Artículo de método

Abordaje estandarizado de la resección de la arteria mesentérica superior para el cáncer de páncreas localmente avanzado

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DOI:

10.3791/68465

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19 de septiembre de 2025

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1Division of Visceral Surgery, Department of General Surgery, Medical University of Vienna

En este artículo

Resumen

Las resecciones de la arteria mesentérica superior (AME) se notifican cada vez más para el tratamiento del cáncer de páncreas localmente avanzado (CAPC) con compromiso de los vasos mesentéricos superiores en el adenocarcinoma ductal pancreático. Aquí, describimos un enfoque para las resecciones y reconstrucciones de AME en LAPC con encapsulamiento de AME y excelente respuesta al tratamiento neoadyuvante.

Resumen

Las nuevas estrategias de tratamiento multimodal podrían permitir la resección con intención curativa del cáncer de páncreas localmente avanzado (CAPC). Si bien las resecciones venosas se realizan de forma rutinaria, las resecciones arteriales siguen siendo parte de las estrategias de tratamiento individualizadas en algunos centros expertos. Históricamente, la participación de la AME, por definición, impidió la resecabilidad. Sin embargo, en pacientes seleccionados con excelente respuesta al tratamiento preoperatorio, la resección arterial se relacionó con resultados satisfactorios en centros de alto volumen con experiencia significativa en resecciones extensas y vasculares. Aunque la desinversión arterial se realiza cada vez más si es técnicamente posible, la resección arterial sigue siendo necesaria cuando la pared arterial no se puede preservar para lograr una resección macroscópicamente completa, especialmente si la AME está encerrada junto con sus ramas en el segmento 2 de la AME. Por lo general, el SMV también está encerrado en estos tumores, y son necesarias resecciones arteriales y venosas combinadas. Aquí, describimos nuestro enfoque para la resección y reconstrucción de la AME después del tratamiento neoadyuvante en una paciente de 64 años con adenocarcinoma ductal pancreático localmente avanzado (PDAC) y el encapsulamiento completo de la AME en el segmento 2. Los pasos críticos en esta situación son evaluar la viabilidad de la resección de SMA y SMV utilizando un enfoque de arteria infracólica primero, realizar una maniobra de Kocher amplia para acceder a la SMA desde la derecha y la maniobra de Cattell-Braasch para permitir anastomosis directas de extremo a extremo sin tensión.

Introducción

La cirugía sigue siendo la única opción de tratamiento con potencial curativo para el CAPD. Sin embargo, solo el 20%-30% de los pacientes califican para la cirugía inicial, mientras que el 30% presenta LAPC y los restantes con metástasis a distancia1. Los avances recientes en las técnicas quirúrgicas, los tratamientos multimodales y la atención perioperatoria han llevado a un mayor número de pacientes con tumores estadificados inicialmente como localmente avanzados e irresecables que se reconsideran para la resección con intención curativa después de la terapia neoadyuvante. Los datos retrospectivos indican una resección exitosa del LAPC inicialmente irresecable en hasta 60 % de los casos con quimioterapia de inducción basada en FOLFIRINOX2.

Es importante destacar que la resección R0 es un factor pronóstico independiente para la supervivencia general y libre de enfermedad después de la resección de PDAC, independientemente del estadio tumoral 3,4. Con el objetivo de lograr márgenes libres de tumores, las resecciones vasculares se realizan cada vez más en casos con excelente respuesta después del tratamiento preoperatorio. Si bien las resecciones venosas, incluidas las resecciones de la vena porta, se han convertido en rutina y están respaldadas por las pautas actuales de ESMO y NCCN, las resecciones arteriales permanecen limitadas a centros expertos como enfoques de tratamiento individualizados debido a las altas tasas de morbilidad y mortalidad de hasta el 15%5,6,7,8.

