Nuevo sistema de ciclofotocoagulación transescleral de micropulsos para el tratamiento clínico del glaucoma refractario

Resumen

Este estudio introduce un nuevo protocolo para la ciclofotocoagulación transescleral de micropulsos (MP-TSCPC) en el tratamiento clínico del glaucoma refractario. El sistema MP-TSCPC propuesto demuestra una eficacia terapéutica significativa, incluida una reducción sustancial de la presión intraocular, una disminución de la dependencia de la medicación y una incidencia minimizada de complicaciones relacionadas con el tratamiento.

Resumen

La ciclofotocoagulación transescleral tradicional se ha establecido como una intervención eficaz para el glaucoma refractario. Si bien demuestra eficacia terapéutica, el TSCPC convencional plantea preocupaciones con respecto a las posibles complicaciones de las estructuras oculares. Por el contrario, la ciclofotocoagulación transescleral de micropulsos (MP-TSCPC) representa un avance significativo al dirigirse selectivamente al epitelio pigmentado para modular la producción de humor acuoso. Este enfoque innovador ha surgido como una modalidad de tratamiento bien tolerada con riesgos reducidos de complicaciones, respaldada por un creciente cuerpo de evidencia clínica. Este protocolo detalla la aplicación de un sistema MP-TSCPC disponible comercialmente para la reducción de la presión intraocular y la mitigación de complicaciones en el tratamiento del glaucoma refractario. El procedimiento requiere instrumentación específica, incluido el sistema láser equipado con la pieza de mano Micropulse Pars Plana Procedure (MP3). La eficacia y la seguridad del tratamiento se rigen por cuatro parámetros críticos: potencia, ciclo de trabajo, duración del tratamiento y tiempo de permanencia, que determinan colectivamente la energía total entregada al cuerpo ciliar. Este artículo revisa sistemáticamente el marco metodológico para la implementación de MP-TSCPC en el tratamiento del glaucoma refractario.

Introducción

El glaucoma representa la causa predominante de pérdida irreversible de la visión a nivel mundial, caracterizada por una neuropatía óptica progresiva. La patogénesis se asocia principalmente con la elevación sostenida de la presión intraocular (PIO), que induce daño estructural a la cabeza del nervio óptico, lo que resulta en defectos característicos del campo visual y una posible progresión a la pérdida completa de la visión¹. Las proyecciones epidemiológicas indican un aumento sustancial en la prevalencia mundial del glaucoma, con estimaciones que superan los 100 millones de casos para 2040, particularmente concentrados en las poblaciones asiáticas. China, que soporta la mayor carga de glaucoma en Asia, informó una prevalencia significativa de la enfermedad con aproximadamente 21 millones de casos diagnosticados en 2020. En particular, los datos epidemiológicos revelan que el 25% de estos casos habían avanzado a la ceguera, lo que subraya el impacto sustancial en la salud pública². La reducción de la PIO sigue siendo la piedra angular del tratamiento del glaucoma y es crucial para controlar la progresión de la enfermedad. Las estrategias de tratamiento suelen incluir medicamentos, terapia con láser e intervenciones quirúrgicas³.

El glaucoma refractario se refiere al glaucoma que es resistente al control a pesar del tratamiento máximo con medicamentos o cirugías de filtrado convencionales y se asocia con un mal pronóstico. Esta compleja afección se manifiesta como una discapacidad visual grave y, a menudo, un dolor ocular debilitante, lo que afecta sustancialmente la calidad de vida de los pacientes. El espectro del glaucoma refractario abarca varios subtipos distintos, incluido el glaucoma neovascular, el glaucoma inflamatorio secundario, el glaucoma traumático y el glaucoma del desarrollo ^4,5,6. Los tratamientos corporales ciliares basados en láser reducen la presión intraocular (PIO) al dañar selectivamente el cuerpo ciliar, disminuyendo así la producción de humor acuoso y ralentizando la progresión del glaucoma. Si bien las terapias con láser convencionales demuestran una reducción efectiva de la PIO, su aplicación clínica está limitada por perfiles de complicaciones significativas, que incluyen dolor postoperatorio, uveítis, síndrome de dispersión pigmentaria e hipema, entre otros⁷.

