Reporte de caso sobre IVUS de rescate guiado por isquemia visceral total después de un injerto de stent endovascular para disección aórtica tipo B de Stanford

Resumen

Este protocolo describe el rescate guiado por IVUS de la invaginación intimal aórtica que causa isquemia visceral después de TEVAR en una disección tipo B de Stanford.

Resumen

Este caso tiene como objetivo reportar y analizar el diagnóstico y manejo de la isquemia visceral total causada por invaginación intimal aórtica (AII) después de la reparación aórtica endovascular torácica (TEVAR) en un paciente con disección aórtica tipo B de Stanford, y explorar el uso de la ecografía intravascular (IVUS) en el rescate preciso. Varón de 47 años con hipertensión arterial que presentó dolor agudo de pecho y espalda. La angiografía por tomografía computarizada (ATC) confirmó la disección aórtica tipo B de Stanford y el paciente se sometió a TEVAR. En el día 3 del postoperatorio, el paciente desarrolló distensión abdominal, hipoxemia y deterioro severo de la función hepática y renal (ALT 4485 U/L, AST 4051 U/L, creatinina 259,3 μmol/L), lo que indica isquemia visceral total. Para evitar la nefropatía inducida por contraste, se utilizó IVUS en la reintervención para diagnosticar claramente la compresión distal grave de la luz verdadera causada por AII (relación de luz verdadera / falsa 6: 1). Bajo la guía de IVUS, se implantaron con éxito dos stents desnudos y se realizó una dilatación con balón de tres lóbulos para restaurar la verdadera permeabilidad de la luz. Después de la intervención, los síntomas de isquemia visceral se resolvieron gradualmente y la ATC de seguimiento temprano confirmó que todas las arterias viscerales se perfundieron a través de la luz verdadera. A los 3 meses de seguimiento, la función hepática y renal del paciente volvió a la normalidad (ALT 15 U/L, creatinina 86,1 μmol/L) y había retomado sus actividades diarias. Este caso confirma el papel crítico del IVUS en la reducción del uso de contraste, la evaluación precisa de la anatomía vascular y la orientación del despliegue del stent, proporcionando una referencia práctica para el diagnóstico y el manejo de complicaciones complejas después de TEVAR.

Introducción

El objetivo principal de este informe de caso es demostrar el valor de la ecografía intravascular en el diagnóstico y tratamiento guiado de la isquemia visceral total inducida por AII después de TEVAR para la disección aórtica tipo B de Stanford, y resaltar su papel potencial en la optimización de protocolos endovasculares complejos. TEVAR se ha convertido en el tratamiento estándar para la disección aórtica tipo B de Stanford, ofreciendo las ventajas de una mínima invasividad y una menor morbilidad perioperatoria en comparación con la cirugía abierta¹. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones raras como AII, lo que lleva a una isquemia visceral potencialmente mortal con alta mortalidad si no se aborda rápidamente ^2,3. Los datos epidemiológicos muestran que la probabilidad de que ocurra AII después de la cirugía TEVAR para la disección tipo B es de aproximadamente 1,28%³, y la mayoría de los casos se informaron como estudios de casos aislados o series pequeñas. Su presentación clínica sutil y su potencial de progresión rápida a falla multiorgánica dificultan el reconocimiento temprano, lo que a menudo conduce a una intervención tardía y malos resultados². Este caso se suma a la literatura limitada al detallar el rescate exitoso de un paciente con isquemia visceral total utilizando la guía IVUS, abordando una brecha de conocimiento crítica en el manejo de esta complicación catastrófica.

