Corpectomía retropleural lateral mínimamente invasiva en decúbito prono con una mesa de Jackson radiolúcida giratoria

Resumen

En este caso, presentamos una corpectomía retropleural lateral en decúbito prono en una sola posición con una mesa de Jackson giratoria. Esta técnica es factible para diversas etiologías, incluyendo deformidades, infecciones, traumatismos y tumores.

Resumen

La cirugía de columna vertebral lateral en posición única permite la manipulación simultánea de las columnas anterior y posterior, evitando el re-drapeado y mejorando la alineación lordótica. Un abordaje retropleural mínimamente invasivo evita las posibles complicaciones asociadas con la ventilación unipulmonar y el desmontaje diafragmático.

Utilizando una mesa Jackson radiolúcida giratoria, realizamos una corpectomía retropleural mínimamente invasiva para lesiones de T7 a L1. Después de asegurar al paciente en posición prona con cinta adhesiva y posicionadores contralaterales, la mesa se gira 30° lejos del lado quirúrgico. Las vistas anteroposterior (AP) y lateral verdaderas se obtienen mediante fluoroscopia intraoperatoria con arco en C. Se realiza una incisión de 5-6 cm entre los bordes anterior y posterior de la vértebra objetivo. La costilla más cercana debajo de la incisión se reseca aproximadamente 8-9 cm, lo que facilita el acceso. Se realiza una disección cuidadosa del espacio retropleural sin penetrar en la pleura parietal, extendiéndose a lo largo del lado ventral de la costilla hasta la cabeza de la costilla de la vértebra objetivo. Se extirpa la cabeza de la costilla y se liga el vaso segmentario. Los niveles adyacentes del disco y el cuerpo vertebral anterior están expuestos. Se preparan los discos por encima y por debajo, y se realiza la corpectomía con los instrumentos adecuados. El pedículo se puede quitar para exponer la pared vertebral posterior para la descompresión directa de la duramadre ventral si es necesario. La inserción simultánea del tornillo pedicular, percutáneo, se puede realizar durante el abordaje lateral o después de rotar la mesa a la posición horizontal si se necesita una osteotomía. Se realiza una prueba de fugas de aire antes del cierre de la herida; Se puede insertar un tubo torácico si se viola la pleura.

Esta técnica de corpectomía retropleural lateral mínimamente invasiva en decúbito prono permite abordajes laterales y posteriores simultáneos sin necesidad de volver a cubrir. Es particularmente útil para abordajes mínimamente invasivos de lesiones anteriores sin sacrificar el complejo ligamentoso posterior.

Introducción

Los abordajes de la patología torácica siguen siendo un reto. El acceso a las lesiones puede realizarse mediante un abordaje posterior (transpedicular, costotransversectomía o abordaje extracavitario lateral) o un abordaje lateral (toracotomía o abordajes toracoscópicos)¹.

Entre los abordajes anterolaterales, la toracotomía se puede realizar mediante abordajes transpleurales (TP) o retropleurales (RP). La principal diferencia entre la TP y la RP radica en las complicaciones relacionadas con el abordaje. El abordaje de la TP requiere ventilación unipulmonar y violación pleural, lo que conduce a una mayor tasa de complicaciones relacionadas con el abordaje, en particular complicaciones pulmonares y neuralgias intercostales, que oscilan entre el 16,7% y el 50%2,3,4,5. El abordaje de RP minimiza la invasión tisular y evita la ventilación de un solo pulmón, lo que reduce las complicaciones pulmonares. Como se demostró en una comparación directa de Soda et al., el abordaje de la PR se asoció con una tasa significativamente menor de derrame pleural con neumonía en comparación con el abordaje de la TP (5,2% vs. 20%⁾⁶. Además, si es necesario, el abordaje de la PR puede combinarse con el abordaje retroperitoneal en la región toracolumbar sin necesidad de desmontaje del diafragma ^7,8.

