Resección robótica de manga duodenal para tumor estromal gastrointestinal con mutación rara del exón 8 KIT tras el neoadyuvante imatinib

Resumen

Este informe de caso en vídeo demuestra el manejo único de un tumor estromalical duodenal gastrointestinal con una rara y poco estudiada mutación del exón 8 KIT. La terapia neoadyuvante resultó en una reducción del 30% en el tamaño tumoral, convirtiendo al paciente en candidato para una resección duodenal asistida por robot en la manga en lugar de la más mórbida pancreaticoduodenectomía.

Resumen

Los tumores estromales gastrointestinales (GIST) surgen predominantemente en el tejido gástrico, con solo un 5% en el duodeno. Aunque la cirugía sigue siendo la base del tratamiento, los pacientes con tumores grandes o alto riesgo de recurrencia pueden beneficiarse de una terapia dirigida. La mayoría de los GIST albergan mutaciones en el receptor KIT tirosina quinasa, lo que los hace potencialmente sensibles a inhibidores de tirosina quinasa (TKI) como el imatinib. Las mutaciones en los éxones 9, 11, 13 y 17 son las más comunes y, por tanto, se incluyen en la mayoría de los paneles genéticos. Sin embargo, hasta un 15% de los pacientes carecen de mutaciones en estos exones y demuestran respuestas variables a las TKIs.

Este vídeo demuestra la gestión de un GIST duodenal situado cerca de la ampola. Dado el tamaño y la ubicación del tumor, probablemente sería necesaria una pancreaticoduodenectomía (EP) para la resección. Se realizaron pruebas genéticas para evaluar el potencial de una terapia dirigida para reducir la carga tumoral y permitir una resección más limitada. Aunque no se identificaron mutaciones en los exones 9, 11, 13 o 17, pruebas adicionales revelaron una rara mutación en el exón 8 KIT. Se han reportado mutaciones en el exón 8 en malignidades hematopoyéticas, pero rara vez se describen en los GIST, y su sensibilidad a las TKI sigue siendo incierta. Tras el consentimiento informado, se inició el imatinib, lo que resultó en una reducción del 30% en el tamaño tumoral a los 6 meses. Posteriormente, el paciente fue sometido a una resección robótica duodenal de manga con duodenojejunostomía lateral. Su curso postoperatorio fue sencillo y fue dado de alta el quinto día postoperatorio. El paciente recibió imatinib adyuvante y permanece sin recurrencia a los tres años.

Dada la rareza de las mutaciones KIT del exón 8 en los GISTs, esta mutación no se incluye en los paneles genéticos estándar. Aunque se necesitan más estudios, este caso sugiere que los GIST de exón 8-mutante podrían responder a las TKI, lo que podría permitir una resección quirúrgica menos extensa.

Introducción

Los tumores estromales gastrointestinales (GIST) se encuentran en todo el tracto gastrointestinal, pero son más comunes en el estómago (60%) y el intestino delgado (30%). Solo el 5% de los tumores se encuentran en el duodeno, lo que puede ser un lugar complicado para la resección^{quirúrgica 1,2}. Aunque la cirugía sigue siendo la modalidad principal del tratamiento del GIST, se pueden considerar terapias sistémicas dirigidas, como los inhibidores de tirosina quinasa (TKI), para pacientes con alta carga tumoral o mayor riesgo de recurrencia. Los factores patológicos clave en la pronóstica y la estratificación del riesgo incluyen el tamaño del tumor, la tasa mitótica y, más recientemente, la localización tumoral ha sido implicada, donde los tumores gástricos tienden a ser más indolentes y los tumores intestinales más^{agresivos 3,4}.