Las resecciones arteriales fueron realizadas inicialmente por Joseph Fortner en la década de 1970 en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center como parte de las resecciones en bloque de PDAC de la cabeza pancreática6. Sin embargo, debido a la alta morbilidad y mortalidad, esta práctica pronto se abandonó. Alternativamente, para lograr la eliminación del tumor, se ha propuesto la desinversión arterial 7,8. Es importante destacar que esto se ha asociado con una menor morbilidad y mortalidad que las resecciones arteriales 7,8,9. Debido a la rotación de las fibras nerviosas alrededor de la AME, es necesario un aclaramiento de ≥180° para lograr márgenes claros en PDAC con invasión perineural10. Sin embargo, esto es técnicamente imposible con frecuencia en casos de afectación del segmento 2 de la AME y, por lo tanto, conlleva un alto riesgo de radicalidad quirúrgica incompleta. En los últimos años, ha habido un número creciente de informes retrospectivos sobre resecciones arteriales en PDAC. El objetivo de este artículo es describir un enfoque estandarizado para la resección y reconstrucción de la AME en PDAC en casos seleccionados de afectación de AME sin la opción de desinversión arterial.

Presentación del caso:
El caso es una mujer de 64 años que presentó dolor de espalda inespecífico y pérdida de peso sin antecedentes familiares de PDAC. Una tomografía computarizada abdominal reveló una masa en la cabeza pancreática, sospechosa de PDAC, con afectación de la AME y la vena porta. La CA19-9 basal fue de 597 UI/ml y la bilirrubina total fue de 18 mg/dl, mientras que la CEA estaba dentro de los límites normales. Una resonancia magnética con agente de contraste específico de hepatocitos no mostró ninguna evidencia de metástasis hepática, lo que confirma LAPC. Con base en el compromiso de los vasos abdominales superiores principales y un estado ECOG de cero, el equipo multidisciplinario recomendó quimioterapia de inducción después de la verificación histológica del diagnóstico. Se colocó un stent biliar y la biopsia endoscópica confirmó el diagnóstico de PDAC. Posteriormente, se inició tratamiento neoadyuvante con FOLFIRINOX. En total, el paciente recibió seis ciclos de FOLFIRINOX. Con base en la respuesta parcial en las imágenes y >50% del CA19-9 basal, la junta multidisciplinaria de tumores decidió recomendar la exploración con posible resección vascular.

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Protocolo

El presente protocolo sigue las directrices éticas de la Universidad Médica de Viena, y se obtuvo el consentimiento informado del paciente para este artículo y video.

El consentimiento apropiado para la exploración quirúrgica y la posible resección extendida con resección vascular se obtiene del paciente después de una extensa discusión de los riesgos y beneficios potenciales asociados con este procedimiento. El paciente debe ser consciente de que actualmente no hay evidencia de alta calidad que apoye las resecciones arteriales en el PDAC.

1. Manejo preoperatorio

  1. Realice una tomografía computarizada de triple fase con contraste de alta calidad para evaluar la anatomía vascular y la afectación. Esto incluye planos de TC sagital y coronal o reconstrucciones 3D para evaluar la ubicación exacta de la afectación venosa y arterial y los vasos adecuados para la reconstrucción, especialmente en el mesenterio debajo del tumor.
  2. Obtener una resonancia magnética del hígado con un agente de contraste específico de hepatocitos para descartar metástasis hepáticas. Además, llevar a cabo una discusión multidisciplinaria de la junta de tumores (obligatorio).
  3. Realizar biopsia con aguja fina para obtener un diagnóstico histológico para el inicio del tratamiento preoperatorio11. En casos de ictericia, coloque un stent metálico autoexpandible en el conducto biliar común.
  4. Administrar quimioterapia preoperatoria con FOLFIRINOX o Gemcitabina Nab-Paclitaxel. Cuando se confirma una respuesta bioquímica y una respuesta en las tomografías computarizadas, considere la cirugía12.
  5. Verifique la tomografía computarizada preoperatoria, y si muestra evidencia de afectación de las dos primeras ramas yeyunales (J1 y J2 en el segmento 2 de la AME, respectivamente), la desinversión no logrará los márgenes adecuados.
    NOTA: En las imágenes de TC, un signo de halo indica la posibilidad de desinversión, mostrando un SMA13 encerrado pero totalmente patentado. Por el contrario, el signo de la cuerda apunta a una verdadera invasión de la AME con estrechamiento o estenosis segmentaria en las imágenes de TC, lo que excluye la posibilidad de desinversión. En los casos de encapsulamiento de AME, la vena mesentérica superior casi siempre también está involucrada y, por lo general, es necesaria una resección combinada de AME y VME.

