La consulta intraoperatoria por vídeo agiliza y mejora la atención quirúrgica. Aquí presentamos un caso en el que una consulta intraoperatoria por vídeo entre un hospital rural y un cirujano hepatobiliar académico facilitó el diagnóstico inmediato de la sección del conducto biliar durante la colecistectomía laparoscópica, el traslado directo al quirófano entre centros y la reparación de lesiones con hepaticojeyonostomía Roux-en-Y asistida por robot.
Informe de caso
Consulta por vídeo intraoperatoria tras la transección del conducto biliar facilita la transferencia directa en quirófano para hepaticojeyonostomía robótica en el Centro Terciario
En este artículo
Resumen
Resumen
Las lesiones de los conductos biliares durante la colecistectomía se atribuyen con mayor frecuencia a una mala identificación de la anatomía quirúrgica. El manejo inicial tras una lesión grave del conducto biliar es sensible al tiempo y fundamental para el curso clínico y el resultado general del paciente. Presentamos a un paciente masculino de 63 años que sufrió una transección común del conducto biliar durante una colecistectomía laparoscópica en un centro quirúrgico rural con recursos limitados. Al reconocer la lesión, se realizó una consulta intraoperatoria por vídeo con cirugía hepatobiliar en nuestra institución académica de referencia, proporcionando una explicación en tiempo real de la disección con visualización directa de la anatomía quirúrgica. Esta secuencia acelerada facilitó la adquisición de estudios diagnósticos, incluyendo una colangiografía intraoperatoria, que confirmó la transección del conducto biliar común, y una angiografía por TC, que demostró la anatomía arterial intacta. Por tanto, se priorizó el traslado directo al quirófano al centro terciario, evitando así una espera prolongada en camas que el paciente habría necesitado mientras esperaba el diagnóstico y la caracterización de la lesión. Se sometió a una reparación definitiva con hepaticojejunostomía Roux-en-Y asistida por robot el mismo día en que se produjo la lesión. Este artículo ofrece un vídeo quirúrgico con un método conciso y accesible para realizar una hepaticojejunostomía definitiva tras la transección del conducto biliar, destinado a cirujanos hepatobiliares con formación en fellowship.
Introducción
La colecistectomía es un procedimiento quirúrgico estándar utilizado para tratar la colecistitis y la colelitiasis. Las complicaciones de la colecistectomía suelen ser raras pero significativas, incluyendo la lesión iatrogénica del conducto biliar (DBI). Históricamente, la infección de la infección ha sido más probable cuando el procedimiento se realiza por laparoscopia 1,2,3, aunque con el aumento de la experiencia en cirugía laparoscópica en las últimas décadas, la incidencia ha disminuido gradualmente y se ha acercado a la de la colecistectomía abierta. De hecho, informes recientes han mostrado que la incidencia de BDI es solo el 0,08% de los casoslaparoscópicos. Estas lesiones suelen ocurrir cuando los cirujanos identifican erróneamente estructuras anatómicas. Lo más común es que el conducto biliar se identifique erróneamente como el conductoquístico 5,6. Se utilizan múltiples sistemas de clasificación para describir las BDI, incluyendo Strasberg-Bismuth7, McMahon8 y Stewart-Way9.
La reparación quirúrgica es fundamental para todas las BDI importantes y frecuentemente necesaria para las BDI menores. Los BDI que requieren reparación quirúrgica se asocian con un 20,8% de mortalidad por todas las causas, un aumento del 8,8% frente a la tasa de mortalidad esperadadel 10. También afectan a la calidad de vida más allá de la salud física, con un impacto negativo psicológico y emocional notable enlos pacientes 11. Además, pueden dar lugar a costosos casos legales que perjudican tanto al paciente como alcirujano. Es fundamental hacer todo lo posible para evitar la infección iatrogénica de la infección bacteriana durante la colecistectomía. Sin embargo, cuando ocurre, la Sociedad Mundial de Cirugía de Urgencias (WSES) ha publicado directrices para el manejo basadas en el momento del reconocimiento de lesiones: intraoperatorio frente apostoperatorio 13. Independientemente del momento de la identificación de la IDB, se recomienda que el paciente sea gestionado por un centro con experiencia hepatobiliar, incluso si esto requiere trasladarlo a otro centro. Esto mejora claramente los resultados para los pacientes, ya que la tasa de éxito de las reparaciones BDI es solo del 21% cuando las realiza el cirujano principal, en comparación con el 95% de efectividad realizada por un cirujanohepatobiliar 14.