La ciclofotocoagulación transescleral por micropulsos (MP-TSCPC) ha surgido recientemente como una modalidad terapéutica prometedora para el glaucoma refractario ^8,9. Esta técnica innovadora induce daño celular subumbral al epitelio pigmentado y al epitelio no pigmentado, que pueden reducir directamente la producción de humor acuoso. El procedimiento utiliza un sistema único de administración de micropulsos caracterizado por ciclos alternos de encendido y apagado: durante la fase de encendido, la energía térmica se acumula en los tejidos del cuerpo ciliar pigmentado, alcanzando umbrales de coagulación terapéuticos, mientras que la siguiente fase de apagado permite el enfriamiento del tejido, preservando así las estructuras adyacentes no pigmentadas^10,11.

La evidencia emergente sugiere que MP-TSCPC ejerce sus efectos hipotensores a través de múltiples mecanismos. El aumento observado en el grosor coroideo puede facilitar un mayor flujo de salida uveoescleral⁸. Además, estudios recientes proponen que la contracción de las fibras musculares ciliares longitudinales induce el desplazamiento posterior e interno del espolón escleral, agrandando posteriormente la configuración de la malla trabecular y promoviendo el flujo acuoso convencional ^7,8. Estos mecanismos multifacéticos distinguen al MP-TSCPC del TSCPC convencional, ya que ofrecen una eficacia potencialmente superior para reducir la PIO con perfiles de seguridad mejorados.

Este protocolo tiene como objetivo revisar sistemáticamente la metodología de tratamiento para el glaucoma refractario utilizando MP-TSCPC. Es imperativo enfatizar que este procedimiento avanzado solo debe ser realizado por profesionales oftálmicos capacitados y con licencia con experiencia especializada en cirugía láser de glaucoma.

Protocolo

Este protocolo se ha desarrollado en estricta conformidad con las pautas éticas establecidas por el comité de ética de investigación humana institucional local, el Comité de Ética de Investigación Clínica del Hospital Oftalmológico de la Universidad Médica de Nanjing. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes. Garantizar el cumplimiento de todas las normas reglamentarias aplicables y los principios éticos que rigen la investigación clínica.

1. Preparación antes del tratamiento

NOTA: Se recomienda encarecidamente a los pacientes con albinismo que no usen MP-TSCPC. Se debe tener precaución en pacientes con glaucoma congénito/pediátrico o para aquellos con alto riesgo de inflamación postoperatoria, como los pacientes con uveítis.

1. Preparación del paciente
   1. Utilice los siguientes criterios de inclusión: 1) Diagnóstico positivo del tratamiento del glaucoma refractario; 2) Edad ≥ 18 años; 3) Consentimiento informado firmado; 4) Presión intraocular ≥ 21 mmHg con medicación tópica y/o sistémica máxima para reducir la PIO o cirugía de filtración de glaucoma estándar.
   2. Utilice los siguientes criterios de exclusión: 1) Cirugía ocular realizada en los últimos 3 meses; 2) Inflamación ocular; 3) albinismo; 4) glaucoma congénito y glaucoma infantil; 5) uveítis activa; 6) adelgazamiento escleral > 1 hora de reloj.
      NOTA: El adelgazamiento escleral > 1 hora de reloj indica que el área de adelgazamiento se extiende durante más de una hora de reloj, no el grosor real de la esclerótica.
   3. Revise el historial médico del paciente para conocer cualquier información relevante y mantener la documentación adecuada en el registro médico del paciente.
   4. Realizar una consulta con el paciente, permitiéndole hacer cualquier duda que pueda tener sobre el tratamiento. Después de la discusión, asegúrese de que firmen un documento de consentimiento informado en preparación para el procedimiento.
   5. Antes de la cirugía, realice un examen oftálmico de referencia completo para todos los pacientes. Esto incluye una revisión de la historia clínica, biomicroscopía con lámpara de hendidura, gonioscopia, evaluación de la agudeza visual mejor corregida (BCVA), fotografía del fondo de ojo, medición de la presión intraocular (PIO), tomografía de coherencia óptica, medición de la longitud axial (AL) con IOL-Master, evaluación de la profundidad de la cámara anterior (ACD) y medición del grosor de la córnea. Las herramientas y equipos quirúrgicos necesarios se detallan en la Tabla de materiales.
2. Preparación del equipo
   1. Asegúrese de que todo el equipo necesario esté disponible, incluido el sistema láser con la pieza de mano original y el pedal láser.