La mayoría de los GIST presentan una mutación en el receptor KIT tirosina quinasa o receptor alfa del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFRA). Sin embargo, hasta un 15% carecen de mutación en los exones KIT 9, 11, 13 y 17 comúnmente probados o en los exones 12, 14, 18 ^5,6 de PDGFRA. Evaluar el estado mutacional tumoral puede tener un impacto significativo en el manejo y los resultados clínicos. Estos incluyen la confirmación del diagnóstico y la pronóstica si otros estudios son inconclusos, así como la predicción de la respuesta a terapias sistémicas^{dirigidas 2}. Los tumores que carecen de estas mutaciones bien descritas suelen definirse como 'GIST de tipo salvaje' y generalmente se considera que tienen poca o ninguna respuesta a la terapia con^{TKI 6}. Sin embargo, este subconjunto GIST probablemente sea una simplificación excesiva, ya que los tumores pueden ser más genéticamente heterogéneos de lo que se pensaba anteriormente. Informes recientes han cuestionado esta noción, demostrando que los GIST de tipo salvaje con mutación activadora del exón 8 tienen una respuesta in vitro al imatinib, y los pacientes con esta mutación pueden beneficiarse de la administración de^{imatinib 7,8,9}.

Para obtener los mejores resultados oncológicos de cualquier GIST, la resección R0 sin limpieza de ganglios linfáticos sigue siendo el objetivo. Sin embargo, la anatomía única del duodeno y la proximidad a varias estructuras críticas, como el páncreas, los conductos biliares y la ampolla de Vater, pueden suponer un desafío significativo para el manejo de los GIST^{duodenales 10,11}. En términos generales, las opciones para la resección incluyen una resección duodenal limitada o una EP más extensa. Los factores que contribuyen a esta decisión incluyen el tamaño del tumor, la proximidad a la ampola y el riesgo de rotura tumoral. Otra consideración importante al realizar una resección oncológica es minimizar la morbilidad quirúrgica postoperatoria, lo que podría afectar la reanudación de la terapia sistémica, si se indica. Por tanto, el procedimiento quirúrgico elegido no está estandarizado para los GIST duodenales y sigue siendo altamente^{individualizado 10,11}.

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Un hombre de 73 años con antecedentes médicos y quirúrgicos poco destacados se presentó con anemia sintomática, por la cual se sometió a una esophagogastroduodenoscopia (EGD) y colonoscopia en un centro externo. No se encontraron anomalías en la colonoscopia, pero se identificó una gran masa ulcerada cerca de la ampolla de Vater durante la EGD. Se realizaron biopsias, pero dieron negativo para malignidad. Luego fue trasladado a nuestro centro para recibir cuidados adicionales.

Diagnóstico, evaluación y planificación:

Se realizó una repetición de la EGD junto con una ecografía endoscópica, que mostró una masa hipoecoica y lobulada con ulceración suprayacente (Figura 1). La masa parecía originarse en la muscle propria y estaba opuesta y distal a 1 cm de la ampolla de Vater. Se realizó una biopsia por aspiración con aguja fina (PAF), que reveló una fuerte positividad para KIT (CD117) y DOG1, marcadores de GISTs, en la tinción inmunohistoquímica. Desafortunadamente, no se pudo obtener un recuento mitótico debido a la escasa muestra de muestreo. La tomografía computarizada por etapas (TC) mostró que la enfermedad estaba aislada en el duodeno con una masa de 4,7 x 3,3 x 2,9 cm (Figura 2).

Debido al tamaño y ubicación de la masa, probablemente era necesaria una DP si se había realizado una resección quirúrgica en el momento de la presentación. Por este motivo, se realizaron pruebas genéticas para evaluar el potencial de una terapia dirigida que redujera la carga tumoral, permitiendo potencialmente una resección más limitada. Las pruebas genéticas iniciales fueron negativas, pero tras realizar pruebas posteriores revelaron una rara mutación en el éxón 8 KIT. Tras la consulta con el paciente, se inició la terapia neoadyuvante con imatinib con una dosis diaria de 400 mg para facilitar un enfoque quirúrgico más conservador. Las imágenes realizadas a los 3 y 6 meses demostraron disminuciones del tamaño tumoral del 18% y 30%, respectivamente. A la luz de esta respuesta, posteriormente se buscó el manejo quirúrgico.

