Artículo de método

Técnicas de preoxigenación para la intubación traqueal en adultos gravemente enfermos utilizando mascarilla de oxígeno y ventilación no invasiva

DOI:

10.3791/68479

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5 de diciembre de 2025

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1United States Air Force, Department of Emergency Medicine Program in Trauma, R Adams Cowley Shock Trauma Center, University of Maryland Medical Center, 2Department of Internal Medicine, Legacy Emanuel Medical Center, 3Division of Allergy, Pulmonary, and Critical Care Medicine, Vanderbilt University Medical Center, 4Department of Emergency Medicine, University of Colorado School of Medicine, 5Department of Emergency Medicine, Hennepin County Medical Center, 6Section of Pulmonary, Critical Care, Allergy, and Immunologic Disease, Wake Forest School of Medicine, 7Division of Pulmonary, Allergy and Critical Care Medicine, Oregon Health and Science University School of Medicine

En este artículo

Resumen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Presentamos estrategias de preoxigenación basadas en evidencia que demuestran el uso de mascarillas de oxígeno y ventilación a presión positiva no invasiva para optimizar la oxigenación en pacientes críticos sometidos a intubación traqueal urgente, reduciendo así el riesgo de hipoxemia, prolongando el tiempo seguro de apnea y minimizando complicaciones.

Resumen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La preoxigenación es un paso fundamental en el manejo de las vías respiratorias, orientado a reducir el riesgo de hipoxemia, una complicación potencialmente mortal, durante la intubación traqueal de emergencia en pacientes en estado crítico. Los retos con la ventilación y la intubación son impredecibles, por lo que es esencial optimizar la oxigenación antes de la inducción para mejorar la seguridad del paciente. Durante la fase de preoxigenación de la intubación, el paciente recibe una fracción del 100% de oxígeno inspirado (FiO 2) para reemplazar el nitrógeno alveolar, aumentando las reservas de osígeno, y presión parcial arterial de oxígeno (PaO 2) para prolongar el tiempo seguro de apnea. Las estrategias de preoxigenación se basan principalmente en dos categorías de sistemas de administración de ojeño: ventilación no invasiva (NVI) y mascarillas de oxígeno. Cada uno tiene ventajas y limitaciones únicas, y ambos han sido estudiados en diversos ensayos clínicos. Cuando se utilizan eficazmente, estas técnicas optimizan la oxigenación, mejoran el éxito en la primera pasada y reducen las complicaciones de la peri-intubación. Este artículo revisa la base fisiológica y la aplicación técnica de las mascarillas de ogénio y las estrategias de preoxigenación basadas en la VNI, analiza su eficacia comparativa y ofrece orientación práctica para seleccionar e implementar el enfoque óptimo basado en la condición del paciente y la disponibilidad de recursos. Al integrar las mejores prácticas, los clínicos pueden reducir complicaciones y mejorar los resultados durante el manejo de emergencias de las vías respiratorias en pacientes gravemente enfermos.

Introducción

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La intubación traqueal es el tercer procedimiento más común realizado en hospitales de EE. UU., involucrando a más de 1,6 millones de pacientesanualmente. La intubación traqueal exitosa requiere atención a múltiples factores, incluyendo la posición del paciente, la preoxigenación, la oxigenación apneica, el uso de un agente inductor, el bloqueo neuromuscular, la elección de laringoscopio y tubo endotraqueal, la laringoscopia, la colocación del tubo endotraqueal, la confirmación de la intubación exitosa e inicio de la ventilaciónmecánica 2,3. En pacientes gravemente enfermos, la intubación traqueal es una intervención de alto riesgo. A pesar de los avances en el manejo de las vías respiratorias, la hipoxemia grave ocurre entre el 10 y el 20% de las intubaciones realizadas en urgencias (Urgencias) y en la unidad de cuidados intensivos (UCI)4,5,6. El rápido inicio de la hipoxemia en este grupo de pacientes se atribuye principalmente a la reducción de la capacidad funcional residual, el deterioro del intercambio de gases y un alto consumode osígeno 7. Los pacientes gravemente enfermos que desarrollan hipoxemia durante la intubación tienen un mayor riesgo de paro cardíaco y muerte 6,8. La preoxigenación tiene como objetivo reemplazar el nitrógeno alveolar por oxígeno para crear un reservorio de oíngeno que prolongue el periodo seguro de apnea durante la laringoscopia y laintubación 7. La ausencia de preoxigenación se asocia con un mayor riesgo de paro cardíacoperi-intubación 7,8.

En la práctica clínica se utilizan ampliamente dos técnicas principales de preoxigenación: mascarillas de oxígeno y ventilación no invasiva (NVI)6,9,10. Las mascarillas de osígeno, incluidas las que no son rebreather y las mascarillas de válvula de bolsa (BVM), son herramientas sencillas y ampliamente accesibles capaces de suministrar hasta un 100% de una fracción del oxígeno inspirado (FiO 2) a caudales de hasta 15 L/min. Sin embargo, su efectividad depende de la integridad del sellado de la máscara y de la cooperación del paciente. En cambio, la VNI mejora la oxigenación al suministrar osígeno bajo presión positiva al final de la espiración (PEEP), lo que ayuda a reclutar alvéolos atelectáticos y mejorar el intercambio de gases. Además, la VNI puede favorecer la ventilación durante el periodo apneico mediante la adición de presión positiva inspiratoria en las vías respiratorias (IPAP) y la capacidad de la máquina para proporcionar una frecuencia respiratoria establecida. Los pacientes que requieren intubación rápida, que no toleran retrasos en la instalación o tienen tolerancia limitada a la apnea, se ven mejor atendidos por la preoxigenación con mascarilla de osígeno, mientras que aquellos con hipoxemia severa, enfermedad pulmonar parénquimase subyacente o fisiología de derivación pueden obtener mayores beneficios de la preoxigenación con ventilación no invasiva debido a su capacidad para mejorar el reclutamiento alveolar y el intercambio gaseoso.