No todas las zonas geográficas tienen acceso a un cirujano hepatobiliar especializado. Las zonas rurales están especialmente limitadas en la disponibilidad de atención especializada15. La telemedicina se volvió omnipresente tras la pandemia de COVID-19 y sigue mejorando la conectividad en la atención sanitaria. Estos enfoques proporcionan una atención cómoda y eficiente que reduce la carga de los desplazamientos para los pacientes y les permite acceder a una gama más amplia de proveedores16. El uso de la telemedicina también se ha ampliado para incluir la consulta entre clínicos en cirugía. La consulta intraoperatoria remota, aunque un fenómeno poco común, proporciona a los cirujanos la opinión de expertos en tiempo real. Esto ha mejorado la atención quirúrgica en una variedad de procedimientos, incluida la colecistectomía laparoscópica, durante la cual los cirujanos pueden recibir ayuda para identificar estructuras biliares críticas, reduciendo así la probabilidad deBDI 17. Los cirujanos rurales con recursos limitados especialmente se benefician de esta estrategia, con un 78% de acuerdo en que la telemedicina sería beneficiosa para su práctica, tanto mediante la adquisición de nuevas habilidades como la asistencia cuando surjan complicacionesquirúrgicas 18. En la literatura publicada faltan claramente los informes en los que se produjo una lesión iatrogénica y se solicitó consulta de expertos a distancia para una evaluación por vídeo en tiempo real y decisiones de manejo intraoperatorio. En relación con este caso, se ha demostrado que los pacientes mejoran la calidad de vida tras la infección corporal si la lesión se identifica durante la operación, es reparada por un especialista hepatobiliar y se repara rápidamente19,20. Esto no siempre es posible en los centros rurales. Por tanto, la identificación de estrategias que apoyen la detección temprana, la presencia de experiencia hepatobiliar y la reparación rápida en entornos rurales sigue siendo una brecha de conocimiento crucial. El caso presentado apoya la consulta por vídeo intraoperatoria como un método no desarrollado para abordar esta carencia.
PRESENTACIÓN DEL CASO:
Un hombre de 63 años se presentó con un historial de 3 meses de dolor abdominal episódico en el cuadrante superior derecho que se irradiaba hacia el lado derecho. El dolor suele aparecer en las horas posteriores a las comidas, especialmente en las que se contienen alimentos grasientos y densos. Iba acompañado de náuseas con vómito ocasional. Su historial médico anterior incluía tabaquismo previo (35 años de pack), ERGE, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hiperlipidemia, hipertensión, hipercolesterolemia, enfermedad de las arterias coronarias e infarto de miocardio sin elevación del ST con angioplastia y colocación de stent cuatro años antes. Al examinar, su recuento de glóbulos blancos, función hepática y electrolitos se encontraron dentro del rango normal. Las imágenes mediante TC y una ecografía previa revelaron evidencia de colelitiasis sin colecistitis y una medición común del conducto biliar de 5,5 mm. Ante esto, decidió someterse a una colecistectomía laparoscópica en un hospital rural. Durante la operación, se observó que la vesícula biliar estaba inflamada y contraída, con adherencias omentales a la superficie anterior. El triángulo de Calot quedó expuesto, y una estructura tubular que se creía era el conducto quístico fue diseccionada y recortada circunferencialmente. A medida que la disección avanzaba proximalmente hacia el fondo de ojo de la vesícula, se identificó una estructura muy corta que se sospechaba que era el conducto quístico verdadero del paciente. El cirujano se preocupó por la incisión iatrogénica del conducto biliar común.
Diagnóstico, evaluación y planificación:
Al reconocer una estructura biliar seccionada, el cirujano quirúrgico solicitó una consulta intraoperatoria con un cirujano hepatobiliar en nuestro hospital académico. Mediante videollamada, al consultor se le mostró la anatomía del conducto biliar y discutió el caso con el cirujano operario en tiempo real. Para confirmar la posible transección del conducto biliar, se recomendó una colangiografía intraoperatoria. Se utilizó un catéter de Reddick para canular el conducto biliar seccionado y se inyectó un contraste radioopaco. La colangiografía confirmó la presencia de una transección común del conducto biliar a 3 cm de la bifurcación (Figura 1). En ese momento, el cirujano operador completó la colecistectomía, pero se le aconsejó no realizar una laparotomía al hacerlo. Se colocaron clips en la porción distal del conducto biliar y la porción proximal se dejó abierta. Se recomendó la colocación de un drenaje abdominal y el traslado del paciente a nuestro centro académico. Sin embargo, este caso ocurrió durante la pandemia de COVID-19, y nuestro hospital académico estaba a máxima capacidad, con una espera de 3 días de camas para ingresos directos. Además, el entorno rural del hospital en funcionamiento no permitía la disponibilidad inmediata de transporte en ambulancia. Dado esto, se realizó una angiografía por TC abdominal, que confirmó que no había anatomía arterial ni lesión aberrante. Como se completó un estudio completo durante la consulta intraoperatoria, el paciente pudo ser ingresado directamente en quirófano de nuestro hospital académico para una roquismietectomía robótica de Roux-en-Y.
