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Artículo de método

Reconstrucción de injerto de mucosa lingual asistida por robot para estenosis uretéricas refractarias al tratamiento endoscópico

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DOI:

10.3791/68627

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20 de febrero de 2026

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1Department of Urology, Ghent University Hospital, 2Department of Urology, A.O.U. Città della Salute e della Scienza, University of Turin, 3Department of Urology, Hospital Universitario Puerta del Mar

En este artículo

Resumen

Las estenosis uretéricas suelen seguir a enfermedades o terapias urológicas, siendo la endoscopia el tratamiento de primera línea. En casos refractarios, informamos de la reconstrucción de la incrustación de injertos lingual de mucosa asistida por robot, con técnica detallada y resultados iniciales. Este enfoque tiene como objetivo restaurar la patencia de las vías urinarias superiores y reducir el trauma y la complejidad quirúrgica.

Resumen

Este estudio describe la técnica detallada y la experiencia inicial con la reconstrucción uretérica onlay de injerto lingual asistida por robot en pacientes con estenosis uretéricas refractarias al tratamiento endoscópico. La evaluación preoperatoria incluyó TAC con contraste y fase excretora, ureteroscopia y ureterografía. Se utilizaron la toma de historia clínica, el examen clínico, la medición de la función renal y la evaluación ecográfica del tracto urinario para el seguimiento postoperatorio. La recurrencia de la estenosis se definió como la presencia de estrechamiento uretérico, como lo demuestran imágenes con obstrucción de salida por encima del lugar de reconstrucción. Desde 2017, quince pacientes se sometieron a RLUR, con una edad media de 53 años y una longitud mediana de estenosis de 3,0 cm. Las estenoses se localizaron en el tercio superior (n = 7), tercio medio (n = 7) y tercio inferior (n = 1) del uréter, con una mediana de 3 intervenciones previas. Siete pacientes fueron sometidos a anastomosis aumentada con injerto, mientras que 8 recibieron incrustación "clásica" de injerto. El tiempo medio de la operación fue de 215 minutos, sin complicaciones intraoperatorias y con 2 complicaciones postoperatorias de grado 3a (13%). Con un seguimiento mediano de 21 meses, se logró el éxito quirúrgico en 13 pacientes (87%) y la tasa estimada de supervivencia sin recurrencia a dos años fue del 83%. Estos hallazgos respaldan la RLUR como una opción segura y eficaz para las estenosis uretéricas refractarias.

Introducción

Las estenoses uretéricas se caracterizan por un estrechamiento anormal de un segmento uretérico que provoca obstrucción de la salida del tracto urinario superior por encima de este segmento. Las estenosis pueden derivarse de diversas etiologías, incluyendo cirugías abiertas o endoscópicas, cálculos, traumatismos, radioterapia, etc. La presentación clínica y los síntomas pueden variar, pero si no se trata, puede provocar hidronefrosis progresiva y, finalmente, pérdida funcional del riñónipsilateral 2,3. La salida urinaria del tracto urinario superior puede restaurarse temporalmente mediante drenaje urinario a través de un tubo de nefrostomía o un stent uretérico JJ, pero un tratamiento definitivo de una estenosis uretérica supone un desafío específico para el urólogoreconstructivo 4,5.

La incisión endoscópica o dilatación de una estenosis uretérica suele intentarse como tratamiento de primera línea, dada la mínima invasividad de estamodalidad 6,7. Algunos pacientes suspenderán el tratamiento endoscópico y necesitarán una reconstrucción adicional8. Entre las diferentes opciones reconstructivas, la reconstrucción de incrustación de injertos asistida por robot con injerto de mucosa bucal fue reportada por primera vez por Zhao et al. en 2015 y desde entonces ha ganado más difusión 9,10,11. En la reconstrucción uretral, se ha propuesto la mucosa lingual como alternativa a la mucosa bucal, y ambos injertos se recomiendan igualmente como material parainjertos 12. Se hipotetiza que la mucosa lingual podría usarse también como injerto en la reconstrucción uretérica.