Técnica de mascarilla de osígeno

Las mascarillas de osígeno siguen siendo un elemento fundamental para la preoxigenación en entornos de cuidados críticos debido a su simplicidad yaccesibilidad 6,9. La preoxigenación con una mascarilla de oxígeno puede realizarse tanto con una mascarilla de bolsa como con una máscara sinrebreather 6.

Un dispositivo de bolsa y máscara consiste en una bolsa autollenable conectada a una fuente de osígeno, un puerto de exhalación al que se puede acoplar una válvula para añadir PEEP y una máscara facial ajustada. La compresión manual de la bolsa suministra aire rico en oxígeno al paciente, y la entrega pasiva de oxígeno ocurre durante la respiración espontánea cuando la bolsa no está comprimida. La adición de una válvula PEEP durante la preoxigenación aumenta la ventilación en las regiones pulmonares dependientes, incrementa el reclutamiento alveolar y mejora la fracción de oxígeno expirado, aumentando así potencialmente la duración de laapnea segura 11.

Una mascarilla no rebreather cuenta con un depósito autollenable, una válvula inspiradora unidireccional para evitar la entrada de aire en la habitación y una mascarilla facial de ajuste flojo con dos puertos de exhalación. Esta configuración permite la entrega de altas concentraciones de oxígeno inspirado minimizando la dilución con el aire ambiente.

En condiciones óptimas, ambos dispositivos son capaces de suministrar hasta un 100% deFiO 2, siempre que se mantenga un sello adecuado de la máscara y un flujo de oxígeno adecuado. Sin embargo, su eficacia puede verse comprometida por la agitación del paciente, un mal ajuste de la mascarilla y la presencia de obstrucción de las vías respiratorias.

Debido a su menor coste, facilidad de uso y rápida instalación, las mascarillas de oxígeno son especialmente útiles en situaciones de emergencia y en entornos con recursos limitados. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia respiratoria grave o en aquellos con alto riesgo de desaturación, métodos alternativos de preoxigenación, como la ventilación no invasiva, pueden proporcionar una oxigenación superior y prolongar la duración segura de la apnea.

Técnica de Ventilación No Invasiva (NIV)

La preoxigenación también puede lograrse eficazmente usando la NVI, que puede suministrar hasta un 100% deFiO 2 mediante una máquina dedicada de presión positiva en las vías respiratorias (BPAP) de dos niveles, o un ventilador mecánico configurado para uso no invasivo. Además de proporcionar un altoFiO 2 mediante una mascarilla ajustada, la NVI también puede proporcionar respiraciones asistidas a una velocidad fija, mejorando la ventilación y la oxigenación.

Una máquina dedicada de BPAP se conecta al paciente mediante un diseño de una sola extremidad con un puerto de exhalación activo. Las máquinas BPAP utilizan nomenclaturas distintas para los ajustes durante la inspiración y la expiración. El IPAP representa la presión entregada durante la inspiración para proporcionar volumen de marea y oxigenación. La presión positiva espiratoria de las vías respiratorias (EPAP) es la presión suministrada durante la expiración y es análoga a la PEEP en un ventilador convencional que previene el colapso alveolar y mejora el intercambio de gases. La VIN con pre-oxigenación BPAP es especialmente beneficiosa para pacientes con hipoxemia grave, obesidad o enfermedad pulmonar subyacente, ya que mejora el reclutamiento alveolar y prolonga el tiempo seguro deapnea 9,10,11.

En cambio, un ventilador mecánico invasivo utiliza un diseño de doble extremidad con circuito cerrado. Utilizar un ventilador mecánico invasivo para ventilación no invasiva requiere un tipo diferente de mascarilla que una máquina BPAP dedicada. Específicamente, al usar un ventilador, la mascarilla debe estar equipada para ser compatible con las extremidades de inhalación y exhalación que se conectan al ventilador. Aunque algunos ventiladores invasivos cuentan con un modo dedicado "NIV" con los mismos ajustes que la máquina convencional BPAP, muchos ventiladores solo pueden realizar modos de ventilación tradicionalmente usados para pacientes intubados. Cuando un ventilador convencional no dispone de modo "NIV", se puede configurar un modo de ventilación a presión para la preoxigenación. En esta situación, PEEP es idéntico a EPAP. Sin embargo, la presión inspiratoria (IP) en un ventilador mecánico invasivo es la presión proporcionada además de la PEEP durante la inspiración (IP = IPAP-BPAP). Por ejemplo, para lograr un BPAP con IPAP de 15 cm H2O y un EPAP de 5 cm H20 usando ventilación controlada por presión se requeriría una presión inspiratoria de 10 cm H2O y una PEEP de 5 cm H2O (ya que la presión inspiratoria se administra además de la PEEP).

Los factores clave que influyen en la eficacia de la preoxigenación incluyenFiO 2, la duración de la preoxigenación y la preservación de la capacidad funcional residual del paciente. Aunque tanto la oxigenación con mascarilla facial como la NVI son eficaces, la NVI puede ofrecer beneficios adicionales en poblaciones seleccionadas, especialmente aquellas con insuficiencia respiratoria, reservas reducidas de oxígeno o deterioro de la mecánica pulmonar10.

Este artículo describe las técnicas, consideraciones clínicas y la evidencia que respalda ambos métodos de preoxigenación, proporcionando a los clínicos conocimientos esenciales para optimizar el manejo de las vías respiratorias en pacientes críticos.

