Terapia de vacío endoscópica para el tratamiento de la fuga anastomótica después de la gastrectomía total con esofagoyeyunostomía

Resumen

Aquí, presentamos un protocolo para la terapia endoscópica de vacío (EVT) en el manejo de fugas anastomóticas después de una gastrectomía total con esofagoyeyunostomía.

Resumen

La terapia de vacío endoscópico (EVT) ofrece una alternativa eficaz para el tratamiento de la fuga anastomótica. Las opciones de tratamiento actuales para la fuga incluyen tratamiento conservador, colocación de stent o reoperación. Sin embargo, el tratamiento conservador a menudo resulta en una recuperación lenta y con frecuencia es ineficaz en casos graves. La colocación de un stent conlleva riesgos como la migración o la obstrucción, y tanto el tratamiento conservador como los stents a menudo no logran drenar adecuadamente el pus o el exudado del tejido necrótico. Además, la reoperación se asocia con un alto riesgo de complicaciones quirúrgicas. EVT emplea presión negativa continua para eliminar el pus y el exudado de tejido necrótico a través de orificios naturales. Este enfoque también promueve la formación de tejido de granulación en la fístula o el sitio de fuga, lo que facilita el proceso de curación. Clínicamente, la EVT ha demostrado el potencial de reducir significativamente complicaciones como infección, sangrado y estenosis anastomótica. No solo mejora los resultados del paciente, sino que también minimiza la necesidad de procedimientos invasivos adicionales y acorta las estadías en el hospital. En conclusión, la EVT representa un enfoque prometedor e innovador para el manejo de fugas gastrointestinales complejas.

Introducción

La fuga anastomótica esófagoyeyunal es una complicación grave y potencialmente mortal después de la gastrectomía total. No solo prolonga las estadías en el hospital, sino que también aumenta significativamente los gastos médicos ^1,2,3. La incidencia de fuga anastomótica después de la gastrectomía total varía de 1% a 14%4,5,6,7,8.

Los métodos de tratamiento tradicionales consisten principalmente en el manejo conservador, la colocación de stents y, en algunos casos, la reparación quirúrgica⁹. El tratamiento conservador generalmente implica apoyo nutricional, terapia antiinflamatoria y drenaje. Los stents cubiertos pueden aislar la cavidad del absceso de la luz gastrointestinal. Sin embargo, tanto el tratamiento conservador como la colocación de stents a menudo no logran drenar eficazmente el pus o el exudado del tejido necrótico. Aunque la reparación quirúrgica aborda directamente el sitio de la fuga, conlleva un alto riesgo de complicaciones quirúrgicas. Por el contrario, la EVT ha demostrado una eficacia superior al proporcionar un drenaje continuo de fugas anastomóticas o cavidades de abscesos y promover una mejor cicatrización en comparación con los enfoques conservadores, de colocación de stents o quirúrgicos^10,11.

Con los avances en la tecnología endoscópica, Weidenhagen R. et al. informaron por primera vez el uso de EVT en 2008 para el tratamiento de la fuga anastomótica después de la resección anterior del recto¹². Este método se deriva de la tecnología de cierre asistido por vacío (VAC), comúnmente utilizada para la cicatrización de heridas abiertas. La terapia VAC consiste en colocar un apósito de esponja de celda abierta sobre la herida, sellarla con cinta adhesiva y aplicar una presión subatmosférica controlable. Este proceso reduce el edema crónico, mejora el flujo sanguíneo local y promueve la formación de tejido de granulación¹³. EVT combina técnicas endoscópicas con terapia VAC. Bajo guía endoscópica, se aplica presión negativa con precisión a la fístula o al sitio de fuga, eliminando eficazmente los exudados y las bacterias y reduciendo la fuente de infección. Además, estimula la proliferación y migración de células tisulares, acelera la curación y reduce el riesgo de complicaciones^14,15. Sin embargo, el protocolo estándar de EVT ha sido menos informado.

