Experiencia preliminar con un microscopio de fluorescencia digital 3D y angiografía con verde de indocianina en la varicocelectomía subinguinal

Summary

Este estudio explora la aplicación de una plataforma de microscopía digital tridimensional (3D) combinada con angiografía con verde de indocianina (ICG) en la varicocelectomía subinguinal, destacando las mejoras en la precisión quirúrgica, la preservación arterial y los resultados de los pacientes.

Abstract

Este estudio reporta la aplicación y la experiencia preliminar de una plataforma de microscopio digital fluorescente de visión externa tridimensional (3D) utilizando angiografía por fluorescencia de verde de indocianina (ICG) en la varicocelectomía subinguinal y explora su impacto en los resultados quirúrgicos y la recuperación postoperatoria. Se realizaron veintiséis procedimientos de varicocelectomía subinguinal asistida por microscopio en 23 pacientes entre el 1 de septiembre de 2024 y el 25 de octubre de 2024, utilizando esta tecnología.

Durante cada cirugía, se administraron 3 mL de tinte ICG mediante inyección intravenosa periférica para la angiografía. En modo de fluorescencia se visualizaron las estructuras arteriales y venosas; Las arterias estaban marcadas y preservadas, y las venas estaban ligadas. Todas las operaciones se completaron con éxito, con un tiempo operatorio promedio de 52.65 ± 8.48 min por procedimiento. El tiempo medio desde la inyección de ICG hasta la fluorescencia arterial fue de 45,88 ± 2,10 s, y el tiempo medio hasta la fluorescencia venosa fue de 81,61 ± 3,61 s. En promedio, se conservaron 2,1 ± 0,84 arterias (rango 1-4) por paciente, y se observaron varias arterias reticulares capilares en los vasos espermáticos de la mayoría de los pacientes.

La plataforma de microscopio externo digital fluorescente 3D que utiliza angiografía ICG demuestra un potencial prometedor en la varicocelectomía subinguinal. Puede convertirse en una técnica complementaria fiable en la varicocelectomía asistida por microscopio, ayudando a los cirujanos a identificar y localizar con precisión las ramas arteriales a todos los niveles, evitando así la lesión arterial durante la cirugía.

Introduction

El varicocele se refiere a la dilatación, elongación y tortuosidad anormales del plexo venoso pampiniforme dentro del cordón espermático, lo que puede causar molestias e hinchazón en el escroto ipsilateral y/o disminución de la calidad del semen. Es un trastorno común del aparato reproductor masculino con una tasa de incidencia del 10%-15% y hasta el 25,4% entre los hombres con una calidad seminal anormal ^1,2. La varicocelectomía es un tratamiento eficaz para el varicocele e incluye principalmente cirugía abierta, cirugía laparoscópica y procedimientos microquirúrgicos. El abordaje quirúrgico ideal es ligar completamente las venas del cordón espermático preservando eficazmente la arteria espermática y los vasos linfáticos ^3,4. La varicocelectomía microquirúrgica es considerada actualmente la técnica más efectiva⁵. Sin embargo, algunas arterias siguen siendo difíciles de identificar bajo el microscopio, lo que puede deberse a su diámetro más pequeño, a la encapsulación del tejido circundante o a la debilidad del pulso, lo que dificulta su detección bajo la visualización directa⁶.

El verde de indocianina (ICG) es un trazador fluorescente emergente con propiedades de fluorescencia únicas. Cuando es excitado por la luz de una longitud de onda específica, emite fluorescencia, que se puede utilizar con la tecnología de imágenes de fluorescencia de alta precisión para identificar con precisión las estructuras objetivo. El ICG tiene aplicaciones en angiografía, localización de tumores y mapeo y seguimiento de ganglios linfáticos, y ha sido ampliamente adoptado en cirugías que involucran la mama, el tracto gastrointestinal, el hígado, la vesícula biliar y el páncreas^{7, 8}. Varios estudios han reportado el uso de ICG en la varicocelectomía laparoscópica (asistida por robot) y han demostrado su factibilidad ^9,10,11. Sin embargo, hay pocos reportes sobre la aplicación de ICG en la varicocelectomía microquirúrgica.

Sobre la base de las capacidades de imágenes fluorescentes de ICG, que pueden mostrar de manera efectiva el sistema vascular e identificar mejor arterias, venas y vasos linfáticos, nuestro centro ha realizado varicocelectomía microquirúrgica bajo la guía de fluorescencia de ICG. Este estudio tiene como objetivo proporcionar un resumen preliminar de nuestras experiencias con este enfoque.

Protocol

Este estudio involucra sujetos humanos y ha sido aprobado por el Comité de Ética del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica China de Zhejiang (Número de aprobación: 2024-X-163). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes. Se autorizó el uso de los videos y datos quirúrgicos de los pacientes para la presentación. Este estudio se adhiere estrictamente a la Declaración de Helsinki y a las directrices éticas pertinentes. Todos los consumibles y equipos utilizados en el estudio se detallan en la Tabla de Materiales.

1. Preparación para la cirugía

1. Cribado de pacientes
   1. Determine la elegibilidad del paciente en función de los siguientes criterios.
      1. Aplicar estos criterios de inclusión: Pacientes diagnosticados de oligoastenospermia, o que experimentan molestias escrotales ipsilaterales, o identificados por examen físico.
         NOTA: Todos los pacientes fueron diagnosticados con varicocele mediante examen físico y ecografía.
      2. Aplique estos criterios de exclusión: Pacientes con varicocele recurrente después de una cirugía previa, antecedentes de reparación de hernia inguinal, síndrome del cascanueces o hinchazón/dolor escrotal debido a patología testicular o prostática u oligospermia causada por otros factores conocidos.
2. Pruebas preoperatorias
   1. Realizar una prueba preoperatoria de alergia al yodo. Aplique una pequeña cantidad de reactivo de yodo en la piel del paciente y observe si hay enrojecimiento, picazón u otros signos de una reacción alérgica.
   2. Asegúrese de que todos los pacientes den negativo en la prueba de alergia al yodo antes de proceder a la preparación para la cirugía.
3. Preparación del área quirúrgica y anestesia
   1. Limpie el área quirúrgica con jabón para eliminar los contaminantes de la piel antes de la operación.
   2. Desinfectar el área quirúrgica con Povidona Yodada al 5% en condiciones estériles hasta que la piel esté seca.
   3. Coloque al paciente en posición supina y administre anestesia general a través de intubación.

