La neumonectomía asistida por robot es segura y eficaz en el manejo del Síndrome de Pulmón Desaparecido, con una morbilidad reducida y tiempos de recuperación más rápidos.
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Artículo de método
Neumonectomía izquierda asistida por robot por síndrome de pulmón que desaparece
En este artículo
Resumen
Resumen
El Síndrome de Pulmón Desaparecido (SVL) es una forma rara y grave de enfermedad pulmonar bulosa caracterizada por bullas gigantes que ocupan más del 30% del hemitoráx, y que puede diagnosticarse erróneamente como un neumotórax. Aunque el tabaquismo es la causa principal, otros factores como el síndrome de Ehlers-Danlos y la deficiencia de alfa-1 antitripsina también se han asociado con esta condición. El manejo quirúrgico, incluida la neumotomía, sigue siendo el estándar de oro para los casos graves de VLS. Este informe de caso pretende destacar la eficacia del enfoque robótico y los beneficios de la neumonectomía izquierda asistida por robot para tratar el SVL. Dado que el manejo conservador no mejoró los síntomas de este paciente, se realizó una neumonectomía asistida por robot, que ofreció una disección precisa y una recuperación más rápida en comparación con la toracotomía abierta tradicional o la cirugía toracoscópica asistida por vídeo (VATS). Se utilizaron cuatro puertos robóticos, junto con un puerto asistente, para acceder al pecho izquierdo. La disección se realizó dividiendo el ligamento pulmonar inferior y luego el hilo pulmonar, seguida de la división de la vena pulmonar inferior y el bronquio principal izquierdo en orden secuencial para completar la neumonectomía de forma segura. La prueba de fuga de aire fue negativa y la muestra fue retirada a través del puerto asistente. La recuperación postoperatoria fue tranquila y el paciente fue dado de alta en el tercer día postoperatorio. Esta cirugía asistida por robot ofrece incisiones más pequeñas mediante un enfoque de cinco incisiones, una visualización mejorada y una reducción de la morbilidad, lo que la convierte en una opción prometedora para el manejo del VLS. Este protocolo tiene como objetivo demostrar una técnica de neumotomía asistida por robot para el SVV y sus beneficios. No obstante, se necesitan más estudios para evaluar los resultados a largo plazo y confirmar el papel de las técnicas mínimamente invasivas en el tratamiento de esta rara afección.
Introducción
El Síndrome de Pulmón Desaparecido (SVL) es una forma grave rara y poco conocida de enfermedad pulmonar bullosa, caracterizada por bullas gigantes que ocupan más del 30% delhemitoracax 1,2. Se informa que el tabaquismo es la principal causa de estas bulas gigantes, aunque otros factores como el síndrome de Ehlers-Danlos y la deficiencia de alfa 1-antitripsina se han asociado con lapatología 1. Las características bullas gigantes observadas en el SVL pueden diagnosticarse erróneamente como neumotórax. Aunque las radiografías de tórax pueden ser útiles para un diagnóstico adecuado, se ha recomendado la tomografía computarizada de alta resolución (HRCT) para visualizar correctamente las finas septaciones y el patrón de colapso pulmonar que se observa frecuentemente en VLS 3,4.
El manejo quirúrgico sigue siendo el estándar de oro para la enfermedad bulosa significativa, con la literatura actual describiendo tanto la toracotomía abierta como la cirugía toracoscópica asistida por vídeo (VATS)1,2,5. A pesar de las mayores tasas de morbilidad y mortalidad de la neumonectomía para enfermedades benignas en comparación con indicaciones malignas, los resultados para pacientes con enfermedad benigna pueden ser especialmente favorables con técnicas quirúrgicas refinadas y una selección meticulosa de pacientes 6,7,8. El umbral para la neumonectomía en pacientes con síndrome de pulmón desaparecente ha sido tradicionalmente un volumen espiratorio forzado preoperatorio en un segundo (FEV1) superior a 2 L. Pero esto no debe considerarse un criterio de exclusión absoluta, ya que la evidencia reciente demuestra que la neumonectomía puede realizarse de forma segura en pacientes con FEV1 ≤ 2 L. La operabilidad funcional se evalúa mejor usando los valores postoperatorios (PPP) predichos: la mayoría de las guías recomiendan un PPO FEV1 y la Capacidad Difusora de los Pulmones para Monóxido de Carbono (DLCO) ≥ 40% del previsto como umbral mínimo para una neumonectomíasegura 3. 9. Se ha demostrado que la cirugía asistida por robot no es inferior a la VATS, emergiendo como una técnica mínimamente invasiva prometedora para la resección pulmonar, ofreciendo ventajas como menor morbilidad, tiempos de recuperación más cortos, disección precisa de tejidos y una menor tasa de conversión a toracotomíaabierta 10.