Protocolo

1. Posicionamiento y colocación de puertos robóticos por parte del paciente

1. El paciente fue colocado en posición supina sobre una camilla de piernas abiertas con los brazos extendidos. Tras la preparación estéril, el paciente era colocado de forma estándar.
2. Se insertó un separador óptico a través de una incisión en el cuadrante superior izquierdo. La insuflación de CO₂ se realizó tras la entrada en la cavidad peritoneal.
3. El revestimiento peritoneal y la superficie de los órganos viscerales fueron cuidadosamente inspeccionados para evaluar la presencia de enfermedades metastásicas que alterarían el manejo quirúrgico previsto.
4. Cuatro puertos robóticos se colocaron en la parte superior del abdomen y dos puertos asistentes se colocaron en la parte inferior (Figura 3). El puerto de 12 mm situado en el cuadrante inferior izquierdo fue asignado para la introducción de las engrapadoras.
5. Una vez completada la colocación del puerto, el paciente se colocaba en la posición inversa de Trendelenburg, tras lo cual el sistema robótico se acoplaba.

2. Entrada en el saco menor y kocherización del duodeno

1. La retracción craneal del hígado se lograba utilizando un separador flexible en el flanco derecho del hígado.
2. El acceso al saco menor se obtuvo mediante un dispositivo de electrocauterización bipolar a lo largo de la mayor curvatura del estómago, preservando cuidadosamente los vasos gastroepiploicos.
3. Se realizó una movilización de la flexión hepática del colon derecho, así como una maniobra de Kocher amplia para movilizar el duodeno.

3. Movilización de GIST y jeyuno

1. En nuestro caso, la masa duodenal se visualizó en la^{tercera porción} del duodeno
   NOTA: Se observó que invadía el mesenterio del colon transversal.
2. Se produjo la disección de la masa alejándose del retroperitoneo. La implicación del mesenterio del colon transverso requirió una disección adicional para medializar (Figura 4).
3. El ligamento de Treitz fue identificado y separado del derecho del paciente mediante electrocauterización. El yeyuno fue movilizado en el cuadrante superior derecho del paciente.
4. Se abrió una ventana mesentérica con un dispositivo de electrocauterización bipolar. El yeyuno proximal fue seccionado usando un cartucho de grapadora Endo GIA morado de 60 mm. El mesenterio jeyunal fue luego diseccionado hasta el nivel del páncreas.

4. Resección del GIST y retirada del espécimen

1. Se completó la movilización duodenal, permitiendo la resección del duodeno desvascularizado y la masa usando una carga adicional de 60 mm de grapas púrpuras.
2. La muestra fue colocada en una bolsa endoscópica de 15 mm. La incisión del sitio del puerto supraumbilical se extendió para permitir la extracción. El espécimen fue orientado extracorpóreamente y llevado a patología para su evaluación.
3. Se colocó un puerto de gel sellante en el sitio de extracción extendido y se volvió a insuflar el abdomen.

5. Colecistectomía y creación de la anastomosis duodenojeyual

1. Se realizó una colecistectomía de arriba hacia abajo: se utilizó electrocauterización con gancho para movilizar la vesícula biliar desde el lecho hepático y limpiar todo el tejido circundante hasta la identificación de dos estructuras que entran en la vesícula biliar ("la visión crítica de seguridad"). La arteria quística fue cortada y luego dividida con un dispositivo de cauterización bipolar.
2. Se realizó una incisión transversal sobre el conducto quístico usando tijeras robóticas.
3. Se introdujo un catéter de Fogarty en el duodeno a través del conducto quístico transectado para confirmar la ampolla intacta de Vater.
4. Se creó una enterotomía en la porción mesentérica del duodeno y otra en el yeyuno. Se realizó una duodenojejunostomía grapada de lado a lado utilizando una carga púrpura de 60 mm sobre una grapadora Endo GIA.
5. Aquí, se visualizó el catéter de Fogarty pasando directamente a través de la ampolla de Vater hacia la luz neoduodenal mediante enterotomía común.
6. Una vez confirmada la anatomía biliar intacta, se retiró el catéter de Fogarty y se completó la colecistectomía: se colocaron dos clips endoscópicos en el conducto quístico proximal y un clip distal a la incisión transversal. Se completó la transección del conducto entre los clips.
7. La enterotomía común se cerraba en dos capas: sutura V-Loc 3-0 en la capa interna y suturas de seda Lembert 3-0 para la línea de sutura de enterotomía imbricada.
8. La línea de fibra duodenal fue imbricada usando suturas de seda Lembert 3-0.

