Técnica simplificada para la reparación artroscópica del desgarro del tercio superior subescapular mediante sutura percutánea de aguja espinal con un lazo en forma de T

Summary

Presentamos una técnica quirúrgica simplificada que combina sutura percutánea con aguja espinal y una construcción de bucle en forma de T para el tratamiento artroscópico de desgarros del tercio superior subescapulario. Esta técnica demuestra ventajas clínicas dobles, reduciendo la complejidad operativa para los cirujanos e imponiendo menos daño a los pacientes, mostrando un potencial de aplicación prometedor en situaciones clínicas.

Abstract

La rotura subescapular es una lesión común en el hombro que requiere reparación artroscópica. Este artículo describe una técnica artroscópica simplificada para reparar la lesión del tercio superior de la subescapular. El procedimiento incluye los pasos de identificación de la lágrima subescapularia, decorticación de la huella y refresco, paso percutáneo de sutura con una aguja espinal, construcción de un lazo de sutura en forma de T y colocación de un único ancla lateral lateral. Esta técnica sustituye los dispositivos tradicionales de paso de sutura y suturas de tracción por una aguja espinal de 12G cargada con una sutura de alta tensión. Su novedad radica en la combinación de una aguja espinal percutánea para el paso de sutura y la construcción de un lazo de sutura en forma de T. La construcción final, asegurando el tendón con el lazo en T y un único anclaje lateral en la fila, proporciona una compresión robusta en el lugar de inserción. Nuestra técnica simplificada ofrece ventajas claras de una operación de sutura más sencilla, una gestión más cómoda de las suturas, una selección de sitio de inserción más flexible, menos invasiva para los pacientes y mayor tolerancia al error para daños iatrogénicos, y debería ser una técnica prometedora en situaciones clínicas.

Introduction

El subescapular, situado en la parte anterior del hombro, es el músculo del manguito rotador más grande y potente. Juega un papel fundamental en la correcta función del^{hombro 1}. Más allá de su función principal como rotador interno, el subescapular también actúa para tirar de la cabeza húmeral hacia atrás sobre la glenoides y es un importante estabilizador anterior dinámico y estático de la articulación glenohumeral. Los estudios han indicado que las lesiones subescapulares constituyen aproximadamente entre el 30% y el 50% de todas las lesiones del manguito^{rotador 2}. El sistema de clasificación Lafosse categoriza los hallazgos intraoperatorios de desgarro subescapulario en cinco tipos: una lesión tipo I se define como una lesión parcial del tercio superior. El tipo II es una lesión completa del tercio superior. El tipo III es una lesión completa de los dos tercios superiores. El tipo IV es una lesión completa del tendón, pero la degeneración centrada en la cabeza y grasa se clasifica como menor o igual que el estadio 3. El tipo V es una lesión completa del tendón, pero excéntrica en la cabeza con pinzamiento coracoideo y degeneración grasa, clasificada como mayor que igual o superior a la etapa 3³. El enfoque clínico reciente se ha intensificado en las lesiones subescapularis del tercio superior (Lafosse tipo I y tipo II), que son los tipos más frecuentemente observados de lesiones^{subescapularis 4}.

El manejo contemporáneo de la rotura del tercio superior subescapular podía abordarse tanto con técnica artroscópica como con cirugía abierta. Con los avances en técnicas artroscópicas y el desarrollo de instrumentos en las últimas décadas, el manejo artroscópico de las roturas subescapulares produjo resultados comparables o incluso mejores en comparación con la cirugía abierta, logrando una restauración estructural eficaz, reducción del dolor, recuperación funcional y alta satisfacción del^{paciente 5}. Sin embargo, los procedimientos artroscópicos tradicionales para desgarros subescapulares pueden ser técnicamente complicados, incluso para cirujanos expertos, debido a la limitada visualización, el espacio de trabajo estrecho del hombro anterior, las dificultades para controlar los dispositivos de reparación convencionales, la necesidad de múltiples punciones y la complejidad de pasar suturas de tracción y atar nudos. Recientemente, se han propuesto y modificado muchas técnicas artroscópicas para reparar las roturas subescapulares de manera conveniente y eficaz, pero el uso de dispositivos tradicionales, como pasadores de sutura y ganchos, junto con métodos convencionales de sutura, sigue siendo^{bastante común 6,7,8}. Excepto por las dificultades de operación, los procedimientos y dispositivos tradicionales de sutura pueden causar lesiones iatrogénicas adicionales en el tejido tendinoso debido a su gran diámetro y tamaño, especialmente cuando se requieren múltiples intentos de punción en el estrecho espacio de trabajo para cirujanos jóvenes.

