La obesidad se ha convertido en una epidemia mundial cada vez mayor. Definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una enfermedad crónica, multifactorial y recurrente, la obesidad ha alcanzado proporciones pandémicas, con más de 1.000 millones de personas afectadas a tasas crecientes en casi todos los países del mundo 1,2. La obesidad es una enfermedad asociada con cientos de complicaciones médicas y muertes prematuras. Al menos 5 millones de muertes relacionadas con la obesidad ocurren anualmente, ~12% de todas las muertes por enfermedades no transmisibles a nivel mundial3. Se prevé que los costos mundiales de la obesidad asciendan a 3 billones de dólares al año para 2030 y representen hasta el 18% del gasto nacional en salud en países con tasas de prevalencia del 30% para la obesidad 4,5. Se predice que para 2035, casi la mitad de todos los adultos del mundo sufrirán de obesidad, y que para 2050, más de 250 millones de estadounidenses sufrirán sobrepeso u obesidad 4,5,6.
Se ha demostrado que la reducción de peso de tan solo un 5% mejora e incluso revierte muchas afecciones médicas crónicas asociadas con la obesidad 7,8. Sin embargo, la falta de un número adecuado de especialistas en obesidad, así como la falta de capacitación especializada y de recursos para los proveedores de atención médica en este campo, han limitado la capacidad de la mayoría de los médicos de atención primaria para tratar la obesidad de manera efectiva9. El infradiagnóstico y la tendencia a abordar la obesidad exclusivamente mediante el tratamiento de sus afecciones complicadas, como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, ha provocado más problemas. Además, el control del peso, cuando se realiza en un entorno multidisciplinario, permite un mejor acceso a otras especialidades, como cirugía bariátrica, endocrinología y gastroenterología, y por lo tanto puede conducir a mejores resultados clínicos10. Por último, las disparidades en la prevalencia de la obesidad y la disponibilidad de tratamientos basados en la evidencia en las poblaciones desatendidas y minoritarias son un desafío importante para abordar la crisis de la obesidad de manera amplia y efectiva11.
La aprobación de nuevos y más eficaces medicamentos contra la obesidad, como los agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1 AR) y los agonistas de los receptores duales de GLP-1 y polipéptido 1 inhibidor gástrico (GIP-1), así como otros en desarrollo, ha impulsado un aumento en la atención prestada a la atención de la obesidad. Estos nuevos medicamentos de incretina son potencialmente transformadores. Conducen a reducciones medias en el peso corporal de hasta un 25% en ensayos clínicos aleatorios y controlados, junto con mejoras en una variedad de otras afecciones, en particular enfermedades cardiovasculares, diabetes, disfunción renal y apnea del sueño12,13. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó el uso de la semaglutida (GLP-1 RA) en 2021 para el tratamiento de la obesidad12,13 y para la tirzepatida (GLP-1/GIP AR dual) en 2023. Ahora más que nunca, los sistemas de salud deberán priorizar la prestación de una atención más eficaz e individualizada para la obesidad. Esto tiene el potencial de mejorar en gran medida una amplia gama de complicaciones relacionadas con la obesidad y promover la salud y la longevidad de quienes padecen esta afección generalizada, pero a menudo poco tratada.
Presentación del caso:
Se trata de un varón de 52 años con un IMC de 46 kg/m2 (obesidad clase III), prediabetes, hipertensión arterial, depresión y antecedentes quirúrgicos de reparación de menisco izquierdo. Está casado y trabaja como ingeniero. Sus medicamentos incluyen bupropión XL 300 mg diarios, metoprolol XL 100 mg diarios, amlodipino 10 mg y clortalidona 25 mg.
Durante su visita inicial como paciente nuevo a HEAWP, notó que su peso actual, 361 libras (164 kg), ha sido su peso más alto. Informó haber aumentado más de 100 libras (45 kg) en los últimos 25 años desde que se graduó de la universidad, atribuyéndolo a un estilo de vida progresivamente sedentario y a las demandas relacionadas con el trabajo, lo que llevó a un mayor consumo de alimentos procesados. Anteriormente, tuvo múltiples intentos fallidos de perder peso, incluido el ayuno intermitente, en el que inicialmente perdió 25-30 libras (~ 11-14 kg) pero las recuperó ya que no pudo mantener esa dieta con el tiempo.