En comparación con las modalidades de imagen alternativas, el IVUS ofrece varias ventajas clave en tales escenarios: En primer lugar, proporciona imágenes transversales de alta resolución de la luz aórtica, delineando claramente la anatomía de la luz verdadera / falsa y la dinámica del colgajo intimal sin depender del contraste yodado, evitando así la nefropatía inducida por contraste, un riesgo significativo en pacientes con insuficiencia renal preexistente o disfunción multiorgánica ^4,5. Por su parte, las guías de la Sociedad Americana de Cirugía Vascular (SVS) recomiendan que cuando la calidad de la imagen de la TC es deficiente o es necesario reducir el agente de contraste, se debe recomendar IVUS para evaluar la zona de aterrizaje⁶ (Nivel de recomendación: Grado 1; Calidad de la evidencia: A ). En segundo lugar, IVUS permite la orientación del procedimiento en tiempo real, lo que permite la colocación precisa del stent y la evaluación de la expansión del stent, lo que es particularmente valioso en anatomías complejas donde la visualización angiográfica es limitada⁷.

Se notificaron aproximadamente 87 casos de AII entre 1980 y 2021, y los relacionados con TEVAR fueron aún más raros (aproximadamente 1,28%)^3,8. La mayoría eran informes de casos, sin estudios de cohortes de muestra grande. La mayoría se centró en la identificación intraoperatoria y la conversión a cirugía abierta ^2,3. Las lagunas en el conocimiento actual incluyen la falta de criterios diagnósticos estandarizados, el momento óptimo para la intervención y el consenso sobre los enfoques técnicos para el manejo endovascular. Las revisiones existentes y los datos de los registros destacan la necesidad de más evidencia sobre estrategias guiadas por imágenes para mejorar los resultados en estos casos de alto riesgo⁶.

El presente caso es clínicamente relevante para los lectores que evalúan escenarios similares, ya que ilustra los criterios clave de aplicabilidad: pacientes con hipertensión no controlada (un factor de riesgo importante para la disección aórtica y AII), disección extensa que involucra la aorta toracoabdominal y deterioro post-TEVAR con signos de isquemia visceral (p. ej., dolor abdominal, biomarcadores hepáticos/renales elevados). Estas características se alinean con los factores de riesgo previamente informados para AII, enfatizando la importancia de las imágenes y la intervención personalizadas en tales poblaciones ^3,6.

Presentación del caso:

Un hombre asiático de 47 años con un índice de masa corporal (IMC) de 33,1 kg/m² (peso 90 kg, altura 165 cm) se presentó en el servicio de urgencias con una historia de 6 horas de dolor torácico y de espalda de inicio repentino, severo y persistente acompañado de sudoración profusa. Tenía una historia de 5 años de hipertensión no controlada, con uso irregular de medicamentos antihipertensivos no especificados; su presión arterial más alta registrada fue de 180/115 mmHg. No había antecedentes de tabaquismo, consumo de alcohol o intervenciones quirúrgicas previas. Al ingreso, el examen físico reveló una temperatura de 36,8 °C, pulso de 90 latidos/min, frecuencia respiratoria de 24 respiraciones/min, presión arterial de 174/135 mmHg y saturación de oxígeno del 99% en aire ambiente. El examen físico reveló solo sensibilidad epigástrica leve, sin otros signos positivos como fiebre, distensión abdominal, náuseas o vómitos. Los exámenes iniciales de laboratorio al ingreso mostraron una función hepática y renal normal: alanina transaminasa (ALT) 37 U/L (rango de referencia 9-50 U/L), aspartato transaminasa (AST) 24 U/L (rango de referencia 15-40 U/L) y creatinina (CREA) 82,9 μmol/L (rango de referencia 57-111 μmol/L).

La angiografía por tomografía computarizada (ATC) confirmó la disección aórtica tipo B de Stanford, con desgarros de entrada primarios que se extienden desde la aorta descendente (3 cm distal a la arteria subclavia izquierda) hasta la arteria ilíaca común derecha (Figura 1A-B). La aorta y las arterias ilíacas mostraron una apariencia de doble luz con colgajos intimales lineales extensos de baja densidad y múltiples desgarros; La luz verdadera era pequeña y la luz falsa era grande. La arteria celíaca, la arteria mesentérica superior, la arteria mesentérica inferior y las arterias renales bilaterales fueron irrigadas por la luz verdadera.

