Aplicación de la pancreaticoduodenectomía radical neurolinfática programática laparoscópica en el cáncer de cabeza de páncreas

Summary

Este protocolo presenta la pancreaticoduodenectomía radical neurolinfática programática laparoscópica (LPNRPD), un enfoque quirúrgico estandarizado para el cáncer de cabeza de páncreas, que enfatiza la seguridad, la reproducibilidad y la resección efectiva de R0 a través de técnicas modulares y disección neurolinfática radical.

Abstract

La pancreaticoduodenectomía laparoscópica (LPD) se ha convertido en un enfoque quirúrgico ampliamente adoptado para tratar el cáncer de cabeza de páncreas. La pancreaticoduodenectomía abierta tradicional (OPD) se asocia con un trauma quirúrgico significativo, con estancias hospitalarias postoperatorias que a menudo superan las 2 semanas. Por el contrario, la LPD presenta mayores riesgos quirúrgicos debido a la falta de protocolos estandarizados, lo que plantea desafíos en la resección mínimamente invasiva y la anastomosis. Además, la extensión óptima de la disección linfática y neural en el cáncer de cabeza de páncreas sigue siendo controvertida y se sigue debatiendo activamente. Para abordar estos desafíos en el tratamiento tradicional del cáncer de páncreas, desarrollamos un enfoque quirúrgico modular y un modelo de cirujano dual para sistematizar la cirugía pancreática laparoscópica. Nuestra novedosa técnica de pancreaticoduodenectomía radical neurolinfofática programática laparoscópica (LPNRPD) no solo garantiza la seguridad quirúrgica, sino que también es fácil de usar, lo que la hace particularmente adecuada para principiantes en cirugía laparoscópica. Para la resección radical del cáncer de cabeza pancreática, proponemos que la disección completa del plexo neural peripancreático es fundamental para lograr la resección R0. A través de estudios multicéntricos de ECA, establecimos protocolos estandarizados para la disección neurolinfática radical adaptada a diferentes subtipos de cáncer de páncreas. Para los pacientes con cáncer de cabeza de páncreas resecable (CA19-9 preoperatorio < 200 U/ml, sin invasión vascular), recomendamos la estrategia LPNRPD. Sin embargo, la implementación exitosa de LPNRPD depende en gran medida de la habilidad y experiencia del cirujano. Este artículo proporciona una descripción general completa de las técnicas para realizar LPNRPD, enfatizando su seguridad, reproducibilidad y aplicabilidad en el contexto del tratamiento del cáncer de cabeza de páncreas.

Introduction

El cáncer de páncreas, conocido como el rey del cáncer, se caracteriza por una detección tardía, baja resecabilidad y mal pronóstico. La resección quirúrgica sigue siendo el único tratamiento potencialmente curativo y un primer paso crítico. A pesar de los avances en las estrategias multidisciplinarias, la tasa de supervivencia a 5 años después de la resección R0 sigue siendo insatisfactoria, lo que destaca la necesidad de mejorar las terapias¹.