2. Entorno operativo

  1. Coloque al paciente en posición supina con el brazo derecho en ≤ abducción de 90°. El cirujano está en el lado derecho del paciente, mientras que el primer asistente está en el lado izquierdo.
  2. Administrar antibióticos perioperatorios con piperacilina-tazobactam. Si se colocó un stent preoperatorio en el conducto biliar, continúe con piperacilina-tazobactam durante 5 días. En casos de signos de infecciones postoperatorias, adapte la terapia con antibióticos a los hisopos biliares intraoperatorios.

3. Fase de exploración

  1. Realice una laparotomía mediana desde el xifoides hasta debajo del ombligo para obtener una exposición adecuada a las estructuras críticas. Preservar el ligamento falciforme que se utilizará como cubierta para la anastomosis arterial.
  2. Confirmar la ausencia de metástasis hepática detectable y carcinomatosis peritoneal, y luego proceder con un primer abordaje de la arteria socólica inframe14.
  3. Eleve el epiplón y el colon transverso cranealmente y realice una incisión oblicua de aproximadamente 10 cm de tamaño por debajo del mesocolon desde el ligamento de Treitz hasta el mesocolon derecho para exponer la AME y la VMM dentro de la raíz mesentérica por debajo del borde tumoral palpable.
  4. Diseccionar el tejido graso y linfático mesentérico con ligaduras y clips para pequeños vasos sanguíneos y linfáticos hasta que la AME esté completamente expuesta y asegúrela con un asa vascular. Envíe una muestra del plexo nervioso alrededor de la AME para un análisis de sección congelada.
    NOTA: Por lo general, la AME proximal (segmento 1) directamente en la aorta está libre de cáncer. Si hay evidencia de afectación tumoral en el origen de la AME desde la aorta, la estrategia quirúrgica debe adaptarse con la adición de un enfoque de arteria primero y secciones congeladas en el origen de la AME en esta etapa de exploración. La desinversión arterial puede considerarse como una alternativa en casos seleccionados de resecciones de AME, pero la afectación del segmento 2 de AME y las ramas intestinales en su origen conllevan un alto riesgo de pseudoaneurisma o radicalidad quirúrgica incompleta y, por lo tanto, la desinversión puede no ser la opción preferida.
  5. Asegúrese de que el eje venoso sea reconstruible mediante la exposición del SMV y sus ramas. Una de las principales ramas de SMV suele ser suficiente para la reconstrucción venosa y el drenaje venoso adecuado del intestino. Por lo general, se da la idoneidad para la reconstrucción venosa de la vena porta en el ligamento hepatoduodenal.
    NOTA: Con frecuencia, la hipertensión prehepática debido a la estenosis de la vena porta o sus afluentes en LAPC conduce a una transformación cavernosa. En estos casos, la reconstructibilidad de la vena porta se evalúa en la porta hepatis mediante un abordaje posterior derecho de la vena porta sin división del conducto biliar y las colaterales venosas. Luego, colocamos una derivación mesentérico-portal (temporal) utilizando una prótesis de politetrafluoroetileno GORE-TEX heparinizada de 8-10 mm reforzada en anillo, dependiendo del tamaño del SMV o su afluente15. Al final de la fase de reconstrucción, la prótesis se puede retirar por completo y luego se realiza una anastomosis veno-venosa de extremo a extremo, o se puede adaptar la longitud para evitar la torsión de la AME reconstruida.