Protocolo

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Los procedimientos descritos en este protocolo se implementaron en estudios previamente publicados, cada uno de los cuales recibió la aprobación del Comité de Revisión Institucional (IRB) o del Comité de Ética (CE) correspondiente. En esos estudios fuente, se obtuvo el consentimiento informado de los participantes o de sus representantes legalmente autorizados, o se concedió una renuncia al consentimiento por parte del IRB/CE aprobador, conforme a las normativas aplicables y a la Declaración de Helsinki. Este artículo no implica la recogida de nuevos datos por parte de los autores y no fue considerado investigación de sujetos humanos por nuestra IRB institucional. No se incluyen datos individuales, imágenes o grabaciones identificables en este artículo; por lo tanto, no se requería consentimiento para la publicación. Las personas que participaron en los vídeos asociados dieron su consentimiento informado. Los consumibles y equipos utilizados se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Preoxigenación de la mascarilla de oxígeno

NOTA: Este procedimiento describe el uso de una máscara de osígeno, ya sea una no rebreather o BVM, para lograr una preoxigenación efectiva antes de la inducción e intubación.

  1. Colocar al paciente en posición supina en la cama con la cabecera de la cama elevada ≥30 grados en una posición semi-fowler, como se muestra en la Figura 1.
    NOTA: Si se tolera, una posición de inclinación de cabeza y levantamiento de barbilla puede optimizar aún más la permeabilidad de las vías respiratorias.
  2. Asegúrese de que los dispositivos de monitorización cardíaca continua y oximetría de pulso (SpO 2) estén instalados, y que el manguito de presión arterial esté programado para ciclar a intervalos regulares (3-5 minutos) para monitorizar la estabilidad hemodinámica durante todo el procedimiento.
    NOTA: Siempre que sea posible, asegúrese de que el monitorSpO 2 y el manguito de presión arterial estén en extremidades opuestas para evitar la pérdida transitoria en la monitorizaciónSpO 2 durante la inflación del manguito.
  3. Prepara el sistema de suministro de osígeno conectando una mascarilla no rebreather o BVM a una fuente de osígeno de alto flujo y permite que el depósito de oxígeno se infle completamente antes de aplicar la mascarilla al paciente.
    NOTA: Si usas un BVM, conecta una válvula PEEP y ajusta el PEEP a 8 cm H2O.
  4. Ajusta el caudal de oxígeno a al menos 15 L/min. Si usas oxígeno montado en la pared, gira el regulador a su ajuste máximo (velocidad de flush) para maximizar laFiO 2 entregada.
  5. Asegura la mascarilla en la cara del paciente y asegúrate de que esté bien sellado.
    NOTA: Considera sujetar la mascarilla con un agarre "C-E" a dos manos para una eficacia óptima, especialmente en pacientes con vello facial, obesidad o mal ajuste de la mascarilla.
  6. Mantener la preoxigenación durante al menos 3 minutos antes de la inducción de la anestesia para permitir una desnitrogenación adecuada y la acumulación de reservas de oxígeno.
  7. Durante la fase de preoxigenación, monitorizar continuamente la falla preoxigenada, incluyendo hipoxia con disminución deSpO 2, apnea del paciente y desincronización del paciente.
  8. Tras 3 minutos de preoxigenación, administra medicación para inducir la anestesia.
  9. Realizar un empuje mandibular inmediatamente después de la inducción de la anestesia para asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias y mantener el soporte de osígeno durante toda la inducción y hasta la laringuscopia.
  10. Monitoriza continuamente la saturación de oxígeno del paciente y ajusta la administración de oxígeno según sea necesario.
    NOTA: Si es necesario, cambia a la ventilación manual de la mascarilla con bolsa para mantener la oxigenación antes de la intubación endotraqueal.

2. Preoxigenación de la VNI

NOTA: Este procedimiento describe el uso de presión positiva en la vía aérea de dos niveles (BPAP) o un ventilador mecánico configurado para la NVI para realizar la preoxigenación antes de la inducción y la intubación. El protocolo para la preoxigenación basada en la VIN se muestra en la Figura 2.

  1. Colocar al paciente en posición supina en cama con la cabecera elevada ≥30 grados en posición semi-fowler.
    NOTA: Si se tolera, una inclinación de cabeza y posición de levantamiento de barbilla puede mejorar aún más la permeabilidad de las vías respiratorias superiores.
  2. Aplica la monitorización estándar, incluyendo monitorización cardíaca continua y dispositivos de oximetría de pulso (SpO 2), y el manguito de presión arterial está configurado para ciclar a intervalos regulares (3-5 minutos) para monitorizar la estabilidad hemodinámica durante el procedimiento.
    NOTA: Siempre que sea posible, asegúrese de que el monitorSpO 2 y el manguito de presión arterial estén en extremidades opuestas para evitar la pérdida transitoria en la monitorizaciónSpO 2 durante la inflación del manguito.
  3. Aplica una mascarilla NVI ajustada para evitar fugas de oxígeno y conéctala a la máquina de presión positiva en las vías respiratorias (BPAP) de dos niveles o al ventilador mecánico configurado para uso en la NVI.
  4. Asegúrate de que el equipo esté correctamente configurado, con una conexión estrecha a la máscara y al dispositivo de preoxigenación seleccionado, un suministro adecuado de oxígeno y que el circuito esté libre de fugas para optimizar la preoxigenación efectiva.
  5. Pon el FiO2 al 100%. Ajusta la presión espiratoria (EPAP/PEEP) a >5 cmH2O. Ajusta la presión inspiratoria (IPAP o soporte de presión equivalente) a >10 cmH2O. Ajusta la frecuencia respiratoria a ≥10 respiraciones/min para apoyar la ventilación.
  6. Preoxigenar al paciente durante al menos 3 minutos antes de la inducción de la anestesia para permitir la desnitrogenación y aumentar las reservas de oxígeno antes de la apnea.
  7. Durante la fase de preoxigenación, hay que monitorizar continuamente los marcadores de fallo preoxigenado, incluyendo hipoxia con disminución deSpO 2, apnea y desincronización del paciente.
  8. Después de 3 minutos, administra medicación para inducir la anestesia.
  9. Realizar un empuje mandibular tras la inducción de la anestesia para asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias y mantener el soporte de osígeno durante toda la inducción y hasta el inicio de la laringoscopia.
  10. Monitoriza continuamenteSpO 2 y evalúa la tolerancia del paciente a la NVI.
    NOTA: Si la oxigenación no mejora o el paciente sufre malestar, ajusta la configuración del ventilador o cambia a un método alternativo de preoxigenación, como la ventilación manual con bolsa y mascarilla.