Presentación del caso
Un hombre afroamericano de 41 años, previamente sano, fumador actual, presentaba dispnea progresiva al requerir oxígeno por el esfuerzo que requería ojeción. El paciente negó cualquier historial médico previo significativo o familiar de enfermedades pulmonares, salvo su historial de tabaquismo.
Una radiografía de tórax reveló un volumen del pulmón izquierdo notablemente disminuido con un pulmón derecho hiperinflado (Figura 1). El mediastino mostró un desplazamiento hacia la derecha. Una evaluación adicional con tomografía computarizada (TC) del tórax demostró un colapso casi completo del pulmón izquierdo con los bordes cardíacos en el hemitorax derecho. Aunque la VLS suele implicar un solo lóbulo, este caso demostró una afectación completa de todo el pulmón izquierdo. No había signos de masas evidentes, consolidaciones ni bronquiectasias. La cateterización del corazón derecho mostró presiones ligeramente elevadas en el corazón derecho. Las pruebas de función pulmonar (TFP) revelaron un patrón restrictivo, caracterizado por una capacidad pulmonar total reducida y capacidad vital forzada. El FEV1 representaba el 31% de los valores predichos, mientras que el DLCO era el 35% de los valores predichos. La exploración cuantitativa de perfusión también demostró una perfusión del 2,5% del pulmón izquierdo, lo que respalda aún más el diagnóstico de SLV.
Dada la gravedad de los síntomas del paciente y el fracaso en el manejo conservador (oxigenoterapia suplementaria y rehabilitación pulmonar), se consideró la intervención quirúrgica. Se tomó la decisión de proceder con una neumonectomía izquierda asistida por robots.
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Protocolo
Se obtuvo el consentimiento informado por escrito para usar y publicar datos, junto con el consentimiento del procedimiento.
1. Preparación preoperatoria
- Colocar al paciente en la posición de decúbito lateral derecho con el brazo izquierdo elevado a 90° hacia adelante y apoyado por la amortiguación adecuada.
2. Enfoque quirúrgico
- Colocar cuatro puertos robóticos a lo largo del octavo espacio intercostal para acceder al tórax izquierdo: uno en la línea axilar anterior, uno en la línea axial media, uno en la línea axilar posterior y unos 5 cm detrás de la línea axilar posterior.
- Coloque un puerto asistente justo encima del diafragma en el noveno espacio intercostal en la línea axial media.
- Acopla el robot de forma estándar, manteniendo el campo estéril, y luego inserta la cámara a través del puerto en la línea central axilar del octavo espacio intercostal.
- Una vez insertada la cámara, inserta los demás instrumentos de la siguiente manera:
- Insertar el disector bipolar curvo en el puerto en la línea axilar anterior del octavo espacio intercostal.
- Insertar el pinzador recto en el puerto en la línea axilar posterior del octavo espacio intercostal.
- Finalmente, inserta el pinza de elevación en el sitio del puerto restante.
- Con todos los instrumentos en su lugar, procede con la adhesiolisis según sea necesario para lograr una movilización adecuada del pulmón desde la pared torácica.
- Comienza la disección dividiendo el ligamento pulmonar inferior, ya que conduce a la vena pulmonar inferior. Utilizar el disector bipolar curvo para realizar la disección y aplicar electrocauterización según sea necesario.
- Continúa la disección para liberar la vena pulmonar inferior.