4. Fase de resección

  1. Después de confirmar la viabilidad de la reconstrucción de SMA y SMV, ingrese al saco menor y realice una maniobra de Kocher extendida con movilización del duodeno y exposición de la vena renal izquierda. Luego, proceda con un primer acercamiento de la arteria derecha a la AME proximal (Segmento S1) en su origen desde la aorta16.
  2. Secar el plexo mesentérico superior cerca del origen de la AME y enviar una muestra para análisis de sección congelada.
  3. Posteriormente, continuar la resección con una colecistectomía y disección del ligamento hepatoduodenal.
  4. Realizar una linfadenectomía de los ganglios linfáticos 8, 9 y 12 (según la Asociación Japonesa de Cáncer Gástrico) a lo largo de la arteria hepática y la arteria celíaca utilizando fórceps bipolares, electrocauterización monopolar o dispositivos de sellado.
  5. Asegure la arteria hepática común y el tronco celíaco con asas vasculares. Divida el conducto biliar común y asegure la vena porta con un asa de vaso.
    NOTA: Ajuste la terapia con antibióticos según el hisopo microbiano del conducto biliar común después de la operación en los casos en que esté indicado el tratamiento continuo con antibióticos.
  6. Ligue las arterias gástrica, gastroduodenal y gastroepiploica derechas. Secar el duodeno postpilórico o el antro prepilórico con una grapadora lineal, según la ubicación exacta del tumor.
  7. Coloque el estómago (remanente) en el cuadrante superior izquierdo para lograr una mejor exposición del margen pancreático superior.
  8. Seccionar el mesocolon transverso con los vasos cólicos medios por debajo de los vasos marginales hasta el lado izquierdo del ligamento de Treitz.
  9. Seca el segundo asa yeyunal y reseca el mesenterio, incluidas la primera y la segunda ramas yeyunales.
  10. Divida completamente todo el tejido mesentérico, excepto el SMV y el SMA, en el lado izquierdo de la SMA desde el segmento en bucle hacia el ligamento de Treitz. Cortar o ligar todos los afluentes arteriales y venosos y los vasos linfáticos.
  11. Diseccione el margen pancreático inferior y haga un túnel en el cuello pancreático y posteriormente divida el páncreas con un bisturí. Envíe el margen de transección para el análisis de la sección congelada.
  12. Identifique la vena esplénica y asegúrela con un asa vascular. En casos de infiltración tumoral en la confluencia, dividir la vena esplénica. Si hay evidencia de hipertensión portal del lado izquierdo, cree una derivación esplenorrenal mediante anastomosis de extremo a lado de la vena esplénica a la vena renal izquierda para aliviar la presión venosa portal del lado izquierdo y asegurar el drenaje venoso del estómago, el páncreas y el bazo17.
  13. Enrolle la arteria esplénica y realice una linfadenectomía a lo largo de la arteria esplénica en el borde superior del páncreas.
  14. Diseccionar completamente todo el tejido entre el tronco celíaco y la AME (el tejido triangular entre la AME caudalmente, la vena porta anterior y el tronco celíaco cranealmente18), de modo que el segmento aórtico quede completamente expuesto. Ahora, la muestra solo está unida a la arteria mesentérica, el SMV y la vena porta.