2. Diseño del tratamiento

1. Configure el láser en modo MicroPulse y establezca los siguientes parámetros:
   Potencia: Se establece entre 1,5 W y 2,5 W, siendo 2 W el valor más utilizado.
   Ciclo de trabajo: Establecido en 31,3%.
   Duración del tratamiento: El tiempo total de tratamiento con láser suele oscilar entre 100 s y 360 s.
   Tiempo de permanencia: el tiempo (s) que la sonda permanece en la misma ubicación.
   Energía total = Potencia x Duración x 31,3% del ciclo de trabajo.
2. Aplicación láser
   1. Aplicar el tratamiento en una distribución circular alrededor de todo el cuerpo ciliar. La intensificación localizada se puede implementar en función de los requisitos clínicos específicos, como en los casos que requieren evitar sitios quirúrgicos previos de glaucoma o áreas con adelgazamiento escleral.

3. Procedimiento preoperatorio

1. Pida a los pacientes que se acuesten en posición supina y administren anestesia retrobulbar con inyección de clorhidrato de lidocaína, combinada con anestesia tópica con gotas oftálmicas de clorhidrato de proparacaína Figura 1.
   NOTA: Para los pacientes que no pueden tolerar la anestesia local, la anestesia general debe inducirse mediante infusión intravenosa. La intubación traqueal se puede realizar bajo anestesia general utilizando una vía aérea con máscara laríngea.
2. Realice la desinfección de la piel con povidona yodada al 5% con una gasa esterilizada o bolas de algodón. Demarcar el campo de desinfección de la siguiente manera: centrado en el ojo operatorio, extendiéndose superiormente hasta 2 cm por encima de la cresta supraorbitaria, inferiormente al pliegue nasolabial, medialmente más allá de la línea media nasal y lateralmente hasta el borde anterior de la línea temporal del cabello. Aplique una película adhesiva quirúrgica desechable para mantener un campo estéril.
3. Coloque el espéculo palpebral para exponer completamente el globo ocular, luego desinfecte el saco conjuntival con una solución de povidona yodada al 0,5% (diluida del caldo al 10% con solución salina balanceada) con una jeringa estéril durante 3 min. Para pacientes sensibles al yodo, sustitúyalo por clorhexidina al 0,05%. Evite el contacto corneal durante la instilación.
4. Marque las posiciones de las 3 y las 9 en punto del ojo operado con un rotulador fluorescente para evitar daños en las arterias ciliares posteriores largas Figura 2.

4. Terapia con láser

1. Utilice el sistema de fotocoagulación con láser de diodo, que funciona a una longitud de onda de 810 nm, en modo micropulso.
2. Coloque la sonda láser perpendicular a la superficie escleral, alineada a lo largo de los 1,0 mm posteriores del limbo corneal. Dirija la hendidura hacia el limbo y presione la sonda contra la conjuntiva bulbar. Aplicar agentes viscoelásticos a la superficie para lubricación y acoplamiento (Figura 3).
   NOTA: Durante el tratamiento, evite el sitio de la operación de filtrado anterior, así como las posiciones de las 3 en punto y las 9 en punto, para evitar lesiones en el nervio ciliar largo.
3. Realice un escaneo de arco continuo con la sonda láser en la mitad superior del globo ocular de 9:30 a 2:30, repita 8 veces durante 10 s cada uno, totalizando 80 s. Realice el mismo procedimiento en la mitad inferior del globo ocular de 3:30 a 8:30, coincidiendo con la duración utilizada para la mitad superior. Ajuste la velocidad de exploración a un arco de 150° de un hemisferio ocular en 15 s. (Figura 4).
   NOTA: La velocidad de escaneo de la sonda láser no debe ser demasiado rápida para garantizar la eficacia terapéutica. Además, el láser no debe permanecer estacionario en una sola posición durante la emisión.
4. Presione el pedal apropiado para detener la emisión láser. Documente los parámetros relacionados con el tratamiento, como la potencia, el ciclo de trabajo, la duración del tratamiento y el tamaño del área tratada.
5. Retire la sonda del globo ocular operado, seguido de la extracción del espéculo palpebral.
6. Aplique ungüento ocular de tobramicina y dexametasona en el saco conjuntival, venda el ojo con una gasa estéril y ayude al paciente a salir de la sala de tratamiento.
7. Apague el sistema de fotocoagulación láser con el interruptor de encendido antes de desenchufarlo de la fuente de alimentación de la pared.
8. Desconecte los conectores del sistema de fotocoagulación con láser y deséchelos de acuerdo con la política institucional.