La invasión perineural (NPI), marcada por la infiltración tumoral y la diseminación a lo largo de los nervios, es un factor clave de progresión temprana, recurrencia y mal pronóstico en pacientes con cáncer ^2,3. Con una incidencia superior al 90% en el cáncer de páncreas, la PNI a menudo comienza como proliferación neural patológica durante lesiones tempranas similares a PanIN en aproximadamente el 80% de los casos⁴. No solo causa dolor intenso y reduce la calidad de vida, sino que también socava la eficacia del tratamiento⁵. La pancreaticoduodenectomía (DP) es el tratamiento estándar para el cáncer de cabeza de páncreas⁶. Sin embargo, la EP tradicional no aborda el plexo neural denso entre la arteria celíaca (CA) y la arteria mesentérica superior (AME), lo que deja a los pacientes vulnerables a la recurrencia temprana y la metástasis. Los ensayos controlados aleatorios (ECA) previos que compararon la pancreaticoduodenectomía estándar (SPD) con la pancreaticoduodenectomía extendida (EPD) han demostrado que la EPD no ofrece ninguna ventaja de supervivencia sobre el procedimiento estándar de Whipple a pesar de sus beneficios teóricos ^7,8,9. Nuestro equipo se ha centrado durante mucho tiempo en la disección radical de nervios para el cáncer de páncreas, siendo pionero en el primer mapa preciso de disección neural para la cirugía del cáncer de páncreas¹⁰. A través de ECA multicéntricos, demostramos que la pancreaticoduodenectomía radical combinada con la disección del nervio retroperitoneal prolonga significativamente la supervivencia libre de enfermedad y alivia el dolor patológico, proporcionando evidencia de alto nivel para la cirugía radical dirigida al nervio⁶. Con los avances tecnológicos, hemos pasado con éxito de la disección nerviosa abierta a la totalmente laparoscópica 11,12,13,14. Mejorar los resultados quirúrgicos y garantizar la seguridad sigue siendo un objetivo central en el tratamiento del cáncer de páncreas.

En 2017, los expertos chinos emitieron pautas de consenso sobre LPD, recomendando que los equipos cumplan con los siguientes criterios: (1) amplia experiencia con OPD, incluida la capacidad de manejar complicaciones intraoperatorias y postoperatorias y la conversión oportuna a cirugía abierta; (2) competencia en habilidades laparoscópicas como sutura, anudado, disección y hemostasia; y (3) un equipo quirúrgico estable compuesto por el cirujano principal, el primer asistente, el operador de cámara, la enfermera y el anestesiólogo, fomentando flujos de trabajo consistentes y crecimiento colectivo durante la curva de aprendizaje inicial. Para los pacientes con cáncer de cabeza de páncreas, la implementación rutinaria de LPD requiere superar la curva de aprendizaje y establecer un modelo de tratamiento multidisciplinario (MDT). Este enfoque garantiza una evaluación preoperatoria exhaustiva de la biología tumoral, las comorbilidades del paciente y la probabilidad de lograr la resección R0. Una investigación reciente de Renyi et al. analizó 1.029 casos de LPD en múltiples centros en China, mostrando que dominar la curva de aprendizaje de LPD generalmente requiere realizar 104 casos¹⁵. Las pautas de expertos nacionales e internacionales enfatizan que la LPD debe realizarse en centros de alto volumen. Las definiciones de umbrales de alto volumen oscilan entre 10 y 50 casos anuales^16,17. En los EE. UU., el análisis de 3,079 casos de LPD de 2010 a 2017 demostró que el umbral para los centros de alto volumen ha disminuido de 22 a 20 casos anuales, lo que refleja la creciente experiencia del cirujano y mejores resultados de seguridad^16,18.