Dentro de los algoritmos de tratamiento actuales, la RLUR puede servir como una opción reconstructiva mínimamente invasiva para pacientes con múltiples tratamientos endoscópicos fallidos que no son aptos para la reimplantación o reconstrucción ureteral utilizando otros injertos (por ejemplo, apéndice)13. Su enfoque robótico podría promover una adopción más amplia de la reconstrucción uretérica basada en injertos en futuras prácticas urológicas y proporcionar evidencia para una selección más estandarizada y basada en protocolos de técnicas reconstructivas uretéricas.

El objetivo de este estudio es describir la técnica quirúrgica y la experiencia inicial de la reconstrucción uretérica onlay con injerto lingual asistida por robot (RLUR) para estenosis uretéricas que no tuvieron tratamiento endoscópico y cuya longitud de estenose (longitud requerida del injerto) no supera los 8 cm. Se espera que este procedimiento quirúrgico pueda reducir el trauma de los pacientes durante la cirugía reconstructiva y ofrecer más opciones posibles para estenosis uretéricas refractarias.

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Protocolo

A partir de 2017, se decidió ofrecer esta técnica a pacientes adultos (≥18 años) con estenosis uretérica que no falló al menos un tratamiento endoscópico. Se excluyeron estenoses en el tercio inferior del uréter susceptibles de reparación de nóteas psoas (según lo determine el cirujano), así como estenoses de más de 8 cm, en cuyo caso no sería posible la extracción unilateral del injerto mucoso lingual (LMG). También se excluyeron pacientes con una condición en la cavidad oral que impidiera la extracción de una LMG sana y pacientes con riñón afuncional en el lado afectado. Los pacientes proporcionaron su consentimiento informado por escrito y el estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital Universitario de Gante (UZG 2016/1364). El corte de datos fue en marzo de 2025. Los reactivos y el equipo utilizado en este estudio se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Manejo preoperatorio

NOTA: En casos de sospecha de estenosis ureteral basada en la historia clínica, como cirugía endoscópica previa ureteral/renal, antecedentes de nefrolitiasis, radioterapia o traumatismos ureterales, y síntomas que incluyan dolor lumbar sordo o infecciones urinarias (ITU, por ejemplo, pielonefritis), sigue este protocolo:

  1. Realizar una ecografía renal (ecografía) para confirmar la presencia de hidronefrosis.
  2. Confirma el diagnóstico con un urograma por tomografía computarizada (uro-CT) para identificar hallazgos como extravasación por contraste, hidronefrosis, dilatación ureteral proximal o orinoma.
  3. En casos equívocos, utiliza la urografía y/o la ureteroscopia como herramientas diagnósticas adicionales.
  4. Si es posible, retira un JJ-stent al menos 6 semanas antes de la cirugía. En caso de obstrucción sintomática, colocar una trompa de nefrotomía.
  5. Realiza un análisis de orina preoperatorio.
    1. Para pacientes con un cultivo de orina positivo (unidad formadora de colonias ≥10³/mL): (1) Iniciar terapia antibiótica dirigida 24 horas antes de la cirugía según los resultados del antibiograma; (2) Continuar con la terapia antibiótica durante al menos 7 días tras la operación.
    2. En pacientes con análisis de orina negativo, administrar profilaxis antibiótica perioperatoria, normalmente 2 g de cefalosporina de segunda generación o 2,2 g de amoxicilina-ácido clavulánico por vía intravenosa.
  6. En casos de infección urinaria activa, realizar cirugía bajo cobertura antibiótica.

