Artículo de método

Obtención de un alotrasplante de pared abdominal vascularizada y reinervada

DOI:

10.3791/68418

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18 de julio de 2025

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1Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Institut Universitaire Locomoteur et du Sport, Pasteur 2 Hospital, University Côte d’Azur, 2Laboratory of Molecular PhysioMedicine (LP2M), UMR 7370, CNRS, University Côte d’Azur, 3Department of Nephrology, Dialysis and Kidney Transplantation, University Hospital of Nice, 4Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, Hospital Sud, University of Rennes 1, 5Department of orthopeadic Surgery, Institut Universitaire Locomoteur et du Sport, Pasteur 2 Hospital, University Côte d’Azur

En este artículo

Resumen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Este protocolo describe un procedimiento paso a paso para la recolección de un aloinjerto de pared abdominal vascularizado y reinervado, detallando sus puntos de referencia anatómicos, requisitos técnicos y posibles aplicaciones clínicas futuras.

Resumen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Los defectos extensos y complejos de la pared abdominal, en particular los asociados con el daño de los órganos intestinales o viscerales, plantean importantes desafíos médicos y quirúrgicos. Una reconstrucción ideal debe restaurar la anatomía, la función, la sensación y la imagen corporal. En la actualidad, ningún método de reconstrucción convencional cumple con todos estos criterios en escenarios tan complejos. Sin embargo, el alotrasplante compuesto vascularizado (VCA, por sus siglas en inglés) ofrece una solución única, que proporciona resultados anatómicos y funcionales satisfactorios, aunque a costa de una inmunosupresión de por vida.

Desde el primer caso humano reportado en 2003, se han realizado aproximadamente 40 trasplantes de pared abdominal en todo el mundo, todos junto con trasplantes intestinales o multiviscerales. Si bien se han descrito varias adaptaciones técnicas, el procedimiento ha demostrado ser seguro y eficaz para pacientes con defectos complejos de la pared abdominal. Hasta la fecha, no se ha intentado un aloinjerto de pared abdominal reinervado en humanos. Sin embargo, la reinervación parece ser la próxima frontera, con el potencial de mejorar los resultados funcionales y reducir las complicaciones.

Este protocolo describe un procedimiento estandarizado para la recolección y preparación de un aloinjerto compuesto de pared abdominal vascularizada, diseñado para garantizar resultados óptimos y minimizar el daño tisular. El injerto, vascularizado a través de los vasos epigástricos inferiores profundos, se extrae con márgenes generosos para permitir una reconstrucción sin tensión. También detallamos los pasos específicos necesarios para recolectar una muestra inervada. Al final del procedimiento, se canulan las dos arterias epigástricas inferiores profundas y el injerto se perfunde con solución de conservación para su transporte. En última instancia, este protocolo tiene como objetivo estandarizar la obtención de injertos de pared abdominal. Pretende ser un recurso valioso tanto para la investigación traslacional como para las aplicaciones clínicas, especialmente a medida que el interés en el trasplante de pared abdominal continúa creciendo.

Introducción

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El cierre exitoso de la pared abdominal después de un trasplante intestinal (ITx) o un trasplante multivisceral (MVTx) presenta un desafío significativo para los cirujanos reconstructivos debido a varios factores, como el volumen limitado de la cavidad abdominal del receptor, las discrepancias morfológicas entre el donante y el receptor, el edema postoperatorio, el abdomen cicatrizado y la presencia de múltiples fístulas enterocutáneas 1,2,3. 4,5,6.

En las últimas décadas, se han propuesto varias técnicas de cierre abdominal para abordar o al menos mitigar las complicaciones asociadas con los defectos abdominales complejos. Estos incluyen el uso de mallas sintéticas, la expansión de la piel, la terapia de presión negativa y los colgajos pediculados o libres 2,6,7,8,9,10,11,12,13.

Sin embargo, cuando los métodos convencionales no son viables, se pueden considerar dos estrategias alternativas: seleccionar un donante con órganos más pequeños, aunque esto puede aumentar los tiempos de espera y el riesgo de mortalidad para los pacientes en las listas de trasplantes (Fishbein et al. reportaron una relación ideal de peso donante/receptor entre 0,76 y 1,1)14 o proponer un trasplante de pared abdominal asociado.

Este concepto fue introducido por primera vez por Levi et al. en 200315 y posteriormente mejorado con una versión microvascular por Cipriani et al.16. Se trata de un procedimiento factible y seguro con numerosas ventajas, sobre todo teniendo en cuenta que la inmunosupresión ya es necesaria para los trasplantes intestinales o multiviscerales. Sin embargo, es crucial detectar contraindicaciones del donante, como antecedentes de hernias o protuberancias abdominales, cirugías intraabdominales previas u obesidad.