Recientemente, el enfoque dual de una sola posición ha ganado atención debido a su capacidad para mejorar la eficacia de la sala de operaciones. Como se evidenció, se informaron tiempos quirúrgicos y estancias hospitalarias más cortos en pacientes en posición única en comparación con los pacientes volteados en un metaanálisis que incluyó a 1196 pacientes. Sin embargo, en el grupo de posición única, las complicaciones en la colocación del tornillo pedicular, se observaron con mayor frecuencia en la posición única del decúbito en comparación con la posición simple en decúbito prono. Esto indica que los cirujanos pueden sentirse más cómodos realizando el abordaje posterior en posición prona ^9,10.

Un abordaje retropleural lateral prono que utiliza una mesa de Jackson giratoria ofrece tres beneficios significativos. En primer lugar, invasión pleural mínima: el abordaje de la PR reduce la violación pleural, disminuyendo así el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias. En segundo lugar, familiaridad con los procedimientos posteriores en posición prona horizontal para el cirujano: la realización de procedimientos posteriores en posición de decúbito es menos familiar para el cirujano, lo que aumenta el riesgo de complicaciones en la colocación de tornillos. En tercer lugar, mejora de la eficiencia de la sala de operaciones: el uso de una mesa Jackson giratoria permite una transición rápida de la posición prona girada a la posición prona horizontal sin necesidad de volver a drapear y reposicionar.

El propósito de este estudio es evaluar la factibilidad del abordaje de PR lateral prono y reportar los resultados en una serie consecutiva de pacientes con diversas etiologías. Además, el estudio tiene como objetivo comparar las complicaciones pulmonares y los resultados quirúrgicos entre el abordaje de RP lateral prono y la corpectomía convencional de decúbito TP en dos etapas combinada con un abordaje posterior prono horizontal.

Protocolo

Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de la Fundación Médica Chang Gung (IRB No. 202400604B0). Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes involucrados en este estudio.

