Osteótomo ultrasónico en la discectomía cervical endoscópica posterior para la radiculopatía cervical

Resumen

Aquí, presentamos un protocolo para describir los puntos técnicos clave de la aplicación del osteótomo ultrasónico en la discectomía cervical endoscópica posterior.

Resumen

El osteótomo ultrasónico, como un nuevo sistema de osteotomía, demuestra ventajas únicas en la discectomía cervical endoscópica posterior (PECD), aunque su implementación técnica sigue siendo un desafío. La evidencia acumulada ha validado el perfil de seguridad de este dispositivo en cirugía de columna. El metanálisis ha revelado su eficacia superior para mejorar la eficiencia de la descompresión, reducir la pérdida de sangre intraoperatoria y acortar la duración operatoria en comparación con las fresas convencionales de alta velocidad. En particular, no se observaron diferencias significativas en las tasas de mejoría de los síntomas, la duración de la estancia hospitalaria o la incidencia de complicaciones posoperatorias entre las dos técnicas. Este estudio proporciona un protocolo técnico documentado en video para la utilización de osteotomos ultrasónicos en PECD, demostrando una implementación clínica exitosa en un paciente con radiculopatía cervical. Se inscribió a una paciente femenina de 62 años que presentaba una historia de 10 años de dolor cervical y lumbar superior izquierdo. Fue ingresada para cirugía luego de una exacerbación reciente que se acompañó de entumecimiento y dolor en su extremidad superior izquierda. La duración del procedimiento quirúrgico fue de 109 minutos. La paciente fue movilizada con la ayuda de un aparato ortopédico cervical estándar el día 1 del postoperatorio. El paciente demostró una resolución significativa del dolor de cuello del lado izquierdo (puntuación 6 de la escala analógica visual [VAS] preoperatoria, que disminuyó a 1) y radiculopatía de las extremidades superiores izquierdas. La resonancia magnética (RM) postoperatoria confirmó una descompresión adecuada de la raíz nerviosa, con una resolución significativa de los síntomas y ausencia de complicaciones relacionadas con el dispositivo, como desgarros durales o déficits neurológicos. Estos hallazgos corroboran la viabilidad técnica y la fiabilidad del procedimiento del osteótomo ultrasónico en la cirugía endoscópica de la columna cervical.

Introducción

La radiculopatía cervical, un trastorno espinal prevalente, afecta aproximadamente a 3,3 casos por cada 1.000 individuos en la población general¹. La discectomía y fusión cervical anterior (ACDF) ha sido reconocida durante mucho tiempo como uno de los tratamientos quirúrgicos estándar para la radiculopatía cervical². Sin embargo, las complicaciones relacionadas con el hardware después de la ACDF, incluida la falla del hardware, la pseudoartrosis, la degeneración del segmento adyacente y el hundimiento del injerto, presentan desafíos de manejo significativos 3,4,5,6,7,8. En los últimos años, la cirugía endoscópica percutánea de columna ha avanzado rápidamente debido a su naturaleza mínimamente invasiva, rápida recuperación y resultados favorables 9,10,11,12. La técnica endoscópica posterior percutánea puede servir como una alternativa potencial a la ACDF en el tratamiento de la radiculopatía cervical, con estudios recientes que muestran resultados terapéuticos comparables que justifican una mayor investigación clínica 9,13,14,15,16.

La localización anatómica de la hernia discal cervical está estrechamente asociada a la dificultad quirúrgica ^17,18. Según la posición anatómica del material herniado, se puede clasificar en tres subtipos (Figura 1): Tipo A, Tipo B y Tipo C. Entre estos, el tipo C (donde la hernia se encuentra completamente dentro del agujero intervertebral) presenta mayores desafíos para la descompresión quirúrgica, con mayores riesgos de lesión de la raíz nerviosa y laceración de la arteria vertebral. En comparación con la ACDF, la discectomía cervical endoscópica posterior (PECD) ofrece una descompresión superior del conducto radicular del nervio estenótico 17,19,20. Esto es particularmente evidente en los casos en que la estenosis foraminal es causada por compresión ósea, como hipertrofia de la articulación de Luschka, formación de osteofitos o discos intervertebrales calcificados²¹.

La clave de la técnica PECD radica en lograr una descompresión adecuada de las estructuras comprimidas y evitar lesiones en elementos anatómicos críticos como las raíces nerviosas y las arterias vertebrales durante el proceso de descompresión. Sin embargo, cuando se utilizan instrumentos quirúrgicos estándar (fresas de alta velocidad) para la extracción ósea, el sangrado capilar a menudo oscurece el campo visual endoscópico en el líquido de irrigación^22,23. Este fenómeno no solo aumenta los riesgos quirúrgicos, sino que también prolonga el tiempo operatorio debido a la necesidad de procedimientos hemostáticos adicionales^24,25. El osteótomo ultrasónico, como instrumento de osteotomía alternativo, ha sido reconocido como una opción eficiente y segura y se está adoptando cada vez más en diversos procedimientos quirúrgicos de columna 24,25,26.