En este artículo, proponemos una técnica simplificada para la reparación artroscópica de desgarros subescapularios del tercio superior, integrando dos técnicas clave: el paso percutáneo de sutura con aguja espinal y la técnica sin nudos de lazos en forma de T, que aborda las deficiencias de las técnicas reportadas. Nuestra técnica posee varias fortalezas: una operación de sutura más sencilla en el limitado espacio de trabajo del hombro anterior, una gestión de sutura más cómoda, selección de sitio de inserción más flexible, menos lesión iatrogénica en el tendón, mayor tolerancia al error para daños iatrogénicos y uso de portales de visualización y trabajo familiares. Debería ser una técnica prometedora en situaciones clínicas.

Presentación del caso: Un paciente masculino de 51 años se presentó con dolor y molestias en el hombro derecho bajo carga durante 8 meses. Durante este periodo se administraron fisioterapia y terapia farmacológica, pero no se logró un alivio significativo de los síntomas ni una mejora funcional.

Diagnóstico, evaluación y planificación: La resonancia magnética del hombro derecho mostró una ruptura del tendón supraespinoso (~ 3 cm), una desgarra del tercio superior subescapular (tipo Lafosse II) y la formación de un quiste cerca del tendón (Figura 1). El examen físico indicó restricción del movimiento del hombro derecho con las siguientes mediciones (flexión activa: 120°, abducción activa: 160°, rotación externa activa: 35°, flexión pasiva: 160°, abducción pasiva: 170° y rotación externa pasiva: 40°). Se realizaron las pruebas especiales: Prueba de Jobe (+), Prueba del Abrazo de Oso (+), Prueba de Napoleón (+). La puntuación media preoperatoria de la paciente en el VAS fue de 6, la de la Prueba de Hombro Simple (SST) de 6, la de Constant-Murley de Hombro de 62 y la de la Universidad de California, Los Ángeles (UCLA) de 18. Su historial médico previo demostró hipertensión arterial. Se planificó una cirugía artroscópica y se diagnosticó desgarro del tercio superior subescapular mediante examen físico e imágenes de resonancia magnética. Se evaluó que el paciente estaba médicamente apto para la cirugía y para aceptar la cirugía de artroscopia.

Protocol

El procedimiento descrito aquí se llevó a cabo en cumplimiento de las directrices establecidas por el Comité de Ética del Hospital de la Unión, el Colegio Médico Tongji y la Universidad de Ciencia y Tecnología Huazhong. El paciente dio su consentimiento informado.

1. Preparativos preoperatorios

1. El paciente fue preparado para la cirugía y se realizó la depilación en el lugar. Se pidió al paciente que se abstuviera de comer durante 8 horas y beber durante 2 horas antes de la cirugía. La hipertensión se mantenía bajo control.
2. Se preparó el equipo artroscópico estándar y los siguientes instrumentos: marco de tracción del brazo para cirugía de la articulación del hombro, soporte de agua salada, artroscopio de 30°, gancho de sonda, aguja espinal calibre 12, agarre para suturas y punzón de perforación.
3. Se pusieron a disposición suturas y todos los consumibles necesarios (Tabla de Materiales).

2. Preparación quirúrgica

1. El riesgo quirúrgico anestésico se evaluó proporcionando una calificación según la clasificación de Salud Física de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA).
2. Se colocó una cánula intravenosa de gran calibre (14 G o 16 G) en una vena periférica.
3. Se monitorizaron electrocardiogramas, presión arterial, capnografía, oximetría de pulso, volúmenes urinarios y temperatura corporal en todo momento.
4. Se administró anestesia general mediante intubación endotraqueal. En este caso, se combinaron la inhalación y la anestesia intravenosa.
5. La presión arterial sistólica se controló entre 95 y 105 mmHg durante el procedimiento.
6. Durante la cirugía se realizó un análisis de gasometría para verificar los gases y el pH sanguíneos. Al finalizar el procedimiento, se realizó anestesia inversa y la extracción del tubo endotraqueal.
7. Montaje de la sala de operaciones
   1. El marco de tracción del brazo y el soporte para agua salada se colocaron en el lado de la pierna del paciente. Tras la anestesia, el paciente fue colocado en una posición estándar de decúbito lateral izquierdo. Un peso de 5 kg estaba suspendido del brazo, con el brazo derecho suspendido a un ángulo de abducción de 45° y una flexión anterior de 15°.
   2. Un antibiótico de amplio espectro administrado por vía intravenosa 30 minutos antes de la cirugía. Se administró una inyección de noradrenalina (1 mg) en una bolsa de suero de 3 L para controlar el sangrado intraoperatorio.
   3. El cirujano principal estaba detrás del paciente. El primer asistente estaba junto a la cama del paciente. Él o ella ayuda a colocar el ancla. La enfermera de limpieza estaba a la derecha del cirujano principal.