Un beneficio importante del alotrasplante de pared abdominal es la capacidad de monitorear la inmunosupresión y el rechazo a través del componente cutáneo del injerto, que sirve como modulador inmunológico y centinela visible de la actividad inmune del huésped. Esto ofrece una herramienta valiosa para la detección temprana del rechazo del injerto intestinal y, lo que es más importante, ayuda a evitar la sobreinmunosupresión innecesaria en casos de disfunción del injerto no relacionada con el rechazo inmunológico1 7,18.

A pesar de su promesa, el alotrasplante de pared abdominal sigue siendo una intervención quirúrgica poco frecuente, con solo unos cuarenta casos reportados en todo el mundo19,20. Estos casos se describen principalmente a través de series de casos y revisiones 5,15,16,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30 . Además, la literatura sobre la obtención de injertos de pared abdominal reinervados es extremadamente limitada; Hasta la fecha, no se han realizado procedimientos de este tipo en sujetos humanos vivos31. Sin embargo, se espera que la reinervación mejore significativamente los resultados funcionales27. Este artículo tiene como objetivo proporcionar un protocolo paso a paso para la obtención de un aloinjerto de pared abdominal, incluidos los detalles técnicos de su variante reinervada.

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Protocolo

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El Laboratorio de Anatomía de la Facultad de Medicina de Niza, Francia, proporcionó generosamente los especímenes y materiales utilizados en este estudio. La investigación fue aprobada por el Comité Nacional de Ética francés (número de aprobación 83.2024) y se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki.

El aloinjerto de la pared abdominal, de forma aproximadamente pentagonal, se extiende desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis púbica. Incluye, en un solo bloque, la piel y el tejido subcutáneo, ambos músculos rectos abdominales, porciones de los músculos internos, externos y transversos del abdomen, la fascia muscular profunda, la fascia transversal y la fascia peritoneal parietal. El injerto es vascularizado por los vasos epigástricos inferiores profundos bilaterales, que se seccionan proximalmente en su origen desde los vasos ilíacos externos.

1. Dibujo preoperatorio (Figura 1)

  1. Coloque al paciente en decúbito supino sobre la mesa quirúrgica, con los brazos a lo largo del cuerpo. Proteja los ojos y asegure el acolchado adecuado de los puntos de presión.
  2. Con un lápiz dermográfico, dibuje el límite superior marcando una línea que comience en la apófisis xifoides del esternón. Extender la línea lateralmente, siguiendo el margen inferior de la caja torácica en ambos lados, hasta llegar a una línea vertical situada a 2-3 cm lateral de la espina ilíaca anterosuperior.
  3. Defina el límite lateral utilizando la línea vertical situada 2-3 cm lateral a la espina ilíaca anterosuperior. Desde este punto, trace una línea hacia abajo para encontrarse con el pulso de la arteria femoral, aproximadamente 7-10 cm por debajo del ligamento inguinal.
  4. Traza el límite inferior extendiendo una línea desde el pulso de la arteria femoral hacia la columna púbica a cada lado, formando un triángulo cuyo vértice se encuentra debajo de los ligamentos inguinales. Conecta ambos lados del dibujo a lo largo de la línea media, terminando en la sínfisis púbica.

figure-protocol-1
Figura 1: Dibujo preoperatorio. La línea azul continua representa la incisión quirúrgica de la piel del alotrasplante de la pared abdominal. (1) apófisis xifoides, (2) margen costal inferior, (3) espina ilíaca anterosuperior, (4) ligamento inguinal, (5) sínfisis púbica. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

2. Incisión superior (Figura 2)

  1. Realice una incisión bilateral en la piel subcostal a lo largo de la línea previamente marcada con una hoja de bisturí fría.
  2. Continúe la incisión a través del tejido subcutáneo utilizando un dispositivo de electrocauterización hasta llegar a la fascia muscular.
  3. Incidir en la fascia que recubre los músculos rectos abdominales para exponer los cuerpos musculares.
  4. Transectar las inserciones costales de los músculos rectos abdominales con la electrocauterización.
  5. Identificar los vasos epigástricos superiores, ligarlos y seccionarlos.
  6. Detrás de cada músculo recto movilizado, inciden sucesivamente la aponeurosis muscular profunda, la fascia transversal y la fascia peritoneal parietal.
  7. Lateralmente, disecciona los músculos oblicuos externos e identifica la línea semilunar.