5. Resección y reconstrucción vascular

  1. Realice una maniobra de Cattel-Braasch con movilización amplia del intestino delgado, el mesenterio y el hemicolon del lado derecho. Deje solo una tira peritoneal medio-caudal para evitar torcerse sin comprometer la exposición y la movilidad para una posterior anastomosis vascular de extremo a extremo sin tensión.
  2. Pinzar la AME cerca de su origen desde la aorta, así como debajo del tumor. Antes del pinzamiento, administre 1000-2500 UI de heparina sistémicamente dependiendo del peso corporal del paciente.
  3. Pinza el SMV en el mesenterio y la vena porta. En caso de transformación cavernosa y uso de una derivación mesentérica-portal, este paso es prescindible.
  4. Seccionar la vena y realizar una anastomosis venosa utilizando suturas de monofilamento no reabsorbible 6-0 con factor de crecimiento para evitar una estenosis posterior de la vena. En caso de desajuste de tamaño, libere el flujo de entrada del SMV antes de anudar la sutura para asegurar una distensión adecuada de la anastomosis venosa.
    NOTA: En caso de transformación cavernosa y uso de una derivación mesentérico-portal, los dos últimos pasos son prescindibles. La movilización extensa del intestino delgado y el mesenterio generalmente permite una anastomosis directa de extremo a extremo sin tensión.
    1. Tenga mucho cuidado para garantizar una rotación correcta y evitar la torsión del SMV. Alternativamente, marque la superficie ventral de las venas con un bolígrafo antes de la transección para asegurar la orientación correcta.
  5. Reconstruir la AME mediante una anastomosis directa de extremo a extremo con suturas monofil 6-0 no reabsorbibles. Para la pared posterior, use una técnica de paracaídas, mientras que para la pared anterior, realice la reconstrucción con monofilamento 6-0 no reabsorbible o suturas interrumpidas.
  6. Suelte la pinza venosa. Suelte la pinza arterial.
  7. A continuación, proceda a la reconstrucción de un solo bucle como se ha descrito anteriormente19. Por lo general, no realizamos una pancreatectomía total planificada en el contexto de la resección y reconstrucción de AME.
  8. Envuelva la anastomosis arterial con un parche falciforme o un colgajo de oplón para protegerla contra posibles secreciones pancreáticas. Coloque un drenaje Robinson detrás de las anastomosis vasculares y coloque dos drenajes Easy-Flow en la hepaticoyeyunostomía y la pancreaticoyeyunostomía.

6. Fase postoperatoria

  1. Mantenga al paciente en la unidad de cuidados intensivos durante 1-2 días, dependiendo del curso postoperatorio.
  2. Iniciar la anticoagulación profiláctica con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a partir de las 6 h del postoperatorio en casos de líquido de drenaje no sospechoso. En casos de prótesis venosa o reconstrucciones venosas complejas, administrar HBPM ajustada al peso corporal e iniciar la anticoagulación con un antagonista no vitamínico K iniciada durante la estancia hospitalaria.
  3. Inicie la terapia antiplaquetaria de por vida con aspirina. No administre terapia antibiótica postoperatoria de rutina.
  4. Iniciar la ingesta de alimentos líquidos por vía oral el1er día postoperatorio. Movilizar al paciente el1er día postoperatorio con asistencia.
  5. Realice una angiografía por TC de forma rutinaria dentro de la1ª semana, incluso si el curso postoperatorio transcurre sin incidentes.
  6. Iniciar medidas de diagnóstico temprano si hay signos de complicaciones postoperatorias.
  7. Realizar un seguimiento oncológico basado en un enfoque estándar después de la resección de PDAC, que incluye tomografía computarizada, marcadores tumorales y examen clínico cada 3 meses durante los primeros 2 años y cada 6 meses a partir de entonces hasta 5 años después de la cirugía.

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Resultados

Se trata de una mujer de 64 años a la que se le diagnosticó PDAC localmente avanzado de la cabeza pancreática con envoltura de la AME (Figura 1). La cirugía duró 7 h y 35 min con una pérdida de sangre estimada de 950 mL. El situs intraoperatorio se representa en la Figura 2. Se realizó una pancreatoduodenectomía con resección del píloro con resección y reconstrucción de la AME y la VME. El curso postoperatorio transcurrió sin inc...

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Discusión

Este artículo describe nuestro enfoque en la Universidad Médica de Viena para las resecciones y reconstrucciones de AME en LAPC después del tratamiento neoadyuvante. Los diagnósticos preoperatorios de alta calidad, la selección cuidadosa de los candidatos quirúrgicos y la planificación preoperatoria de la estrategia de resección son esenciales para las resecciones arteriales en la cirugía PDAC. Sin embargo, en casos de enfermedad estable en las imágenes y la respuesta bioquímica, optamos...

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Tomografía computarizadaSistemas médicos Canon
MRISiemens
FolfirinoxIngram de Adcock
PiperacilinaPfizer
TazobactamPfizer
heparina de bajo peso molecularMerck

Referencias

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