Protocolo
Según los protocolos de la Oficina de Protección de la Investigación Humana de la Universidad de Virginia Occidental y en consonancia con la política federal, este protocolo está clasificado como investigación no humana y no requiere la aprobación de la Junta de Revisión Institucional. Los pacientes proporcionaron consentimiento informado para la grabación de vídeo intraoperatoria como parte de nuestro proceso estándar de consentimiento quirúrgico.
1. Posicionamiento del paciente y colocación de puertos
- El paciente estaba tumbado boca arriba sobre una mesa de patas abiertas con los brazos extendidos. Se aplicaron la preparación estéril y las cortinas quirúrgicas de forma estándar. Se realizó una incisión en el cuadrante superior izquierdo para permitir la entrada abdominal mediante un separador óptico. Se insufló CO 2 y se exploró la cavidad peritoneal. En ese momento se retiró el drenaje abdominal que había colocado previamente.
- Cuatro puertos robóticos se colocaron en la parte superior del abdomen y dos auxiliares en la parte inferior del abdomen (Figura 2). El puerto de 12 mm en el cuadrante inferior izquierdo se utilizaba para insertar la grapadora.
- Una vez colocados los puertos, el paciente se colocó en Trendelenburg inverso con el lado derecho elevado.
2. Identificación de la estructura biliar transectocada y acoplamiento del robot
- El hígado se retrajo cranealmente usando un separador flexible en el flanco derecho y el robot fue acoplado. El cirujano se sentó en la consola de la da Vinci Xi, y un asistente laparoscópico junto a la cama estaba entre las piernas del paciente.
- Se evaluó el lugar reciente de la colecistectomía y se identificó la estructura biliar seccionada (Figura 3, izquierda). El muñón distal del conducto biliar tuvo dos clips laparoscópicos colocados en el momento de la colecistectomía previa y fue sobrecosido usando suturas de seda 2-0 en forma de ocho. Luego se identificó el conducto proximal seccionado y se recortó con tijeras frías con sangrado activo en el borde cortado (indicando la perfusión adecuada para la cicatrización anastomótica).
3. División del bucle jejunal y su paso por el túnel retrocólico
- Se identificó el ligamento de Treitz y se siguió el yeyuno proximal 40 cm distalmente, donde se identificó un lazo de yeyuno como el segmento designado para la futura anastomosis con el conducto biliar.
- Se creó una ventana mesentérica utilizando un dispositivo de sellado de vasos, y el intestino se dividió con una grapadora Endo GIA de carga morada de 60 mm. El dispositivo de sellado de vasos se utilizaba entonces para dividir el mesenterio, asegurando la evitación de vasos mesentéricos.
- Se creó un túnel retrocólico dentro del mesenterio del colon transversal mediante disección contundente. El miembro de Roux fue guiado a través de este túnel hacia el saco menor, y el segmento jejunal llegó al sitio anastomótico sin tensión.
4. Creación de hepaticojejunostomía de extremo a lado y de conducto a mucosa
- Utilizando tijeras cauterizadas, se creó una enterotomía en el miembro de Roux en el lugar de la anastomosis. Dos suturas V-Loc 4-0 se anclaron entonces en las esquinas de la enterotomía en el aspecto antimesentérico del yeyuno.
- La anastomosis hepaticojejunostomía se realizó entonces de forma extrema a lateral, de conducto a mucosa, mientras cada sutura V-Loc se realizaba a lo largo de ambos lados de la enterotomía. Se colocó un stent Hobbs de 4 franceses en el conducto para facilitar la reconstrucción y asegurar la permeabilidad durante la creación de la anastomosis. Las suturas se ataron al finalizar la anastomosis (Figura 3, derecha).
5. Restablecimiento de la continuidad gastrointestinal con jejunojejunostomía
- La anatomía gastrointestinal reconstruida fue verificada trazando las extremidades Roux y biliopancreáticas. Se crearon pequeñas enterotomías cerca del extremo previamente grapado del yeyuno y en un punto distal de aproximadamente 50 cm a lo largo del miembro Roux. Luego se utilizó una grapadora Endo GIA de carga morada de 60 mm para formar la jejunojejunostomía lateral a lateral.