Un recordatorio del diario de 24 horas reveló que el paciente se saltaba el desayuno, comía una ensalada de tamaño moderado para el almuerzo y consumía su comida más grande del día en la cena, que generalmente incluía una proteína, un almidón y verduras. Consumía té dulce con sus comidas y alcohol solo en ocasiones sociales. Al describir su patrón de sueño, el paciente informó que dormía de 5 a 8 horas por noche, un horario inconsistente, dificultad para conciliar el sueño e interrupciones ocasionales para orinar. Informó que a menudo se acuesta tarde después de ver la televisión o pasar tiempo en su teléfono en la cama. Fue diagnosticado con apnea del sueño hace 4 años y usa terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés) con regularidad. El cribado de la depresión mediante la puntuación del Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2) indicó depresión leve; las pruebas de detección de trastornos alimentarios, incluido el trastorno por atracón (BED), fueron negativas. El paciente relató un ambiente de trabajo estresante, pero refrendó el apoyo social de su esposa y amigos. Su rutina diaria incluía trabajar desde casa y sentarse en su escritorio. Aunque intentó hacer ejercicio en el pasado, informó que no realizaba ninguna actividad física.
En su visita inicial a HEAWP, el paciente pesaba 361 libras (164 kg), una altura de 6 pies 2 pulgadas (188,8 cm) con un IMC de 46 kg/m². Su presión arterial era de 138/94 mmHg y su pulso era de 91 lpm. En el examen físico, su puntuación de Mallampati fue de 4 y la circunferencia de su cuello medía 17 pulgadas (43 cm). El resto del examen fue normal, excepto por la obesidad abdominal. Los resultados de laboratorio fueron significativos para glucosa de 105 mg/dL, HbA1c de 6,1%, colesterol total de 220 mg/dL, LDL de 140 mg/dL, HDL de 35 mg/dL, triglicéridos de 190 mg/dL, ALT de 60 U/L y AST de 55 U/L, mientras que la TSH fue de 1,5 mUI/L. La ecografía abdominal apoyó la esteatohepatitis leve asociada a la disfunción metabólica. Índice de fibrosis-4 (Fib-4). Los objetivos principales del paciente eran revertir la prediabetes y la esteatohepatitis recientemente diagnosticadas y comenzar a perder peso.
Diagnóstico, evaluación y planificación
Un programa típico en HEAWP incluye una evaluación inicial integral en persona y múltiples visitas de seguimiento. Durante el encuentro inicial, se registra una historia detallada de los hábitos alimenticios, el historial de peso, los patrones de sueño, el estado de ánimo, el apoyo social y la rutina de ejercicios de cada paciente. Se revisa la lista de medicamentos de cada paciente para detectar posibles medicamentos que promuevan el peso y, si es posible, se sugieren medicamentos alternativos neutrales para el peso. Además, se presta mucha atención a los posibles factores que contribuyen a la obesidad, las afecciones asociadas a la obesidad, los valores relevantes de las pruebas de laboratorio y el potencial de mejora e incluso reversión de cualquier comorbilidad asociada a la obesidad con la pérdida de peso. Estas afecciones asociadas incluyen hipertensión, prediabetes, diabetes tipo 2, hipercolesterolemia, apnea obstructiva del sueño y enfermedad hepática esteatótica asociada a la disfunción metabólica. La mayoría de los pacientes también se someten a una prueba de tasa metabólica, que verifica su demanda calórica diaria, y a un análisis de composición corporal no invasivo que utiliza una pequeña corriente eléctrica para medir el porcentaje de grasa corporal, músculo y agua. Después de la evaluación inicial, se elabora un plan personalizado con el objetivo de abordar la razón del aumento de peso y controlar las posibles complicaciones relacionadas con la obesidad. Se realizan derivaciones internas, así como externas, a los especialistas necesarios. Por ejemplo, si se descubre que una razón para el consumo excesivo de alimentos es el atracón, el paciente es remitido a un sólido programa basado en terapia cognitivo-conductual y es visto por un psicólogo especialmente capacitado con el objetivo de abordar sus hábitos de atracones. Si los trastornos del sueño parecen ser un problema, se puede iniciar la derivación a un especialista del sueño.
