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Artículo de método

In situ Fenestración láser para la revascularización de la arteria subclavia izquierda en enfermedades del arco aórtico

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DOI:

10.3791/68223

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27 de junio de 2025

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1Department of Endovascular Surgery, The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University

En este artículo

Resumen

En este artículo se presenta un protocolo detallado de fenestración in situ con láser para la revascularización de la arteria subclavia izquierda durante la reparación endovascular de la aorta torácica, junto con un análisis de los resultados clínicos a medio plazo. La experiencia tiene como objetivo proporcionar a los colegas profesionales información sobre su aplicación clínica.

Resumen

La reparación aórtica endovascular torácica (TEVAR) se ha convertido en los últimos años en un tratamiento ampliamente establecido para las patologías del arco aórtico. Sin embargo, las lesiones cercanas o que involucran el origen de la arteria subclavia izquierda (LSA) a menudo presentan desafíos para asegurar una zona de aterrizaje proximal adecuada. Se han desarrollado varios enfoques técnicos, que incluyen técnicas de injerto paralelo, fenestración, injertos de chimenea, dispositivos ramificados y otros, para optimizar la zona de aterrizaje proximal mientras se preserva la perfusión de LSA. Entre estos enfoques, la fenestración in situ con láser (ISLF) del LSA se ha convertido en una técnica muy versátil y segura, demostrando altas tasas de éxito. Este artículo proporciona una descripción general completa del manejo perioperatorio y los pasos críticos del procedimiento para realizar la ISLF del LSA, y presenta los resultados clínicos de una serie de casos consecutivos con una tasa de éxito técnico del 94,5%. El objetivo es ofrecer a los cirujanos vasculares y radiólogos intervencionistas información detallada para respaldar la aplicación segura y eficaz de esta técnica avanzada.

Introducción

El tratamiento de las enfermedades de la aorta torácica ha evolucionado rápidamente en los últimos años. En la actualidad, la reparación endovascular de la aorta torácica (TEVAR) se utiliza ampliamente para tratar el aneurisma de la aorta torácica (TAA), la disección de la aorta torácica (TAD), la úlcera aórtica penetrante (PAU), el hematoma intramural (IMH) y la lesión de la aorta torácica (TAI)1. TEVAR se ha convertido incluso en el enfoque preferido para el tratamiento electivo de los TAA descendentes y otras patologías de la aorta torácica2. Para asegurar una zona de aterrizaje proximal adecuada durante el TEVAR, a menudo es necesario cubrir la arteria subclavia izquierda (LSA), un paso que puede llevar a complicaciones3. La cobertura del LSA se asocia con un mayor riesgo de isquemia del brazo y eventos neurológicos, lo que impulsa el desarrollo de diversas estrategias de revascularización. Entre ellas se encuentran las técnicas de injerto paralelo, fenestración, injertos de chimenea, dispositivos ramificados y otras 4,5,6,7,8,9.

La fenestración in situ con láser (ISLF) es una técnica endovascular avanzada diseñada para la revascularización de ramas arterias durante TEVAR. Los objetivos de ISLF incluyen la extensión de la zona de aterrizaje, la preservación de la perfusión de la arteria ramificada, la restauración anatómica y la reducción de las complicaciones isquémicas postoperatorias. El desarrollo de sistemas láser de diodo médico ha avanzado significativamente la viabilidad y precisión de ISLF. Estos sistemas funcionan sobre la base de transiciones electrónicas dentro de materiales semiconductores10. Cuando una corriente externa excita el semiconductor, los electrones cambian de estados de energía más altos a estados de energía más bajos, liberando fotones. Estos fotones se amplifican a través del medio de ganancia o mecanismos reflectantes para producir un rayo láser enfocado.

Los sistemas láser de semiconductores médicos, que utilizan materiales como el aluminio, el galio y el arseniuro como medio de ganancia, generan rayos láser a través de la excitación de corriente. El láser se administra de forma directa y precisa al sitio objetivo a través de una fibra óptica, produciendo calor de alta energía capaz de cortar injertos vasculares con una precisión excepcional sin afectar los tejidos circundantes. Después de la fenestración con láser, se utiliza un pequeño globo para la dilatación inicial, seguida de inflados secuenciales del balón para alcanzar el diámetro deseado. A continuación, se despliega un stent ramificado para completar la revascularización del LSA.

