Este manuscrito describe la técnica quirúrgica para la enucleación robótica de un leiomioma esofágico, sirviendo como referencia para casos similares.
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Artículo de método
Enucleación robótica del Leiomoma esofágico
En este artículo
Resumen
Resumen
El leiomioma esofágico es un tumor benigno raro del esófago. Dependiendo de las complicaciones locales, la resección completa es el tratamiento preferido. Se debe realizar una enucleación quirúrgica mínimamente invasiva si no es posible la disección endoscópica. En este manuscrito, describimos la técnica de enucleación robótica de un leiomioma esofágico a mitad de un tercio. Un paciente de 58 años acudió a nuestra clínica ambulatoria con disfagia creciente. La endoscopia reveló un tumor submucoso de unos 25 cm medido desde los incisivos superiores. La tomografía computarizada mostró un tumor esofágico de 7 cm de diámetro entre la unión de la vena azigos y la bifurcación traqueal. Una biopsia tomada de las muestras indicó la presencia de leiomyoma. Tras la discusión en el comité multidisciplinar de tumores, se recomendó la resección quirúrgica. La operación se realizó utilizando un sistema robótico con una técnica de cuatro brazos. La enucleación del tumor tuvo éxito sin dañar la mucosa esofágica ni ninguna otra complicación intraoperatoria. El curso postoperatorio fue tranquilo y la ingesta oral comenzó el primer día postoperatorio. La cicatrización de heridas no era nada destacable. El paciente fue dado de alta tras 5 días. El examen histológico confirmó el diagnóstico de leiomioma esofágico. El objetivo de este artículo es presentar la técnica más avanzada para la extirpación quirúrgica de un leiomioma esofágico como un procedimiento de preservación de órganos. Este enfoque puede ser un recurso valioso para los cirujanos que buscan ofrecer una atención óptima a sus pacientes.
Introducción
El leiomioma del esófago es un tumor mesenquimal raro y aproximadamente 50 veces menos común que el cáncer deesófago 1. Aunque benigno, el crecimiento tumoral suele provocar síntomas locales comodisfagia 2. El leiomioma es el tumor benigno más frecuente del esófago y se encuentra principalmente en el tercio medio e inferior del órgano; la localización tumoral en la parte proximal del tubo es bastanterara 3.
El diagnóstico de leiomioma esofágico es fundamental. La endoscopia y la ecografía guiada endoscópicamente revelan un crecimiento tumoral intraluminal restringido a la capa submucosa. La tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) muestran una apariencia homogénea de tumor intralumínico, caracterizada como una lesión suavemente elevada y sésil en el mediastinoposterior 4. La biopsia realizada durante la endoscopia representa el estándar de oro para un diagnóstico preciso.
El tratamiento del leiomioma esofágico se recomienda al diagnóstico y es relevante en caso de síntomas locales, principalmente disfagia. Dependiendo del tamaño de la lesión, se debe preferir el tratamiento endoscópico siempre que sea técnicamentefactible 5. Sin embargo, la extirpación endoscópica del tumor conlleva el riesgo de perforación, lo que conduce a mediastinis, sepsis y otras condiciones de salud críticas.
La resección quirúrgica del leiomioma esofágico es una opción de tratamiento válida y se aplica predominantemente si hay un crecimiento tumoral mayor6. La cirugía puede realizarse mediante un enfoque transtorácico abierto o mínimamente invasivo, como toracoscópico o asistido por robot. En los últimos años, el enfoque mínimamente invasivo se ha adoptado cada vez más en la práctica clínica y ahora se realiza rutinariamente en centrosespecializados 6. Los límites de la cirugía mínimamente invasiva pueden ser un tumor mayor a 10 cm y una localización de la lesión superior a 15 cm medida desde los incisivos superiores. En comparación con la toracoscopia, la cirugía asistida por robot reduce el trauma quirúrgico debido a la alta magnificación basada en 3D y a sus capacidades de triangulación. En la práctica clínica se utilizan varios sistemas robóticos de diferentes compañías.