1. Preparación posicional preoperatoria

1. Comunicación preoperatoria
   1. Realizar la comunicación preoperatoria entre el cirujano de columna y el anestesiólogo es esencial para la cirugía lateral prona. Para ello, coloque al paciente intraoperatoriamente en una rotación de 30°-40° durante un tiempo determinado.
2. Toma de decisiones del lado del enfoque
   1. Para los segmentos torácicos (T8-T11), use un abordaje del lado derecho para evitar la movilización de la aorta. Por el contrario, para los segmentos toracolumbares (T11-L2), se utiliza un abordaje del lado izquierdo debido a su posible conexión con el abordaje del antepsoas retroperitoneal izquierdo.
      NOTA: Sin embargo, la elección del lado de abordaje puede variar en función de la lateralidad de la lesión.
3. Colocación de la almohadilla de la mesa Jackson
   1. No existen regulaciones específicas sobre la posición de las almohadillas para el abordaje retropleural. Asegúrese de no obstruir el campo quirúrgico (Figura 1).
      NOTA: Si se necesita un abordaje retroperitoneal combinado, asegúrese de que la almohadilla de la cadera en el lado de aproximación esté hacia abajo hasta la parte superior del muslo, proporcionando una exposición completa desde las costillas hasta la cresta ilíaca cuando esté en posición prona.
4. Posicionamiento del paciente
   1. Utilice el sistema de mesa modular Mizuho Jackson para todas las cirugías laterales pronas. Después de la inducción de la anestesia general, coloque al paciente boca abajo en la mesa Jackson radiolúcida giratoria.
5. Colocación lateral del posicionador
   1. Colocar dos posicionadores laterales radiotransparentes en el lado contralateral, que soportan las costillas y el área trocantérea femoral durante la rotación y sirven como respaldo durante la colocación del injerto.
   2. Si utiliza posicionadores no radiolúcidos, asegúrese de que no obstruyan la vista fluoroscópica intraoperatoria, como la lágrima de la vista oblicua del obturador para la colocación del tornillo S2-alar-ilíaco (S2AI).
      NOTA: No hay limitación de peso corporal para los pacientes que actualmente se encuentran en el instituto donde se realizan estas cirugías. El paciente más obeso de la serie de casos pesó 108,7 kg. Los cirujanos pueden agregar una almohadilla de grasa entre el paciente y los posicionadores para evitar úlceras por presión o abrasiones en la piel.
6. Vendaje para estabilización
   1. Para estabilizar aún más al paciente, aplique cinta adhesiva en las piernas, los brazos y la cabeza. Pegue la cabeza a la mesa con cuidado para evitar una tensión excesiva y permanezca apoyada dentro de los cojines de posicionamiento durante la rotación de la mesa (Figura 2).
7. Rotación manual del paciente
   1. Una vez que el paciente esté en una posición segura, gírelo manualmente entre 30° y 40° alejándolo del lado de aproximación. Para los procedimientos de columna torácica o toracolumbar, gire manualmente aproximadamente 30° (Figura 3).
      NOTA: Si se planea un abordaje retroperitoneal combinado, una rotación de unos 40° optimiza el acceso al corredor antepsoas para los niveles lumbares inferiores (L3-L5).
8. Marcaje de niveles quirúrgicos
   1. Marque los niveles quirúrgicos lateral y posterior bajo la vista lateral verdadera y AP debajo del arco en C.
   2. Para los segmentos torácicos o toracolumbares, centre la incisión en la piel sobre la costilla más cercana al nivel objetivo, que posteriormente se recolectará como un autoinjerto. Una incisión de 4-5 cm suele ser adecuada para una discectomía de uno o dos niveles (Figura 4).
      NOTA: Una verdadera vista lateral se caracteriza porque las placas terminales y los pedículos son paralelos, mientras que una verdadera vista AP se define por la apófisis espinosa que divide los pedículos simétricamente.
9. Posicionamiento del arco en C
   1. Después de marcar, esterilizar y cubrir al paciente para exponer el corredor quirúrgico lateral y posterior. Coloque el arco en C en una vista AP real y asegúrelo en su lugar (Figura 5). Si es necesario, logre una verdadera vista lateral girando el brazo en C.
   2. Para facilitar el reposicionamiento de las vistas lateral y de PA real en pacientes con decúbito prono rotado, documente los ángulos específicos de rotación del arco en C.

