El PLIF lateral es una técnica avanzada de fusión intersomática lumbar posterior que permite una inserción en jaula más segura con mínima manipulación neural. Este artículo describe el procedimiento paso a paso, destacando los beneficios del enfoque bilateral, la orientación óptima de la jaula, las altas tasas de fusión y los bajos riesgos de complicaciones, ofreciendo una alternativa prometedora al PLIF tradicional.
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Artículo de método
PLIF lateral para la artrodesis espinal lumbar: una técnica quirúrgica detallada paso a paso
En este artículo
Resumen
Resumen
La fusión intersomópica posterior lumbar (PLIF) es ampliamente reconocida como un enfoque quirúrgico eficaz para tratar afecciones degenerativas de la columna lumbar. Para abordar los desafíos asociados con la técnica clásica PLIF, como la necesidad de una retracción neural extensa y el riesgo asociado de desgarros durales, desarrollamos una variante novedosa, el Lateral-PLIF, que optimiza la colocación en jaula para mejorar los resultados y minimizar riesgos. Este artículo ofrece una explicación detallada y paso a paso del procedimiento, destacando sus ventajas en el campo operatorio. Aquí presentamos un caso de fusión intercorporal posterior realizada para una enfermedad degenerativa lumbar. La técnica consiste en colocar la jaula bilateral a través de la zona de transición, entre el canal central y el foramen intervertebral, justo por encima del hueco lateral. Este punto de entrada se elige estratégicamente porque es más seguro para respetar las estructuras nerviosas circundantes, evitar la manipulación de la raíz foraminal y reducir la retracción dural medial y proporcionar una mejor orientación de la jaula. Finalmente, la técnica mantiene las ventajas del enfoque bilateral: descompresión bilateral directa, discectomía de alta calidad y limpieza de placas terminales realizadas desde cada lado, distracción progresiva lograda desde el espacio discal alternando derecha/izquierda, y oportunidad de un injerto óseo masivo. El PLIF lateral es una técnica quirúrgica segura y eficaz para la fusión intersomática lumbar. Su alta tasa de fusión, mejores resultados funcionales y bajas tasas de complicaciones lo convierten en una alternativa prometedora al PLIF tradicional. Este artículo paso a paso sirve como una guía práctica para los cirujanos, promoviendo la adopción y validación más amplia de esta técnica en estudios comparativos.
Introducción
La Fusión Intersomática Lombar Posterior Lateral (Lateral-PLIF), descrita por Capo et al., es una técnica quirúrgica innovadora diseñada para combinar los beneficios tanto de la fusión intersomática posterior lumbar (PLIF) como de la fusión intersomática transforaminal lumbar (TLIF), con el objetivo de superar las limitaciones asociadas a estosenfoques. La técnica busca lograr una artrodesis estable de la columna lumbar minimizando complicaciones como lesiones en la raíz nerviosa, daños musculares y desgarros durales, que son frecuentes en los procedimientos tradicionales PLIF y TLIF 2,3,4,5. Al utilizar un enfoque lateral hacia el foramen intervertebral, el PLIF lateral permite una descompresión posterior y foraminal directa, asegurando una alineación espinal óptima y una capacidad de carga óptima. Esto es especialmente importante para pacientes que padecen enfermedades degenerativas, espondilolistesis y hernia discal recurrente, ya que ofrece una alternativa más segura para la descompresión y proporciona un entorno de fusión biomecánicamente estable.
El desarrollo del Lateral-PLIF estuvo motivado por la necesidad de reducir las altas tasas de complicaciones observadas en técnicas posteriores más tradicionales, especialmente en el PLIF, conocido por su mayor incidencia de complicaciones neurológicas y durales 6,7,8. Los estudios han demostrado que, aunque el PLIF proporciona buenas tasas de descompresión y fusión, sus riesgos a menudo llevan a los cirujanos a explorar alternativas más seguras, incluyendo el TLIF y enfoques laterales como XLIF y OLIF 7,9. El PLIF lateral combina las ventajas de estas alternativas al minimizar la necesidad de una manipulación extensa de la raíz nerviosa, preservar el tejido muscular y facilitar un acceso más fácil a la columna lumbar mediante un enfoque posterior. La evidencia respalda la seguridad y eficacia del Lateral-PLIF, con estudios que sugieren mejores resultados para los pacientes en términos de preservación neurológica y éxito de fusión en comparación con las técnicasconvencionales 1. Este método es especialmente adecuado para pacientes con patologías medulares complejas, donde los métodos tradicionales pueden suponer mayores riesgos. A medida que la técnica gana fuerza, ofrece una solución prometedora para los cirujanos que buscan equilibrar una descompresión eficaz con una reducción de complicaciones, ofreciendo una opción viable en el panorama más amplio de la cirugía de columna.