Resultados

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Eficacia comparativa de la preoxigenación

La preoxigenación mediante una BVM es un enfoque ampliamente utilizado, seguro y eficaz, especialmente cuando se necesita ventilación asistida. En un estudio de Casey et al.5, el uso de BVM se asoció con saturaciones medianas más bajas de oxígeno y menos casos de hipoxemia grave en comparación con técnicas pasivas. Añadir una válvula PEEP a la BVM puede aportar ventajas adicionales, ya que Baillard et al.12 concluyeron que esto aumentaba la fracción de oxígeno expirado y optimizaba la preoxigenación.

Los protocolos descritos por Baillard et al., Gibbs et al. y otros ofrecen un enfoque estandarizado para la preoxigenación, prescribiendo un periodo de 30 minutos usando un no rebreather o BVM con 100% de oxígeno fluyendo a 15 L/min, o NIV ajustado a 100%FiO 2, un PEEP ajustado a 5 cm H2O, y un IPAP ajustado al menos a 10 cm H2O, y una frecuencia respiratoria fijada en 10 respiraciones/min 9,10,11,12. Un ensayo de Gibbs et al. comparó directamente la preoxigenación usando mascarillas de oxígeno y la VNI para lapreoxigenación 10. Sus hallazgos mostraron que laSpO2 cayó por debajo del 90% en el 12,2% de los pacientes durante la preoxigenación con mascarillas de oxígeno y el 10% durante la preoxigenación con NVI. Más críticamente aún, la tasa de hipoxemia por periintubación (SpO2 <80%) se produjo en el 13,2% de los pacientes del grupo con mascarilla de oxígeno, frente al 6,2% de los pacientes del grupoNIV 10. Baillard et al. encontraron resultados similares, informando que el 30,8% de los pacientes durante la preoxigenación con mascarillas de oxígeno no lograron saturaciones de ogénio superiores al 92%, frente al 3,7% de los pacientes del grupo NIV, y la hipoxemia periintubante (SpO2 <80%) en el 46% del grupo con mascarilla de oxígeno, frente al 7% en el grupoNIV 12. Un ensayo de seguimiento realizado por Baillard et al. encontró que la hipoxemia peri-intubación ocurre en el 2% de los pacientes preoxigenados con mascarillas de oxígeno y el 1% en los pacientes preoxigenados con VIN, pero observó un fracaso preoxigenado en el 5,3% de los pacientes preoxigenados con mascarillas de oxígeno y el 0% de los pacientes en el grupoNVI 13. Además, los datos combinados de Chiang et al. sugieren que la VNI mostró un tiempo de apnea seguro significativamente más favorable que la preoxigenaciónconvencional 14.

Resultados hemodinámicos de estabilidad y seguridad

La preoxigenación con mascarillas de oxígeno y VIN es segura, y la falta de preoxigenación antes de la intubación de pacientes críticos aumenta el riesgo de parocardíaco 6. El examen de los resultados exploratorios de Gibbs et al. demostró que el 17,5% de los pacientes del grupo NIV experimentaron colapso cardiovascular (SBP <65, necesidad de vasopresores nuevos o aumentados, o paro cardíaco) durante el intervalo entre la inducción de la anestesia y los 2 minutos después de la intubación, en comparación con el 19,4% de los pacientes preoxigenados con mascarillasde oxígeno 10. Baillard et al. informaron de un rango más amplio de eventos adversos, definidos comoSpO 2 <80%, arritmia con insuficiencia hemodinámica, regurgitación, isquemia miocárdica y fallo preoxigenativo, que ocurrieron en el 41,3% de los pacientes preoxigenados con mascarillas de oxígeno frente al 17,8% de los pacientes preoxigenados conNVI 13. Es importante destacar que no se observaron diferencias significativas en las tasas de eventos de aspiración en pacientes preoxigenados con VNI, y las tasas de éxito en la primera pasada fueron similares entre grupos, lo que confirma el perfil de seguridad de la VNI parala preoxigenación 9,10,11,12,13,14.

Resumen de los hallazgos clave

La preoxigenación de la VIN se asoció con niveles finales más altos deSpO2 antes de la intubación y puede prolongar la duración del tiempo seguro de apnea, como se muestra en la Figura 3. La incidencia de desaturación de ogénigeno fue menor con la VNI en comparación con la preoxigenación basada en mascarillade ogénio 10,12,13, como se muestra en la Figura 3. No se observaron diferencias significativas en las tasas de aspiración entre la VIN y las técnicas de mascarilla de oxígeno (véase la Figura 4).

Los eventos adversos, incluyendoSpO2 <80%, arritmia con insuficiencia hemodinámica, regurgitación, isquemia miocárdica e insuficiencia preoxigenación, fueron más frecuentes en pacientes preoxigenados con mascarillasde ogénio 10,12,13, como se muestra en la Figura 4. La preoxigenación de la VNI también puede mejorar el éxito de la intubación en el primerpaso 10,12 (véase la Figura 5). La Tabla 1 y la Tabla 2 resumen aún más estos hallazgos clave. Estos hallazgos apoyan la eficacia y seguridad de la VIN como estrategia preferida de preoxigenación para pacientes en estado crítico, especialmente aquellos con hipoxemia basal o características clínicas de alto riesgo 10,12,13,14,15,16,17.