La cirugía mínimamente invasiva representa el futuro del tratamiento del cáncer de páncreas. Desde la publicación del Consenso de Expertos Chinos sobre LPD¹⁹, el desarrollo de LPD se ha acelerado significativamente, acompañado de una oleada de publicaciones relacionadas. Sin embargo, la mayoría de los casos todavía se concentran en centros pancreáticos grandes, predominantemente con cáncer ampular, cáncer de vías biliares distales, cáncer duodenal y tumores periampulares benignos o de bajo grado. Muchos cirujanos siguen siendo cautelosos acerca de realizar una cirugía radical laparoscópica completa para el cáncer de páncreas²⁰. Los estudios han demostrado que la pancreaticoduodenectomía radical laparoscópica para el cáncer de cabeza pancreática es segura, pero se recomienda principalmente para centros pancreáticos de alto volumen con experiencia sustancial en LPD 21,22,23. Además, la cirugía laparoscópica logra resultados oncológicos comparables o mejores que la cirugía abierta 24,25,26. Según nuestra experiencia, los procedimientos laparoscópicos pueden acortar las estancias hospitalarias postoperatorias, facilitando el inicio temprano de la terapia adyuvante. Como uno de los primeros equipos en China en adoptar LPD, hemos desarrollado un flujo de trabajo quirúrgico programático único 13,15,27. En los últimos años, hemos promovido activamente la aplicación estandarizada y programática de LPD y técnicas de disección nerviosa radical para el cáncer de páncreas en todo el país. Además, hemos contribuido a redactar las directrices de consenso de expertos chinos sobre LPD. Basándonos en nuestra experiencia con la cirugía radical laparoscópica para el cáncer de cabeza de páncreas, ahora presentamos el flujo de trabajo estandarizado para la pancreaticoduodenectomía radical neurolinfática programática laparoscópica (LPNRPD). El objetivo general del método LPNRPD es establecer una estrategia quirúrgica segura, estandarizada y reproducible para la resección radical del cáncer de cabeza de páncreas utilizando un abordaje completamente laparoscópico. Dada la complejidad de la EP, especialmente los desafíos de la disección neurolinfática y la proximidad vascular, desarrollamos una técnica modular basada en puntos de referencia anatómicos y un modelo de cirujano dual. Cada paso del procedimiento se diseñó con un fundamento específico: (1) mejorar la visualización operativa y la eficiencia a través de la disección centrada en el eje vascular, (2) garantizar la radicalidad al dirigirse a las estaciones de ganglios linfáticos y los plexos neuronales asociados con la recurrencia temprana, y (3) minimizar las complicaciones mediante la adopción de técnicas anastomóticas estandarizadas. Al dividir la operación en módulos discretos y enseñables, LPNRPD facilita la capacitación, mejora la reproducibilidad y reduce la morbilidad relacionada con la curva de aprendizaje, lo que hace que la cirugía pancreática laparoscópica avanzada sea más accesible y segura en todos los equipos quirúrgicos.

Protocol

Este estudio incluyó a 76 pacientes que se sometieron a LPNRPD entre agosto de 2019 y enero de 2022. El protocolo recibió la aprobación de la Junta de Revisión Institucional del Hospital Popular Provincial de Guangdong, y todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito. La tabla de materiales proporciona detalles de los consumibles y equipos utilizados.

1. Criterios de inclusión

1. Incluya pacientes con carcinoma de cabeza pancreática, incluido el adenocarcinoma ductal (64 casos), el carcinoma adenoescamoso (11 casos) y el carcinoma coloide (1 caso).
2. Incluya pacientes con afectación tumoral de la AC, AME o aorta abdominal (AA) de menos de 180°, sin invasión no reconstruible de la vena porta (PV) o de la vena mesentérica superior (VME).
3. Incluir pacientes con ausencia de metástasis a distancia, buen estado general, tolerancia a la cirugía laparoscópica, procedimientos realizados por un equipo quirúrgico consistente y dedicado y consentimiento informado por escrito.

2. Criterios de exclusión

1. Excluir a los pacientes con tumores localmente avanzados o metástasis a distancia y mal estado general que impida la tolerancia a la cirugía laparoscópica.

3. Preparación preoperatoria

1. Realizar drenaje biliar preoperatorio para pacientes cuya bilirrubina total supera los 200 μmol/L. Elegir drenaje colangial transhepático percutáneo (PTCD) o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con colocación de stent. Programe la cirugía una vez que la bilirrubina caiga por debajo de 100 μmol/L y retire los catéteres PTCD antes del alta.
2. Administrar transfusión de glóbulos rojos con pareo cruzado cuando la hemoglobina esté < 70 g/L y elevar la hemoglobina a ≥ 80 g/L antes de la inducción anestésica.
3. Coloque al paciente en una dieta líquida más lactulosa oral (Duphalac) 7 días antes de la cirugía para preparar el intestino. Aplique un ayuno de 6 horas el día de la operación y administre 200 ml de bebida de carbohidratos claros 2 h antes de la transferencia al quirófano para reducir la resistencia a la insulina perioperatoria.

