El objetivo de este artículo es presentar un método para identificar y proteger el nervio laríngeo recurrente durante la tiroidectomía robótica mediante el abordaje vestibular oral en ausencia del monitor del nervio laríngeo.
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Artículo de método
Identificación y protección del nervio laríngeo recurrente durante la tiroidectomía robótica transoral
En este artículo
Resumen
Resumen
El cáncer de tiroides es una enfermedad endocrina común y la cirugía es el medio más importante para tratar el cáncer de tiroides. La cirugía de tiroides y las complicaciones postoperatorias han ido en aumento en los últimos años. Entre ellos, la lesión recurrente del nervio laríngeo (RLN) es una complicación común después de la cirugía de tiroides, que se manifiesta principalmente como parálisis de las cuerdas vocales y dificultades respiratorias, afectando negativamente la calidad de vida de los pacientes. En los últimos años, con el desarrollo continuo del concepto de tecnología mínimamente invasiva, introdujimos un sistema quirúrgico robótico en la tiroidectomía a través del enfoque vestibular oral y utilizamos una combinación de desprendimiento romo y agudo para explorar el RLN sin la ayuda de un monitor de RLN. La identificación y protección del RLN se lograron con éxito junto con la lobectomía tiroidea y la disección de ganglios linfáticos centrales ipsilaterales. Las observaciones de seguimiento se realizaron 1 semana, 1 mes y 6 meses después de la cirugía para evaluar la recuperación del paciente. En general, el uso de este método en tiroidectomía robótica a través del enfoque vestibular oral ayudó al operador a explorar y proteger rápidamente el RLN, disminuyendo la aparición de complicaciones postoperatorias.
Introducción
La incidencia del cáncer de tiroides ha aumentado constantemente, junto con un aumento en el número de cirugías realizadas1. Al mismo tiempo, las complicaciones postoperatorias, en particular la lesión recurrente del nervio laríngeo (RLN), se han vuelto más prevalentes después de la cirugía de tiroides2. La incidencia de lesión por RLN varía entre 2,3% y 26%3. Las técnicas actuales para identificar y proteger el RLN durante la tiroidectomía incluyen la visualización del RLN sin monitoreo nervioso, el monitoreo nervioso intraoperatorio intermitente y el monitoreo nervioso intraoperatorio continuo4. Se ha establecido claramente que la visualización del RLN es un factor primario para mantener la función nerviosa y reducir la incidencia de parálisis postoperatoria del RLN 5,6,7,8. Por lo tanto, una comprensión profunda de la anatomía del RLN en la región tiroidea es crucial durante la cirugía de tiroides. El curso de la RLN está estrechamente relacionado con la arteria tiroidea inferior9. Aunque existen nervios laríngeos no recurrentes, son raros10. Además, el tubérculo de Zuckerkandl sirve como un hito anatómico clave para identificar el RLN 11,12.
Con los avances en endoscopia y cirugía mínimamente invasiva, así como la creciente demanda de los pacientes de resultados estéticamente favorables, la tiroidectomía endoscópica es una opción eficaz. Este enfoque garantiza la eficacia terapéutica al tiempo que minimiza el dolor postoperatorio13. En comparación con la endoscopia tradicional, los sistemas robóticos ofrecen un campo quirúrgico tridimensional de alta definición ampliado y una muñeca mecánica articulada giratoria, lo que permite a los cirujanos realizar procedimientos con mayor flexibilidad14,15. La realización de una disección mínimamente invasiva involucra la musculatura cervical anterior, los vasos sanguíneos, los nervios, las glándulas paratiroides y los ganglios linfáticos a través de tres conductos de 8 mm para la cirugía de tiroides 16,17,18. Actualmente, son pocos los hospitales que realizan tiroidectomía robótica transoral en China19. La curva de aprendizaje para la tiroidectomía robótica transoral demuestra un umbral de competencia en 55 casos, con resultados de eficiencia y seguridad quirúrgicos que se estabilizan más allá de este punto. El análisis del volumen de casos reveló un requerimiento medio de 52-55 procedimientos para lograr la competencia técnica. Después de la competencia (>55 casos), se producen reducciones significativas en las tasas de conversión de complicaciones y procedimientos. Existe una necesidad urgente de explorar rápidamente métodos para proteger los RLN durante las operaciones sin usar un dispositivo de monitoreo nervioso.