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Figura 1: Protocolo de preoxigenación de la mascarilla de oxígeno. Un resumen visual de los pasos clave para la preoxigenación de la mascarilla de osígeno antes de la intubación, incluyendo la posición del paciente, la configuración de la monitorización, la aplicación de la mascarilla, la administración de oxígeno, la preoxigenación, el empuje de la mandíbula y la monitorización continua conSpO 2. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

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Figura 2: Protocolo de preoxigenación basado en la VIN. Este diagrama describe el enfoque paso a paso de la preoxigenación mediante ventilación no invasiva (NIV), incluyendo la posición del paciente, monitorización, aplicación de mascarilla, instalación del ventilador,FiO 2 y ajuste de presión, preoxigenación, empuje de la mandíbula y monitorización continua de la saturación de oxígeno. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

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Figura 3: Eficacia de la preoxigenación con mascarilla de ogénio frente a ventilación no invasiva (NVI). Este gráfico de barras compara los principales resultados de preoxigenación entre las técnicas de mascarilla de oxígeno y la NVI en tres estudios. Los resultados incluyen la falta de mantenimiento de la saturación de oxígeno durante la preoxigenación (SpO2 <90% y <92%), hipoxemia durante la intubación (SpO 2 <85%), hipoxemia peri-intubación (SpO 2 <80%) y fallo en la preoxigenación. La VNI demostró consistentemente tasas más bajas de desaturación e hipoxemia en comparación con las mascarillas de ogénio, lo que respalda su eficacia en pacientes críticos. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

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Figura 4: Eventos adversos de periintubación asociados con la mascarilla de oxígeno frente a la preoxigenación por ventilación no invasiva (VNI). Esta cifra compara la incidencia de eventos adversos de periintubación entre los métodos de mascarilla de osígeno y preoxigenación de la VNI. Los resultados reportados incluyen aspiración, regurgitación, nuevos infiltrados en radiografía de tórax (RCR), colapso cardiovascular y un conjunto compuesto de eventos adversos. En general, la VIN se asoció con tasas más bajas de regurgitación, nuevos infiltrados y eventos adversos compuestos en comparación con las mascarillas de osígeno, con tasas similares de aspiración y colapso cardiovascular. Estos hallazgos respaldan el perfil de seguridad de la VIN en pacientes críticos que se someten a intubación. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

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Figura 5: Éxito en la intubación en el primer paso con mascarilla de oxígeno frente a la preoxigenación por ventilación no invasiva (NVI). Esta cifra muestra las tasas de éxito en la intubación en primer intento (primer paso) entre pacientes preoxigenados con mascarillas de oxígeno o VNI. En ambos estudios demostrados, la VIN se asoció con un éxito ligeramente mayor en la primera pasada en comparación con la preoxigenación de la máscara de ogénio, lo que sugiere que las mejores estrategias de oxigenación pueden contribuir a la eficiencia del procedimiento y a la reducción del riesgo de complicaciones. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Baillard, etal 12Balliard, etal 13Gibbs, etal 10
Incapacidad para mantener la saturación de oxígeno durante la preoxigenación con la mascarilla de oxígenoSpO 2 < 92%SpO 2 < 90%
30.8% (8/26)12.2% (77/631)
Incapacidad para mantener la saturación de oxígeno durante la preoxigenación con la VNISpO 2 < 92%SpO 2 < 90%
3.7% (1/27)10% (63/627)
Hipoxemia por periintubación (SpO 2 < 80%): Preoxigenada con mascarillas faciales46% (12/26)13.2% (84/637)
Hipoxemia peri-intubación (SpO 2 < 80%): Preoxigenada con VIN7% (2/27)6.2% (39/624)
Fallo de preoxigenación con mascarillas de oxígenoN/A5.3% (5/102)
Fallo de preoxigenación con NVI0% (0/99)
Aspiración/Regurgitación en pacientes preoxigenados con mascarillas faciales7.7% (2/26)1.4% (9/656)
Aspiración/Regurgitación en pacientes preoxigenados con VIN3.7% (1/27)0.9% (6/645)
Nuevo infiltrado en radiografía de tórax post-intubación en pacientes preoxigenados con mascarillas faciales11.5% (3/26)29.8% (148/497)
Nuevo infiltrado en radiografía de tórax post-intubación en pacientes preoxigenados con VIN3.7% (1/27)28.3% (144/509)
Colapso cardiovascular (SBP < 65, necesidad de vasopresores nuevos o aumentados, o paro cardíaco) en pacientes preoxigenados con mascarilla facialSin datos19.4% (127/656)
Colapso cardiovascular (SBP < 65, necesidad de vasopresores nuevos o aumentados, o paro cardíaco) en pacientes preoxigenados con VINSin datos17.5% (113/645)
Eventos adversos (SpO 2 < 80, arritmia con insuficiencia hemodinámica, regurgitación, isquemia miocárdica, fallo preoxigenado) en el periodo de periintubación en pacientes preoxigenados con mascarillas de oxígeno41.3 % (19/46)
Eventos adversos (SpO 2 < 80, arritmia con insuficiencia hemodinámica, regurgitación, isquemia miocárdica, insuficiencia preoxigenación) en el periodo de peri-intubación en pacientes preoxigenados con VNI17.8% (8/45)
Primer éxito en la intubación en pacientes preoxigenados con mascarillas de oxígeno73% (19/26)81.6% (535/656)
Primer éxito en la intubación en pacientes preoxigenados con VNI81.5% (22/27)82.8% (534/645)

Tabla 1: Resultados cuantitativos clave: Mascarilla de oxígeno vs. Preoxigenación de la VIN. Esta tabla presenta datos de tres estudios que comparan mascarillas de oxígeno y ventilación no invasiva (VNI) para la preoxigenación antes de la intubación. Los resultados reportados incluyen la falta de mantenimiento de la saturación de oxígeno objetivo, hipoxemia peri-intubación (SpO 2 <80%), aspiración, nuevos infiltrados, colapso cardiovascular, eventos adversos y éxito en la intubación en el primer paso. Los valores se muestran como porcentajes con conteos (n/n) cuando están disponibles.