4. Técnica quirúrgica

1. Preparación del cirujano para los puntos clave de la disección programática y radical
   1. Primero secciona el estómago, luego secciona secuencialmente el páncreas, el yeyuno y el conducto biliar común, manteniendo cada paso centrado en el eje vascular (Figura 1A).
   2. Adopte el enfoque medio (venoso) de Chen cuando no se requiera reconstrucción vascular. Exponer el eje venoso PV-SMV desde la cara anterior del primer hilio hepático hasta el proceso uncinado pancreático. Resecar posterior al mismo eje venoso y completar la disección del uncinatetohilio (Figura 1B).
   3. Realizar disección linfoural alrededor del eje vascular. Siga los ejes arteriales CHA, PHA, CA y SMA-CA, centrándose en el área entre las raíces de SMA y CA.
   4. Extirpar los ganglios linfáticos de los grupos 13, 17, 5, 6, 8, 9, 14 (a-d), 12 (a, b, c, h) y 16 (a2, b1; Figura 1C).
   5. Extirpar los plexos nerviosos de los grupos 8 y 12, el plexo CA-SMA-AA de 270° del lado derecho y el plexo posterior de la cabeza pancreática (Figura 1C).
2. Configuración de la sala de operaciones y colocación de trocares
   1. Organice el quirófano (Figura 2A). Coloque la plataforma de energía en el lado craneal derecho del paciente y coloque la torre laparoscópica en el lado craneal izquierdo del paciente. Coloque el carro de instrumentos en el lado caudal derecho del paciente.
   2. Posicionar al equipo y al paciente (Figura 2A,B). Coloque al cirujano principal a la derecha del paciente; coloque el primer asistente a la izquierda; Ubique al scopista entre las piernas. Acueste al paciente en decúbito supino; abducir el brazo derecho para el acceso intravenoso; Separe las piernas 45 ° - 60 °. Después de la inserción del trocar, incline la mesa a 30 ° en Trendelenburg inverso y gire 30 ° con el lado derecho hacia arriba.
   3. Cree neumoperitoneo como se describe a continuación (Figura 2C).
      1. Prepare el ombligo y los 10 cm de piel circundantes con una solución de povidona yodada al 3% en círculos concéntricos, deje que se seque.
      2. Use un bisturí desechable # 11 para hacer una incisión vertical infraumbilical en la piel de 12 mm. Inserte una aguja Veress; insuflar CO₂ a 12 mmHg; Verifique la presión estable.
      3. Introduzca un trocar con cámara de 12 mm a través de la misma incisión y examine el abdomen en busca de metástasis.
   4. Inserte los trócares de trabajo bajo la visión (Figura 2C). Coloque un trócar de 12 mm en la intersección de la línea axilar anterior / margen costal derecho. Inserte un trócar de 12 mm en la intersección de la línea axilar anterior izquierda / margen costal. Inserte dos trócares adicionales de 12 mm en las intersecciones del margen clavicular/costal medio derecho e izquierdo, asegurando ≥ distancia de 7 cm entre los trócares.
3. Suspensión hepática y transección estomacal
   1. Suspenda el lóbulo hepático izquierdo. Eleve el lóbulo hepático izquierdo con una pinza de agarre atraumática y divida el epiplón menor con un bisturí armónico ultrasónico (Figura 3A). Inserte una aguja de hilo de monedero a 3 cm a la izquierda del xifoides; rodear el ligamento redondo intraabdominalmente; salida 5 cm a la derecha del xifoides (Figura 3B). Asegure la sutura al epiplón menor con tres clips de 5 mm y apriete para suspender el lóbulo (Figura 3C).