- La enterotomía común se cerró con suturas V-Loc 3-0, seguidas de suturas Lembert de seda 3-0 interrumpidas. Las suturas de seda 3-0 también se usaron para cerrar el defecto mesentérico en el colon creado alrededor del miembro Roux.
6. Colocación de drenajes y cierre abdominal
- Se instaló un drenaje de canal circular de 19 franceses utilizando un sitio de puerto robótico anterior. El drenaje se pasó por el cuadrante superior derecho que discurre por delante de la hepaticojejunostomía. El falciforme se colocó entonces alrededor de la anastomosis para actuar como un colgajo vascularizado. Luego se retiró el separador hepático.
- El abdomen fue ampliamente irrigado con solución salina. El sitio auxiliar de puerto de 12 mm se cerró con el #1 Vicryl utilizando un dispositivo laparoscópico de cierre del puerto. Posteriormente, la piel y los tejidos subcutáneos fueron irrigados y cerrados con Monocryl 4-0.
Resultados
El paciente se sometió con éxito a una hepaticojejunostomía de Roux en Y para la reparación de la DIB. La anastomosis completada de hepaticojejunostomía que corre de extremo a lado está destacada en el panel derecho de la Figura 3. Gracias a la consulta por vídeo intraoperatoria que permitió la transferencia directa al quirófano, este paciente evitó una larga espera para ingresar en nuestro centro terciario. La reparación de la BDI en nuestro centro se completó solo 10 horas después del cierre de la colecistectomía inicial del paciente en el hospital rural (Figura 4). Su curso postoperatorio se resume en la Tabla 1. Toleró bien la hepaticojejunostomía de Roux en Y sin complicaciones inmediatas. En el tercer día postoperatorio, le dio fiebre y fue tratado con antibióticos intravenosos. Mejoró y le cambiaron a antibióticos orales el día del alta, el quinto día postoperatorio. Le hicieron seguimiento dos semanas después sin complicaciones quirúrgicas aparentes, y sus episodios de dolor postprandial se habían resuelto. Seis meses después de la operación, lamentablemente presentó dolor recurrente postprandial, aumento del número de glóbulos blancos y un TAC que mostraba un absceso perihepático/subcapsular de 10 x 5 cm. Se trató con drenaje guiado por TC percutáneo y antibióticos. El drenaje fue retirado dos semanas después y no hubo más secuelas infecciosas. Además, se encontró un panel de función hepática (HFP) elevado (fosfatasa alcalina 288 U/L, alanina aminotransferasa [ALT] 79 U/L y aspartato aminotransferasa [AST] 37 U/L) 14 meses después de la operación asociado a episodios de dolor postprandial. Se realizó una colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) con enteroscopia por empuje en el miembro aferente del yuyu, observando una estenosis corta en la anastomosis de la hepaticojeyunotomía. Esto se trató con la colocación de un stent metálico cubierto. En una repetición de la CPRE 3 meses después, se descubrió que el stent había migrado espontáneamente con el aire observado en la colangiografía, lo que sugiere una anastomosis patentada, y la PFC comenzó a tender a la baja (fosfatasa alcalina 214 U/L, ALT 43 U/L y AST 38 U/L). El paciente tiene ahora más de 3 años postoperatorio y está bien, sin más síntomas ni colocación adicional de stent.