2. Procedimiento quirúrgico

  1. Posición del paciente
    1. Coloque al paciente en una posición de decúbio lateral modificada con el lateral del uréter afectado hacia arriba. Administrar anestesia general (siguiendo los protocolos institucionalmente aprobados) y fijar el tubo endotraqueal en el lateral de la boca contralateral al uréter afectado. Flexiona ligeramente la mesa a la altura del umbligo del paciente para mejorar la exposición.
    2. Acolcha y asegura la parte superior del brazo al costado del paciente, mientras extiendes el brazo opuesto perpendicularmente al pecho. Utiliza un rodillo axilar para prevenir lesiones del plexo braquial.
    3. Apoya los hombros y la pelvis del paciente. Asegura al paciente con cinta adhesiva a nivel de la zona pectoral y de las extremidades inferiores. Flexiona ligeramente la pierna inferior y mantén la pierna extendida con una almohada entre medias para mantener la alineación y evitar lesiones por presión.
    4. Coloca la región genital en el campo abdominal para permitir la ureteroscopia concomitante. Coloca la cavidad oral por separado.
  2. Preparación de campo estéril
    1. Realizar una preparación aséptica de la piel abdominal e incluir la zona genital dentro del campo estéril para facilitar la ureteroscopia intraoperatoria.
    2. Además, prepara y drapea la boca por separado del resto del campo quirúrgico y desinfecta con clorhexidina.
  3. Colocación de los trocares
    1. Conseguir la colocación inicial del puerto de cámara (8 mm) a 2 cm de cefálade hacia el ombligo, en el borde lateral del músculo recto abdominal, utilizando la técnica abierta de Hasson, y establecer el pneumoperitoneo.
    2. Insertar la cámara de 30° y colocar los 3 puertos restantes (8 mm) bajo visión directa: uno en el margen costal (craneal al trocar de cámara), otro infraumbilical en el borde lateral del recto (caudal al trocar cámara) y el tercero entre el ombligo y la columna ilíaca anterosuperior (caudal al trocar cámara), asegurando un espacio adecuado entre todos los puertos, aproximadamente 7-8 cm.
    3. Coloca el trocar asistente (12 mm) medialmente a los puertos robóticos, entre el puerto de la cámara y el puerto robótico inferior.
  4. Colocación del robot
    1. Acopla el robot en ángulo recto respecto a la espalda del paciente. Coloca la cefalada de pantalla del robot frente al robot y coloca la cauda de la torre del cistoscopio sobre el robot, asegurando que tanto el asistente de la cama como el cirujano que realiza la ureteroscopia tengan una visibilidad clara de sus respectivas pantallas.
    2. Conecta los brazos robóticos con los trocars. Inserta las pinzas bipolares robóticas con punta curva en el trocar robot izquierdo, las tijeras en el trocar superior derecho y el portaagujas en el trocar inferior derecho para iniciar la disección (Figura 1).
  5. Procedimiento
    1. Moviliza el colon descendente (en pacientes con estenose uretérica del lado izquierdo) a lo largo de la línea de Toldt y define el plano entre la fascia de Gerota y el colon.
    2. Exponer el músculo psoas e identificar el uréter suprayacente en el cruce de los vasos ilíacos y en la proximidad de los vasos gonadiales.
    3. Moviliza el uréter de caudal a cefálido. Respeta los vasos circundantes mientras movilizas el uréter tanto como sea posible.
      NOTA: El tejido fibrótico suele encontrarse alrededor de la estenosis ureteral.
    4. Mientras tanto, realizar la ureteroscopia para identificar el extremo distal de la estenose por otro cirujano. Si es posible, pasa un alambre guía a través de la estenose (Figura 2). Apaga la luz de la cámara robot y utiliza la luz del ureteroscopio para identificar el extremo distal de la estenosis ureteral. Confirma visualmente que el lumen ureteral está patentadamente distal a la estenose antes de proceder.
    5. Incisa el uréter justo encima de la punta del ureteroscopio de forma longitudinal. Además, incise la estenose ureteral cefálica hasta que se identifique una mucosa ureteral proximal sana.
    6. Evalúa la longitud de la estenose y el grado de estrechamiento mediante una evaluación directa y elige otras técnicas en consecuencia.