- Continúa la disección para incluir el hilo posterior, incluyendo el bronquio principal izquierdo y la arteria pulmonar principal izquierda (LMPA) al entrar en la fisura mayor posterior.
- Lleva esta disección en sentido antihorario hasta el hilo superior.
- Retraer el pulmón hacia abajo para exponer el hilo superior, proporcionando acceso a la parte posterior de la LMPA y a la ventana aortopulmonar. Ten cuidado de no lesionar el nervio laríngeo recurrente.
- Luego, retrae el pulmón hacia atrás para exponer el hilo anterior usando una esponja de gasa detectable por rayos X enrollada con fuerza.
- De manera similar, se disecciona la vena pulmonar superior izquierda (LSPV) y rodeála con un lazo del vaso creando de forma roma una ventana detrás de este vaso con una pinza de elevación, pasando un extremo del lazo en las mandíbulas de la pinza a través de esta ventana, y agarrando ambos extremos de la pinza para formar un lazo que rodea el vaso.
- Divide este recipiente activándolo y cortándolo con la grapadora robótica de carga blanca para exponer la superficie anterior de la LMPA.
- Procede a una disección anterior de la LMPA y rodeála con una pinza de elevación, ya que es un instrumento romo más largo para pasar vasos más grandes como se ha descrito anteriormente. Luego, pasa la grapadora de carga blanca y ciérrala, sin cortar, mientras observas la hemodinámica del paciente.
- Observa cómo el monitor muestra signos vitales mientras te comunicas con los anestésicos para asegurarte de que la hemodinámica se mantenga adecuada sin hipotensión, arritmias ni desaturaciones. Luego, activa esta grapadora de carga blanca para dividir la LMPA.
- Divide la vena pulmonar inferior a continuación con la grapadora de carga blanca. Proceda en este orden para evitar la congestión del pulmón con sangre venosa.
- Mediante una disección cuidadosa, expone el bronquio principal izquierdo. Luego, pinza el bronquio principal izquierdo usando una grapadora verde durante la broncoscopia intraoperatoria para asegurar que el muñón bronquial sea lo más corto posible.
- Realiza una prueba de fuga de aire. Con una prueba de fuga de aire negativa, extrae un pedículo graso vascularizado utilizando tejido de la ventana aortopulmonar para reforzar el muñón bronquial con sutura interrumpida 4-0.
- Utilizando una bolsa de extracción de muestras, retira la muestra por la ubicación del puerto asistente extendiendo la incisión del puerto hasta ~5 cm, permitiendo la extracción extraída no traumática de la muestra.
- Desacopla el robot y cierra el puerto de extracción con una sutura absorbible grande, como sutura 0-PDS o 0-Vicryl. Luego, cierra la piel con pequeñas suturas absorbibles como la sutura 4-0 Monocryl. Cierra los puntos de puerto restantes en la piel con pequeñas suturas absorbibles, como la sutura 4-0 Monocryl.
NOTA: Esto concluye la neumonectomía izquierda asistida por robot por síndrome de pulmón que desaparece. - Al finalizar el caso, realiza una broncoscopia de inodoro utilizando 1.000 mL completos de solución fisiológica normal.
- Coloca rutinariamente un dren torácico equilibrado para permitir un desplazamiento controlado del corazón y el pulmón derecho y para controlar el sangrado. Asegúrate de que el tubo nunca se ponga en succión.
- Asegúrate de que el recuento de instrumentos sea correcto al final del caso confirmando un recuento correcto con el personal del quirófano.
- Asegúrate de que todos los objetos punzantes se desechen en el recipiente designado.
- Asegúrese de que la muestra sea manipulada adecuadamente en el recipiente designado y enviada al laboratorio de patología.
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Resultados
La neumonectomía izquierda asistida por robot se realizó con éxito. El paciente tuvo un curso postoperatorio sin incidentes. Fue monitorizado de cerca en busca de signos de infección, sangrado o fuga de aire, y todos los parámetros se mantuvieron estables. El dreno torácico se retiró el primer día postoperatorio y su dieta fue avanzada. Le dieron el alta a casa el tercer día postoperatorio con parches de nicotina y asesoramiento para dejar de fumar. La pa...