En el día 5 después del ingreso, se desplegó un injerto de stent aórtico con éxito inicial (Figura 2A-C). La angiografía post-TEVAR reveló un retraso en el llenado de contraste en las arterias viscerales a través de la luz falsa en comparación con la luz verdadera. Desafortunadamente, este detalle angiográfico fue descuidado en ese momento. El paciente experimentó dolor abdominal transitorio al recuperarse de la anestesia general. Sin embargo, para el día 3 del postoperatorio, el paciente desarrolló distensión abdominal, hipoxemia y evidencia de laboratorio de lesión grave de la función hepática / renal (ALT 4485 U / L, AST 4051 U / L, creatinina 259,3 μmol / L).

Para evitar la nefropatía inducida por contraste, se utilizó un catéter IVUS digital PV.035 en la reintervención. Durante la reintervención, IVUS reveló un AII distal y una luz verdadera severamente comprimida por una luz falsa (Figura 3A-B). Bajo la guía de IVUS, se desplegaron dos stents desnudos para conectarse al injerto de stent proximal y expandir la luz verdadera colapsada distal (Figura 3C). Después del despliegue del stent desnudo, el stent desnudo no se expandió bien (Figura 3D) y se dilató con un balón de tres lóbulos (Figura 3E). Después de la intervención, la isquemia visceral se recuperó gradualmente, y la revisión postoperatoria de la ATC aórtica mostró que todos los órganos estaban irrigados por la luz verdadera (Figura 4A-D). El paciente fue dado de alta en condición estable. A los 3 meses de seguimiento, la función hepática y renal se había normalizado (ALT 15 U/L, CREA 86,1 μmol/L) y había reanudado sus actividades diarias (Tabla 1).

Diagnóstico, evaluación y plan: El diagnóstico inicial de disección aórtica tipo B de Stanford se estableció en función de la presentación clínica y los hallazgos de CTA. La ATC preoperatoria demostró claramente un signo de doble luz desde la aorta descendente hasta la arteria ilíaca común derecha, con la luz verdadera que irriga la arteria celíaca, la arteria mesentérica superior y las arterias renales bilaterales, lo que confirma el diagnóstico. La angiografía intraoperatoria guió el despliegue inicial del injerto de stent, pero estuvo limitada por la dependencia del contraste y la subestimación del déficit potencial de perfusión⁷.

El diagnóstico de invaginación intimal aórtica postoperatoria fue motivado por el deterioro clínico en el día 3 postoperatorio, caracterizado por distensión abdominal, hipoxemia y un marcado aumento de los biomarcadores hepáticos (ALT 4485 U/L) y renales (creatinina 259,3 μmol/L), signos clásicos de isquemia visceral³. El IVUS se empleó con urgencia para el diagnóstico definitivo, ya que evita la nefropatía inducida por contraste en pacientes con insuficiencia renal y proporciona imágenes transversales de alta resolución de la dinámica de la luz⁴. El IVUS reveló un AII distal con compresión severa de la luz verdadera (relación de luz verdadera/falsa 1:3), lo que confirma que el desprendimiento de la íntima y la migración distal fueron las causas de la malperfusión visceral³ (Figura 3B).

Durante el diagnóstico diferencial, se consideraron otras posibles causas de isquemia visceral post-TEVAR, incluida la oclusión de la rama de la arteria (p. ej., estenosis de la arteria celíaca o renal), la migración del injerto de stent, la endofuga tipo I / III o los desgarros de nueva entrada inducidos por el injerto de stent distal. Sin embargo, estos fueron excluidos por los hallazgos de IVUS (sin malposición del stent o endofuga) y el seguimiento de la ATC (sin oclusión de rama aislada).

El plan de tratamiento se adaptó para abordar el AII subyacente y minimizar el riesgo renal. Se eligió la colocación de stent desnudo guiado por IVUS para reconectar el injerto de stent proximal con la luz verdadera colapsada distal, ya que los stents desnudos proporcionan soporte estructural sin ocluir las ramas viscerales. Se realizó dilatación del balón post-despliegue con un balón tri-lóbulo para asegurar una expansión óptima del stent, ya que la aposición subóptima de la pared del stent es un factor de riesgo conocido para la trombosis del stent⁹. Este enfoque evitó el uso repetido de contraste, crítico dada la lesión renal aguda del paciente. Las posibles complicaciones de la intervención, incluida la lesión vascular durante la inserción del catéter IVUS, la malapposición del stent y la embolización distal, se mitigaron mediante una técnica de procedimiento cuidadosa y un monitoreo de IVUS en tiempo real. No se produjeron complicaciones en el procedimiento, y las imágenes posteriores a la intervención confirmaron la restauración de la perfusión de la luz verdadera.