EstudiarPregunta clínicaPoblación de estudioResultados
Baillard, et al- 200612¿Es la VNI como método de preoxigenación más eficaz para reducir la desaturación que la preoxigenación habitual durante la intubación en pacientes hipoxémicos y en estado crítico?53 adultos en estado crítico, control (n = 26) y VIN (n = 27) similares en edad, gravedad de la enfermedad, diagnóstico en el ingreso y valores de pulsioximetría antes de la preoxigenaciónAl final de la preoxigenación,SpO 2era mayor en el grupo VNI en comparación con el grupo control (98 + 2 vs. 93 + 6%).
Durante la intubación se observaron valores más bajos deSpO2 en el grupo control (81 + 15 vs. 93 + 8%).
El 46% de los pacientes en el grupo control tenía valores deSpO 2 inferiores al 80% frente al 7% del grupo NVI.
5 minutos después de la intubación, los valores deSpO2 se mantuvieron más altos en el grupo NVI (98 +2 vs. 94 + 6%)
Baillard, et al- 201813¿La preoxigenación mediante la VIN reduce la incidencia de disfunción orgánica en pacientes hipoxémicos y gravemente enfermos en la UCI?201 adultos gravemente enfermos recibiendo preoxigenación de VNI (n = 99) frente a mascarilla facial (n = 102) durante 3 minutos antes de la intubación.Los valores medianos (rango intercuartílico) del valor máximo de la puntuación de la Evaluación de Insuficiencia Orgánica Secuencial dentro de los 7 días posteriores a la intubación no difirieron significativamente entre grupos.
En los pacientes tratados con VIN antes de la aleatorización se observó un aumento significativo en la aparición de eventos adversos en pacientes asignados a mascarilla (razón de probabilidades = 5,23).
Frat, et al- 201915¿Es la preoxigenación con VIN más eficiente que la preoxigenación con oxígeno de alto flujo para reducir el riesgo de hipoxemia grave durante la intubación?313 pacientes asignados aleatoriamente para recibir la VNI (n = 142) o oxigenoterapia de alto flujo (n = 171)La hipoxemia grave (SpO 2 < 80%) se produjo en el 23% de los pacientes tras la preoxigenación con VIN, y en el 27% tras la preoxigenación con oxígeno de alto flujo.
En 242 pacientes con hipoxemia moderada a grave (PaO 2/FiO 2 < 200 mm Hg), la hipoxemia grave se produjo con menos frecuencia tras la preoxigenación con VIN (24%) en comparación con oxígeno de alto flujo (35%).
Bailly, et al- 201916¿Existe alguna asociación entre los valores del dispositivo de preoxigenación y la oximetría de pulso durante la intubación endotraqueal?Análisis post hoc de datos de un ensayo controlado multicéntrico de superioridad aleatorizado que comparaba videolaringoscopia con laringoscopia de Macintosh para intubación endotraqueal en cuidados críticos, incluyendo datos de 319 adultos críticamente enfermos que requirieron intubación.Los factores asociados de forma independiente con un valor mínimo de oximetría de pulso fueron la puntuación de severidad de la Puntuación II de Fisiología Aguda Simplificada, la oximetría de pulso basal, la razónPaO 2/FiO 2 al nivel basal y el número de laringoscopias.
Los únicos predictores independientes deSpO 2 inferiores al 90% fueron laSpO 2 basal y el dispositivo de preoxigenación. Con la bolsa y la válvula y la máscara como razones de referencia paraSpO <2 , el 90% era 1,1 con máscara sin rebreather, 0,1 con NVI y 5,75 con oxígeno nasal de alto flujo.
Casey, et al- 20197¿La ventilación a presión positiva con un dispositivo de mascarilla durante la intubación de adultos en estado crítico previene la hipoxemia sin aumentar el riesgo de aspiración?401 adultos sometidos a intubación traqueal fueron asignados aleatoriamente para recibir ventilación con una mascarilla de bolsa (n = 199) o sin ventilación (n = 202) entre inducción y laringoscopia.La saturación media más baja de oxígeno fue del 96% en el grupo de ventilación de la mascarilla con bolsa y del 93% en el grupo sin ventilación.
El 10,9% de los pacientes del grupo con mascarilla experimentaron hipoxemia grave (SpO 2 < 80%) frente al 22,8% del grupo sin ventilación.
La aspiración reportada por el operador ocurrió durante el 2,5% de las intubaciones en el grupo de ventilación con mascarilla y durante el 4% en el grupo sin ventilación.
Fong, et al- 201917Metaanálisis que resume la eficacia y seguridad de los métodos de preoxigenación en pacientes adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda.Incluyó 7 ECA (959) pacientesLos pacientes preoxigenados con VIN presentaron una desaturación significativamente menor que los tratados con oxigenoterapia convencional y cánula nasal de alto flujo.
Tanto la VIN como la cánula nasal de alto flujo resultaron en un menor riesgo de complicaciones relacionadas con la intubación en comparación con la oxigenoterapia convencional.
Chiang, et al- 202214Metaanálisis utilizando modelos de efectos aleatorios para calcular el tamaño del efecto agregado de ensayos controlados aleatorizados que comparan los resultados de la VNI o la ventilación con mascarilla para la preoxigenación en pacientes programados para cirugías.Incluyeron 13 ensayos, pero excluyeron pacientes gravemente enfermos con insuficiencia respiratoria aguda que requirieron intubación de urgenciaLos resultados agrupados mostraron que la VNI mostró un tiempo de apnea seguro significativamente más favorable que la preoxigenación convencional.
La VNI mostró unaPaO 2 significativamente más favorable que la preoxigenación convencional.
La VNI mostró unaPaO 2 significativamente favorable y unaPaCO2 más baja tras la preoxigenación que la preoxigenación convencional.
Gibbs, et al- 202410¿Reduce la preoxigenación con VNI la incidencia de hipoxemia (saturación de oxígeno inferior al 85%) en comparación con la preoxigenación con mascarillas de osígeno durante la intubación en adultos críticamente enfermos, en el intervalo entre la inducción de la anestesia y los 2 minutos después de la intubación traqueal?1301 pacientes adultos críticamente enfermos seleccionados al azar para recibir la VNI (n = 645) para la preoxigenación, o preoxigenación con mascarilla de oxígeno (n = 656), con el 73,2% de las intubaciones ocurriendo en la UCI y el 26,8% de las intubaciones en urgencias.La hipoxemia (SpO 2 < 85%) se produjo en el 9,1% de los pacientes del grupo de VIN y el 18,5% en el grupo con mascarilla de oxígeno.
El paro cardíaco ocurrió en el 0,2% de los pacientes del grupo con VIN y en el 1,1% de los pacientes del grupo con mascarilla de oxígeno.
La aspiración se produjo en el 0,9% de los pacientes del grupo de VIN y en el 1,4% de los pacientes del grupo con mascarilla de ogénio.