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Discusión
La intervención quirúrgica, incluida la neumonectomía, está reservada para pacientes con enfermedad sintomática grave de SVV que es refractaria al manejo médico. Tradicionalmente, la neumonectomía se realiza mediante toracotomía abierta y VATS. Sin embargo, la cirugía asistida por robot ofrece varias ventajas respecto a las técnicas tradicionales, incluyendo incisiones más pequeñas, mejor visualización y mayor precisión en el manejo de los tejidos. Estos beneficios han sido especialmente...
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Divulgaciones
Los autores no tienen conflictos de interés que declarar.
Agradecimientos
Un agradecimiento especial al Departamento de Cirugía de la Escuela de Medicina de la UNC por su apoyo a este proyecto.
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Suturas 3-0 Vicryl | Ethicon (Johnson & Johnson & Johnson) | J683H | |
| Endoscopio de 30 grados 8 mm | Quirúrgico intuitivo | 470057 (8 mm, 30 grados) | |
| Sutura Monocryl 4-0 | Ethicon (Johnson & Johnson & Johnson) | Y494G | |
| Suturas absorbibles Vicryl 4-0 | Ethicon (Johnson & Johnson & Johnson) | J214H | |
| Cortinados para los brazos | Quirúrgico intuitivo | 470015 | |
| Pinzas Cadiere | Quirúrgico intuitivo | 471049 | |
| ¿CO? Tubos de insuflación (torácicos robóticos) | Quirúrgico intuitivo | 470380 | |
| Disección bipolar curva | Quirúrgico intuitivo | 471344 | |
| Sistema Quirúrgico Da Vinci Xi (carro robótico y consola) | Quirúrgico intuitivo | Modelo IS4000 | |
| Adhesivo tópico para la piel DERMABOND ADVANCED | Ethicon (Johnson & Johnson & Johnson) | DNX12 | |
| Pinzas bipolares fenestradas | Quirúrgico intuitivo | 471205 | |
| Mega SutureCut para el driver de aguja | Quirúrgico intuitivo | 471309 | |
| Esponja de puros Raytec (Detectable por rayos X) | Cardinal Health | 23250-407 | |
| Bolsa de extracción de muestras (Grande / XL) | Medtronic (Endo Catch™) | 173050 | |
| Grapadora de punta curva SureForm 45 (Verde) | Quirúrgico intuitivo | 480545 (48345G) | |
| Grapadora de punta curva SureForm 45 (blanca) | Quirúrgico intuitivo | 480545 (48345W) | |
| Pinza Fenestrada Levantada | Quirúrgico intuitivo | 470347 | |
| Cinta umbilical | DeRoyal | 30-409 | |
| Bucle de Embarcaciones Blancas y guiño; Grande | Teleflex | 34-6010 |
Referencias
- Im, Y., Farooqi, S., Mora, A. Vanishing lung syndrome. Baylor Univ Med Cent Proc. 29 (4), 399-401 (2016).
- Palla, A., et al. Elective surgery for giant bullous emphysema. Chest. 128 (4), 2043-2050 (2005).
- Wang, J., Liu, W. Vanishing lung syndrome. Can Respir J. 21 (1), 28-28 (2014).
- Sharma, N., Justaniah, A. M., Kanne, J. P., Gurney, J. W., Mohammed, T. -L. H. Vanishing lung syndrome (giant bullous emphysema): CT findings in 7 patients and a literature review. J Thorac Imaging. 24 (3), 227-230 (2009).
- Schipper, P. H., et al. Outcomes after resection of giant emphysematous bullae. Ann Thorac Surg. 78 (3), 976-982 (2004).
- Owen, R. M., et al. Pneumonectomy for benign disease: analysis of the early and late outcomes. Eur J Cardiothorac Surg. 43 (2), 312-317 (2013).
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- Baig, M. Z., et al. Robotic-assisted thoracoscopic surgery demonstrates a lower rate of conversion to thoracotomy than video-assisted thoracoscopic surgery for complex lobectomies. Eur J Cardiothorac Surg. 62 (3), ezac281(2022).
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Reimpresiones y permisos