   2. Movilizar y cortar el estómago. Divida el ligamento gastrocólico con el bisturí ultrasónico y corte los vasos gastroepiploicos (Figura 3D). Diseccionar la curvatura menor de la misma manera y cortar los vasos gástricos izquierdos con clips de 12 mm (Figura 3E). Coloque una grapadora lineal de 60 mm a lo largo del cuerpo del estómago y dispare al transecto (Figura 3F). Retraiga la sonda nasogástrica a < 40 cm antes de grapar para evitar grapar la sonda.
4. Movilización del borde superior del páncreas y disección vascular.
   1. Movilice el borde superior del páncreas y eleve el estómago suavemente para exponer el borde pancreático superior (Figura 4A). Esqueletizar y extirpar el tejido neurolinfático del grupo 8a en bloque (Figura 4B).
   2. Exponer las arterias hepáticas. Identificar la arteria hepática común (CHA) y recortar la arteria gástrica derecha con un clip de 5 mm (Figura 4C). Continuar cefálica a lo largo de la arteria hepática adecuada (PHA); exponer la arteria hepática derecha. Visualice la superficie de la vena porta anterior y despeje el tejido conectivo y linfático peri-PHA (Figura 4D).
   3. Controlar la arteria gastroduodenal. Retraiga el CHA hacia la derecha para revelar la arteria gastroduodenal (GDA; Figura 4E). Lite la raíz de GDA con seda 7-0 y coloque dos clips de 5 mm distales al nudo (Figura 4F). Ate la sutura de seda suavemente para evitar lesiones en la íntima; El apriete excesivo puede comprometer la integridad arterial.
5. Movilización del borde pancreático inferior y disección venosa
   1. Extirpar el cuello pancreático. Exponga la superficie anterior del SMV en el borde pancreático inferior (Figura 5A). Ligue la vena pancreática central inferior y abra el túnel retropancreático. Secto el cuello pancreático con el bisturí ultrasónico a baja potencia (Figura 5B). Mantener un plano de transección suave; diseccionar el conducto pancreático principal con tijeras (Figura 5C), no con la cuchilla ultrasónica.
   2. Controla el tronco de Henle. Diseccionar y ligar la vena cólica derecha (o accesoria derecha) (Figura 5D). Continúe cefálico para exponer el tronco de Henle (Figura 5E). Pase una ligadura de seda 1-0 de 9 cm alrededor de la raíz del tronco; coloque un clip de 5 mm directamente sobre el nudo y un clip de 10 mm distalmente (Figura 5F); Seca el vaso con unas tijeras. Sujete el Hem-o-lok sobre el nudo para evitar que se resbale.
6. Maniobra de Kocher y movilización duodenal
   1. Realiza la maniobra de Kocher. Eleve el duodeno descendente con fórceps no traumáticos (Figura 6A). Diseccionar el plano entre la pared posterior lateral del duodeno y el colon para exponer la pared anterior de la vena cava inferior (VCI; Figura 6B). Agarre un segmento ancho de la pared intestinal para evitar la punción.
   2. Movilizar la cabeza pancreática posterior. Extienda la incisión de Kocher medialmente para exponer la vena renal izquierda y la aorta abdominal (Figura 6C). Extirpar el tejido neurolinfático 16B1 y revelar el ligamento longitudinal anterior (Figura 6D).
   3. Retrae el yeyuno y divídelo. Continúe liberando el duodeno horizontal y dibuje el yeyuno proximal detrás del SMV y la SMA hacia la derecha (Figura 6E). Movilice el mesenterio yeyunal proximal y corte el yeyuno con una grapadora laparoscópica (Figura 6F).
7. Gestión de procesos Uncinate y sucursales SMA/SMV
   1. Exponer y controlar las venas inferiores. Levante el duodeno horizontal hacia afuera y hacia arriba con pinzas atraumáticas (Figura 7A). Diseccionar cranealmente desde el mesenterio duodenal inferior para revelar la primera vena yeyunal (FJV) y la vena pancreaticoduodenal inferior (IPDV; Figura 7B). Recorta y divide el IPDV.
