cada arteria visceral y la longitud de la zona de anclaje sana en la aorta abdominal distal.

2. Estrategia quirúrgica

1. Cuerpo principal del stent
   1. Extienda el injerto de stent aórtico torácico de 30-200 mm para la zona de anclaje proximal.
   2. Emplear un stent "pulpo" modificado derivado de un injerto de stent aórtico abdominal para el puente interno.
   3. Ajuste la altura de liberación de las ramas de manera adecuada para facilitar el puente sin costuras de los injertos de stent cubiertos.
2. Técnica del pulpo modificado
   1. Divida un injerto de stent de 6-150 mm en cuatro segmentos de diferentes longitudes y suture las ramas en consecuencia.
   2. Sutura la rama del tronco celíaco en la bifurcación del injerto de stent aórtico abdominal.
   3. Empareje y suture de forma segura las tres ramas de la arteria mesentérica superior y las arterias renales bilaterales.
   4. Cree una costura común suturando las áreas entre los tres injertos de stent y luego realice una anastomosis de extremo a extremo en la rama corta del injerto de stent aórtico abdominal (Figura 1).
      NOTA: Los cálculos preoperatorios de las distancias entre las ramas y cada arteria son esenciales para garantizar una longitud adecuada. Las modificaciones del stent requieren un manejo meticuloso, y la sutura precisa en el sitio anastomótico es crucial para evitar fugas.
3. Reconstrucción de la arteria visceral
   1. Desplegar injertos de stent de 8-100 mm y 7-100 mm para puentear las ramas con el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior.
   2. Colocar un injerto de stent de 6-100 mm para unir las ramas con las arterias renales bilaterales.
   3. Inserte un stent metálico periférico interno de 6-60 mm para aumentar la resistencia de anclaje entre las ramas del pulpo y el stent puente.

3. Procedimiento quirúrgico

1. Avance el cuerpo principal del injerto de stent aórtico abdominal desde el sistema de administración 20F. Desplegar y seccionar un injerto de stent de 6-150 mm.
2. Utilice la técnica del pulpo modificado (como se describe en la sección 2.2) para la adaptación del stent, manteniéndolo en reserva (Figura 2). Después de desplegar el cuerpo principal del injerto de stent aórtico torácico de 30-200 mm, utilice su sistema de administración 22F para la colocación.
   NOTA: La selección del stent modificado apropiado y el sistema de administración correspondiente es crucial para garantizar el éxito del procedimiento.
3. Obtenga acceso a través de una punción de la arteria femoral común derecha e inserte una vaina arterial 9F. Avance un catéter de tamaño centimétrico hasta el arco aórtico, visualizando la aorta descendente y el aneurisma de aorta toracoabdominal.
4. Puentear el extremo proximal inicialmente con un injerto de stent aórtico torácico en el cuerpo principal, seguido de la colocación de un stent de rama de pulpo modificado.
5. Obtenga acceso a través de una punción de la arteria braquial izquierda e inserte una vaina arterial 6F. Avance un alambre guía y un catéter hasta el cuerpo principal del stent, luego cambie la vaina por una vaina de 8F y 90 cm de largo. Use un catéter angiográfico para seleccionar secuencialmente el tronco celíaco, la arteria mesentérica superior y las arterias renales bilaterales.
   NOTA: Con base en las ubicaciones de ramificación de las arterias viscerales, se seleccionaron la dirección y la posición de liberación apropiadas para la anastomosis del pulpo modificada para garantizar que cada rama corresponda aproximadamente a la arteria objetivo.
6. Desplegar injertos de stent de 8-100 mm y 7-100 mm para reconstruir el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior, respectivamente. Coloque un injerto de stent de 6-100 mm para la arteria renal derecha y refuerce la unión con un stent metálico desnudo adicional de 6-60 mm.
7. Abordar el ángulo agudo de la arteria renal izquierda mediante el despliegue de un injerto de stent cubierto de 6-100 mm. Liberar una extensión de injerto de stent cubierta de aorta abdominal lateral de pierna larga con patas de trompeta de 16-24-124 mm, anclando el extremo distal dentro de la aorta abdominal distal. Desplegar el injerto de stent de la arteria renal izquierda y reforzar la unión con un stent metálico desnudo de 6-60 mm.
8. Una vez confirmados los resultados angiográficos satisfactorios, retire el catéter, la guía y la vaina. Apriete las suturas colocadas previamente en el sitio de punción de la arteria femoral derecha.
9. Logre la hemostasia en el sitio de punción de la arteria braquial izquierda mediante compresión directa, seguida de la aplicación de un apósito compresivo.

Resultados

La angiografía intraoperatoria confirmó la exclusión exitosa del aneurisma de aorta toracoabdominal, sin endofugas aparentes. La forma y la posición del stent eran satisfactorias, y el flujo sanguíneo dentro del stent y hacia las arterias ramificadas no estaba obstruido. Seis meses después, el paciente se sometió a un seguimiento rutinario con ATC, demostrando una buena exclusión del aneurisma aórtico toracoabdominal y flujo sanguíneo permeable en el tronco celíaco, arteria mesentérica superior y arterias renales bilater...

Discusión

Kasirajan informó por primera vez el uso de la técnica del pulpo para reconstruir ramas de la arteria visceral en 2011, logrando resultados favorables¹⁰. Al utilizar los injertos de stent existentes de forma modular, la técnica del pulpo excluye eficazmente el aneurisma de la aorta toracoabdominal y preserva la perfusión de la arteria visceral¹¹. Este enfoque evita el trauma extenso y los altos riesgos asociados con la cirugía abierta tradi...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Catéter angiográfico MP A1	Cordis	451-506P0	Angiografía aórtica.
Catéter de tamaño centimétrico	Cocinar	CERDO-CSC-20	Medición de longitud y angiografía aórtica.
Injerto de stent Endurant	Medtronic	ETBF3616C145E	Reconstrucción del flujo sanguíneo de la aorta abdominal.
Injerto de stent Endurant	Medtronic	ETLW1624C124E	Reconstrucción de la arteria visceral.
Alambre guía Supra Core de alto par	Abbott	1002703-02	Coloque e intercambie dispositivos.
Guía de alambre extrarrígido Lunderquist	Cocinar	TSCMG-35-300-7-LES	Coloque e intercambie dispositivos.
Sistema de cierre mediado por sutura Perclose ProGlide	Abbott	12673-03	Cierre vascular mediado por sutura después de procedimientos percutáneos.
Sistema de stent vascular S.M.A.R.T.	Cordis	C06060SL	Mejorar la resistencia del anclaje del stent.
Injerto de stent Valiant Captivia	Medtronic	VAMF3030C200TU	Reconstrucción de la aorta torácica.
Endoprótesis VIABAHN	Sangre	VBCR060501A	Reconstrucción de la arteria visceral.
Endoprótesis VIABAHN	Sangre	VBCR071001A	Reconstrucción de la arteria visceral.
Endoprótesis VIABAHN	Sangre	VBCR081001A	Reconstrucción de la arteria visceral.
Endoprótesis VIABAHN	Sangre	VBCR061501A	Reconstrucción de la arteria visceral.
Alambre guía hidrofílico ZIPwire	Boston Científico	M00146151B0	Facilita la navegación en vías vasculares.