6. Colocación del drenaje y cierre abdominal

1. El abdomen fue irrigado a fondo con varios litros de solución salina y inspeccionado para asegurar una hemostasia adecuada.
2. Un único drenaje Blake de 19 franceses se situó en el cuadrante superior derecho, que discurre detrás de la duodenojejunostomía.
3. El robot estaba desacoplado en ese momento. Se utilizó un dispositivo laparoscópico de cierre del sitio del puerto para asegurar el puerto del cuadrante inferior izquierdo de 12 mm mediante una sutura en forma de ocho #1 de Vicryl, seguida de desufflación abdominal.
4. El sitio extendido de extracción de espécimen en la línea media se cerró con suturas PDS #1 en forma de ocho.
5. La piel y las capas subcutáneas fueron irrigadas y posteriormente cerradas utilizando suturas 4-0 de Monocryl.

Resultados

El paciente tuvo una recuperación poco destacada en el periodo inmediato postoperatorio. Fue ingresado en la planta quirúrgica con un tubo nasogástrico para la descompresión gástrica debido a la recién creada anastomosis duodenojeyual. Este tubo se retiró el primer día postoperatorio y toleró una dieta líquida clara, que posteriormente se avanzó a una dieta regular en el tercer día postoperatorio. Su producción de drenaje quirúrgico se mantuvo baja en volumen y de calidad serosanguina; F...