Numerosas operaciones intratorácicas se realizan de forma segura, asistida por robots, incluyendo resección esofágicao pulmonar 7,8. La enucleación asistida por robot del leiomioma esofágico ha sido descrita raramente. Algunos informes individuales pueden encontrarse en la literatura9, 10 y 11. La cirugía robótica se asocia con menos complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, mayor precisión quirúrgica y recuperación más temprana de la cirugía, lo que resulta en estancias hospitalarias máscortas 12.
El objetivo de este artículo es presentar un caso clínico de un paciente masculino con leiomioma en el tercio medio del esófago. La extirpación quirúrgica se realiza mediante enucleación asistida por robots. Esto proporciona un tutorial paso a paso, que comienza desde la colocación de los puertos robóticos hasta la enucleación de la muestra y el cierre del tórax. Puede servir como guía para su uso en operaciones posteriores realizadas por otros cirujanos a pacientes con leiomioma esofágico.
Presentación del caso:
Presentamos el caso de un paciente masculino de 58 años con un historial de 6 meses de aumento de la disfagia. La endoscopia superior muestra crecimiento tumoral submucoso a 25 cm. En consecuencia, se realizó una tomografía computarizada que reveló un tumor de 7 cm en el esófago. Histológicamente, se diagnosticó un leiomioma benigno. Se indicó la cirugía y terapia.
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Protocolo
El tratamiento del paciente se realizaba conforme a los principios de la Declaración de Helsinki. La operación se realizó tras el consentimiento por escrito del paciente. Además, el paciente dio su consentimiento por escrito para la preparación de este artículo.
1. Procedimientos preoperatorios
- Realizar la intubación endotraqueal utilizando un tubo de doble lúmen, asegurando la ventilación única del pulmón izquierdo una vez realizada la operación en el hemitorax derecho.
- Tras mantener la anestesia general, colocar al paciente en una posición lateral izquierda. Asegúrate de que el brazo izquierdo esté colocado en una posición similar a la de un nadador durante el gateo.
- Coloca las tapas después de la desinfección estéril del campo de operación.
2. Colocación de puertos y acoplamiento de robots
- Se utilizó una plataforma robótica con una técnica de cuatro brazos: puertos robóticos de 8 mm, y uno de 12 mm de asistencia.
- Coloca el primer puerto robot de 8 mm, 4 cm medio-craneal hasta el ápice de la escápula, en el cuarto espacio intercostal.
- Controlados mediante toracoscopia, colocar los tres trocópios robots restantes de 8 mm en el espacio intercostal 6º, 8º y 10º.
- Colocar el trocar asistente de 12 mm en el cuarto espacio intercostal, 10 cm medial al puerto de 8 mm colocado inicialmente (Figura 1). Después, acopla el robot.
- Equipar el brazo uno con fórceps, el brazo dos con pinzas bipolares, el brazo tres con una cámara de 30° y el brazo cuatro con un gancho de cauterización monopolar.
- Obtén neumoperitoneo con 8 mmHg. Utiliza el brazo uno para retraer el pulmón, apoyado por el asistente con una gasa con un hisopo.
3. Cirugía
- Comienza la operación mostrando la unión de la vena azygos. Liga la veta con clips de plástico a través del trocar asistente.
- Luego, moviliza el esófago mientras se preserva el nervio vago derecho. Tras la movilización completa del esófago a lo largo de ~10 cm, comienza la enucleación de la lesión.
- Realiza miotomía con el gancho cauterizador monopolar. En caso de sangrado, usa la pinza bipolar.
NOTA: No fue necesaria una miotomía formal en este caso. Utilizamos parcialmente la energía del gancho, mientras que otros pasos del procedimiento funcionaron bien solo por el desplazamiento del muñón de las fibras musculares. - Durante la enucleación, asegúrate de que la submucosa esofágica permanezca intacta. Si es necesario, realiza tracción con el brazo dos y las pinzas bipolares, asistidas a través del puerto de 12 mm con una pinza. Después de que el leiomioma esté completamente retirado, colócalo en una endobag.
- Cierra la miotomía usando una sutura de corrido. Posteriormente, realizar una endoscopia intraoperatoria para descartar lesiones en la mucosa esofágica. Durante la endoscopia, coloca y coloca una sonda nasogástrica.