El programa intensivo de pérdida de peso incluye múltiples intervenciones, como cambios nutricionales, manejo farmacológico de medicamentos contra la obesidad, intervención del sueño, un programa de ejercicios y abordaje de posibles trastornos alimentarios relacionados con la comida. Un programa de reemplazo de comidas también está disponible para los pacientes que pueden beneficiarse de recibir directamente alimentos de porciones controladas en las primeras etapas de la pérdida de peso. Estos sustitutos de comidas son bajos en grasas, bajos en carbohidratos y altos en proteínas para maximizar la saciedad con control calórico. Se establecen metas realistas con respecto a la pérdida de peso y, lo que es más importante, se educa a los pacientes sobre las formas de mantener la pérdida de peso lograda. Para la mayoría de los pacientes, el objetivo de pérdida de peso es de 0,5 a 1 libras (0,2 a 0,4 kg) por semana, con una pérdida general del 5 al 10% o más de su peso inicial en 4 a 6 meses.
Los pacientes nuevos tienen la opción de unirse a las visitas grupales, que se basan en un plan de estudios de cambio de estilo de vida científicamente probado, adaptado del ensayo Look AHEAD (Action for Health in Diabetes). Los participantes completan una orientación en línea autoguiada y asisten a sesiones grupales quincenales dirigidas por un médico especialista en medicina de la obesidad, que combinan lecciones estructuradas, discusiones grupales y una visita individual separada para cada miembro del grupo. Los temas de las reuniones grupales incluyen alimentación saludable, resolución de problemas y motivación. Se recomienda un compromiso mínimo de 6 meses (18 sesiones). Los grupos proporcionan un espacio seguro y potencialmente empoderador para los participantes, que pueden compartir sus luchas y logros, y pueden obtener orientación y apoyo en su viaje de pérdida de peso. Los grupos pueden fomentar un sentido de pertenencia, reduciendo el aislamiento social que puede ocurrir frente a la obesidad, así como reforzar la responsabilidad. Al final de cada sesión grupal, el facilitador del grupo se reúne con cada participante individualmente para abordar sus preocupaciones específicas, revisar los medicamentos y sugerir un plan para las próximas semanas.
Entre las visitas, se anima a los pacientes a comunicar electrónicamente cualquier problema urgente a su médico especialista en obesidad. Las visitas futuras están diseñadas para hacer un seguimiento de los objetivos anteriores y reflexionar sobre su experiencia provisional. En caso de no cumplir sus objetivos, se formulan nuevas estrategias y se establecen objetivos ajustados. A menudo, se discuten otras intervenciones, como cambiar o aumentar las dosis de medicamentos, modificar un plan nutricional o incluso considerar una intervención quirúrgica para perder peso. Los programas de HEAWP están centrados en el paciente y consisten en colaboraciones entre el paciente y el proveedor de atención médica. El objetivo general es utilizar una variedad de herramientas basadas en la evidencia para ayudar a los pacientes a realizar cambios a largo plazo para mejorar su salud mediante la prevención o el manejo de enfermedades crónicas.
El paciente presentaba obesidad clase III, hipertensión, prediabetes y depresión. Su dieta consistía en saltarse comidas y tenía altas cantidades de azúcares y carbohidratos simples. No tenía un plan de ejercicios estructurado y la calidad de su sueño era deficiente. El plan inicial era mejorar estos aspectos de su estilo de vida en cada visita e iniciar una tendencia de pérdida de peso con medicamentos.