Múltiples estudios han demostrado las ventajas significativas de la EVT en el manejo de las fugas gastrointestinales superiores 16,17,18. Pattynama et al. reportaron una tasa de éxito del 74% en el tratamiento de las fugas anastomóticas digestivas altas postoperatorias con EVT, logrando el cierre en 28 de 38 pacientes¹⁶. En un estudio retrospectivo multicéntrico, Momblán et al. evaluaron a 102 pacientes con defectos gastrointestinales altos, incluyendo 89 fugas anastomóticas y 13 perforaciones, y lograron un cierre exitoso en 84 casos (82%)¹⁷. Además, un metaanálisis de do Monte Junior et al. demostró que la EVT aumentó las tasas de cierre de fugas en un 21%, redujo la mortalidad en un 12%, acortó la duración del tratamiento en 14-22 días y disminuyó los eventos adversos en un 24% en comparación con la colocación de stent para defectos transmurales gastrointestinales superiores¹⁸. Estos hallazgos subrayan la eficacia de EVT en el tratamiento de defectos gastrointestinales superiores.

La EVT se ha convertido en un tratamiento estándar para las fugas gastrointestinales superiores. Sus principales indicaciones clínicas incluyen fugas anastomóticas después de resecciones oncológicas del tracto gastrointestinal superior y perforaciones iatrogénicas¹⁹, mientras que las contraindicaciones incluyen obstrucción luminal completa o lesiones inaccesibles mediante endoscopia²⁰. El procedimiento debe ser realizado por endoscopistas con experiencia en técnicas endoscópicas avanzadas. La EVT implica la colocación endoscópica de una esponja de poliuretano especializada en el sitio de la fuga anastomótica o dentro de la cavidad del absceso asociada. La presión negativa entre -100 y -125 mmHg se mantiene mediante un dispositivo de vacío durante todo el tratamiento.

En este estudio, presentamos un caso representativo que demuestra el uso de EVT para la fuga anastomótica. Un hombre de 74 años se sometió a gastrectomía total con esofagoyeyunostomía por cáncer esofagogástrico (Siewert tipo III) en otro hospital. En el día 7 postoperatorio, una tomografía computarizada (TC) sugirió una fuga anastomótica. A pesar de los tratamientos conservadores, incluida la terapia antiinflamatoria, el apoyo nutricional y otras medidas, no se observó una mejoría significativa. En el día 20 del postoperatorio, el paciente desarrolló sangrado anastomótico y fue trasladado a nuestro hospital. La radiografía digestiva alta confirmó la fuga, mostrando extravasación de contraste desde el lado inferior derecho de la anastomosis (Figura 1). Una tomografía computarizada repetida reveló neumoperitoneo en la cavidad abdominal. Posteriormente, el paciente fue programado para EVT.

Protocolo

El protocolo sigue las pautas del Comité de Ética de Investigación en Humanos del Hospital Central de Nanchong.

1. Preparación

1. Evaluar el tamaño de la fuga y el absceso mediante tomografía computarizada, radiografía gastrointestinal o examen endoscópico.
2. Comunicarse plenamente con el paciente y obtener el consentimiento informado del paciente.
3. Dispositivo de drenaje EVT (EVTDD):
   1. Seleccione espuma de éter de poliuretano de celda abierta de grado médico aprobada por la FDA. Dé forma a la espuma con precisión de acuerdo con el tamaño y la configuración de la cavidad de fuga o absceso. Use una sonda gástrica de 6.0 Fr / 18 como tubo de drenaje.
   2. Envuelva firmemente la espuma alrededor de la punta del tubo y fíjela en su lugar con suturas de polipropileno 3-0, asegurando una cobertura completa de todos los orificios laterales de drenaje. Finalmente, conecte el extremo del tubo al sistema de drenaje de presión negativa para establecer un drenaje efectivo (Figura 2).