4. Pasos postquirúrgicos
- Desacopla el robot y recupera la muestra por la incisión de 12 mm. Para ello, amplía la incisión hasta 3 cm. Asegúrate de que las costillas estén bien extendidas, primero usando un pequeño gancho de roux. Inserta un protector de heridas si es necesario.
- Retira la muestra y envíala a examen histológico (Figura 2D-F).
- Inserta y arregla un drenaje torácico de 16 Charrière. Después de retirar el protector de heridas, cierra el tórax. Antes de atar los nudos, ventila el pulmón derecho y comprueba visualmente si hay suficiente reinflado.
- Cierra el tejido subcutáneo con sutura 3-0 de polifil. Cierra la piel con material de sutura monofil 3-0.
- Administrar una inyección de ropivacaína al 2% para asegurar una cantidad suficiente de analgesia.
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Resultados
Tras la operación, el paciente fue supervisado en la zona de recuperación y trasladado a una unidad de cuidados intensivos durante una noche. Al día siguiente, se retiró la sonda nasogástrica y se permitió beber. La ingesta de alimentos por vía oral aumentó de forma continua a lo largo del día. Las lecturas de laboratorio se mantuvieron dentro del rango postoperatorio normal: el recuento de glóbulos blancos (leucocitos) fue de 7.300/μL y el nivel de proteína C reactiva (PCR) de 25,6 mg/L...
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Discusión
La mejor estrategia para el tratamiento del leiomioma esofágico se basa siempre en la discusión multidisciplinar. La disección endoscópica del túnel submucoso exitosa para la resección de tumores submucosos esofágicos ha sido descrita antesdel 13. Por tanto, la mejor terapia también depende de las capacidades y disponibilidad locales. Los leiomiomas grandes pueden tratarse de forma segura mediante cirugía. La técnica preferida para enuclear el tumor es la asistenc...
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Divulgaciones
J.Klo. y J.Kle. recibió una subvención de la Fundación Alemana para la Investigación (DFG-Programm "Großgeräte der Länder" GZ: INST 271/527-1 LAGG) para la financiación de robots. De lo contrario, los autores declaran que no tienen intereses financieros en competencia ni relaciones personales conocidas que pudieran haber influido en el trabajo reportado en este artículo.
Agradecimientos
No hay financiación para este trabajo. La Figura 1 fue reparada usando AdobeStock.
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Protector de heridas de Alexis | Medicina Aplicada | C8702 | |
| Sutura Dafilon | B. Braun | C0932213 | |
| DaVinci Xi | Intuitivo | IS4001-01 | |
| Endobag | Puerto base | SL-A1 | |
| Clip Hem-o-lok | Teleflex | 544204 | |
| Cable PDS | Ethicon | ZX2026 | |
| Sutura de estrafix | Ethicon | SXMP1B425 | |
| Sutura de Vicryl | Ethicon | VP2401 |
Referencias
- Punpale, A., et al. Leiomyoma of esophagus. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 13 (2), 78-81 (2007).
- Lee, L. S., et al. Current management of esophageal leiomyoma. J Am Coll Surg. 198 (1), 136-146 (2004).
- Postlethwait, R. W., Musser, A. W. Changes in the esophagus in 1,000 autopsy specimens. J Thorac Cardiovasc Surg. 68 (6), 953-956 (1974).
- Yang, P. S., et al. Esophageal leiomyoma: Radiologic findings in 12 patients. Korean J Radiol. 2 (3), 132-137 (2001).
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- Kingma, B. F., et al. Robot-assisted minimally invasive esophagectomy (ramie) improves perioperative outcomes: A review. J Thorac Dis. 11 (Suppl 5), S735-S742 (2019).
- Amore, D., et al. Circumferential esophageal leiomyoma: Management by combined robotic surgery and intraoperative endoscopy. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 32 (1), 40-42 (2024).
- Gadelkarim, M., Harpole, B., Abdelsattar, Z. Totally robotic enucleation of a mid-esophageal leiomyoma. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2022, (2022).
- Ivey, N., Rochester, S. N., Bolton, W., Stephenson, J., Ben-Or, S. Robotic resection of an esophageal leiomyoma. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2020, (2020).
- Jara, R. D., Guerrón, A. D., Portenier, D. Complications of robotic surgery. Surg Clin North Am. 100 (2), 461-468 (2020).
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Reimpresiones y permisos