Tabla 2: Resumen de la evidencia clínica que apoya las estrategias de preoxigenación. Esta tabla resume los hallazgos de estudios clínicos clave que evaluaron la eficacia y seguridad de diferentes métodos de preoxigenación, principalmente ventilación no invasiva (NVI), mascarillas de ofriño, oxígeno nasal de alto flujo y ventilación con válvula de bolsa y mascarilla, en adultos críticamente enfermos sometidos a intubación traqueal. Se incluyen ensayos controlados aleatorizados, análisis post hoc y metaanálisis. Cada entrada describe la pregunta clínica, la población estudiada y los principales hallazgos relacionados con la hipoxemia, las complicaciones de la periintubación y la eficacia comparativa de las técnicas de preoxigenación.

Discusión

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La preoxigenación es un componente fundamental en el manejo de las vías respiratorias en pacientes críticos, orientado a reducir el riesgo de hipoxemia grave y sus complicacionesasociadas 3,7,10,14. Tanto las mascarillas de osígeno como la NVI son técnicas comúnmente utilizadas para lograr este objetivo, cada una con ventajas y limitaciones distintas.

Las mascarillas de osígeno, incluidas las que no son rebreather y las mascarillas de válvula de bolsa, son de bajo coste, ampliamente disponibles, sencillas y se despliegan rápidamente en situaciones de emergencia. Cuando se utilizan con la técnica adecuada, incluyendo un suministro de oxígeno de alto flujo y un sellado adecuado de la máscara, estos dispositivos pueden proporcionar cerca del 100% deFiO 2 y proporcionar una preoxigenación eficaz. El uso de una (BVM) para la preoxigenación permite además a los profesionales proporcionar ventilación manual durante el periodo de apnea tras la inducción de la anestesia, lo que puede ayudar a mantener saturaciones altas de oxígeno mientras disminuye el riesgo de hipoxemiagrave 5. Sin embargo, su eficacia está limitada por la calidad del sellado de la máscara, el flujo de osígeno, la cooperación del paciente y la anatomía facial, lo que puede resultar complicado en algunos pacientes en estado crítico. En contraste, ventajas fisiológicas de la VNI para pacientes con características selectas de alto riesgo, como hipotensión (presión arterial media <65 mmHg, o presión arterial sistólica <90 mmHg), hipoxemia antes de la intubación, obesidad o mayores de 75 años8. La VNI proporciona tanto oxigenación como soporte ventilatorio, mejora el reclutamiento alveolar mediante la PEEP y se ha demostrado que prolonga el tiempo seguro de apnea y reduce la incidencia de hipoxemia grave.

Múltiples estudios han demostrado la eficacia de la VIN en este contexto. En 2006, Baillard et al. demostraron que la VNI resultaba en mayores saturaciones de oxígeno al final de la preoxigenación y observaron que menos pacientes preoxigenados con VNI experimentaban hipoxemia severa, definida comoSpO2 inferior al 80%, en comparación con las máscaras de oxígenoestándar 12. Un estudio de seguimiento de Baillard et al. en 2018 apoyó la continuación de la VIN en pacientes ya en BPAP, y encontró que la suspensión de la VIN durante el periodo de periintubación resultaba en una mayor incidencia de hipoxemia grave en pacientes que ya larecibían 13. Los pacientes con hipoxemia moderada a grave, definida comoPaO 2/FiO 2<200, merecen especial atención. Frat y sus colegas compararon la VIN con el oxígeno nasal de alto flujo y encontraron que la hipoxemia grave (SpO 2 <80%) se produjo en el 24% de los pacientes del grupo de VNI frente al 35% de los pacientes del grupo de oxígeno nasal de alto flujo, con análisis de sensibilidad que confirmaron que la preoxigenación de la VIN redujo el riesgo de hipoxemia por periintubación tras ajustar porPaO 2 en la aleatorización15. Un hallazgo similar fue observado por Bailly et al. en un análisis post hoc de datos que examinaban la preoxigenación, y concluyeron que la VIN podría merecer preferencia en pacientes que experimentaban hipoxemia antes de laintubación 16. Estos hallazgos se ven respaldados por dos metaanálisis que concluyeron que la VNI era segura y probablemente el método de preoxigenación más eficaz para prevenir la hipoxemiaperiintubación 14,17. Más recientemente, Gibbs et al compararon la preoxigenación con una mascarilla de ogénio y la VNI, con resultados favorables ala VIN 9,10. En este gran ensayo con 1302 pacientes, informaron que una saturación de ogénito < 95% se produjo menos frecuentemente en el grupo de VIN en comparación con el grupo de la máscara de oxígeno (8,3% frente a 18,5%)9,10. Además, la VIN no pareció aumentar la incidencia de aspiración.