Este estudio tiene como objetivo introducir una técnica para la identificación y preservación rápida de la RLN durante la tiroidectomía robótica transoral sin neuromonitorización intraoperatoria (IONM). Se justifican futuros estudios controlados prospectivos para validar estos hallazgos.
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Protocolo
Este estudio se realizó de conformidad con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica del Hospital Daping, el Tercer Hospital Afiliado de la Universidad Médica del Ejército, Chongqing, China (número de aprobación: 2024-08). Todos los pacientes mencionados en el estudio han firmado un consentimiento informado.
Registro de ensayos: Registro de ensayos clínicos de China: ChiCTR2400089023, registrado el 30 de agosto de 2024.
1. Selección de pacientes
- Seleccionar pacientes que cumplan con los siguientes criterios de inclusión: rango de edad: 18-70 años; confirmación diagnóstica: carcinoma papilar de tiroides (PTC) confirmado histopatológicamente con un diámetro de tumor primario de ≤4 cm, clínicamente estadificado como cN0, cN1a y M0; antecedentes de tratamiento: sin cirugía cervical ni radioterapia previa; viabilidad operativa: ausencia de contraindicaciones quirúrgicas o anestésicas absolutas; Priorización estética: demanda explícita informada por el paciente de resultados cervicales sin cicatrices.
- Excluir a los pacientes si cumplen con los siguientes criterios: contraindicaciones absolutas para la anestesia general; antecedentes previos de radioterapia que involucran la cabeza, el cuello o las regiones mediastínicas superiores; limitaciones de movilidad cervical debido a una enfermedad degenerativa grave de la columna cervical o un deterioro de la extensión cervical posquirúrgica; intervenciones submentonianas recientes, incluidos procedimientos cosméticos (p. ej., rellenos de ácido hialurónico, implantes) dentro de los 3 meses preoperatorios; contraindicaciones para la salud bucal: infecciones activas (gingivitis, abscesos), complicaciones relacionadas con la dentadura postiza o apertura oral restringida (distancia interincisal de <3 cm) secundaria a trastornos temporomandibulares, fibrosis bucal o contracturas musculares; extensión tiroidea subesternal; características tumorales avanzadas: carcinoma de tiroides diferenciado con tumor primario de >2 cm de diámetro o pruebas de imágenes preoperatorias de diseminación extratiroidea, metástasis ganglionares cN1b o metástasis a distancia (M1).
2. Preparación del paciente antes de la cirugía
- Asegúrese de que todos los pacientes hayan recibido ultrasonido estandarizado y TC de cuello mejorado antes de la operación, mientras que aquellos con sospecha de tumores de tiroides se hayan sometido a una citología por aspiración con aguja fina (FNAC).
- Cuarenta y ocho horas antes de la operación, realice evaluaciones preoperatorias estandarizadas, incluida la laringoscopia electrónica de fibra óptica para la evaluación de las cuerdas vocales y ejercicios de extensión cervical para optimizar el posicionamiento quirúrgico.
- Haga que un dentista evalúe a los pacientes tratados con cirugía robótica para la higiene bucal y la limpieza dental de rutina 1-2 días antes de la cirugía. Tratar a todos los pacientes con enjuague bucal con clorhexidina inmediatamente después del ingreso para la preparación oral, y administrar el antibiótico cefuroxima sódica (10 mg) por vía intravenosa 30 minutos antes de la cirugía para prevenir la infección de la incisión.