   2. Diseccionar entre el uncinado y el SMA/SMV. Separe el plano tisular entre el proceso uncinato y el SMV/SMA en bloque. Exponer la primera arteria yeyunal (J1A) y la arteria pancreaticoduodenal inferior (IPDA; Figura 7C); recorte y divida ambos vasos cuando haya una masa uncinada (Figura 7D). Grupos de ganglios linfáticos de escisión 12a, 12b, 12c y 12d.
   3. Limpiar el tejido vascular y neural residual. Continuar la disección cefálica; recortar y dividir las venas y arterias restantes del proceso uncinato (Figura 7E). Extirpar el tejido neurolinfático posterior al proceso uncinato para completar la depuración (Figura 7F).
8. Disección neurolinfática del triángulo de Heidelberg
   1. Despoje el tejido neurolinfático a lo largo del tronco de la AME. Identifique el borde inferior de la AME (Figura 8A). Diseccionar cranealmente a lo largo de la vaina de SMA, eliminando todos los ganglios y fibras neuronales circundantes hasta alcanzar el origen de CA (Figura 8B).
   2. Esqueletizar el CHA de derecha a izquierda. Separe el tejido linfático y neural periarterial del CHA mientras avanza hacia su borde izquierdo (Figura 8C, D).
   3. Completa el espacio libre del triángulo de Heidelberg. Eleve la vena renal izquierda suavemente con un retractor suave para revelar la arteria renal derecha (Figura 8E). Comience en el área despejada 16A2 y diseccione el tejido neurolinfático residual desde el margen externo-inferior hacia el ápice interno-superior (Figura 8F).
9. Manejo del tracto biliar y recuperación de muestras
   1. Despeje los ganglios del grupo 12 (Figura 9A). Siga la arteria hepática derecha cranealmente. Extirpar tejido neurolinfático periarterial de la estación 12 en bloque.
   2. Movilizar la vesícula biliar (Figura 9B). Eleve el fondo de ojo y diseccione el lecho de la vesícula biliar de la cápsula hepática para mejorar la exposición.
   3. Divida el conducto biliar común (Figura 9C). Aísle el CBD; Coloque clips proximales y distales. Seca el conducto entre los clips y confirma la liberación completa de la muestra pancreaticoduodenal.
   4. Recupere la muestra (Figura 9D). Coloque la muestra en una bolsa de recuperación estéril; Selle la bolsa de forma segura. Deje caer la muestra embolsada en la pelvis para su almacenamiento temporal. Cierre el puerto de extracción; insuflar CO₂ a 12 mmHg para continuar el procedimiento . Evite rasgar la bolsa de recuperación al manipular muestras grandes o calcificadas.
10. Confirmación del campo intraoperatorio después de la resección
    1. Mostrar los principales puntos de referencia venosos (Figura 10A). Identificar y limpiar las superficies de la SMV, la VCI, la vena renal izquierda (LRV) y la arteria renal derecha (RRA). Exponga el AA y el ligamento longitudinal anterior (LLA).
    2. Exponga las estructuras arteriales y el triángulo de Heidelberg (Figura 10B). Rastrea la CA desde su origen y esqueletiza su tronco. Siga el CHA distalmente y visualice su bifurcación. Diseccionar la vaina de SMA para completar la definición de los bordes del triángulo de Heidelberg.
11. Pancreaticoyeyunostomía de conducto a mucosa
    1. Preparar el stent del conducto pancreático (Figura 11A). Seleccione un stent de 13-15 cm apropiado para el calibre del conducto. Bisela el extremo que entrará en el conducto pancreático a 45° y corta un solo orificio lateral de 1 cm proximal a esa punta biselada.
    2. Prepara las suturas. Cortar dos suturas de Prolene 4-0 de una sola aguja de 25 cm para las capas continuas externas (Figura 11B). Ate dos suturas PDS 5-0 juntas para crear una construcción de doble aguja de 9 cm por aguja para puntos de conducto a mucosa (Figura 11C).