En el transcurso de un año, el paciente tuvo un seguimiento cercano con el equipo de HEAWP que incluyó nueve visitas en persona e intervenciones personalizadas para la pérdida de peso, con énfasis en revertir sus afecciones relacionadas con la obesidad. Se le proporcionaron opciones para un plan de nutrición detallado, haciendo hincapié en una dieta equilibrada que consistía en platos saludables, porciones adecuadas y la eliminación de alimentos procesados. Para su diagnóstico de prediabetes, se le aconsejó evitar los productos con azúcares añadidos y limitar el consumo de carbohidratos simples. Su dieta incluía una fuente saludable de proteínas bajas en grasas, como pollo y pescado, y fibra, principalmente de frutas y verduras. Se le aconsejó que redujera gradualmente su consumo de té dulce y lo reemplazara con un producto que no tuviera azúcares añadidos y que tuviera menos de diez calorías por porción. El valor calórico del plan era de 1.900 calorías/día, diseñado para conducir a un déficit calórico diario de 500 calorías, basado en su tasa metabólica en reposo calculada de 2.400 calorías/día. Se le animó a realizar un seguimiento de su ingesta calórica utilizando una aplicación en su teléfono celular y a realizar un seguimiento de su ingesta de proteínas (que aumentó gradualmente a medida que su programa de ejercicios y sus objetivos de pérdida de peso cambiaban a lo largo del año).
En su segunda visita, le recetaron Qsymia (fentermina/topiramato). A medida que el apetito del paciente comenzó a disminuir, promedió una pérdida de peso de 1 a 1,5 libras (0,45 a 0,7 kg) por semana. A medida que avanzaba su pérdida de peso, su déficit calórico se redujo y su dieta tuvo que ajustarse en consecuencia, asegurando una pérdida de peso continua y una ingesta suficiente de macro y micronutrientes de acuerdo con las pautas dietéticas. En su tercera visita, se añadió un segundo medicamento contra la obesidad, tirzepatida, a una dosis inicial de 2,5 mg semanales, que aumentó a lo largo del año a 12,5 mg semanales. Al paciente también se le proporcionó información sobre la higiene del sueño y se le animó a iniciar una rutina de sueño. Eso incluía minimizar el tiempo de pantalla antes de dormir, participar en una meditación relajante y eliminar las luces y los ruidos del dormitorio. Estructuró un horario de sueño y evitó el tiempo frente a la pantalla horas antes de acostarse. Reportó un sueño mejor y más profundo y menos somnolencia diurna.
En cada una de las visitas subsiguientes, se prestó mucha atención al programa de nutrición del paciente, la calidad del sueño, el plan de ejercicios y el manejo del estrés, todo lo cual mejoró a medida que redujo su peso. El paciente llevaba un registro de su presión arterial ambulatoria, que era de 110/80 en promedio. Después de una pérdida de peso del 10%, pudo dejar de tomar uno de sus medicamentos para la presión arterial, la clortalidona. Continuó reportando lecturas de presión arterial ambulatoria de rango normal, y su otro medicamento para la presión arterial, amlodipino, se redujo gradualmente, de 10 mg a 5 mg, 2.5 mg, y posteriormente se suspendió.
Un programa de ejercicios estructurado y personalizado fue una parte integral del programa del paciente en HEAWP. Su lesión anterior y la reparación del menisco izquierdo tuvieron que ser tomadas en consideración. Durante los primeros meses, el paciente caminó un promedio de 6.000 pasos por día. A medida que su pérdida de peso progresaba en el transcurso del año, pudo aumentar sus pasos a un promedio de casi 20,000 pasos diarios; hizo un seguimiento de sus pasos diarios y comunicó su progreso con el equipo de HEAWP. A mitad de su viaje, el paciente comenzó un programa de entrenamiento de fuerza, haciendo hincapié en el aumento de su masa muscular. Se le proporcionó un programa que consistía en movimientos corporales seleccionados para cada grupo muscular principal: parte superior del cuerpo, parte inferior del cuerpo y núcleo. El programa incluía movimientos como sentadillas traseras, peso muerto, press por encima de la cabeza, transporte de maletas cargadas, remos bajos sentados con un solo brazo y press de pecho con un solo brazo en posición escalonada. Cada movimiento tenía tres series de trabajo y 8-10 repeticiones. El paciente enviaba videos del gimnasio a su proveedor de obesidad para que le diera su opinión. Más tarde, tuvo una reunión en persona con el equipo de fisioterapia, que le brindó más educación sobre el movimiento adecuado, cómo evitar posibles lesiones y la introducción de nuevos movimientos para desarrollar músculo.