    7. En presencia de un segmento corto y casi obliterante, se reseca el segmento estrechado a lo largo de un máximo de 1 cm sin atravesar los vasos subyacentes. Sutura los extremos dorsales entre sí con la sutura poliglecaprona 4-0 y suturas interrumpidas para restaurar la continuidad ureteral pero dejando los extremos ventrales espatulados abiertos (técnica aumentada de extremo a extremo).. Mide la longitud del segmento ventral abierto residual.
    8. En ausencia de un segmento corto y casi obliterante, no se reseca el segmento ureteral. Mide la longitud de la estenose ureteral abierta (técnica aumentada con injerto).
    9. Procede con la misma gestión adicional para ambas técnicas.
    10. Coloca el clavadillo en el trocar superior derecho y las tijeras en el trocar inferior derecho.
    11. Coloque una sutura de poliglecaprona 4-0 en los extremos proximal y distal del uréter abierto. Coloca las suturas fuera hacia dentro y no hagas un nudo.
    12. Procede a la cosecha de la ametralladora ligera.
      1. Extracción de injertos de mucosa lingual
        1. Utiliza un lápiz dermatográfico para marcar las dimensiones del injerto en papel, asegurando un ancho de 15 mm y una longitud ajustada al tamaño del defecto.
        2. Coloca una sutura de seda de tracción 2-0 con doble paso (para evitar lesiones por desgarros) en el margen lateral de la lengua. Suspende la sutura usando una pinza antimosquitos y haz que un asistente la levante para exponer el lugar de la cosecha.
        3. Coloca un separador bucal para mantener la exposición.
        4. Aplicar la plantilla pre-dibujada al sitio de extracción sublingual lateral inferior. Infiltra el sitio donante con cloruro de lidocaína al 2% y epinefrina (1:200.000).
        5. Incisa los bordes del injerto con una hoja fría de bisturí 15 y eleva con tijeras Metzenbaum, cuidando de preservar los tejidos subyacentes.
        6. Lograr la hemostasia en el sitio donante mediante la coagulación bipolar.
        7. Quita el separador de boca.
        8. Extiende el injerto sobre la placa de silicona usando agujas de 25 G y desinjerta el injerto. Mantén el injerto húmedo durante todo el proceso. Confirmar el grosor uniforme del injerto, asegurándose de que el lado mucoso sea claramente identificable para su posterior colocación.
        9. Antes de finalizar el procedimiento, evalúa el lugar de la cosecha, realiza una cauterización mínima para detectar hemostasis si es necesario y confirma que no hay sangrado.
    13. Introduce el injerto en el abdomen a través del puerto asistente, envuelto en gasa.
    14. Comienza la sutura del injerto utilizando la sutura poliglecaprona 4-0 ya colocada en el extremo distal (caudal) de la estenosis. Verifica la orientación mucosa correcta antes de empezar a suturar (el lado mucoso está orientado hacia la luz ureteral). Comienza por el lado lateral del uréter.
      1. La aguja se pasa a través del injerto desde el lado mucoso hasta el submucoso para colocar el lado mucoso del injerto hacia la luz ureteral. Haz un nudo y luego realiza una sutura en movimiento hacia el extremo proximal (cefalada) de la estenosis. Haz un nudo y corta la sutura restante.
    15. Sutura el injerto hacia el lado medial del uréter usando la técnica de sutura en movimiento mencionada anteriormente, pero de proximal a distal.
    16. Evalúa la permeabilidad y la estanqueidad del uréter reconstruido pasando el ureteroscopio a través del segmento. Confirma la anastomosis exitosa asegurando que el ureteroscopio transcurra sin problemas y que no se observe fuga en la anastomosis tras la inyección normal de solución fisiológica. Además, confirma que no hay sangrado en los sitios de la anastomosis antes de concluir el procedimiento.
    17. Sutura el injerto a la grasa perirrenal para favorecer la integración del injerto utilizando suturas interrumpidas de poliglécaprona 4-0.
    18. Inserta un stent ureteral JJ de forma retrógrada usando el alambre guía colocado previamente.
    19. Insertar un catéter urinario y un drenaje de succión cerrado adyacente al segmento ureteral reconstruido.
    20. Retira los instrumentos y trocares y cierra los sitios del puerto con grapadoras.