    3. Cose la capa externa posterior. Extirpar una biopsia de 3 mm del conducto pancreático principal para detectar patología (Figura 11D). Use un Prolene 4-0 para correr continuamente entre la cápsula pancreática posterior y la capa seromuscular yeyunal (Figura 11E). Abarcar los bordes superior e inferior del muñón de la arteria pancreática posterior para minimizar el sangrado postoperatorio.
    4. Crear la anastomosis de conducto a mucosa. Diseñe una enterotomía yeyunal que coincida con el diámetro del conducto o del stent con un gancho de electrocauterio (Figura 11F). Coloque puntos continuos de conducto posterior a mucosa desde el cráneo hasta la caudal usando el PDS de doble aguja (Figura 11G). Inserte el stent y complete la capa anterior de conducto a mucosa en la misma dirección (Figura 11H).
    5. Cose la capa externa anterior. Ejecute el segundo Prolene 4-0 continuamente desde caudal a craneal entre la cápsula pancreática anterior y la capa seromuscular yeyunal (Figura 11I). Asegúrese de que cada mordida capture el parénquima pancreático y la pared yeyunal adecuados para cubrir completamente el muñón sin tensión.
12. Hepaticoyeyunostomía
    1. Seleccione el material de sutura. Elija una sutura de púas de doble aguja o un PDS de doble aguja según el diámetro del conducto biliar y el grosor de la pared. Modificar la aguja doble de PDS de la misma manera descrita para la pancreaticoyeyunostomía si se selecciona PDS.
    2. Coloque el stent biliar cuando esté indicado. Inserte un stent de 5 cm y 12 Fr en los conductos biliares no dilatados; Corta un solo orificio lateral a 1 cm del extremo ductal para mejorar el drenaje.
    3. Construir la hepaticoyeyunostomía. Forme una enterotomía yeyunal igual a la mitad del diámetro del conducto biliar con un gancho de electrocauterio (Figura 12A). Realizar una anastomosis circunferencial continua entre el conducto biliar y el yeyuno (Figura 12B); coloque el stent antes de cerrar la fila anterior cuando sea necesario, luego complete la línea de sutura continua anterior (Figura 12C).
13. Gastroyeyunostomía
    1. Coloque el yeyuno y encienda la grapadora. Identificar un asa yeyunal de 40 cm distal al ligamento de Treitz, anterior al colon transverso. Eleve el segmento yeyunal seleccionado hacia la curvatura mayor; suspenda tanto la curvatura mayor como el yeyuno con suturas de permanencia Prolene 4-0. Aplique una grapadora lineal de 60 mm para crear la gastroyeyunostomía (Figura 12D). Inspeccione el lado intraluminal de la anastomosis en busca de sangrado antes de retirar la grapadora.
    2. Cierre y refuerce la entrada de la grapadora. Cierre la enterotomía común con una sutura de púas V-Loc de una sola aguja de manera continua de espesor total, luego agregue una segunda capa seromuscular continua (Figura 12E). Refuerce cualquier intersección de grapas expuestas con suturas en forma de ocho Prolene 4-0 (Figura 12F).
14. Colocación de tubos de drenaje
    1. Coloque un tubo de silicona de 8 mm directamente detrás de la pancreaticoyeyunostomía (Figura 12G).
    2. Inserte un tubo de irrigación de doble luz de 8 mm detrás de la hepaticoyeyunostomía (Figura 12H).
    3. Avance un tubo de irrigación de doble luz de 10 mm anterior a la pancreaticoyeyunostomía, dirigiendo la punta posterior al lóbulo caudado (Figura 12I). Cruce los extremos distales de los dos tubos de 8 mm para crear un circuito de lavado y drenaje eficiente cuando se requiera irrigación.