Figura 1: Colangiografía diagnóstica. Colangiografía tomada en el momento de la consulta por vídeo intraoperatoria. Confirma la transección del conducto justo distal a la bifurcación hepática con corte abrupto del contraste inyectado. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
Figura 2: Disposición sugerida de puertos para hepaticojeyonostomía asistida por robot. Se posicionaron cuatro puertos robóticos supraumbilicales (puntos verdes y rojos), con la cámara situada en el puerto de la línea media. Se añadieron dos puertos auxiliares infraumbilicales, incluyendo uno mayor de 12 mm (punto naranja) designado para la inserción laparoscópica de la grapadora. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
Figura 3: Imágenes representativas durante la hepaticojejunostomía asistida por robot. Izquierda: Conducto biliar común seccionado identificado tras la entrada en el abdomen. Derecha: Anastomosis hepaticojeyonostomía completada de extremo a lado, conducto-mucosa. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
Figura 4: Cronología de la reparación de la BDI con y sin consulta intraoperatoria por vídeo. La cronología de la reparación de la BDI mediante hepaticojejunostomía de Roux en Y tras consulta por vídeo intraoperatoria (negro) en comparación con la cronología estimada de la reparación de la BDI sin consulta por vídeo intraoperatoria (rojo). Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
| Tiempo desde la consulta intra-operativa hasta la consulta intra-operativa Roux-en-Y-hepaticojejunostomía completa Tras el traslado, horas | 10 |
| Resultados técnicos | Creación de un canal de extremo a lado, de conducto a mucosa hepaticojeyonostomía. Consulte la Figura 3 |
| Duración de la estancia, días | 6 |
| Duración del drenaje JP, días | 6 |
| Complicaciones perioperatorias (dentro de los 90 días) | Bacteriemia en el tercer día postoperatorio que requiere tratamiento de antibióticos de 7 días |
| Necesidad de cirugía de revisión | Ninguno |
| Necesidad de intervención procedimental avanzada | *Colocación de drenaje guiado por TC para una colección perihepática de 10 x 5 cm (6 meses postoperatorios) *Colocación de stent metálico cubierto para estenosis de segmento corto en la anastomosis hepaticojejunostomía (14 meses postoperatorios); Persistencia de la anastomosis observada en la CPRE repetida (17 meses postoperatorios) |
| Meses posteriores a la operación | 36 |
| Mortalidad | N/A |
Tabla 1: Resultados en pacientes tras una hepaticojejunostomía de Roux-en-Y.
Discusión
Aquí presentamos el caso de un paciente que sufrió una transección iatrogénica del conducto biliar común durante una colecistectomía laparoscópica rutinaria por colelitiasis en una institución rural con recursos limitados. Si el hospital tuviera experiencia hepatobiliar, la reparación directa o reconstrucción con hepaticojejunostomía de Roux en Y habría estado indicada para esta importante BDI (según la clasificación de Strasberg) descubierta durante la operación. No había cirujanos hepatobiliares disponibles en el hospital operativo para ayudar en la reparación del BDI. En esta situación, las directrices de la WSES sugieren la colocación del drenaje y la derivación a otro centro con experiencia hepatobiliar en un plazo de 0 a 48 horas13. Sin embargo, dadas las circunstancias únicas, dado que este caso ocurrió durante la pandemia de COVID-19, la disponibilidad de camas hospitalarias era escasa. El paciente habría tenido que esperar varios días para ser ingresado en una institución terciaria o ser tratado con recursos limitados en el quirófano sin capacidades gastrointestinales avanzadas. Afortunadamente, la telemedicina cambió el rumbo de este caso.
En cuanto a los resultados reconstructivos, existen muchas consideraciones para la creación de la anastomosis hepaticojeyunotomía, y el enfoque debe realizarse de forma individualizada y basada en la experiencia del cirujano. Realizamos una anastomosis continua utilizando sutura con púas. Aunque se han descrito varios tipos de suturas (por ejemplo, V-loc y polidioxanona [PDS]), hay una falta de literatura que compare directamente los resultados. Preferimos las suturas con púas porque permiten mantener una mayor tensión en la sutura durante la creación de la anastomosis. Con el fin de mitigar el riesgo de oclusión mediante el "backwalling" involuntario, optamos por colocar un stent de plástico de 4 franceses durante la sutura, especialmente cuando el conducto es pequeño. Un estudio encontró que cuando se usaba un stent, no había diferencia en la tasa de estenosis anastomótica, aunque se justifican estudios adicionales para comprender mejor los resultados cuando se emplea un stentintraductal 21. Otro enfoque alternativo a considerar es realizar una técnica de sutura interrumpida durante la creación de la anastomosis. Varios ensayos aleatorizados recientes y un metaanálisis no han mostrado diferencias en las complicaciones biliares generales, incluyendo fugas biliares, estenosis biliar, colangitis o abscesohepático 22,23,24. Sin embargo, se reportan de forma constante un aumento significativo en los costes de materiales y en el tiempo quirúrgico cuando se realiza una sutura interrumpida.