- Manejo de las vías respiratorias
- Realice la intubación nasotraqueal utilizando un tubo endotraqueal reforzado de 6,5 mm bajo guía broncoscópica de fibra óptica. Confirme la colocación adecuada del tubo con un capnómetro (CO₂ al final de la espiración 35-40 mmHg) y auscultación torácica bilateral.
- Coloque al paciente en una extensión de cuello de 15° utilizando un giro de hombro estandarizado (altura: 8 cm) con un estabilizador de espuma para la cabeza, manteniendo la posición de olfateo para una exposición quirúrgica óptima.
NOTA: Limite la duración de la compresión de la mucosa nasal a <120 min utilizando dispositivos de fijación de tubos de distribución de presión.
- Protección ocular y auditiva
- Aplique una cinta de 5 mm de lubricante oftálmico estéril en los sacos conjuntivales bilaterales.
- Inserte bolas de algodón de grado médico (20 mm de diámetro) en los conductos auditivos externos con pinzas de cocodrilo Hartmann bajo visualización directa.
- Asegure los párpados en una posición neutral con cinta quirúrgica hipoalergénica (6 x 125 mm).
- Aislamiento del campo quirúrgico
- Coloque una almohadilla de algodón absorbente estéril (10 x 15 cm) sobre las superficies de la piel del rostro.
- Aplicar un paño de incisión antimicrobiano (15 x 25 cm) utilizando una técnica libre de tensión, alineando el borde superior 2 cm anterior a la línea del cabello, extendiendo el margen inferior hasta el surco mentolabial y colocando los bordes laterales en los arcos cigomáticos.
- Verifique la integridad completa de la adhesión a través de una prueba de carpa estandarizada: eleve suavemente los bordes de la cortina circunferencialmente para confirmar la formación uniforme del sello (Figura 1).
- Configuración del sistema robótico
- Coloque la plataforma quirúrgica a 90° con respecto a la línea axilar media derecha del paciente con el brazo de la cámara (brazo #2) coaxial al eje de acceso transoral, los brazos del instrumento (brazos #1 y #3) manteniendo la triangulación del instrumento de 30 cm y la confirmación del estado del sistema a través de la verificación del indicador Ready for Docking .
- Complete el protocolo de seguridad previo al acoplamiento.
- Verifique >5 cm de radio libre de colisiones para todos los brazos robóticos.
- Pruebe las conexiones del dispositivo de energía.
- Realice una calibración del balance de blancos del endoscopio de 30°.
- Preparar la solución tumescente mediante una técnica aséptica combinando secuencialmente en un recipiente de mezcla estéril: 10 ml de lidocaína al 2% HCl: 100 mg; ≤4,5 mg/kg de dosis total; 10 ml de Ropivacaína HCl al 1%: 50 mg; ≤3 mg/kg de dosis total; 0,5 ml de epinefrina 1:1.000: 10 gotas calibradas; ≤0,5 mg en total; 120 ml de cloruro de sodio al 0,9%. Mantener refrigerado a 4 °C (39,2 °F) en un recipiente térmicamente estable durante ≤2 h.
3. Procedimientos quirúrgicos
- Realice la inyección tumescente y la creación del puerto de acceso (Figura 2):
- Infundir 10 ml de solución tumescente (preparada según el paso 2.8) a una presión de 30 kPa utilizando una jeringa de un solo uso de 10 ml en el sitio primario: 5 mm superior al frenillo labial (región 41-31 del diente FDI) y en sitios secundarios: mucosa bucal entre caninos (FDI 13/23) y primeros molares (FDI 16/26) bilateralmente.
- Cree una incisión de puñalada horizontal de 8 ± 0,5 mm en el sitio de inyección del frenillo con un bisturí # 11.
- Inserte un trócar óptico de 8 mm en un ángulo cefálico de 45° utilizando tecnología de separación roma.
- Protocolo de acoplamiento del sistema robótico
- Confirme la finalización de la autoprueba del sistema y verifique la integridad del paño estéril.
- Posicionamiento del brazo
- Alinee el brazo de la cámara (#2) 90° con el plano horizontal de Frankfurt. Mantenga una distancia de trabajo de 18 cm de la comisura oral.