2. Procedimiento quirúrgico

1. Exposición del cordón espermático
   1. Realice una incisión oblicua de 2,0-3,0 cm aproximadamente 1 cm lateral al tubérculo púbico.
   2. Realice una disección capa por capa a través de la piel, el tejido subcutáneo, la fascia de Camper y la fascia de Scarpa.
   3. Use pinzas de tejido para exponer el cordón espermático, sáquelo a través de la incisión y asegúrelo con un tubo de goma para evitar daños en los tejidos circundantes.
2. Disección microscópica
   1. Bajo un microscopio (Figura 1), diseccione la fascia espermática externa y el músculo Cremaster para exponer las estructuras espermáticas internas.
      NOTA: A diferencia de los microscopios binoculares convencionales que requieren la coordinación ojo-mano a través de los oculares, el microscopio digital 3D de visión externa permite al cirujano operar mientras visualiza una pantalla 3D de alta definición, lo que mejora la ergonomía y permite que el equipo quirúrgico comparta el mismo campo visual.
   2. Identifique y aísle los conductos deferentes y los vasos que los acompañan, asegurándolos suavemente con una banda elástica para evitar daños (Figura 2).
3. Disección guiada por fluorescencia
   PRECAUCIÓN: El verde de indocianina es fotosensible; Asegúrese de que se haya almacenado en un entorno oscuro.
   1. Verifique que el paciente no tenga alergia al yodo (verifique los resultados de la prueba de alergia al yodo) antes de la inyección. Inyecte 3 mL de ICG por vía intravenosa.
   2. Active el modo de fluorescencia para observar la visualización de la arteria y la vena espermática internas.
   3. Diseccionar cuidadosamente la arteria espermática interna con instrumentos microquirúrgicos, evitando lesiones en los vasos linfáticos circundantes (Figura 3).
      NOTA: Si es necesaria una pausa en el procedimiento, se recomienda hacerlo después de completar el paso 2.3 para garantizar un flujo sanguíneo y linfático suave durante el reposicionamiento posterior del tejido.
4. Ligadura venosa
   1. Identifique la vena espermática interna bajo el microscopio y realice una doble ligadura utilizando suturas de seda 4-0.
   2. Transsecta la vena con unas microtijeras, asegurándote de que no haya sangrado en los extremos del corte.
   3. Después de la ligadura venosa, inyecte otros 3 mL de ICG por vía intravenosa para confirmar que no se omiten estructuras venosas.
5. Reposicionamiento de tejidos y cierre de heridas
   1. Suturar la fascia espermática externa y el músculo cremaster con suturas reabsorbibles.
   2. Realice el cierre subcutáneo en capas de la incisión, asegurando una alineación precisa sin tensión.

3. Observación postoperatoria

1. Inspeccione la herida quirúrgica en busca de signos de infección, exudación o hematoma.
2. Vigile las complicaciones postoperatorias, como edema escrotal, recurrencia u otras molestias.

4. Recopilación y análisis de datos

1. Registro de datos
   1. Registre el tiempo operatorio, los tiempos de visualización de fluorescencia, el número de arterias preservadas, los detalles de la ligadura venosa y la incidencia de complicaciones postoperatorias utilizando formularios estandarizados.
2. Análisis estadístico
   1. Analizar los datos
      1. Exprese las variables continuas como media ± desviación estándar (DE).
      2. Utilice pruebas t o pruebas no paramétricas para las comparaciones intergrupales.

Results

La edad promedio de los pacientes fue de 28,92 ± 9,24 años (rango: 12-59 años), con 20 pacientes que presentaron varicocele izquierdo y 3 pacientes con varicocele bilateral. El diámetro medio de la vena espermática, medido mediante ecografía, fue de 3,13 ± 0,80 mm. Todas las cirugías se completaron con éxito, siendo el tiempo quirúrgico medio de 52,65 ± 8,48 minutos (rango: 40-67 min). Después de la inyección intravenosa periférica de ICG, el tiempo desde la inyección hasta la visualización de la fluorescencia arterial f...

Discussion

Aunque la ICG es generalmente segura, se deben tener en cuenta las reacciones alérgicas raras y las limitaciones en pacientes con insuficiencia renal. Todos los pacientes de este estudio se sometieron a pruebas de alergia al yodo antes de la administración y no se observaron reacciones adversas. Después de la inyección intravenosa de ICG, la mayoría de las arterias y venas se pueden observar con un microscopio quirúrgico de fluorescencia. Los diferentes tiempos de fluorescencia arterial ...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Microscopio quirúrgico digital	Aesculap Aeos	PV010-CN	El microscopio quirúrgico digital consta de una cámara, un brazo robótico, un carro y una pantalla de control, un soporte para monitor 3D, un monitor 3D Full HD de 26 ', un teclado, una cubierta para el cabezal del espejo, opciones
verde de indocianina para inyección	DANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL CO., ITD		Se utiliza para la angiografía coroidea para determinar la ubicación de los trastornos coroideos.
SPSS versión 23.0			Análisis de datos