Protocolo

Este proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de Tecnología Médica del Hospital Guilin del Segundo Hospital Xiangya de la Universidad Central del Sur. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente antes de la intervención, incluido el permiso para el uso de datos clínicos e imágenes con fines de investigación.

1. Preparación previa a la reintervención

1. Indicación clínica: Se sospechó un verdadero colapso de la luz e isquemia visceral después de la TEVAR inicial para la disección aórtica tipo B de Stanford.
2. Revisión de imágenes: Se analizaron la ATC previa y la angiografía intraoperatoria para identificar el flujo residual de falsa luz y la compresión verdadera de la luz.
3. Preparación del dispositivo: Se prepararon catéter IVUS, stents desnudos y balón trilobular.
4. Protección renal: se redujo la cantidad de agentes de contraste utilizados para la angiografía. Se prefirió el uso de IVUS como guía de procedimiento.
5. Diagnóstico y evaluación previos a la reintervención: La ATC fue seleccionada como la principal herramienta diagnóstica como la principal modalidad diagnóstica preoperatoria para la disección aórtica tipo B de Stanford, dada su alta sensibilidad y especificidad para identificar la anatomía de la disección aórtica. La ATC se utilizó para confirmar las características anatómicas clave, incluida la extensión de la disección, la ubicación de los desgarros de entrada y el estado de perfusión de las arterias viscerales (arteria celíaca, arteria mesentérica superior, arterias renales bilaterales)⁶. Se empleó una angiografía intraoperatoria para guiar el despliegue inicial del injerto de stent, lo que permitió la visualización en tiempo real de la luz real y la posición del stent. Sin embargo, se observaron sus limitaciones (dependencia del contraste yodado, posible subestimación de déficits sutiles de perfusión), lo que provocó el uso posterior de IVUS para la reintervención⁷.

2. Reintervención guiada por IVUS

1. Acceso femoral: Se administró anestesia local con lidocaína al 1% (5-10 mL). La arteria femoral se perforó mediante la técnica de Seldinger. Se realizó una punción percutánea guiada por ultrasonido con una aguja de micropunción de 21G, seguida de la inserción de una guía de 0,035 pulgadas y dilatación secuencial con un dilatador de 5 F para introducir una vaina de 6 F (diámetro interno: 2,0 mm; material: poliuretano). Se colocaron dispositivos de cierre vascular previos al despliegue para facilitar la hemostasia posterior al procedimiento.
2. Durante la operación, se monitorearon los cambios en los signos vitales del paciente, incluida la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la saturación de oxígeno en sangre, la frecuencia respiratoria, etc. Plan de anticoagulación intraoperatoria: se administró inyección intravenosa de heparina (dosis: 4000UI) para lograr un tiempo de coagulación activado (ACT) de 250-300 s. Dado que el efecto de la heparina disminuyó naturalmente después de la operación, no se utilizaron medicamentos de reversión.
3. Navegación de lúmenes reales: Se avanzó una guía de 0.035 pulgadas y un catéter de curva simple a la aorta ascendente bajo fluoroscopia. La posición de la luz verdadera se confirmó con imágenes IVUS, lo que garantiza que la punta de la guía se visualice dentro de la luz verdadera para evitar la entrada de luz falsa.
4. Evaluación IVUS de la patología aórtica: El catéter IVUS se desplegó para visualizar el colapso distal de la luz verdadera (relación de luz verdadera / falsa 6: 1). La relación se calculó comparando las áreas de la sección transversal (CSA) de los lúmenes verdaderos y falsos. La CSA se midió trazando manualmente el límite de la luz en las imágenes de IVUS, con una relación >3:1 que indica una compresión severa. Se identificó la causa de la perfusión persistente de la luz falsa que comprime la luz verdadera.
5. Despliegue de stent desnudo
   1. Primer despliegue de stent: El stent desnudo se administró sobre una guía súper rígida. El stent se colocó en el injerto de stent proximal y se superpuso 3 cm con el injerto de stent anterior. El stent se desplegó bajo guía fluoroscópica. El catéter IVUS se cambió bajo fluoroscopia (manteniendo la posición de la guía) para confirmar que el extremo distal del stent permanece en la luz verdadera colapsada, lo que indica la necesidad de un segundo stent desnudo.
   2. Segundo despliegue de stent: Se colocó otro stent desnudo en el stent desnudo anterior y se superpuso 3 cm con el primero. El stent se desplegó completamente para abrir la luz verdadera distal.
6. Optimización posterior al stent: Se infló un balón de tres lóbulos dentro de los stents a 8-10 atm para garantizar la aposición y expansión completas del stent desnudo y la luz verdadera.
7. Verificación final: El catéter IVUS se intercambió utilizando la misma guía para mantener el acceso y confirmar el verdadero estado de expansión de la luz, la posición de los dos stents desnudos y la situación de reperfusión de la arteria visceral. Se realizó una angiografía con contraste limitada (si la función renal lo permite) para validar los resultados.