En comparación con la técnica de desramificación, la fenestración in situ con láser (FSI) evita el alto riesgo y la invasividad asociados a la toracotomía y se asocia a un menor tiempo operatorio11. ISLF también elimina el riesgo de fugas en las canaletas, que pueden ocurrir debido a las ranuras formadas entre los stents paralelos en las técnicas de injerto de chimenea12,13. Además, los dispositivos ramificados requieren mediciones preoperatorias precisas y fabricación personalizada14, mientras que ISLF es más eficiente en tiempo y costo, lo que lo hace especialmente adecuado para casos de emergencia15. En comparación con la prefenestración in vitro, ISLF ofrece ventajas en velocidad, seguridad y alineación anatómica precisa16. Estos beneficios hacen que la ISLF sea un enfoque valioso para la revascularización de la arteria subclavia izquierda (LSA) en una amplia gama de escenarios clínicos.

El equipo de los autores ha adquirido una amplia experiencia en la aplicación clínica de ISLF durante varios años. Este artículo presenta el protocolo ISLF, destaca las consideraciones clave del procedimiento y resume los resultados de la cohorte de investigación actual.

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Protocolo

Este protocolo fue aprobado por el Comité de Ética y la Junta de Revisión Institucional del Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Zhengzhou. Se obtiene el consentimiento informado por escrito para la fenestración in situ con láser (ISLF) de todos los pacientes sometidos a reparación aórtica endovascular torácica (TEVAR) en esta institución, donde se realiza el procedimiento de forma rutinaria. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: (1) Pacientes con patologías del arco aórtico sometidos a TEVAR; (2) Pacientes con una zona de aterrizaje proximal inferior a 15 mm adyacente a la lesión del arco aórtico; (3) Pacientes que se sometieron a revascularización de la arteria subclavia izquierda (LSA) a través de ISLF y proporcionaron su consentimiento informado por escrito. Los criterios de exclusión fueron: (1) lesiones que comprometen la arteria carótida común izquierda (LCCA) o la aorta ascendente proximal; (2) Una arteria vertebral izquierda dominante que se origina directamente desde el arco aórtico; (3) Pacientes con comorbilidades graves (por ejemplo, neoplasias malignas, insuficiencia hepática o renal) considerados no aptos para la cirugía. Los detalles de los reactivos y equipos utilizados se proporcionan en la Tabla de Materiales.

1. Planificación preoperatoria

  1. Realizar una angiografía por tomografía computarizada (ATC) de toda la aorta antes del procedimiento. Utilice software de planificación tridimensional para reconstruir la aorta y obtener mediciones precisas, incluidas las zonas de aterrizaje proximal y distal.
  2. Realizar evaluaciones preoperatorias, incluyendo electrocardiografía, ecografía cardíaca, pruebas de función pulmonar, análisis de sangre y cualquier examen adicional según se indique clínicamente.
  3. Evaluar las indicaciones de revascularización de la arteria subclavia izquierda (LSA).
    1. Considerar la revascularización cuando se propone la reparación endovascular de la aorta torácica (TEVAR) para la enfermedad del arco aórtico, incluido el aneurisma de la aorta torácica (TAA), la disección de la aorta torácica (TAD), la úlcera aterosclerótica penetrante (PAU), la lesión aórtica traumática (TAI) o el hematoma intramural (IMH).
    2. Se procederá a la revascularización del LSA si la zona de aterrizaje proximal es inferior a 1,5 cm o si la lesión afecta al LSA.
    3. Evaluar las características anatómicas para detectar perfusiones potencialmente comprometidas a estructuras críticas, tales como: (1) Presencia de un injerto patentado de revascularización interna izquierda de la arteria mamaria a la arteria coronaria; (2) Ausencia, atresia u oclusión de la arteria vertebral derecha; (3) Enfermedad aneurismática en un paciente joven que puede requerir tratamiento futuro que involucra la aorta torácica descendente distal; (4) Presencia de una fístula arteriovenosa de la extremidad superior izquierda; (5) Terminación de la arteria vertebral izquierda en la arteria cerebelosa inferior posterior.
  4. Seleccione un injerto de stent adecuado en función de los requisitos anatómicos y del procedimiento.
    NOTA: Utilice injertos de stent con intersticios anchos y telas que puedan fenestrarse fácilmente sin desgarrarse.