5. Tratamiento postoperatorio

1. Tratamiento médico
   1. Administre medicamentos antiinflamatorios como gotas oftálmicas de tobramicina y dexametasona (0,3% de tobramicina + 0,1% de dexametasona) durante 1-2 semanas después de la operación.
      NOTA: Estos medicamentos ayudan a reducir la inflamación ocular, aliviar síntomas como el enrojecimiento y el dolor de los ojos, prevenir la adhesión de tejidos y la formación excesiva de cicatrices, suprimir las respuestas inmunitarias y minimizar el riesgo de complicaciones postoperatorias.
   2. Administre medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como gotas oftálmicas de pranoprofeno (0,1%) durante 1-2 semanas.
      NOTA: Estos medicamentos sirven como complementos de las gotas oftálmicas de glucocorticoides (fluorometolona al 0,1%), lo que ayuda a reducir la dosis y la duración del uso de glucocorticoides, lo que reduce el riesgo de efectos secundarios asociados.
   3. Use medicamentos para reducir la presión intraocular, como betabloqueantes (gotas oftálmicas de cartolol al 1%), inhibidores de la anhidrasa carbónica (dorzolamida al 1%) y análogos de prostaglandinas (latanoprost al 0,005%) si es necesario. Dependiendo de las fluctuaciones de la presión intraocular observadas durante el seguimiento, recete estos medicamentos solos o en combinación, ya sea para el control a corto plazo o el manejo a largo plazo. El uso postoperatorio temprano de análogos de prostaglandinas requiere terapia antiinflamatoria concurrente (glucocorticoides / AINE) y una evaluación vigilante de OCT para el edema macular.
   4. Administre gotas oftálmicas antibióticas como gotas oftálmicas de levofloxacina (0,5%) durante 3-7 días después de la operación para prevenir infecciones oculares y proteger el sitio quirúrgico de la invasión bacteriana y la inflamación posterior.
2. Tratamiento de complicaciones
   1. Presión intraocular elevada: si la presión intraocular postoperatoria está significativamente elevada y no responde a la medicación, lleve a cabo medidas adicionales como la punción de la cámara anterior y el drenaje para reducir rápidamente la presión intraocular y proteger el nervio óptico.
   2. Presión intraocular baja: Si la presión intraocular baja es el resultado de una inhibición excesiva de la función del cuerpo ciliar, lo que lleva a una reducción de la producción de humor acuoso, administre fármacos neurotróficos como la mecobalamina para promover la recuperación del cuerpo ciliar, aumentar la producción de humor acuoso y mejorar la presión intraocular.
   3. Inflamación severa: En casos de inflamación severa, como endoftalmitis, comience la administración de antibióticos sistémicos o glucocorticoides. Administre inyecciones intravítreas, si es necesario.
   4. Edema corneal: Controle el edema corneal leve con agentes hipertónicos tópicos, como gotas oftálmicas de glucosa al 50%, para promover la hidratación de la córnea y reducir la hinchazón. Para el edema corneal severo que afecta la visión, use tratamientos complementarios como lentes de vendaje corneal para facilitar la recuperación de la córnea.

6. Observación postoperatoria

NOTA: Los seguimientos postoperatorios fueron realizados regularmente por optometristas y oftalmólogos profesionales. Es posible que se requieran modificaciones en el programa de seguimiento o el plan de tratamiento en función de las necesidades individuales del paciente y las condiciones clínicas.

1. Programa de seguimiento: Programe visitas de seguimiento con un optometrista u oftalmólogo certificado el^1er día, a la semana, 1 mes, 3 meses, 6 meses y 1 año después de la cirugía.
2. Medidas de resultado primarias: Durante las visitas de seguimiento, registre las siguientes medidas de resultado primarias:
   Presión intraocular (PIO) postoperatoria: Mida en cada visita con un tonómetro sin contacto.
   Agudeza visual: Evalúe utilizando una tabla logarítmica de agudeza visual.
   Uso de medicamentos contra el glaucoma: Documente los medicamentos por un optometrista u oftalmólogo profesional.
   Eventos adversos postoperatorios: Monitorear y registrar para garantizar una intervención oportuna si es necesario.