Este artículo pretende describir la técnica Lateral-PLIF paso a paso, de manera práctica para cirujanos de columna, promoviendo su adopción y uso más amplios para validar su eficacia y seguridad en estudios comparativos. Aquí se presenta un procedimiento paso a paso para un PLIF lateral L4-L5 de nivel único que aborda una espondilolistesis de grado I tipo III (tipo degenerativo, según la clasificaciónWiltse 10), espondilolistesis de grado I con estenosis significativa del canal.
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Protocolo
El procedimiento quirúrgico se realizó de acuerdo con su uso previsto y la práctica clínica estándar. Todos los pasos se ajustaron a las directrices médicas establecidas y los protocolos institucionales del Hospital Neurológico Pierre Wertheimer, Hospicios Civiles de Lyon, Francia. No se tomaron desviaciones respecto a las técnicas aprobadas.
1. Preparación preoperatoria
- Administrar anestesia general al paciente. Luego, coloca al paciente en posición prona sobre la camilla Jackson con un colchón para el pecho y almohadillas para las caderas.
- Muestra las imágenes radiológicas del paciente y tu plan quirúrgico en el quirófano.
- Realiza la lista estándar de comprobación preoperatoria.
- Identificar el nivel objetivo mediante fluoroscopia y marcar el lugar de la incisión en la espalda del paciente.
- Prepara y coloca la espalda del paciente usando el método estéril estándar.
2. Procedimiento quirúrgico
- Realiza una incisión cutánea estándar en la línea media posterior centrada en el nivel quirúrgico.
- Incisa la fascia lumbar y expone cuidadosamente los elementos óseos posteriores subperiósteos, incluyendo la lámina de las dos vértebras adyacentes, las facetas posteriores y las zonas de entrada pedicular.
- Realizar una facetectomía subtotal resectando bilateralmente la faceta inferior de la vértebra superior usando un osteotomo. Retira parcialmente la faceta superior de la vértebra inferior, aplanándola para facilitar la inserción del tornillo pedicular.
- Insertar tornillos pediculares multiaxiales en los niveles adecuados y confirmar la colocación correcta mediante fluoroscopia biplanar o navegación guiada por TC.
- Aplicar un distractor interlaminar en la base de los procesos espinosos para mejorar la exposición y ampliar el espacio de trabajo.
- Introduce el microscopio cubierto de estéril en el campo quirúrgico, utilizando aumento e iluminación apropiados para el paso quirúrgico específico.
NOTA: Normalmente, se utiliza baja ampliación para los primeros pasos quirúrgicos. - Resecar las estructuras ligamentosas de la línea media manteniendo intactos los procesos espinosos adyacentes.
- Retira la punta y la parte medial de la faceta superior para exponer el foramen intervertebral proximal, situado en la zona de transición entre el canal central y el lateral, justo encima del receso lateral.
- Cuando sea necesario, utiliza un rongeur de Kerrison para abrir aún más el receso lateral y descomprimir la raíz nerviosa que pasa. Si se requiere una descompresión central adicional, realizar laminectomía y flalectectomía parciales.
- Facilitar la exposición del espacio discal subyacente eliminando el ligamento lateral flavo y el tejido graso subyacente, preservando el tejido graso que rodea la raíz nerviosa.
- Controlar el sangrado epidural según sea necesario mediante coagulación bipolar y/o agentes hemostáticos.
- Una vez alcanzada la hemostasia, expone el disco entre el saco dural medialmente y la raíz foraminal lateralmente, con una retracción mínima o nula de las estructuras neurológicas.
NOTA: Aumenta la magnificación y alinea el microscopio con el eje del disco para permitir su exposición, incisión y extracción adecuadas. - Crea una ventana rectangular en el anillo usando una hoja de bisturí, situándola en la zona de transición entre la parte lateral del conducto central y la parte medial del foramen intervertebral.
- Utiliza un retractor de raíz nerviosa para proteger el saco dural, aplicando solo una retracción limitada.
- Utiliza osteotomos especializados rectos y en ángulo, rongeurs de la hipófisis, raspas y curettes para elevar y eliminar el material de discos.