El osteótomo ultrasónico genera vibraciones ultrasónicas de alta frecuencia para cortar el tejido óseo a través de microoscilaciones^27,28. En consecuencia, en comparación con el rectificado capa por capa de las fresas de alta velocidad, el modo de osteotomía del osteótomo ultrasónico demuestra una mayor eficiencia al cortar segmentos óseos grandes²⁵. Debido a las distintas propiedades físicas (por ejemplo, elasticidad, dureza) de los tejidos blandos y óseos, el osteótomo ultrasónico ejerce un efecto relativamente más débil sobre los tejidos blandos^24,25. Por lo tanto, para pasos de procedimiento específicos, el osteótomo ultrasónico ofrece una seguridad superior a las fresas de alta velocidad. Además, el bisturí óseo ultrasónico ofrece una ventaja adicional sobre la fresa de alta velocidad. Durante el proceso de extracción ósea, el efecto de cavitación inducido por las vibraciones ultrasónicas promueve la coagulación y desnaturalización de la hemoglobina dentro del área de corte, logrando así la hemostasia 23,28,29,30. Actualmente, la investigación sobre la aplicación del bisturí óseo ultrasónico en PECD es extremadamente limitada. Por lo tanto, este estudio tiene como objetivo establecer un esquema operativo sistemático para esta técnica.

Protocolo

El protocolo sigue las directrices del comité de ética del hospital local. El comité de ética aprobó el protocolo. El paciente proporcionó su consentimiento informado por escrito.

NOTA: Se incluyó en el estudio una paciente femenina de 62 años, ingresada para tratamiento debido a una historia de 10 años de dolor cervical y de espalda en el lado izquierdo, que había empeorado en los últimos 10 días y se acompañaba de entumecimiento y dolor en el miembro superior izquierdo. Los hallazgos del examen físico fueron los siguientes: (1) flexión lateral izquierda restringida y extensión de la columna cervical; (2) prueba de estiramiento del plexo braquial izquierdo positiva y prueba de Spurling; (3) fuerza muscular del tríceps izquierdo calificada como 4/5; (4) entumecimiento y dolor en la extremidad superior izquierda, que se irradia principalmente al dedo medio de la mano izquierda; y (5) una puntuación de la escala analógica visual (EVA) de 6. Las imágenes de resonancia magnética indican compresión de la raíz nerviosa C7 izquierda (Figura 2A) y estenosis del foramen intervertebral C7 izquierdo (Figura 2B). El paciente había sido sometido previamente a un tratamiento ambulatorio conservador durante 3 meses con síntomas recurrentes y optó por la intervención quirúrgica. Los instrumentos y equipos quirúrgicos utilizados en el estudio se enumeran en la tabla de materiales.

1. Procedimientos de descompresión pre-endoscópica

1. Posición del cuerpo
   1. Coloque al paciente boca abajo en la mesa de operaciones con ambas extremidades superiores extendidas hacia adelante. Esta posición asegura que las raíces nerviosas cervicales permanezcan en un estado relajado³¹.
2. Localización de punción y anestesia
   1. Proyecte el punto de punción percutánea en el borde inferior exterior del lado izquierdo del cervical 7, apuntando al borde lateral de la ventana interlaminar cervical 6/7, que se conoce como punto V, formado por el borde inferior de la lámina C6, el borde superior de la lámina C7 y la articulación facetaria adyacente, como se visualiza en la imagen de rayos X.
   2. Desinfecte rutinariamente el área quirúrgica, cubra toallas estériles e inyecte 10 ml de lidocaína al 0.5% en el sitio de punción.
3. Punción y canulación
   1. Bajo imágenes de rayos X en tiempo real, inserte una aguja de punción percutánea de 18 G a lo largo de la trayectoria planificada, avanzando desde el punto de entrada de la piel hasta el punto V objetivo (Figura 3A).
   2. Confirme la posición de la aguja de punción bajo fluoroscopia de rayos X y haga una incisión de 1,2 cm a través de la piel y la fascia profunda en el sitio de punción percutánea con un bisturí quirúrgico.
   3. Inserte gradualmente diferentes tamaños de dilatadores a lo largo de la aguja de punción hasta que la cánula de trabajo (diámetro exterior 1,2 cm, diámetro interior 1 cm) entre suavemente (Figura 3B). Asegúrese de que la punta biselada de la cánula de trabajo entre en contacto con la superficie ósea de la lámina cervical antes de comenzar la operación debajo del endoscopio.

