Este protocolo presenta una técnica optimizada de reparación del manguito rotador que combina la reparación de sutura y puente con nudo medial con una configuración de paradas de desgarro, diseñada para mejorar la cicatrización del manguito y minimizar el riesgo de redesgarro.
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Artículo de método
Una novedosa reparación artroscópica de nudos medial con técnica de desgarro del manguito rotador
En este artículo
Resumen
Resumen
Las roturas del manguito rotador siguen siendo una de las lesiones más comunes que sufren los cirujanos de hombro. Aunque la reparación artroscópica del puente de sutura ha demostrado propiedades biomecánicas superiores y ha logrado resultados clínicos prometedores, las renegriciones de tendones siguen siendo un desafío persistente. Para abordar este problema, hemos introducido varias mejoras para optimizar las técnicas de reparación existentes. Una de estas mejoras es la incorporación de un nudo medial en la reparación del puente de sutura, que puede disminuir la formación de espacios y permitir una reparación estanca, mejorando así la cicatrización del tendón-hueso. Otra modificación crítica es el uso de una configuración de tirado en la fila medial, que puede reducir el posible corte de sutura, reforzar la resistencia de la interfaz sutura-tendón y disminuir el riesgo de desgarro tipo II. Por ello, proponemos una técnica novedosa de reparación híbrida que integra nudo medial, nudo y sutura, reparación de puente y configuración rip-stop en un solo constructo. Además, esta nueva técnica de reparación ofrece la ventaja de reducir el número de pasajes y anclajes necesarios para suturas, agilizando así el proceso de reparación. En resumen, este método representa una alternativa viable y eficaz para el tratamiento de las roturas del manguito rotador y puede contribuir a reducir la incidencia de relesiones postoperatorias.
Introducción
Las roturas del manguito rotador siguen siendo las patologías más comunes que encuentran los cirujanos de hombro, aumentando su prevalencia conlos 1,2,3,4 años. La reparación artroscópica de sutura-puente se ha convertido en una técnica ampliamente adoptada para volver a unir los tendones desgarrados del manguito a sus huellas anatómicas sobre la mayor tuberosidad del húmeroproximal 5,6,7. Esta técnica no solo presenta propiedades biomecánicas superiores, sino que también logra tasas de curación más altas en comparación con las reparaciones tradicionales de una y doblefila 7,8,9,10,11,12.
La reparación de puentes de sutura puede categorizarse aún más según la presencia de nudos en fila medial. Estudios previos han demostrado que la inclusión de nudos mediales incrementa significativamente el área de contacto de la huella y la presión de interfaz, mejora la resistencia de la carga a la falla y proporciona mayor estabilidad y rigidez en comparación con las configuraciones sinnudos 13, 14 y 15. A pesar de estas ventajas, la re-ruptura sigue siendo una complicación común, con la mayoría ocurriendo en el lugar medial (desgarro tipo 2) en reparaciones de sutura medialdel puente 5,7,16.
Como la interfaz tendón-sutura parece ser el eslabón más débil en la construcción de reparación, se cree que el corte de sutura contribuye significativamente a la desgarro tipo2 17,18,19. Dadas las pobres funcionalidades y la complejidad de la cirugía de revisión asociada a la re-ruptura tipo 2, existe una necesidad urgente de optimizar la reparación actual de sutura-puente de uniónmedial 5,20. La configuración rip-stop ha demostrado potencial para mitigar el corte de sutura, mejorando así la integridad de la interfazsutura-tendón 21,22,23. A la luz de esto, proponemos una nueva técnica quirúrgica que incorpora la configuración de tirada y parada en la reparación del puente de sutura con nudo medial. Esta técnica está diseñada para mejorar la cicatrización de los tendones y reducir el riesgo de desgarros en pacientes con desgarros del manguito rotador pequeños a masivos y retráctiles y calidad de tendones comprometida.
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Protocolo
Se obtuvo el consentimiento informado del paciente para su publicación, y el protocolo quirúrgico fue aprobado por la junta de revisión institucional de nuestro hospital (N.º K2022-077-00).
NOTA: Los criterios de inclusión y exclusión son los siguientes:
Los criterios de inclusión incluyen: (i) desgarros sintomáticos de espesor total del manguito rotador. (ii) tratamiento conservador fallido. (iii) reparación de doble fila. (iv) reparación completa.
Los criterios de exclusión incluyen: (i) desgarros irreparables del manguito rotador. (ii) desgarros del manguito rotador de espesor parcial. (iii) Grado Goutallier > 3. (iv) Cambios artríticos de la articulación glenohumeral. (v) afectación neurológica.
1. Procedimiento quirúrgico
- Posicionamiento del paciente y colocación de portales
- Tras la analgesia general y el bloqueo del plexo braquial, se coloca al paciente en la posición de decúbito lateral. Identificar y marcar los portales artroscópicos requeridos (Figura 1A).
- Coloca al paciente de forma estéril. Aplica un peso de 6 kg para trazar el hombro afectado (Figura 1B).
- Artroscopia diagnóstica
- Introduce el artroscopio en la articulación glenohumeral a través de la puerta posterior.
- Crear el portal anterior mediante el intervalo del manguito rotador y realizar un examen exhaustivo de todas las estructuras intraarticulares. Realizar una tenotomía o tenodesis del bíceps, y reparar la subescapularis en esta fase si es necesario.
- Cambia el artroscopio al espacio subacromial. Crea los portales anterolaterales y posterolaterales.
- Realizar bursectomía subacromial y acromioplastia. Desbrida el margen de la lágrima para identificar el patrón de la lágrima (Figura 2A).