- Aplica distracción intervertebral en un lado, empezando en 6-7 mm y aumentando gradualmente hasta 11-12 mm, permitiendo una discectomía segura y controlada en el lado contralateral.
- Realizar la distracción progresivamente, alternando los lados en incrementos de 1 mm, hasta lograr una restauración satisfactoria de la altura del disco según la planificación preoperatoria.
- Preparación completa de la placa terminal desde ambos lados del saco dural con la eliminación de la capa cartilaginosa hasta que la placa ósea de las vértebras craneales y caudales adyacentes quede claramente expuesta.
- Mide el espacio del disco para una jaula intersomática del tamaño adecuado.
NOTA: Las jaulas más utilizadas tienen una altura de 11-12 mm, un ángulo de lordosis de 8-10° y una longitud de 20-25 mm. - Llena el espacio del disco anterior y ambas jaulas con injerto óseo, utilizando hueso local o sustitutos óseos según la situación clínica.
NOTA: Para potenciar la fusión ósea, se añade rutinariamente un paquete de 1,0 cc de sustituto óseo bioactivo sintético al hueso autólogo mordelado que se utiliza para llenar cada jaula. - Inserta las dos jaulas en el espacio intersoportable y avanza usando un impactador recto.
- Contornea las varillas con una ligera lordosis y colócalas dentro de las cabezas de los tornillos.
- Aplicar compresión segmentaria para optimizar la restauración de la lordosis local.
- Protege la duramadre con una esponja de colágeno y coloca un injerto óseo adicional a lo largo de las varillas, colocando algunos palillos óseos aloinjertados en el puente contra las dos láminas decorticadas adyacentes.
- Confirma la colocación correcta de jaulas, tornillos pediculares y varillas mediante fluoroscopia planar o un TAC intraoperatorio.
- Cierra la incisión de forma estándar.
3. Cuidados postquirúrgicos
- Deja que el paciente empiece a caminar desde el primer día postoperatorio y realice radiografías de pie antes del alta.
- El primer día postoperatorio, cambia a medicación oral para el dolor para mejorar la comodidad y la movilidad.
- Dar de alta al paciente en el tercer día postoperatorio con seguimiento en 3 meses.
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Resultados
Según los hallazgos de Capo et al., la técnica de PLIF lateral ha demostrado una eficacia notable, no solo para aliviar el dolor y mejorar la recuperación funcional, sino también para mejorar significativamente los déficitsneurológicos 1. El procedimiento cuenta con una tasa de complicaciones sorprendentemente baja tanto a corto como a largo plazo, junto con una tasa de éxito sobresaliente en la fusión ósea.
En la cohorte de 104 pacient...
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Discusión
La técnica Lateral-PLIF introduce un enfoque novedoso para la fusión intersomática lumbar posterior (PLIF) al modificar el procedimiento estándar para lograr una descompresión satisfactoria con retracción de estructuras nerviosas menores, una colocación más fácil en la jaula y una mayor tasade fusión 1.
Una característica clave de esta técnica es el enfoque bilateral, que permite la distracción intersomblática simultánea y la inserción ...
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Divulgaciones
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés ni divulgaciones.
Agradecimientos
Los autores desean agradecer a JoVE la oportunidad de producir esta publicación.
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Hueso de cristal | Noraker | https://noraker.com/en/products/glassbone-putty/ | Sustituto óseo sintético y bioactivo |
| Icotec | Global S | https://www.icotec-medical.com/en-us/implants/plif-cage/ | Jaulas intervertebrales recubiertas de carbono-titanio |
| Legado | Medtronic | https://gahpl.com/pdf/thoracolumber/Legacy.pdf | Tornillos + varillas |
| Osteopur | OST | https://www.ost-laboratoires.com/wp-content/uploads/2024/02/Catalogue-Osteopure-2022-SANS-PRIX.pdf | Aloinjerto óseo |
| PASO | Medicrea | https://thespinemarketgroup.com/wp-content/uploads/2021/09/PASS-LP-Degen-SGT.Medicrea.pdf | Tornillos + varillas |
| Tivato 700 | Zeiss | https://www.zeiss.com/meditec/en/products/surgical-microscopes/tivato-700.html#LanguageSwitchOverlayCloseButton | Microscopio |
| VITOM 3D | KARL STORZ | https://www.karlstorz.com/us/en/category.htm?cat=1000161026 | Endoscopio |
| Ziehm Vision FD | Ziehm Imaging | https://www.ziehm.com/en/products/ziehm-vision-fd/ | Fluoroscopio de rayos X |
Referencias
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