La incidencia de estenosis anastomótica en la literatura es relativamente común, con muchos citando un 20%, pero se ha reportado hasta un 69%. Un metaanálisis de 17 estudios encontró que la lesión vascular concomitante (OR 4,96; p = 0,001), la fuga biliar post-reparación (OR 8,03; p = 0,003) y la reparación por un cirujano no especialista (OR 11,29; p < 0,0001) son predictores de estenoseanastomótica 26. Curiosamente, en pacientes sometidos a pancreaticoduodenectomía, múltiples estudios han demostrado que un tamaño menor de los conductos predice la estenosis anastomótica. Un estudio de cohorte retrospectivo que analizó 241 vídeos operatorios encontró que el tamaño de los conductos de ≤10 mm tenía 12 veces más probabilidades de desarrollar estenosis y/o colangitis que los conductos más grandes (p = 0,018)21. Otro estudio retrospectivo con 103 pacientes encontró que el diámetro del conducto <6 mm era significativamente más probable de presentar estenosis que aquellos de ≥6,0 mm (25,9% frente a 1,3%, p < 0,01)27. Desafortunadamente, a nuestro paciente se le diagnosticó una estenosis de segmento corto sin colangitis, en el contexto de dolor abdominal y enzimas hepáticas elevadas, lo que requirió CPRE con colocación metálica cubierta de un stent en la zona de protección. Se encontró que la anastomosis era patente en la evaluación endoscópica de seguimiento con estudios de mejora de la función hepática. Se le monitoriza clínica y bioquímicamente sin evidencia de recurrencia.
La telemedicina ha existido en diversas formas desde que los inventos del teléfono y la radio hicieron posible que los clínicos ofrecieran asesoramiento médico a colegas lejanos y pacientes28. Desde entonces, se ha ampliado para incluir una amplia variedad de modalidades. Los beneficios destacados de la telemedicina para los pacientes incluyen acceso a clínicos en lugares lejanos, evitación de la propagación de enfermedades transmisibles y reducción de gastos derivados de viajes, cuidado infantil o pérdidade trabajo. La telemedicina tiene un uso limitado; sin embargo, en algunos casos, debido a la falta de atención presencial. A pesar de las limitaciones, la telemedicina se disparó durante la pandemia de COVID-19. Esta tendencia también se observó específicamente en especialidades quirúrgicas, ya que una revisión concluyó que las especialidades quirúrgicas utilizaban intensamente y publicaban artículos sobre el uso de la telemedicina durante esteperiodo 30. Lo más habitual es que la telemedicina sea útil para pacientes quirúrgicos que viven demasiado lejos para acceder fácilmente a las visitas a la clínica postquirúrgica.
Otra modalidad de telemedicina, la consulta intraoperatoria, se utiliza con menos frecuencia en cirugía. En el caso aquí presentado, la consulta intraoperatoria por vídeo permitió de forma única a un cirujano hepatobiliar de nuestra institución terciaria visualizar directamente el conducto biliar seccionado y proporcionar recomendaciones de manejo en tiempo real. Una vez confirmada la BDI con un colangiografía, quedó claro que era necesaria una transferencia acelerada a nuestro centro académico para una gestión óptima. El especialista desaconsejó la conversión a laparotomía y aconsejó al cirujano quirúrgico colocar un drenaje abdominal para limitar la contaminación intraabdominal. Esta decisión se tomó para que la reconstrucción con hepaticojejunostomía pudiera realizarse mediante un enfoque robótico. Mientras esperaban la transferencia de quirófano, se recomendó una angiografía por TC para descartar la posibilidad de lesión vascular. En conjunto, estas recomendaciones permitieron que el paciente fuera candidato para traslado directo al quirófano (quirófano), un proceso que desde hace tiempo se sabe que reduce la morbilidad y mortalidad en una variedad de pacientesgravemente lesionados 31. Una derivación rápida fue crucial, ya que una derivación tardía a un centro terciario tras la infección de la intendencia es un factor pronóstico independiente para un peor resultado32. Alternativamente, si la consulta se hubiera retrasado hasta después de completar la operación, el enfoque inicial habría sido confirmar y caracterizar la lesión. Habría seguido una espera de varios días para conseguir una cama hospitalaria, y la CPRE, o colangiografía transhepática percutánea, con colegas intervencionistas habría contribuido aún más al retraso. Sin duda, esto habría situado al paciente fuera de la ventana en la que la reconstrucción temprana era favorable debido a la contaminación intraabdominal continua y la inflamación postquirúrgica. En conjunto, este caso pone de manifiesto el valor de un uso relativamente novedoso de la telemedicina mediante consulta intraoperatoria. Hasta donde sabemos, solo se ha reportado otro caso en el que haya sido intraoperatorio en tiempo real, lo que sugiere el potencial no realizado para mejorar la atención al paciente en estas difícilescircunstancias 33.