5. Gestión postoperatoria

1. Comprobación de los marcadores de infección cada dos días postoperatorios (POD 1, 3, 5, etc.)
   1. Verifique un hemograma completo (concéntrese en los glóbulos blancos) con un analizador automático. Mida la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT) séricas, envíe líquido de drenaje para el recuento / diferencial celular y, si la temperatura supera los 38,5 °C, obtenga cultivos ascíticos y de sangre periférica para bacterias y hongos.
   2. Iniciar o ajustar los antibióticos si algún marcador está por encima del umbral institucional.
2. Brindar terapia de apoyo de rutina
   1. Administrar inhibidores de la bomba de protones, octreotida, agentes hepatoprotectores y nutrición enteral.
   2. Continúe con octreotida durante 7 días si la amilasa de drenaje POD-5 permanece elevada.
   3. Proporcione solución salina nebulizada 3 veces al día para ayudar a eliminar el esputo.
3. Extracción de tubos según criterios definidos.
   1. Sonda nasogástrica: Retirar la sonda en POD 1 mañana después de confirmar la ausencia de hemorragia gastrointestinal.
   2. Catéter urinario: Retire el catéter dentro de las 48 h si el paciente puede deambular o orinar espontáneamente.
   3. Drenajes abdominales: Confirme que la amilasa del drenaje esté < valor sérico del límite superior 3x. Asegúrese de que la producción sea < 100 ml / d durante 3 días consecutivos. Verifique la ausencia de fuga de bilis, fístula entérica, fuga quilosa o acumulación de líquido infectado. Retire el desagüe cuando se cumplan las tres condiciones. Vuelva a obtener imágenes del abdomen con ultrasonido o TC si la producción de drenaje aumenta o cambia de color después de POD 5.

Results

Datos basales e intraoperatorios (Tabla 1)
De enero de 2018 a enero de 2022, se realizaron un total de 76 casos de LPNRPD. La tasa de conversión a cirugía abierta fue del 10,5% y la tasa de reconstrucción venosa laparoscópica fue del 5,3%. La proporción de drenaje biliar preoperatorio fue del 39,4%. La mediana del tiempo operatorio fue de 250 min (135-425 min), la mediana de pérdida de sangre intraoperatoria fue de 50 mL (20-1500 mL) y la tasa de transfusión intraoperatoria de glóbulos rojos fue del 1...

Discussion

El consenso actual de expertos, tanto a nivel nacional como internacional, recomienda realizar DPL en centros de cirugía mínimamente invasiva pancreática de alto volumen²⁰. A medida que se acumula la experiencia quirúrgica, la curva de aprendizaje de la LPD se ha acortado progresivamente. Un análisis realizado por el equipo de Adam en la Universidad de Duke, basado en 865 casos de LPD en los Estados Unidos entre 2000 y 2012, mostró que la realización de más de 22 ...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
4-0 Prolene * 5 hebras		8521	Ninguno
4-0 Prolene * 5 hebras		W8557	Ninguno
5-0 sutura PDS * 2 hebras		PDP148	Ninguno
5-0 Prolene * 5 hebras		W8310/EPH8710	Ninguno
0 Sutura absorbible * 1 hebra		VCP752D	Ninguno
Sutura V-LOC de 3-0 (15 cm) * 1 hebra		LOCL0614	Ninguno
4-0 (7x7 cm) Sutura absorbible * 1 hebra		VCP771D	Ninguno
5-0 Prolene * 5 hebras		EPH8710? W8310/W8710	Ninguno
5-0 * 3 hebras		PDP148	Ninguno
4-0 Prolene * 2 hebras		HS6855	Ninguno
Clips de titanio *3 paquetes			Ninguno
Trócares (12 mm) * 5			Ninguno
Tijeras curvas armónicas Ultracision * 1		HAR36CN	Ninguno
Cierre de corte recto *1		PSEE60A	Ninguno
Clavos azules y blancos de 60 mm para cortar el dispositivo de cierre * 2 (cada uno)		ECR60B	Ninguno
Tubos de drenaje abdominal multifuncionales *1 (cada uno)		M8A/M10A	Ninguno
Clips verdes Hem-o-lok *20 paquetes			Ninguno
Clips morados Hem-o-lok *10 paquetes			Ninguno
Clips marrones Hem-o-lok *5 paquetes			Ninguno
Fluoroscopia 4K3D			Ninguno
Pinza de electrocoagulación bipolar			Ninguno
Mango de bisturí ultrasónico			Ninguno