- Usa el recuperador de suturas para reducir temporalmente el tendón del manguito roto. Evalúa la necesidad de liberar el tendón y selecciona el método de fijación más adecuado. (Figura 2B).
- Colocación del ancla de sutura medial
- Preparar el lecho óseo e insertar 2 anclajes de sutura doblemente cargados (ancla BR de 4,5 mm) en el margen articular de la tuberosidad mayor.
- Colocar el primer ancla en la parte anteromedial de la tuberosidad mayor, cerca del surco del bíceps a través del portal anterior.
- Coloque el segundo ancla 1,5 cm detrás del primer ancla a través del portal posterolateral (Figura 3).
- Paso de sutura
- Utiliza un gancho de sutura curvado izquierda/derecha (ganchos de sutura, curva de 45°) para pasar simultáneamente una extremidad de sutura morada y una rama con rayas desde el primer ancla a través de la parte anterior del supraespinoso, unos 2-3 mm lateralmente a la unión musculotandina.
- Pasa secuencialmente por los otros extremos de las suturas morada y a rayas desde el primer ancla, de anterior a posterior, a través del tendón supraespinoso roto en los puntos posteriores al lugar de penetración anterior. Asegúrese de que las extremidades suturadas estén distribuidas uniformemente a lo largo de la mitad anterior del tendón desgarrado.
- Pasar las extremidades suturadas desde el segundo ancla a través del supraespinoso de manera similar a las extremidades suturadas desde el ancla anterior. Asegúrese de que las extremidades suturadas se distribuyan uniformemente a lo largo de la mitad posterior del tendón desgarrado (Figura 4).
- Gestión de suturas
- Tirar de los dos extremos de la sutura rayada desde el primer ancla desde el portal anterolateral y asegurarlos con un nudo deslizante, posicionando el nudo en el punto de penetración de la extremidad posterior rayada desde el primer ancla.
- Tira de los dos extremos de la sutura morada desde el segundo ancla, átalos con un nudo deslizante y coloca el nudo en el punto de penetración de la extremidad anterior de la sutura morada desde el segundo ancla.
- Colocación lateral de ancla de sutura sin nudos
- Perfora un orificio piloto en la corteza lateral de la tuberosidad mayor, alineándola con el primer ancla medial.
- Hilo 2 extremidades de sutura moradas y 1 extremidad de sutura a rayas desde el primer ancla medial, junto con 1 extremidad de sutura morada desde el segundo ancla medial, atravesando el ojo del ancla sin nudos (ancla BR sin nudos de 4,75 mm).
- Asegúrate de tensar correctamente los hilos de sutura y avanza el anclaje sin nudos en el orificio preparado.
- Repite el paso anterior para colocar un segundo ancla sin nudos (Figura 5).
2. Protocolo postoperatorio
- Rehabilitación
- Inmoviliza el hombro en cabestrillo durante 6 semanas después de la operación.
- Inicia el rango de movimiento pasivo a las 3 semanas de la cirugía y progresa a rango activo de movimiento a las 6 semanas después de la operación.
- Empieza los ejercicios de fortalecimiento 12 semanas después de la cirugía.
- Seguimiento
- Las visitas rutinarias de seguimiento permiten al equipo sanitario hacer un seguimiento de la recuperación del paciente y ofrecer orientación sobre la rehabilitación.
- Evalúa la función del hombro a los 3, 6 y 12 meses postoperatorios, y realiza una resonancia magnética para evaluar la cicatrización del tendón en el seguimiento de los 12 meses.
NOTA: En la resonancia postoperatoria de 1 año, los tipos 1, 2 y 3 de Sugaya se definieron como cicatrización de tendones, mientras que los tipos 4 y 5 de Sugaya se consideraron como desgarro24. La resonancia magnética fue evaluada de forma independiente por 2 radiólogos musculoesqueléticos y las discrepancias se resolvieron por consenso.
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Resultados
Una paciente de 65 años con una rotura del manguito rotador de tamaño medio en el hombro derecho se sometió a la reparación artroscópica del manguito rotador utilizando la técnica descrita, realizada por un cirujano senior de hombro con más de 20 años de experiencia clínica. En el seguimiento de un año, su puntuación de dolor en la Escala Visual Analógica (VAS) mejoró significativamente, pasando de 6 preoperatorio a 0. La puntuación de los Cirujanos de Hombro y Codo de Estados Unidos (AS...
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Discusión
En los últimos años, el desarrollo de diversas técnicas de reparación de puentes de sutura ha avanzado significativamente en el tratamiento de las roturas del manguitorotador 5,6,7,11,12. A pesar de su éxito clínico, persisten desafíos para mejorar la cicatrización del tendón y el hueso y reducir las tasas de desgarros. Un fac...
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Divulgaciones
Los autores afirman que no tienen intereses financieros en competencia ni relaciones personales conocidas que pudieran haber influido en el trabajo reportado en este artículo.
Agradecimientos
Se da un agradecimiento especial a Hui Yu por las ilustraciones esquemáticas.
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| ANCLA DE BREBR HEALIX ADVANCE DE 4,5 mm | Depuy Mitek | 222296 | Ancla medial |
| ANCLA AVANZADA HEILIX BR DE 4,75 mm | Depuy Mitek | 222330 | Ancla lateral |
| Gancho de sutura Spectrum I, 45 y grados; Curva a la izquierda | Con Med | 97.14115 | |
| Gancho de sutura Spectrum I, 45 y grados; Curva derecha | Con Med | 97.14215 | |
| Suture Retriever | Arthrex | AR-13971W |
Referencias
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