3. Técnica quirúrgica

1. Establecimiento de portales artroscópicos estándar
   1. Tras la desinfección y el colocación rutinaria, se estableció el portal de visualización posterior estándar, aproximadamente 1-2 cm medial e inferior al borde acromial posterolateral.
   2. El portal de operación anterior se creó mediante una técnica de exterior hacia dentro, que se sitúa justo por encima del tendón subescapular. Se confirmó la colocación correcta del portal de operación anterior con una aguja espinal.
2. Evaluación de la lesión subescapular
   1. El artroscopio de 30° se insertó a través del portal posterior estándar para observar la articulación glenohumeral (Figura 2A).
   2. Se utilizó un gancho sonda para confirmar la presencia de una rotura completa en el tercio superior del tendón subescapular (Figura 2B).
3. Limpieza de intervalos del manguito rotador, decorticación de la huella y refrescamiento
   1. Tras establecer los portales artroscópicos estándar y confirmar la presencia de una rotura del tercio superior de la subescapular, se utilizó el dispositivo de radiofrecuencia (modo de ablación: nivel 7, modo de coagulación: nivel 3) para limpiar el intervalo subescapularis y exponer el lecho óseo de la huella subescapularis sobre la tuberosidad menor (Figura 3A).
   2. Se utilizó una afeitadora (modo de movimiento: modo de movimiento alternativo, 1700 rpm) para decorticar la zona de huella subescapularis y refrescar el remanente de la subescapularis (Figura 3B).
      NOTA: Al utilizar un dispositivo de radiofrecuencia o de afeitadora, el operador debe operar siempre dentro del campo de visión y en áreas anatómicas conocidas. Especialmente con precaución en la zona medial del proceso coracoide.
4. Preparación de la aguja espinal y procesos de sutura percutánea de agujas espinales que pasan por el tendón subescapular
   1. El portal posterior se utilizaba como portal de observación y el portal anterior como portal operador. Se preparó y precargó una aguja espinal de 12G con una sutura de alta resistencia (#2 Violet 1/2 Circle, Taper Point Needle, 22 mm; Figura 4A).
   2. La aguja espinal se insertó percutáneamente en dirección vertical bajo la puerta anterior para penetrar la porción inferior de la rotura subescapular. El extremo intraarticular de la sutura se sujetaba mediante visualización artroscópica y se retiraba a través del portal anterior usando un pinzador de sutura (Figura 4B-G, Figura 5A-D).
   3. La aguja espinal se recuperó fuera de la cápsula articular, se ajustó el ángulo de inserción de la aguja y la aguja espinhal se volvió a insertar en el mismo punto de entrada percutáneo, penetrando la porción superior del desgarro subescapular (Figura 4H-I, Figura 5E).
   4. La aguja espinal se retiró cuidadosamente y la sutura se manejó con una sonda para dejar un pequeño segmento en bucle que pasara por el tendón superior. En ese momento, ambos extremos libres de la sutura estaban fuera de la articulación (Figura 4J, Figura 5F).
   5. Se introdujo un agarrador de sutura a través del lazo a través del portal anterior, capturado y ambos extremos libres de sutura se extrayeron, construyendo así una configuración de sutura en forma de T que abarca las partes superior e inferior del desgarro (Figura 4K-L, Figura 5G-H).
      NOTA: Al realizar penetración percutánea con agujas espinales, el punto de inserción de la piel no debe estar demasiado bajo ni hacia el interior para evitar dañar los vasos y nervios. Debido a la punta afilada de la aguja, hay especial cuidado para evitar dañar la sutura, lo que podría provocar un fallo intraoperatorio o postoperatorio.
5. Implantación de ancla lateral simple
   1. El punzón de perforación se utilizaba para crear un túnel óseo que coincidía con la profundidad y diámetro del ancla dentro de la huella subescapularis en la tuberosidad menor. El ángulo de perforación del punzón debe ser de 45° dentro del área de la huella. Si la posición o el ángulo del anclaje resultan insatisfactorios tras la implantación, no se recomienda retirar el anclaje original y volver a implantarlo en el mismo túnel; Se debe seleccionar un nuevo lugar de implantación.
   2. Se colocó el ancla lateral única, que está precargada con ambos extremos libres de sutura, en la zona de huella del subescapular desgarrado hasta que quede completamente asentado (Figura 5I, Figura 6A-B).
   3. El constructo final consta de un lazo de sutura en forma de T y un ancla lateral sin nudos, comprimiendo el tendón subescapular contra el sitio de inserción (Figura 5J, Figura 6C). Durante el proceso de implantación del ancla, aprieta las suturas para comprimir firmemente el tendón subescapulario contra la zona de la huella, y también controla las suturas para evitar que se torcen, se enrede o se dañen.
6. Confirmando la reparación satisfactoria del desgarro subescapularis
   1. Con el portal de observación posterior estándar y el portal de observación anterior, se utiliza un gancho de sonda para confirmar la compresión firme del tendón subescapular contra la zona de la huella y la restauración satisfactoria de la tensión del tendón subescapular (Figura 7).