- Converger los brazos de los instrumentos (#1/#3) a 30° con una separación de 25 cm (medido de brazo a brazo en la base del trócar). Establecer el radio de cambio del instrumento: 8 cm.
- Compromiso de seguridad
- Active una zona de amortiguamiento de colisión de 5 cm (fuerza háptica <0,3 N). Pruebe la función de retracción de emergencia (velocidad de retracción: 15 cm/s).
- Inyecte dióxido de carbono (CO2) en el campo quirúrgico.
- Mantener EtCO2 en el campo quirúrgico: 6-8 mmHg (0,798-1,066 kPa) con un caudal de 20 L/min.
NOTA: Busque y evite el enfisema subcutáneo y la embolia gaseosa.
- Mantener EtCO2 en el campo quirúrgico: 6-8 mmHg (0,798-1,066 kPa) con un caudal de 20 L/min.
- Diseccionar el colgajo subcutáneo.
- Cargue las pinzas quirúrgicas en el trócar izquierdo (brazo # 1). Cargue las tijeras a las que se hace referencia (70 W) en el trócar derecho (Brazo # 3).
- Comience la disección usando las pinzas quirúrgicas para ayudar a las tijeras. Diseccionar dentro de los siguientes límites: superior: 2 cm inferior al borde mandibular; inferior: borde superior de la clavícula (línea de Deaver); medial: corredor de la vena yugular anterior; lateral: vena yugular externa-complejo del nervio auricular grande; posterior: margen esternocleidomastoideo anterior (SCM) en el punto de Erb.
- Realizar imágenes de paratiroides negativas utilizando clorhidrato de mitoxantrona en cirugía de tiroides (Figura 3).
- Cargue las pinzas quirúrgicas en el trócar izquierdo (brazo # 1). Cargue las tijeras curvas monopolares en el trócar derecho (brazo # 3).
- Utilice las tijeras curvas monopolares para hacer una incisión longitudinal de 4-5 cm a lo largo de la línea alba cervicis (línea media) (Modo de corte: 15 W; Modo de coagulación: 13 W). Diseccionar los músculos esternohioideos utilizando el modo de separación roma (Soft Coag, 20 W). Eleve la cápsula quirúrgica tiroidea usando la punta curva en modo romo. Exponga el tercio medio del parénquima tiroideo (zona objetivo).
- Use una jeringa de 1 ml para extraer la inyección de clorhidrato de mitoxantrona (5 mg/ml). Inyecte 0,2 ml / sitio de clorhidrato de mitoxantrona en el parénquima tiroideo (profundidad: 2-3 mm). Limite la dosis total a ≤ 0,6 mg.
NOTA: Excluya estrictamente la inyección de clorhidrato de mitoxantrona en la vasculatura arterial tiroidea.
- Suspenda el músculo anterior del cuello.
- Cargue las pinzas quirúrgicas en el trócar izquierdo (brazo # 1). Cargue las tijeras en el trócar derecho (Brazo # 3).
- Use fórceps quirúrgicos y cargue las tijeras para separar el esternohioideo y exponer la fascia cervical profunda.
- Use suturas absorbibles 4-0 para suturar el músculo esternohioideo y el músculo escapuloioides a una distancia de 1-2 cm del margen de incisión del músculo esternohioideo utilizando suturas horizontales de cartílago cricoides. Eleve los músculos para formar un ángulo inclinado de 15-20 ° con el eje traqueal para crear tensión.
- Realice imágenes de fluorescencia con verde de indocianina (ICG) (Figura 4).
- Active el bisturí en modo Precision Seal (70 W) para dividir la membrana tirohioidea. Diseccionar el espacio cricotiroideo e identificar el nivel de bifurcación carotídea. Mantener un margen de 2 mm desde la rama externa del nervio laríngeo superior. Cortar la arteria tiroidea superior.