Resultados

Los datos del ensayo clínico anterior que evalúa un nuevo MP-TSCPC se presentaron recientemente y se resumen en la Tabla 1. Este estudio incluyó 10 pacientes (10 ojos) con glaucoma refractario, incluidos 2 pacientes masculinos (2 ojos) y 8 pacientes femeninos (8 ojos). La cohorte comprendía 4 ojos (40%) con glaucoma neovascular, 4 ojos (40%) con glaucoma crónico de ángulo cerrado, 1 ojo (10%) con glaucoma de ángulo abierto y 1 ojo (10%) con glaucoma secundario.

La PIO preopera...

Discusión

Este protocolo establece una metodología para la aplicación de MP-TSCPC en el tratamiento del glaucoma médicamente refractario, detallando el flujo de trabajo perioperatorio desde la preparación preoperatoria hasta la ejecución inicial de la intervención. También se introducen los parámetros para una sesión de tratamiento típica. Es importante a lo largo del curso de la determinación del parámetro y las sesiones de tratamiento posteriores asegurarse de que todos los pasos de este protoco...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Retractor de párpados	Nanjing Beden Medical Co .	NA	exponer completamente el globo ocular
Gonioscopio	Volk Optical Inc	CS002	Evalúa el ángulo de la cámara anterior.
Maestro de LIO	Carl Zeiss Meditec	Modelo 700	Medición precisa de la longitud axial, la profundidad de la cámara anterior y la curvatura corneal.
Sonda láser	Iridex	LP-3001	Suministra energía láser al tejido objetivo.
Gotas para los ojos con levofloxacina	Santen	NA	Gotas oculares antibióticas para prevenir infecciones postoperatorias.
Espéculo de tapa	Katena	SPC-3001	Mantiene los párpados abiertos para exponer el área quirúrgica.
Inyección de lidocaína	Compañía farmacéutica Otsuka	NA	Se utiliza para administrar anestesia retrobulbar
Sistema láser MicroPulse	Iridex	Archivo MP3-1001	Ejemplo: Iridex MicroPulse P3, utilizado para ciclofotocoagulación.
Tonómetro sin contacto	Topcon	CT-800A	Mide la presión intraocular (PIO) preoperatoria.
Escáner ultrasónico oftálmico A / B	Suowei Electronic Technology Co.	SW-2100	diagnosticar afecciones oculares proporcionando mediciones precisas de las estructuras oculares e imágenes detalladas del ojo y la órbita.
Tomografía de coherencia óptica (OCT)	Carl Zeiss Meditec	CIRRUS5000	Imágenes no invasivas para un análisis detallado de la capa retiniana.
Solución de povidona yodada	JumpCan	NA	Se utiliza para la desinfección ocular preoperatoria (típicamente concentración del 5%).
Gotas oftálmicas de proparacaína	Alcon	NA	Anestesia tópica para anestesia preoperatoria.
Microscopio con lámpara de hendidura	KANGHUA	SLM-2ER	Se utiliza para el examen ocular preoperatorio.
Microscopio especular	Tomey	EM-3000	Evaluación de la densidad y morfología de las células endoteliales corneales.
Hisopos de algodón estériles	Medline	SW-8001	Se utiliza para la desinfección y limpieza.
Guantes estériles	Salud de driza	GLV-7001	Usado por el equipo quirúrgico para garantizar una técnica aséptica.
Paño quirúrgico estéril	3M	DRN-5001	Mantiene un campo quirúrgico estéril.
Cinta quirúrgica	3M	TAP-5001	Se utiliza para asegurar la caída de los ojos.
Gotas oftálmicas de tobramicina y dexametasona	NOVARTIS	NA	Gotas oftálmicas con esteroides para reducir la inflamación postoperatoria.
Cámara retiniana no midriática de Topcon	Topcon	NW-400	Oftalmoscopio de barrido láser con capacidades de imagen multimodal.
Biomicroscopía por ultrasonido (UBM)	Ellex	UBM-5001	Proporciona imágenes detalladas de la región del cuerpo ciliar.
Tabla de agudeza visual	Reichert	VT-1001	Se utiliza para evaluar la agudeza visual preoperatoria.