4. Finalización de la cirugía

1. Se colocó un tubo de drenaje cerca de la herida y se aplicó un vendaje estéril. El hombro estaba protegido con un inmovilizador de cabestrillo mediante una almohada de abducción.
2. Los residuos se desechaban en recipientes etiquetados adecuadamente. Los objetos punzantes deben colocarse directamente en el recipiente designado y no deben dejarse en ninguna superficie para que otros los manipulen.
   NOTA: Los residuos médicos se gestionan conforme a las normativas locales, provinciales y nacionales de la República Popular China. Esta guía se basa en directrices ampliamente aceptadas de la OMS para la manipulación segura de residuos médicos, especificando la clasificación, recogida, almacenamiento, transporte y eliminación.

5. Rehabilitación postoperatoria

1. La rehabilitación tras la cirugía del manguito rotador es un proceso prolongado pero esencial, que a menudo tarda entre 6 y 12 meses en volver completamente a la actividad. El hombro estuvo inmovilizado durante 6 semanas usando un inmovilizador de cabestrillo con una almohada de abducción.
2. A las dos semanas de la cirugía, se iniciaron ejercicios activos pasivos y asistidos para la flexión hacia adelante y la rotación externa, evitando provocar el dolor. Tras 6 semanas, los pacientes progresaron a movimiento activo, con el objetivo de restaurar todo el rango activo y mejorar la estabilidad de la escápula. A las 12 semanas, se introdujeron ejercicios de fortalecimiento para el manguito rotador y estabilizadores escapulares. Se permitía el regreso total al deporte y al trabajo pesado tras 6 meses, en función de la recuperación funcional individual.

Results

La operación duró 30 minutos con una pérdida de sangre estimada de 10 mL. A los dos días de la cirugía, la resonancia mostró que el quiste cerca del subescapular estaba completamente resecado y se logró una restauración satisfactoria de la tensión tanto del tendón subescapular como del supraespinoso (Figura 8). A los 9 meses de la cirugía, el paciente tuvo una restauración satisfactoria del rango de movimiento (flexión activa...

Discussion

La rotura subescapular es una forma común de lesión del manguito rotador y con frecuencia requiere reparación artroscópica. Históricamente, el subescapular fue inicialmente ignorado como el tendón olvidado de la articulación del hombro ^9,10. En las dos últimas décadas, la importancia de la unidad músculo-tendón subescapular ha ganado reconocimiento. Actúa como el principal rotador interno del hombro y es el único estabilizador an...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Sutura de alta resistencia (Sutura ortocordial)	DePuy Mitek		Sutura de alta resistencia (#2 Violet con MO-7 1/2 Círculo, aguja de punta estrecha, 22 mm)
ancla de fila lateral	Star Sports Medicine	AK7-D1	Anclaje lateral de fila (Tornillo de rosca PK)
Radiofrecuencia	BONSS	MC405
Afeitadora	Star Sports Medicine	BB01SS