2. Osteotomía ultrasónica de osteótomos

1. Resección de la lámina y la articulación facetaria cerca del punto V (plastia del punto V)
   1. Use pinzas de tejido para extraer el tejido blando residual de la superficie ósea para identificar la lámina y la masa lateral. Exponga el punto V (Figura 4A).
   2. Ajuste el osteótomo ultrasónico a 40 kHz y 150 W.
   3. Centrado en el punto V, use el osteótomo ultrasónico para resecar progresivamente una porción de la lámina superior, la lámina inferior y parte de la articulación facetaria (Figura 4B).
      NOTA: En comparación con el uso de una fresa de alta velocidad para la eliminación de hueso capa por capa, el osteótomo ultrasónico es más eficiente y seguro para resecar el hueso alrededor de la raíz nerviosa.
   4. Continúe resecando la lámina y la junta facetaria para agrandar la ventana interlaminar. Durante este procedimiento, se abrirá el canal espinal.
2. Exposición de la región axilar de la raíz nerviosa
   1. Limpie suavemente el ligamento y el tejido epidural dentro del campo con pinzas de tejido (Figura 4C). Luego, evalúe las estructuras anatómicas dentro del canal espinal debajo de la ventana interlaminar.
   2. Ajuste la dirección de la resección ósea para exponer la región axilar de la raíz nerviosa (Figura 4D).
3. Expansión del conducto de la raíz nerviosa
   1. Utilice el osteótomo ultrasónico para resecar una pequeña porción del pedículo medial inferior a la raíz nerviosa C7 para expandir el espacio de trabajo quirúrgico en la región axilar (Figura 4E).
      NOTA: Reseque solo una pequeña porción del pedículo medial para evitar dañar la arteria vertebral ubicada lateralmente.
   2. Eliminar la protuberancia calcificada ventral de la raíz nerviosa para lograr la descompresión ventral de la raíz nerviosa (Figura 4F).
   3. Resecar el espolón dorsal de la raíz nerviosa para lograr la descompresión dorsal (Figura 4G).
      NOTA: Dado que la dirección de vibración del osteótomo ultrasónico está alineada con su eje largo durante la operación, se debe evitar el contacto directo prolongado entre el lado del osteótomo y la raíz nerviosa durante la resección ósea, ya que esto puede provocar lesiones térmicas en el nervio.
   4. Confirmar la descompresión exitosa de la raíz nerviosa comprimida, asegurando una movilidad adecuada de la raíz nerviosa C7 (Figura 4H).

3. Gestión postoperatoria

1. Indique al paciente que use un collarín cuando deambule, comenzando 2-3 h después de la operación, a menos que circunstancias especiales indiquen lo contrario.
2. Administrar Flurbiprofeno Axetil 50 mg por vía intravenosa una vez al día para la analgesia postoperatoria, continuando durante 2 días.
3. Restrinja la actividad del cuello después de la operación, con el paciente usando el collarín durante 1 semana.

Resultados

La raíz nerviosa C7 izquierda del paciente se descomprimió con éxito y adecuadamente. Bajo visualización endoscópica, la hernia ventral que comprimía la raíz nerviosa se eliminó de manera efectiva, y se logró laminectomía parcial, facetectomía y extirpación del espolón en la cara dorsal de la raíz nerviosa. Finalmente, se confirmó que la raíz nerviosa comprimida había logrado suficiente espacio para el movimiento. Las imágenes de resonancia magnética postoperatorias demostraron suficient...

Discusión

En comparación con la ACDF, la PECD logra una descompresión más efectiva en los conductos radiculares del nervio estenótico, lo que la convierte en una alternativa viable mínimamente invasiva 17,20,32,33. El osteótomo ultrasónico, como un novedoso sistema de potencia de osteotomía, sirve como una herramienta fiable para la extracción ósea durante la PECD 17,23,...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
0,5% lidocaína	Beijing Tide Pharmaceutical Co., Ltd	H37022768	Anestesia local
Cánula de dilatación	Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing	ZJ289019	Canulación
Flurbiprofeno axetil	Shandong Hualu Pharmaceutical Co., Ltd.	H20041508	Para el dolor postoperatorio
Mangas de riego	Beijing Sumai Medical Technology Co., Ltd	OS1SPT19	Rango de funcionamiento restringido del osteotomo ultrasónico
Sistema de endoscopia Joimax	Joimax	FS7347171O	TESSYS
Aguja punzante	Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing	ZJ289033	Punción
Osteotomo ultrasónico	Beijing Sumai Medical Technology Co., Ltd	OT1SPT19	Corte de huesos