- Administrar 2 ml de ICG (2,5 mg/ml, diluido en agua estéril) a través del plexo venoso dorsal del pie. Inyección completa dentro de los 5 s. Inyecte 30-45 s antes de la obtención de imágenes para una absorción óptima del tejido.
- Localizar el nervio laríngeo recurrente (RLN).
- Cargue las pinzas quirúrgicas en el trócar izquierdo (brazo # 1) y el coagulador bipolar Maryland de 5 mm en el trócar derecho (brazo # 3).
- Confirme el triángulo de RLN Entrada: medial: borde interno de la glándula paratiroides; lateral: cápsula de la glándula tiroides; posterior: Músculo constrictor inferior de la laringe; Punto de referencia crítico: El RLN ingresa a la laringe posterior a la articulación cricotiroidea.
- Use la sutura absorbible 4-0 (preparada según el paso 3.5.3) para tirar del músculo anterior del cuello hacia afuera, exponiendo el lóbulo tiroideo y el surco traqueoesofágico. Identificar la glándula paratiroides y preservar su pedículo vascular.
- Comprima el sitio de sangrado con una gasa quirúrgica durante exactamente 3 s. Inserte el aspirador de pezón (Figura 5) por vía percutánea desde el lado contralateral. Aspire la sangre que rezuma continuamente hasta lograr la visualización del campo.
- Aplique el coagulador bipolar de Maryland para lisar el tejido fibrograso. Avance de la profundidad de disección ≤1 mm por activación del instrumento, asegurándose de alternar los ciclos de coagulación e irrigación. Trace el RLN a lo largo de su curso y continúe la disección hasta visualizar su punto de entrada laríngeo. Confirme la posición anatómica posterior a la articulación cricotiroidea y mantenga >3 mm de distancia del RLN durante el suministro de energía.
- Diseccionar el lóbulo tiroideo y los ganglios linfáticos centrales.
- Confirme el punto de entrada de RLN en la articulación cricotiroidea (Figura 6). Diseccionar el RLN y la cápsula tiroidea con las pinzas de Maryland (modo de energía desactivado). Movilizar a la RLN inferomedialmente a lo largo de su curso. Conserve el tejido perineural de 1-2 mm que rodea el RLN en todo momento.
- Disecciona el ligamento de Berry con unas tijeras unipolares. Comience en la unión RLN-traqueal con unas tijeras unipolares. Seguir la curvatura de la cápsula tiroidea, avanzando a 5-7 mm/s.
- Diseccione el ligamento tirotímico y la fascia tiroidea anterior para dividir los vasos del polo tiroideo inferior (2 mm del RLN). Mantenga la cuchilla ultrasónica paralela al RLN y diseccione el lóbulo tiroideo y los ganglios linfáticos centrales (Figura 7). Active la cuchilla ultrasónica en ráfagas de 2 s con intervalos de enfriamiento de 3 s.
- Protocolo postoperatorio para la extracción de muestras y el manejo de heridas
- Coloque todos los tejidos extirpados (lóbulo tiroideo, ganglios linfáticos, etc.) en la bolsa estéril para muestras y recupérelos con un trócar de 8 mm. Etiquete la bolsa con la identificación del paciente, el tipo de muestra y la lateralidad (p. ej., "Lóbulo tiroideo derecho, ganglios linfáticos de la zona VI").
- Irrigar la herida con 1.000-2.000 ml de solución salina estéril tibia (37 °C) utilizando un lavado pulsátil a baja presión (30-50 psi), eliminando los residuos, reduciendo la carga bacteriana y asegurando que no queden fragmentos de tejido residual.
- Cree una incisión punzante de 2 mm a 2 cm de lateral a la herida primaria. Asegure el drenaje con 5-0 suturas absorbibles y ajuste la succión continua a 125 mmHg. Cierre la fascia con el dispositivo de cierre de heridas 3-0 y la mucosa oral con suturas absorbibles 5-0.
- Mida la salida del desagüe cada 6 h y retire el desagüe a las 24 h.