2. Procedimiento endovascular

  1. Coloque al paciente en posición supina. Administrar anestesia general de forma rutinaria a los pacientes (siguiendo los protocolos aprobados por la institución). Utilice anestesia local con sedación intravenosa si la anestesia general está contraindicada.
    NOTA: La anestesia general es realizada por anestesiólogos. Administre fentanilo, propofol y rocuronio por vía intravenosa para inducir la anestesia, luego realice la intubación endotraqueal o coloque una mascarilla laríngea en las vías respiratorias. Mantener la anestesia con sevoflurano y remifentanilo.
  2. Desinfecte el área inguinal bilateral y el área de la fosa cubital izquierda, luego cubra el campo quirúrgico.
  3. Punción de la arteria femoral unilateral mediante la técnica de Seldinger17. Inserte una vaina vascular 5 F. Coloque previamente un dispositivo de cierre sobre la guía utilizando la técnica de precierre18. Cámbielo por vainas vasculares de 8 F.
  4. Realizar una incisión oblicua de 2 cm en la fosa cubital izquierda. Punción de la arteria braquial izquierda bajo visualización directa. Inserte una vaina vascular 5 F.
  5. Iniciar la heparinización sistémica con un bolo de heparina sódica intravenosa (30-40 U/kg). Administre 1.000 U adicionales cada hora.
  6. Realizar una angiografía aórtica: Coloque un catéter marcado con oro con la guía hasta la aorta ascendente. Confirmar la extensión de la lesión y la zona de aterrizaje mediante angiografía de alta presión. Utilice la proyección del oblicuo anterior izquierdo para obtener imágenes óptimas.
    NOTA: Determinar el grado específico del paciente de oblicuo anterior izquierdo con reconstrucción con ATC preoperatoria.
  7. Despliega el injerto de stent aórtico: Cámbilo por un alambre rígido. Coloque el sistema de injerto de stent aórtico sobre la guía.
    1. Colocar el extremo proximal del injerto de stent distal a la arteria carótida común izquierda, cubriendo la arteria subclavia izquierda (LSA). Confirme la posición del injerto con una angiografía de alta presión antes de liberar el cuerpo principal.
  8. Retirar el sistema de entrega. Realizar una angiografía para confirmar la posición y expansión del injerto de stent.
  9. Realizar fenestración con láser: Insertar un introductor dirigible 7 F a través de la arteria braquial izquierda y colocar el extremo distal en la abertura del LSA del cuerpo principal del stent.
    1. Administre un pequeño catéter con balón y la fibra láser juntos a través de la vaina y coloque el extremo distal de la fibra láser en la membrana del stent ubicada en la abertura del LSA. Utilice la fibra láser para generar quemaduras localizadas a alta temperatura y fenestración completa.
      NOTA: Parámetros del láser: potencia de salida, 18 W; diámetro de la fibra, 400 μm; modo de funcionamiento, intermitente (1 s encendido, 1 s apagado, repetido 3 veces).
  10. Avance el catéter con balón y extraiga la fibra láser después de la fenestración, luego cámbiela por una guía rígida. Realice la predilatación con un balón pequeño, luego cámbielo por un balón de dilatación adecuado para aumentar la fenestración.
  11. Inserte otro injerto de stent sobre la guía para lograr la revascularización del LSA. Postdilatar el stent LSA con un balón del tamaño adecuado.
  12. Realizar una angiografía para asegurar la correcta colocación del injerto de stent y excluir evidencia de endofuga tipo I o tipo III19.
  13. Cierre las incisiones con suturas interrumpidas simples utilizando material de sutura de seda 2-0 en capas. Aplique vendajes de presión en los sitios de punción.