figure-protocol-2
Figura 2: Incisión superior. El desprendimiento superior del aloinjerto abdominal permite la visualización de los músculos de la pared abdominal. (1) músculo recto abdominal izquierdo, (2) músculo recto abdominal derecho, (3) línea blanca, (4) aponeurosis muscular profunda. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

3. Incisiones laterales (Figura 3)

  1. Realizar una incisión en la piel con una cuchilla fría siguiendo el diseño lateral preestablecido.
  2. Continuar la incisión a través del tejido subcutáneo utilizando un dispositivo de electrocauterización hasta llegar a la capa aponeurótica de los músculos oblicuos externos.
  3. Identifique la línea semilunar, luego haga una incisión vertical en la aponeurosis del músculo oblicuo externo, aproximadamente 2-3 cm lateral a la línea semilunar.
  4. Incidir el músculo oblicuo externo, seguido del músculo oblicuo interno, manteniendo una distancia de 2 a 3 cm lateral a la línea semilunar para evitar dañar los nervios toracolumbares.
  5. Identificar el plano de escisión entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen.
  6. Localice los nervios toracolumbares que se encuentran entre los músculos oblicuos internos y transversos del abdomen, y diseccione cuidadosamente lateralmente en la medida de lo posible.
  7. Una vez protegidos los nervios toracolumbares, se incide el músculo transverso del abdomen, seguido de la fascia transversal y, por último, la fascia peritoneal parietal.

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Figura 3: Incisión lateral e identificación de los nervios toracolumbares. La disección lateral muestra los nervios toracolumbares que corren entre los músculos oblicuos internos y transversos del abdomen. El aloinjerto se eleva desde el cráneo hasta la caudal. (1) nervio toracolumbar derecho n°1, (2) nervio toracolumbar derecho n°2, (3) nervio toracolumbar derecho n°3, (4) nervio toracolumbar derecho n°4, (5) nervio toracolumbar izquierdo n°1, (6) nervio toracolumbar izquierdo n°2, (7) nervio toracolumbar izquierdo n°3, (8) nervio toracolumbar izquierdo n°4, (9) músculo oblicuo interno derecho, (10) músculo oblicuo interno izquierdo, (11) músculo oblicuo externo derecho, (12) músculo oblicuo externo izquierdo, (13) músculo recto abdominal derecho, (14) músculo recto abdominal izquierdo, (15) fascia peritoneal parietal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

4. Liberación del aloinjerto de craneal a caudal

  1. Comienza la liberación del aloinjerto desde el cráneo hasta la caudal, dejándolo unido al cuerpo donante por sus márgenes inferiores.
  2. Identificar los pedículos epigástricos inferiores profundos localizados en la superficie profunda de los músculos rectos abdominales.

5. Incisión inferior y disección del pedículo (Figura 4, Figura 5 y Figura 6)

  1. Realice una incisión en la piel a lo largo del diseño inferior preestablecido con una cuchilla fría.
  2. Continuar la disección subcutánea con bisturí eléctrico hasta llegar al plano aponeurótico muscular crural del muslo.
  3. Identificar la gran vena safena; Ligarlo y cortarlo. Localizar el nervio cutáneo femoral lateral y seccionarlo.
  4. Incidir la fascia crural, que debe incluirse en la muestra de injerto.
  5. Elevar los dos colgajos fasciocutáneos triangulares situados debajo de los ligamentos inguinales hasta exponer los vasos femorales.
  6. En ambos lados, diseccionar cuidadosamente la arteria y la vena femoral junto con sus ramas colaterales (vasos epigástricos inferiores superficiales y ilíacos circunflejos superficiales). Continuar la disección hacia la arteria y vena ilíaca externa, identificando y preservando los vasos epigástricos inferiores profundos y los vasos ilíacos circunflejos profundos. Enrolle los vasos epigástricos inferiores profundos con un asa de silicona para protegerlos. En los donantes que laten el corazón, asegúrese de que la pulsatilidad arterial se mantenga durante todo el procedimiento y confirme que los bordes de la piel del aloinjerto sangran como indicador de perfusión.
  7. Continúe la disección por encima del ligamento inguinal extirpando la fascia muscular sobre el músculo ilíaco para evitar dañar los vasos ilíacos circunflejos profundos.
  8. Con un bisturí eléctrico, separe los músculos rectos abdominales de sus inserciones púbicas, teniendo cuidado de preservar la integridad de los vasos epigástricos inferiores profundos.
  9. Ligar y seccionar el contenido del canal inguinal: el cordón espermático y el nervio ilioinguinal en los hombres, o el ligamento redondo del útero y el nervio ilioinguinal en las mujeres.
  10. Completar la disección ligando y cortando los vasos ilíacos circunflejos profundos, ilíacos circunflejos superficiales y epigástricos inferiores superficiales en sus orígenes en los vasos ilíacos externos y femorales. Asegúrese de que los dos pedículos vasculares epigástricos inferiores profundos permanezcan unidos tanto al aloinjerto de la pared abdominal como al cuerpo del donante.