El creciente cuerpo de evidencia que respalda la VNI como una estrategia de preoxigenación segura y eficaz también empieza a reflejarse en las directrices clínicas de la sociedad. Las directrices ahora sugieren la preoxigenación con NVI para pacientes con hipoxemia grave 3,18. Un borrador de política clínica que examina cuestiones críticas en el manejo de la intubación endotraqueal en el departamento de urgencias, el Colegio Americano de Médicos de Urgencias incluye "una recomendación de nivel B para la VIN que establece que, cuando sea posible, los proveedores deben preoxigenar con VIN en lugar de mascarillas de oxígeno convencionales para evitar la hipoxemiaperi-intubación 19.

A pesar de sus beneficios, la NVI requiere que el proveedor conozca la configuración de los ventiladores y la tolerancia del paciente. Las mascarillas ajustadas y las presiones inspiratorias altas pueden causar incomodidad, ansiedad o agitación. Las estrategias para mejorar la tolerancia incluyen la postura erguida, la titulación gradual a presión y el uso juicioso de ansiolíticos o sedantes como dexmedetomidina o ketamina. Las mascarillas de oxígeno, aunque menos robustas fisiológicamente, siguen siendo una herramienta importante para la preoxigenación, especialmente en entornos donde la NVI no está disponible, está contraindicada o se tolera mal. Los profesionales también deben abordar los retos técnicos comunes en ambos métodos, como fugas de aire debidas a un mal sellado de la mascarilla. Técnicas como el sujetar la máscara para dos personas, las correas de la máscara o el uso de cojines anatómicamente contorneados pueden mejorar la integridad del sellado y la eficacia de la preoxigenación.

Aunque la evidencia actual respalda el uso de la VIN como una estrategia de preoxigenación eficaz y segura en poblaciones de alto riesgo, persisten varias lagunas importantes en el conocimiento. La investigación futura debería centrarse en identificar qué subgrupos obtienen el mayor beneficio de la VNI, como los pacientes con enfermedad cardiopulmonar subyacente, sepsis o alteración del estado mental, y si las estrategias personalizadas de preoxigenación basadas en variables fisiológicas (por ejemplo, ecografía pulmonar, índice de reserva de oxígeno) mejoran los resultados. También se necesitan estudios de eficacia comparativa para evaluar la NVI frente a tecnologías emergentes como el oxígeno nasal de alto flujo con oxigenación apneica o sistemas de doble modo que combinan oxigenación y ventilación.

Además, se necesita investigación de implementación para abordar barreras reales a la adopción, incluyendo la familiaridad de los proveedores con el equipo, las limitaciones de tiempo en situaciones de emergencia y la variabilidad en los protocolos institucionales. En este contexto, las herramientas educativas basadas en vídeo, como las desarrolladas en este estudio, pueden servir como recursos valiosos para mejorar la formación de los clínicos y promover una práctica coherente y basada en la evidencia. Los protocolos de vídeo estandarizados pueden mejorar la traducción de conocimientos, apoyar el aprendizaje justo a tiempo y facilitar la difusión de mejores prácticas entre instituciones con distintos niveles de experiencia.

Por último, los trabajos futuros también deberían explorar resultados centrados en el paciente, como la comodidad, la ansiedad y la tolerancia a la mascarilla durante la preoxigenación. Estos factores son fundamentales para guiar las estrategias de sedación y optimizar la seguridad y eficacia del manejo de las vías respiratorias en pacientes en estado crítico.

Conclusión

La preoxigenación eficaz es una piedra angular de la intubación traqueal segura en pacientes críticos, reduciendo significativamente el riesgo de hipoxemia y sus complicaciones asociadas. Un conocimiento profundo y dominio tanto de la VNI como de las técnicas de mascarilla de oxígeno permiten a los clínicos individualizar las estrategias de preoxigenación basadas en la fisiología y el contexto clínico específicos del paciente. La evidencia respalda cada vez más el uso de la NVI, especialmente en pacientes de alto riesgo, como un método superior para optimizar la oxigenación y prolongar la duración de la apnea segura. Integrar estas prácticas basadas en la evidencia en la gestión rutinaria de las vías respiratorias puede mejorar la seguridad del paciente y mejorar los resultados durante la intubación de emergencia. A medida que los entornos de cuidados críticos se vuelven más complejos, aplicar las mejores prácticas en preoxigenación representa una intervención práctica e impactante para reducir complicaciones y apoyar una gestión de las vías aéreas de alta calidad y fiable.

Divulgaciones

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Los autores no declaran conflictos de interés.

Agradecimientos

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Queremos agradecer a Riya Mathew por su asistencia administrativa.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Máscara de bolsa con válvula PEEPAmbu A/S 520 211 001Ventilación con bolsa para la técnica de la mascarilla de oxígeno
BPAPPhilipsDSX700S11BPAP para técnica de ventilación no invasiva
Ventilador mecánicoHamilton159001Ventilador mecánico   para la técnica de ventilación no invasiva
Mascarilla no reinhaladoraMedlineHCS4600BTécnica de máscara no rebreather para la máscara de oxígeno

Referencias

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