3. Cuidados postoperatorios del paciente

  1. Controle de cerca la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Administrar antibióticos profilácticos. Administrar por vía oral medicamentos antiplaquetarios y/o anticoagulantes.
  2. Realice la CTA a 1 mes y 12 meses después del procedimiento. A partir de entonces, realice una CTA anual. Aumentar la frecuencia de las imágenes si se detecta una endofuga u otras complicaciones.

4. Recopilación de datos y estadísticas

  1. Realizar un seguimiento. Evaluar el éxito técnico (exclusión completa de la lesión del arco, revascularización exitosa del LSA y ausencia de endofuga tipo I y tipo III). Registre las complicaciones del procedimiento y la mortalidad.
  2. Reporte las variables continuas como medias ± desviación estándar. Reporte las variables categóricas como números con porcentajes.

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Resultados

En este estudio se analizaron retrospectivamente los datos de seguimiento de 127 pacientes sometidos a reparación aórtica endovascular torácica (TEVAR) con fenestración in situ con láser (ISLF) por revascularización de la arteria subclavia izquierda (LSA) en esta institución entre julio de 2019 y abril de 2022. La mediana de seguimiento fue de 43 meses (rango: 28 a 65 meses). La edad media de los pacientes fue de 55,1 ± 12,4 años, con 107 hombres (84,3%) y 20 mujeres (15,7%) (Tabla 1).

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Discusión

La ISLF es cada vez más prevalente en la revascularización de los vasos ramificados durante la TEVAR. La ISLF para la revascularización de los vasos de rama durante TEVAR es segura y no requiere mucho tiempo para las mediciones preoperatorias y el diseño del stent20. El proceso de fenestración intraoperatoria tampoco requiere mucho tiempo y es adecuado para pacientes con condiciones agudas o inestables 21,22

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Divulgaciones

Los autores no tienen conflictos de intereses.

Agradecimientos

Nos gustaría agradecer a nuestros colegas del Departamento de Cirugía Endovascular por su valioso apoyo a lo largo de esta investigación. También agradecemos a Liwen Bianji (Edanz) (https://www.liwenbianji.cn) por refinar el lenguaje de este manuscrito.

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Catéter angiográficoMerit Medical System7602-20MCatéter para angiografía
Catéter angiográficoCordis Corporation451-503H5Catéter para angiografía
Sistema de stent aórticoLifetech ScientificXJZDZ232100sistema de injerto de stent
basixCOMPAKMerit Medical SystemIN4130Un dispositivo de inflado digital para globos
Flexor Check-Flo IntroductorCOOK IncorporatedKCFW-7.0-35-55-RB-HFANL1-HCSe utiliza para introducir dispositivos intervencionistas
Sistema de transmisión de fibra láserWuhan Gigaa Optronics Technology CoGA-400-2Entrega el láser
Perclose ProGlideAbbott Vascular12673Sistema de sutura vascular
PTA Catéter de dilataciónev3AB35W03060135Dilatar vasos sanguíneos o stents
Catéter de dilatación PTABoston Scientific CorporationH74939171100410Dilatar vasos sanguíneos o stents
Introductor de vaina cortamédico Merit PSI-8F-11-035-18GIntroductor de vaina Introductor
de vaina cortaSistema MédicoMerit PSI-5F-11-035-18GIntroductor de vaina
dirigible IntroductorLifetech ScientificSVA7F-700Establecer el acceso para la introducción del dispositivo
injerto de stent vascularAngiomed GmbH & Co.MedizintechnikKGFVL1004010*40Injerto de stent 
AlambreTERUMORF*GA35183MGuía suave y ultra lisa
AlambreTERUMORF*GA35263MGuía suave y ultra lisa
AlambreWilliam COOK Europe ApSTSCMG-35-300-LESDCGuía
cubierto Sistema de

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