2. Colocación del EVTDD

1. Administrar anestesia general al paciente.
2. Después de lubricar el endoscopio, insértelo en el esófago a través de la boca y hágalo avanzar hacia la cavidad del absceso. Irrigar la fuga anastomótica o la cavidad del absceso con solución salina normal hasta que el absceso esté completamente despejado y el efluente salino esté limpio. El volumen de solución salina normal utilizado para la irrigación depende del tamaño de la fuga anastomótica o del volumen de la cavidad del absceso.
3. Coloque una sonda de alimentación nasoyeyunal bajo guía endoscópica (Figura 3).
4. Use fórceps endoscópicos para agarrar la línea de sutura, que asegura la punta del tubo y la esponja. Luego, empuje la esponja en la cavidad de fuga (Figura 4).
5. Confirme que la esponja ha entrado o se ha adherido a la cavidad del absceso bajo la guía de una endoscopia.
6. Drene la sonda EVTDD y la sonda de alimentación nasoyeyunal a través de la misma cavidad nasal.
7. Conecte el tubo de drenaje al dispositivo de drenaje de presión negativa.
8. Ajuste la presión negativa al rango apropiado de -100 a -125 mmHg. Verifique la estabilidad de la presión y la función de drenaje cada 4-8 h durante el tratamiento.
9. Fije el tubo de drenaje y el tubo de alimentación nasoyeyunal en la nariz del paciente con cinta adhesiva.

3. Sustitución del EVTDD

1. Reemplace el EVTDD cada 5-7 días retirándolo primero del sitio de fuga anastomótica y luego del paciente.
2. Observe la condición de curación del sitio de fuga a través de la endoscopia al reemplazar el EVTDD.
3. Coloque un nuevo EVTDD como se mencionó anteriormente.
4. Coloque las esponjas y los fluidos contaminados en bolsas de riesgo biológico seguras para el autoclave para su eliminación adecuada.

4. Cuidados postoperatorios

1. Mantenga el tubo de drenaje sin obstrucciones. Registre el volumen, el color y las propiedades del contenido del drenaje.
2. Controle las complicaciones, como dolor abdominal, fiebre o sangrado, de manera adecuada.

5. Seguimiento postoperatorio

1. Evalúe de cerca el efecto del tratamiento y ajuste la presión negativa según sea necesario. Use tomografía computarizada, radiografía gastrointestinal con contraste o examen endoscópico para evaluar la curación de la fuga.

Resultados

En este caso representativo, el paciente se sometió a reemplazo de EVTDD tres veces. El tiempo promedio del procedimiento para la colocación de EVTDD fue de 37 min y la estadía hospitalaria total en el centro fue de 21 días. No se observaron complicaciones durante o después de los procedimientos de EVT.

Durante el primer procedimiento de EVT, la endoscopia reveló una fuga de 1 cm × 1,5 cm en la anastomosis esófagoyeyunal, rodeada por una capa purulenta de color blanco amarillento, con líneas d...

Discusión

La EVT juega un papel crucial en el tratamiento de la fuga anastomótica, reduciendo significativamente las complicaciones y mejorando el pronóstico de los pacientes²¹. El proceso de tratamiento consta de tres pasos principales. Primero, el sitio de fuga y las cavidades del absceso asociadas se identifican antes de la operación mediante tomografías computarizadas, radiografías gastrointestinales o exámenes endoscópicos. Durante el procedimiento, el EVTDD se coloca ...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Tubo de conexión de succión externo desechable	Henna Tuoren Mejor equipo médico Co., Ltd.	Tipo II-2.0
Dispositivo de drenaje de presión negativa desechable	Henna Tuoren Mejor equipo médico Co., Ltd.	Tipo II-1– 2000 ml
Tubo de drenaje	Yangzhou Huawei Medical Equipment Co., Ltd.	6,0 mm (Fr18)
Endoscopio	Olimpo	GIF-H170
Pinzas endoscópicas	Changzhou JIUHONG Instrumentos médicos Co., Ltd.	JHY-FB-23-160-O-O
Sonda de alimentación nasoyeyunal	Fresenius kabi AG	CH/FR 15.100 CM
Esponja de poliuretano de celda abierta	Guangdong Meiji Biotechnology Co., Ltd.	MJ-03B4
Sutura no absorbible de polipropileno	ETICÓN	8522H