Discusión

Aquí presentamos el manejo único de un paciente con un GIST duodenal en proximidad a la ampolla. En el momento de la presentación, la masa era potencialmente resecable pero probablemente habría requerido una resección multivisceral con DP en lugar de una resección duodenal más limitada en manga. Además, la pronóstica típica y la estratificación de riesgo no tuvieron éxito debido a la imposibilidad de determinar un índice mitótico en la patología de biopsias y el panel genético estándar, ...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Sutura Vicryl #1	Medtronic	CL-64-M
0 Vínculos Vicryl	Ethicon	J646H
Sutura de seda 2-0 - Corte a 8"	Ethicon	K833-H
3-0 V-LOC V-20 6" x 3	Covidien	VLOCM0604
4-0 Monocryl	Ethicon	Y496G
4-0 Prolene sobre RB 1	Ethicon	8557H
4-0 V-Loc CV-23 6" x 2	Covidien	VLOCM0024
5-0 Polidioxanona RB-2 Cortado a 5"	Ethicon	Z148-H
Bolsa con bandas de 28" x 36"	McKesson	13628	Cubrir equipos no estériles en campo de esterlería
Aplicador BD ChloraPrep Hi-Lite Orange de 26 mL con solución estéril	BD (Becton, Dickinsone and Company)	930815	Preparación estéril de clorhexidina
Trocar óptico sin pala, tamaño 5 mm, longitud de 100 mm	Covidien	ONB5STF
Trocar sin cuchilla, tamaño 12 mm, longitud 100 mm	Covidien	NONB12STF
Trocar sin cuchilla, tamaño 15 mm, longitud de 100 mm	Covidien	NB15STF
Trocar sin pala, tamaño 5 mm, longitud de 100 mm	Covidien	NONB5STF
Desagüe de silicona BLAKE, tamaño 19 fr, redondo	Ethicon	2232	Drenaje abdominal
Cadiere	Quirúrgico intuitivo	471049
Limpia y protege el objetivo del laparoscopio	McKesson	21345
Cable umbilical coaxial	Medtronic	203CXC
Da Vinci XI Drape de brazos	Quirúrgico intuitivo	470015	Cortina estéril para brazos robóticos
Columna Da Vinci XI Drape	Quirúrgico intuitivo	470341	Cortina estéril para robot junto a la cama
Sello Universal Da Vinci XI 5-12 mm	Quirúrgico intuitivo	470500	Sello robótico de trocar
Bolsita de ejemplares de un solo uso de oro Endo Catch	Covidien	173050G	Bolsa de muestra laparoscópica
Electrodos flotantes de bola de endometriosis	Medtronic	122011	Dispositivo de electrocauterización monopolar
Grapadora Ultra Universal Endo GIA	Covidien	EGIAUXL	Grapadora laparoscópica
Hisopo de cirugía endoscópica	Covidien	173019	Haz un hisopo y ayuda con la disección contundente
Adhesivo de piel de exoaleta	McKesson	EX71010	Pegamento para piel
Bipolar fenestrado	Quirúrgico intuitivo	471205
Sistema de Acceso de Primera Entrada, 5 x 100 mm	Medicina Aplicada	CTF03
Compresa para prendas Media, Pantorrilla	Zimmer Biomet	VG501M	Dispositivo de compresión secuencial aplicado a terneros para la profilaxis de la trombosis venosa profunda
Introductor de funda retráctil Gelpoint	Medicina Aplicada	CNGL2
Mini manga Gelseal Alexis 10 mm, 12 mm	Medicina Aplicada	CNGL3
Electrocautería con gancho	Quirúrgico intuitivo	470183
Depósito de bombilla Jackson-Pratt 100 cc	McKesson	SU1301305	Depósito de bulbo de succión de drenaje
Electrodo de hoja laparoscópico, 6,5"	Coviden	E14506	Pala electrocauterizada laparoscópica
Aplicación de clip laparoscópico 10 mm	Covidien	176657	Aplicación de clip laparoscópico
Aplicación del clip laparoscópico 5 mm	Covidien	176630	Aplicación de clip laparoscópico
Electrodo laparoscópico Gancho L plano	Covidien	E3774-36C	Gancho electrocauterizado laparoscópico
Sellador/divisor laparoscópico, Maryland, mandíbula curva	Covidien	LF1944
Esponja de laparotomía, 4" x 18", rayos X y RF detectable	Medtronic	L041804P01C1
Un portaagujas grande	Quirúrgico intuitivo	471006
Apresador de aguja de corte de sutura grande	Quirúrgico intuitivo	471296
Maryland Bipolar	Quirúrgico intuitivo	471172
Accesorio de cubierta de punta curva de tijera monopolar	Quirúrgico intuitivo	400180
Tijeras curvas monopolares	Quirúrgico intuitivo	470179
Obturador óptico, 8 mm, sin cuchillas	Quirúrgico intuitivo	470359	Obturador para la colocación de trocar robótico
O Drape de calentamiento de líquidos	Medline	SDREC44
Conjunto de tubos de evacuación de humo Pneumoclear	STRYKER	620050350	Tubo evacuador de humo
Prograsp	Quirúrgico intuitivo	471093
Grapadora de piel	Covidien	8886803712	Grapadora de piel
Pinza pequeña	Quirúrgico intuitivo	471400
Tobera MGMT EXTD de humo para electrodo de 4 pulgadas	Medtronic	VSMEN4	Lápiz electrocauterizado con evacuación de humo
Lápiz de humo con electrodo de borde de 10 pies	Medtronic	VSMP10	Electrodo para electrocauterización
Recarga de grapadora, 60 mm, reforzada	Covidien	SIGTRSB60AXT
Aguja de insufflación/acceso escalonado, 100 mm	Covidien	S100000	Aguja de acceso laparoscópica con punta roma
Leggings quirúrgicos estériles 31" de ancho x 48" de ancho	McKesson	89408
Mesa estéril, cortina de 4 pies	Grayline Medical	418HDS
Sistema de riego por succión, alimentado por pilas	McKesson	250070520
Mango de tubo de succión, punta de bulbo Yankauer	McKesson	K86	Mango de succión Yankauer
Tubo de succión 20 pies, 9/32 pulgadas	McKesson	N720A	Tubería de succión
Bata quirúrgica	McKesson	41734
Drapeado quirúrgico utilitario con cinta adhesiva	Medline	DYNJP2405	Cortinas para campo estéril
Hemostat absorbible SURGICEL	Ethicon	AÑOS 52	Celulosa hemostática
Apuntad Grasper	Quirúrgico intuitivo	471344
Cinta umbilical	Ethicon	W276
Silicona para lazo de vaso	McKesson	31145660	Bucle vascular para la retracción del cuello vascular y pancreático
Extensión del sellador de recipientes	Quirúrgico intuitivo	480422