Finalmente, la zona rural donde ocurrió este BDI desempeñó un papel importante en el caso. Tuvo lugar en Virginia Occidental, donde el censo de Estados Unidos de 2020 informó que el 55,4% de las personas viven en zonas rurales, lo que lo convierte en el tercer estado más ruralcon el 34%. Cincuenta y uno de los 55 condados de Virginia Occidental se consideran Áreas de Escasez de Profesiones Sanitarias (HPSAs) o Áreas Médicamente Desatendidas (MUAs), lo que obliga a los pacientes a desplazarse largas distancias para recibiratención en 35 años. Por tanto, no es sorprendente que un centro y un cirujano con experiencia hepatobiliar no estuvieran disponibles localmente para el paciente. Este acceso limitado a la sanidad también es probablemente un factor que contribuye al estatus de Virginia Occidental como uno de los estados más poco saludables. Estos factores combinados sitúan a los habitantes de Virginia Occidental en una posición difícil, en la que tienen más probabilidades de tener una alta carga de comorbilidades y menos probabilidades de acceder a la atención. Aunque es un problema multifactorial que requiere muchas soluciones, la telemedicina puede aliviar esta carga para pacientes y médicos locales proporcionando acceso rápido a la atención y consulta entre iguales, como ocurrió en este caso. Un estudio en el que especialistas telementorizaron o asistieron cirugías colorrectales remotas en hospitales rurales concluyó que este era un método eficaz para proporcionar a cirujanos comunitarios formación avanzada en técnicas quirúrgicas y asesoramiento inmediato en el manejo si surgían complicaciones quirúrgicas. Esto aumentó aún más la confianza quirúrgica y la amplitud de procedimientos quirúrgicos realizados en hospitalescomunitarios 36. Una implementación más amplia de estrategias similares probablemente beneficiaría a todas las zonas rurales.
Este caso ofrece un ejemplo único de cómo una excelente comunicación entre cirujanos en diferentes zonas rurales llevó al rápido descubrimiento y reparación de una transección completa del conducto biliar durante la colecistectomía laparoscópica. Destaca los beneficios de la telemedicina, especialmente la videoconsulta intraoperatoria. Aquí, la consulta resultó en un "estudio" intraoperatorio acelerado que permitió el traslado directo al quirófano, lo cual no habría sido posible de otro modo debido a la pandemia de COVID-19. Este caso también destaca cómo las consultas intraoperatorias pueden ser especialmente beneficiosas para hospitales rurales que pueden no tener acceso a una amplia gama de especialistas quirúrgicos. En conjunto, esta secuencia única de eventos y la colaboración interprofesional multihospitalaria resultaron en una reparación eficiente de la BDI del paciente.
Divulgaciones
Los autores no tienen conflictos de interés que revelar.
Agradecimientos
La Figura 2 fue creada en BioRender. Sestito. (2025) https://BioRender.com/r46u530
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Sutura Vicryl #1 | Medtronic | CL-64-M | |
| 0 Vínculos Vicryl | Ethicon | J646H | |
| Sutura de seda 2-0 - Corte a 8" | Ethicon | K833-H | |
| 3-0 V-LOC V-20 6" x 3 | Covidien | VLOCM0604 | |
| 4-0 Monocryl | Ethicon | Y496G | |
| 4-0 Prolene sobre RB 1 | Ethicon | 8557H | |
| 4-0 V-Loc CV-23 6" x2 | Covidien | VLOCM0024 | |
| 5-0 Polidioxanona RB-2 Cortado a 5" | Ethicon | Z148-H | |
| Bolsa con bandas de 28" x 36" | McKesson | 13628 | Cubrir equipos no estériles en campo de esterlería |
| Aplicador BD ChloraPrep Hi-Lite Orange de 26 mL con solución estéril | BD (Becton, Dickinsone and Company) | 930815 | Preparación estéril de clorhexidina |
| Trocar óptico sin pala, tamaño 5 mm, longitud de 100 mm | Covidien | ONB5STF | |
| Trocar sin cuchilla, tamaño 12 mm, longitud 100 mm | Covidien | NONB12STF | |
| Trocar sin cuchilla, tamaño 15 mm, longitud de 100 mm | Covidien | NB15STF | |
| Trocar sin pala, tamaño 5 mm, longitud de 100 mm | Covidien | NONB5STF | |
| Desagüe de silicona BLAKE, tamaño 19 fr, redondo | Ethicon | 2232 | Drenaje abdominal |
| Cadiere | Quirúrgico intuitivo | 471049 | |