4. Seguimiento postoperatorio
- Realice una evaluación de la voz postoperatoria a la semana, 1 mes y 6 meses después de la cirugía durante el seguimiento.
- Evaluar la movilidad de las cuerdas vocales mediante laringoscopia flexible solo cuando los pacientes experimentan ronquera o trastornos de la voz para descartar posibles daños en la RLN.
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Resultados
La laringoscopia flexible preoperatoria se realizó 48 h antes de la cirugía para evaluar la movilidad bilateral de las cuerdas vocales, con hallazgos normales documentados en todos los pacientes. No se observó ronquera ni disnea preoperatoria el día de la cirugía. Todos los pacientes se sometieron a un seguimiento postoperatorio estandarizado a la semana, 1 mes y 6 meses, sin evidencia de parálisis o disfonía de las cuerdas vocales identificada durante estas evaluaciones. Las característ...
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Discusión
La lesión recurrente del nervio laríngeo (RLN) es la causa principal de parálisis de las cuerdas vocales después de la cirugía de tiroides. La identificación del RLN sigue siendo el estándar de oro para prevenir la lesión del RLN durante la tiroidectomía. Actualmente, en la cirugía abierta tradicional, la identificación rápida de la RLN se basa principalmente en dispositivos de monitoreo de RLN. Sin embargo, la intubación traqueal puede resultar en un posicionamiento inadecuado, tamaño i...
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Divulgaciones
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.
Agradecimientos
Con el apoyo del proyecto de investigación médica 'Inteligencia Artificial' del Hospital Daping, Universidad Médica del Ejército (Subvención No. ZXAIYB014).
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| 0,9% de cloruro de sodio | Pharma genérica | N/A | Solución de riego estéril |
| 1% Ropivacaína HCl | Pharma genérica | N/A | Anestésico local de acción prolongada (10 mg/mL) |
| 1:1.000 Epinefrina | Pharma genérica | N/A | Vasoconstrictor inyectable (1 mg/mL) |
| 2% Lidocaína HCl | Pharma genérica | N/A | Anestesia local (20 mg/mL) |
| 3-0 V-Loc180 | COVIDIEN | 3-0, 2 métrico, 6" (15 cm) | Sutura trenzada absorbible |
| 4-0 GL181 | COVIDIEN | N/A | Sutura trenzada absorbible |
| 5-0 GL-885 | COVIDIEN | N/A | Sutura trenzada absorbible |
| Coagulador Bipolar de Maryland de 5 mm | Olimpo | MB-246 | Pinzas bipolares laparoscópicas precargadas (5 mm) |
| Tubo endotraqueal reforzado de 6,5 mm | Smiths Medical | Portex 100-65R | Cuchilla quirúrgica desechable (#11) |
| Trocar óptico de 8 mm | Ethicon | HARXX054E | Establecimiento de acceso a espacios quirúrgicos |
| 11 bisturí | Swann-Morton | SM-11 | Cuchilla quirúrgica desechable (#11) |
| 30º Calibración del balance de blancos del endoscopio | Stryker | D-Light P | Módulo de calibración endoscópica de luz |
| Plataforma Quirúrgica da Vinci Xi | Quirúrgico intuitivo | IS4000 | Sistema de cirugía robótica de 4ª generación |
| Tijeras curvas monopolares EndoWrist | Quirúrgico intuitivo | 470030-01 | Tijeras monopolares de muñeca de 5 mm (de un solo uso) |
| Cizalladuras Armónicas ACE+8 | Ethicon | HARXX054E | Disector/sellador de vasos sanguíneos ultrasónico de 5 mm |
| Verde de Indocianina | Akorn | NDC 17478-310-10 | Agente fluorescente NIR (25 mg/vial) |
| Inyección de cloruro de mitoxanteona | Pharma genérica | N/A | Agente antineoplásico (20 mg/10 mL) |
| Aspirador de pezón | Stryker | 232-700-110 | Sistema de evacuación de humo (laparoscópico) |
Referencias
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