3. Gestión post-procedimiento

1. Estabilización hemodinámica: La presión arterial media (PAM) se mantuvo en 70-90 mmHg utilizando medicamentos vasoactivos si era necesario.
2. Monitorización de la función multiorgánica: los biomarcadores de función hepática (ALT/AST) y renal (creatinina) se rastrearon diariamente hasta la normalización.
3. Seguimiento a largo plazo: se programó una ATC a los 1, 3 y 12 meses para evaluar el remodelado aórtico y la integridad del stent.
4. Criterios de valoración del procedimiento: El criterio de valoración primario fue ≥ permeabilidad de la luz real del 95% en IVUS inmediatamente después de la intervención. El procedimiento se interrumpió si: La verdadera expansión de la luz fue confirmada por IVUS; sin obstrucción residual en las arterias viscerales; sin complicaciones del procedimiento (p. ej., ruptura de vasos, disección grave).

Resultados

AII representa una complicación rara pero catastrófica de TEVAR. La vigilancia postoperatoria para la verdadera integridad de la luz, especialmente en pacientes de alto riesgo, es primordial. Las estrategias guiadas por IVUS ofrecen un enfoque seguro y eficaz para el manejo de estos casos, particularmente en pacientes con compromiso renal. Las imágenes tempranas y las intervenciones personalizadas mejoran significativamente los resultados.

Discusión

La AII, caracterizada por desprendimiento de íntima circunferencial y migración distal, sigue siendo una complicación rara pero potencialmente mortal de TEVAR. Nuestro caso demuestra que la intervención guiada por IVUS no solo resolvió el colapso de la luz verdadera, sino que también restauró la perfusión visceral al tiempo que mitigaba los riesgos relacionados con el contraste en un paciente con insuficiencia renal. Esto se alinea con la evidencia emergente que destaca la superioridad d...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Injerto de stent aórtico	Tecnología de la vida	REFERENCIA:TAA3024B200	El tamaño y la longitud del stent: un diámetro proximal de 30 mm, un diámetro distal de 20 mm y una longitud de 200 mm
Stents desnudos	Hangzhou Wei-Qiang Medical Technology Co	DM-TB-2828100; DM-TB-2626100	¿El tamaño y la longitud del stent? DM-TB-2828100: un diámetro proximal de 28 mm, un diámetro distal de 28 mm y una longitud de 100 mm DM-TB-2626100: un diámetro proximal de 26 mm, un diámetro distal de 26 mm y una longitud de 100 mm
Globo de tres lóbulos	W.L.Gore& Asociados, Inc.	BCL2645	-
Catéter IVUS digital Vision PV .035	Corporación Volcano	REFERENCIA:88901	-