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Figura 4: Vascularización del aloinjerto. Esta vista anterior expone todos los vasos (arterias y venas) y nervios que deben identificarse. Al fondo, en la cavidad abdominal, podemos ver los órganos abdominales. (1) nervio toracolumbar derecho n°1, (2) nervio toracolumbar derecho n°2, (3) nervio toracolumbar derecho n°3, (4) nervio toracolumbar derecho n°4, (5) nervio toracolumbar izquierdo n°1, (6) nervio toracolumbar izquierdo n°2, (7) nervio toracolumbar izquierdo n°3, (8) nervio toracolumbar izquierdo n°4, (9) arteria ilíaca externa derecha, (10) arteria ilíaca externa izquierda, (11) arteria epigástrica inferior profunda derecha, (12) arteria inferior epigástrica profunda izquierda, (13) vena inferior epigástrica profunda derecha, (14) vena inferior epigástrica profunda izquierda, (15) vena ilíaca externa derecha, (16) vena ilíaca externa izquierda, (17) arteria ilíaca circunfleja profunda derecha, (18) arteria ilíaca circunfleja profunda izquierda, (19) arteria ilíaca circunfleja superficial derecha, (20) arteria epigástrica inferior superficial derecha, (21) Tronco común de la arteria epigástrica inferior superficial izquierda y de la arteria ilíaca circunfleja superficial izquierda. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 5: Vascularización del aloinjerto (lado izquierdo). En esta vista lateral izquierda, podemos ver cuatro nervios toracolumbares. Además, en ese caso, existe un tronco común entre la arteria inferior epigástrica superficial izquierda y la arteria ilíaca circunfleja superficial izquierda. (1) nervio toracolumbar izquierdo n°1, (2) nervio toracolumbar izquierdo n°2, (3) nervio toracolumbar izquierdo n°3, (4) nervio toracolumbar izquierdo n°4, (5) arteria ilíaca externa izquierda, (6) arteria epigástrica inferior profunda izquierda, (7) vena inferior epigástrica izquierda, (8) vena ilíaca externa izquierda, (9) arteria ilíaca circunfleja profunda izquierda, (10) tronco común de la arteria epigástrica inferior superficial izquierda y arteria ilíaca circunfleja superficial izquierda. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 6: Vascularización del aloinjerto (lado derecho). En esta vista lateral derecha, podemos ver cuatro nervios toracolumbares. Aquí, la arteria epigástrica inferior superficial derecha y la arteria ilíaca circunfleja superficial derecha comienzan separadas de la arteria femoral. (1) nervio toracolumbar derecho n°1, (2) nervio toracolumbar derecho n°2, (3) nervio toracolumbar derecho n°3, (4) nervio toracolumbar derecho n°4, (5) arteria ilíaca externa derecha, (6) arteria epigástrica inferior profunda derecha, (7) vena inferior epigástrica profunda derecha, (8) vena ilíaca externa derecha, (9) arteria ilíaca circunfleja profunda derecha, (10) arteria ilíaca circunfleja superficial derecha, (11) Arteria epigástrica inferior superficial derecha. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

6. Destete y acondicionamiento del injerto (Figura 7)

  1. Mantenga el aloinjerto de la pared abdominal pediculado en los vasos epigástricos inferiores profundos mientras se extraen las vísceras abdominales. Durante este tiempo, coloque el injerto en un recipiente estéril lleno de solución salina fría.
  2. Después de la extirpación completa de las vísceras abdominales, identifique y marque los vasos epigástricos inferiores profundos en ambos lados, generalmente una arteria y dos venas por lado. Diseccionar y ligar cuidadosamente los vasos en sus orígenes de los vasos ilíacos externos. Transecte los vasos para liberar el injerto.
  3. Cateterizar cada arteria epigástrica inferior profunda utilizando una cánula vascular equipada con una llave de paso. Asegure la cánula a la luz arterial con una ligadura.
  4. Coloque un equipo de irrigación en las cánulas y enjuague el injerto con 1-3 L de solución de conservación de la Universidad de Wisconsin (UW) enfriada a 4 °C. Mantenga un caudal de aproximadamente 100 mL/min a baja presión (<100 mmHg) hasta que el efluente salga limpio. Este paso asegura un enfriamiento y conservación óptimos del injerto antes del trasplante.