| Limpia y protege el objetivo del laparoscopio | McKesson | 21345 | |
| Cable umbilical coaxial | Medtronic | 203CXC | |
| Da Vinci XI Drape de brazos | Quirúrgico intuitivo | 470015 | Cortina estéril para brazos robóticos |
| Columna Da Vinci XI Drape | Quirúrgico intuitivo | 470341 | Cortina estéril para robot junto a la cama |
| Sello Universal Da Vinci XI 5-12 mm | Quirúrgico intuitivo | 470500 | Sello robótico de trocar |
| Electrodos flotantes de bola de endometriosis | Medtronic | 122011 | Dispositivo de electrocauterización monopolar |
| Grapadora Ultra Universal Endo GIA | Covidien | EGIAUXL | Grapadora laparoscópica |
| Hisopo de cirugía endoscópica | Covidien | 173019 | Haz un hisopo y ayuda con la disección contundente |
| Adhesivo de piel de exoaleta | McKesson | EX71010 | Pegamento para piel |
| Bipolar fenestrado | Quirúrgico intuitivo | 471205 | |
| Sistema de Acceso de Primera Entrada, 5 x 100 mm | Medicina Aplicada | CTF03 | |
| Compresa para prendas Media, Pantorrilla | Zimmer Biomet | VG501M | Dispositivo de compresión secuencial aplicado a terneros para la profilaxis de la trombosis venosa profunda |
| Electrocautería con gancho | Quirúrgico intuitivo | 470183 | |
| Depósito de bombilla Jackson-Pratt 100 cc | McKesson | SU1301305 | Depósito de bulbo de succión de drenaje |
| Electrodo de hoja laparoscópico, 6,5" | Coviden | E14506 | Pala electrocauterizada laparoscópica |
| Aplicación de clip laparoscópico 10mm | Covidien | 176657 | Aplicación de clip laparoscópico |
| Aplicación del clip laparoscópico 5mm | Covidien | 176630 | Aplicación de clip laparoscópico |
| Electrodo laparoscópico Gancho L plano | Covidien | E3774-36C | Gancho electrocauterizado laparoscópico |
| Sellador/divisor laparoscópico, Maryland, mandíbula curva | Covidien | LF1944 | |
| Esponja de laparotomía, 4" x 18", rayos X y RF detectable | Medtronic | L041804P01C1 | |
| Un portaagujas grande | Quirúrgico intuitivo | 471006 | |
| Apresador de aguja de corte de sutura grande | Quirúrgico intuitivo | 471296 | |
| Maryland Bipolar | Quirúrgico intuitivo | 471172 | |
| Accesorio de cubierta de punta curva de tijera monopolar | Quirúrgico intuitivo | 400180 | |
| Tijeras curvas monopolares | Quirúrgico intuitivo | 470179 | |
| Obturador óptico, 8 mm, sin cuchillas | Quirúrgico intuitivo | 470359 | Obturador para la colocación de trocar robótico |
| O Drape de calentamiento de líquidos | Medline | SDREC44 | |
| Conjunto de tubos de evacuación de humo Pneumoclear | STRYKER | 620050350 | Tubo evacuador de humo |
| Prograsp | Quirúrgico intuitivo | 471093 | |
| Grapadora de piel | Covidien | 8886803712 | Grapadora de piel |
| Pinza pequeña | Quirúrgico intuitivo | 471400 | |
| Boquilla MGMT EXTD de humo para electrodo de 4 pulgadas | Medtronic | VSMEN4 | Lápiz electrocauterizado con evacuación de humo |
| Lápiz de humo con electrodo de borde de 10 pies | Medtronic | VSMP10 | Electrodo para electrocauterización |
| Recarga de grapadora, 60 mm, reforzada | Covidien | SIGTRSB60AXT | |
| Aguja de insufflación/acceso escalonado, 100 mm | Covidien | S100000 | Aguja de acceso laparoscópica con punta roma |
| Leggings quirúrgicos estériles 31" de ancho x 48" de ancho | McKesson | 89408 | |
| Mesa estéril, cortina de 4 pies | Grayline Medical | 418HDS | |
| Sistema de riego por succión, alimentado por pilas | McKesson | 250070520 | |
| Mango de tubo de succión, punta de bulbo Yankauer | McKesson | K86 | Mango de succión Yankauer |
| Tubo de succión 20 pies, 9/32 pulgadas | McKesson | N720A | Tubería de succión |
| Bata quirúrgica | McKesson | 41734 | |
| Drapeado quirúrgico utilitario con cinta adhesiva | Medline | DYNJP2405 | Cortinas para campo estéril |
| Hemostat absorbible SURGICEL | Ethicon | AÑOS 52 | Celulosa hemostática |
| Apuntad Grasper | Quirúrgico intuitivo | 471344 | |
| Silicona para lazo de vaso | McKesson | 31145660 | Bucle vascular para la retracción del cuello vascular y pancreático |
| Extensión del sellador de recipientes | Quirúrgico intuitivo | 480422 |
Referencias
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