2. Técnicas quirúrgicas

1. Flujo de trabajo
   1. Para la cirugía lateral prona, comience con un abordaje retropleural para la fusión intersomática en una posición prona rotada, seguida de la colocación de un tornillo pedicular.
2. Ergonomía del cirujano
   1. Operar en el lado ventral del paciente.
      NOTA: El cirujano permanece de pie durante la exposición al corredor quirúrgico y puede sentarse durante el resto del procedimiento lateral.
3. Disección de costillas
   1. En una posición prona girada aproximadamente 30°, incidir la piel. A continuación, realizar una disección subperióstica circunferencial de la costilla lo más dorsal posible.
   2. Utilice un cortador de costillas y un rongeur para la resección parcial de las costillas después de separar la costilla del haz neurovascular subcostal y la pleura parietal.
4. Desarrollo retropleural
   1. Tal y como describen Uribe et ^al.11, desarrollan cuidadosamente el espacio retropleural entre la fascia endotorácica y la pleura parietal.
   2. Para minimizar el riesgo de desgarros incidentales de la pleura parietal durante el procedimiento posterior, realice una disección roma retropleural generosa por encima y por debajo del disco objetivo.
5. Extracción de la cabeza de la costilla y acoplamiento del retractor
   1. Después del desarrollo del espacio retropleural, acople un retractor de fusión intersomática lateral oblicua (OLIF) montado en una mesa para retraer ventralmente la pleura parietal. Luego, retire la cabeza de la costilla cerca del disco objetivo y el pedículo para exponer el campo operatorio si es necesario (Figura 6).
6. Preparación del disco
   1. Después de exponer completamente el corredor quirúrgico, prepare los discos por encima y por debajo del cuerpo vertebral objetivo mediante una anulotomía con un bisturí y una discectomía con una afeitadora de discos y rongeur.
7. Corpectomía y colocación de jaulas
   1. Después de la preparación del disco, retire con cuidado el cuerpo vertebral con osteótomo, rongeur y rebaba de alta velocidad. Si está indicada la descompresión directa, se extirpa el pedículo ipsilateral para permitir la visualización directa del ligamento longitudinal posterior (PLL) y la duramadre ventral.
   2. Realizar la descompresión directa bajo un microscopio quirúrgico. Cortar el ligamento longitudinal anterior (LLA) cuando se requiera una realineación significativa del ángulo.
      NOTA: Si se libera la LLA, asegúrese de que la jaula no se coloque demasiado hacia atrás, mientras que si se suelta el PLL, asegúrese de que la jaula no se coloque demasiado hacia atrás.
8. Prueba de fugas de aire
   1. Después de completar el procedimiento retropleural en una posición prona girada 30°, pruebe la integridad de la pleura llenando la herida con agua estéril con una jeringa.
   2. Una vez que la herida esté llena, comience a embolsar Ambu. Si se viola la pleura visceral, aparecen burbujas de aire en la superficie del agua, lo que requiere la colocación de un tubo torácico.
9. Abordaje posterior
   1. Después de la prueba de fugas de aire, gire la mesa a una posición horizontal sin volver a cubrirla.
      NOTA: Esta posición es más familiar para los cirujanos para realizar procedimientos posteriores como la inserción de tornillos pediculares (abiertos o percutáneos), descompresión, osteotomía, aumento de cemento y cirugía endoscópica.

Resultados

Demografía de cohortes
De abril de 2022 a enero de 2025, 27 pacientes consecutivos se sometieron a una corpectomía retropleural lateral prona en posición única (RP). Esta cohorte se comparó con 54 pacientes que se sometieron a una corpectomía convencional de abordaje transpleural (TP) en dos etapas en posición de decúbito combinada con un abordaje posterior en posición prona. En el grupo de PR, la edad media fue de 62,3 años, y los hombres representaron el 63% de la cohorte. El índice de masa corporal...

Discusión

Este estudio presenta un protocolo detallado para una corpectomía retropleural lateral prona en una sola posición. Durante la cirugía, se debe prestar especial atención a la preparación del disco, ya que el equilibrio entre la extracción del disco y la preservación de la placa terminal ósea es crucial para lograr la unión y prevenir el hundimiento de la jaula¹². Además, si se observa una violación pleural accidental durante la prueba de fuga de aire, se debe coloc...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Aloinjerto de puntal femoral y autoinjerto de costilla	N/A	N/A
Puntal de húmero y aloinjerto esponjoso	N/A	N/A
Reemplazo de cuerpo vertebral obelisco	Ulrich	CS 2920-17	jaula expandible
Reemplazo de cuerpo vertebral obelisco	Ulrich	CS 2920-20	jaula expandible
Reemplazo de cuerpo vertebral obelisco	Ulrich	CS 2920-23	jaula expandible
ESTRATOSFERA T2	Medtronic	436013D	jaula expandible
Aloinjerto esponjoso de tibia, autoinjerto de costilla y aloinjerto de puntal de tibia	N/A	N/A
Aloinjerto de puntal de tibia y aloinjerto de tibia esponjoso	N/A	N/A
Aloinjerto de puntal de tibia y autoinjerto de costilla	N/A	N/A
Aloinjerto de puntal de tibia, aloinjerto esponjoso de cabeza femoral y autoinjerto de costilla	N/A	N/A
Puntal de tibia y aloinjerto esponjoso	N/A	N/A
Aloinjerto de puntal cubital y autoinjerto óseo local	N/A	N/A