figure-protocol-7
Figura 7: Aloinjerto abdominal libre. La imagen de la izquierda muestra el lado profundo del aloinjerto libre, y la imagen de la derecha muestra el lado superficial del aloinjerto libre. Este alotrasplante de pared abdominal ya está listo para recibir la solución de conservación y ser transportado. (1) nervio toracolumbar izquierdo n°1, (2) nervio toracolumbar izquierdo n°2 izquierdo, (3) nervio toracolumbar izquierdo n°3, (4) nervio toracolumbar izquierdo n°4 izquierdo, (5) nervio toracolumbar derecho n°1, (6) nervio toracolumbar derecho n°2, (7) nervio toracolumbar derecho n°3, (8) nervio toracolumbar derecho n°4, (9) arteria epigástrica inferior profunda izquierda, (10) arteria epigástrica inferior profunda derecha, (11) vena inferior epigástrica profunda izquierda, (12) vena inferior epigástrica profunda derecha, (13) arteria ilíaca circunfleja profunda izquierda, (14) arteria ilíaca circunfleja profunda derecha, (15) tronco común de la arteria epigástrica inferior superficial izquierda y la arteria ilíaca circunfleja superficial izquierda, (16) arteria ilíaca circunfleja superficial derecha, (17) arteria epigástrica inferior superficial derecha, (18) músculo recto abdominal izquierdo, (19) músculo recto abdominal derecho, (20) línea arqueada. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Resultados

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El cuerpo del donante diseccionado para este estudio fue un sujeto femenino que medía 1,69 m de altura y presentaba una morfología corporal estándar. El aloinjerto de pared abdominal cosechado midió 40 cm de alto y 21 cm de ancho, con un espesor relativamente uniforme de 43 mm.

A cada lado, se aislaron con éxito cuatro nervios toracolumbares de buen calibre (aproximadamente 1 mm de diámetro). Estos nervios se diseccionaron lateralmente dentro del plano anatómi...

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Discusión

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De acuerdo con la literatura actual, el alotrasplante de pared abdominal ha demostrado ser una opción reconstructiva eficaz en entornos complejos de trasplante de órganos. Las indicaciones actuales de esta técnica quirúrgica se limitan a los casos en los que los métodos convencionales de reconstrucción de la pared abdominal no son viables durante el trasplante intraabdominal. Entre ellas se encuentran situaciones como el abdomen multicicatrizado y fibrótico derivado de cirugías abdominal...

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Divulgaciones

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Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

Agradecimientos

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Los autores desean expresar su sincero agradecimiento a las personas que generosamente donaron sus cuerpos a la ciencia, permitiendo así la investigación anatómica. Los conocimientos obtenidos de estos estudios tienen el potencial de avanzar significativamente en el conocimiento científico y mejorar la atención al paciente. Como tales, estos donantes y sus familias merecen nuestro más profundo agradecimiento.

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
11.5" Aplicador de pinzas para vasos de sutura automática Surgiclip II de primera calidadCovidien
2-0 sutura de seda
Pinzas AdsonMPM106-2112A
Pinzas de coagulación bipolarOlsen20-1320I
Custodiol HTK Solución para la perfusión de las extremidadesProductos farmacéuticos esenciales Inc.Uso fuera de etiqueta
Set de irrigación de cisto/vejigaCorporación de atención médica Baxter.
Bisturí desechable #15Sklar
Cánula de vaso DLP de 3 mm punta romaMedtronic Inc
Cauterización con aguja finaCormedica
Pinzas DilatadorasWPI15910
Llave de paso intravenosa
Micro tijerasWPI504492
Diatermia monopolarLaboratorio de valle
Sierra oscilanteGPC Médico
Solución salina al 0,9%GenDepotS0600-101
Vendaje estéril Esmarch 
Rotulador quirúrgico estérilSalud cardinal212PR
Tijeras de estrabismoExceso102-4109
Suturas Ethilon 4.0Ethicon1667G
Jeringa 10 mLAgilent9301-6474
Tres bolsas de plástico estériles y tres bridas estériles
Pinzas de tejidoMPM106-0511
Bucle de recipienteDeroyal30-711

Referencias

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