3. Manejo postoperatorio

  1. Estancias hospitalarias y atención inicial
    1. Mantén al paciente ingresado postoperatorio con un catéter de Foley, drenaje quirúrgico y un stent JJ.
    2. Monitoriza la salida de drenaje y sus características en el periodo postoperatorio temprano para detectar cualquier signo de fuga urinaria. Retirar el drenaje el primer día postoperatorio si el paciente está en buen estado general, no muestra signos clínicos de infección o sangrado activo, y las pruebas de laboratorio no indican indicios de sangrado o fugas. Den el alta al paciente con el catéter de Foley y el stent JJ en su sitio.
  2. Evaluación cistográfica
    1. Realizar una cistografía retrógrada ambulatoria en los días postoperatorios 7 a 10. Infundir lentamente un medio de contraste yodado en la vejiga a través del catéter de Foley hasta que ocurra reflujo ureteral, normalmente después de más de 250 mL.
    2. Evalúa la presencia o ausencia de extravasación de contraste en el sitio anastomótico. Si no se observa extravasación, retirar el catéter de Foley.
  3. Retirada del stent
    1. Retira el stent JJ 6 semanas después de la operación durante una cistoscopia flexible ambulatoria. Extender el tiempo de retención en presencia de recogida parauretérica.
  4. Protocolo de seguimiento
    1. Programar evaluaciones de seguimiento a los 3 meses, 6 meses, 12 meses y 24 meses postoperatorios, con visitas adicionales según sea necesario. Evalúa el éxito clínico basándose en la ausencia de síntomas relacionados con la obstrucción ureteral.
    2. Monitoriza la función renal a través de los niveles séricos de creatinina. Evalúa la presencia o ausencia de hidronefrosis usando la ecografía. Realizar una tomografía computarizada con fases urográficas a discreción del médico para una evaluación adicional.
    3. Defina la recurrencia como la presencia de estrechamiento uretérico demostrado por imágenes con obstrucción de salida por encima del lugar de reconstrucción. Informar de complicaciones postoperatorias en un plazo de 90 días según la clasificaciónClavien-Dindo 14.
  5. Cuidado bucal postoperatorio tras la extracción de injerto mucoso lingual
    1. Higiene bucal: Comienza con una dieta líquida fría desde el primer día postoperatorio y pasa a una dieta normal al día siguiente. Administra un sobre de 10 mL de alginato de sodio y suspensión de bicarbonato de potasio tres veces al día antes de las comidas.
      1. Después de cada comida, indique al paciente que enjuague bien la cavidad bucal con un enjuague bucal de clorhexidina al 0,12%. Mantén este régimen hasta que el sitio donante esté completamente curado.
    2. Recomendaciones dietéticas: Aconseja al paciente evitar la leche y los productos lácteos durante el periodo de curación, ya que estos pueden favorecer la proliferación bacteriana en la cavidad oral y aumentar el riesgo de infección.

4. Estadísticas

  1. Realizar estadísticas descriptivas para evaluar la población estudiada. Los datos continuos se informaron como mediana con rango intercuartílico (IQR), y los datos categóricos se reportaron como números con proporción (%).
    NOTA: La tasa de supervivencia sin recurrencia a 2 años se calculó utilizando el método Kaplan-Meier (Figura 3).

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Resultados

De 2017 a 2025, se incluyeron 15 pacientes (Tabla 1). La edad media era de 53 años (IQR 39-62) años. La localización se encontraba en el tercio superior, medio e inferior del uréter en pacientes de la observación 7 (47%), 7 (47%) y 1 (7%). La longitud media de la estenosis era de 3 (IQR 2-3,2) cm, y la longitud máxima de 8 cm. La urolitiasis tratada por ureteroscopia fue la principal etiología, afectando a 10 (67 %) pacientes. Otras etiol...

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Discusión

Para estenosis proximales y uretéricas medias, los procedimientos comunes de reconstrucción incluyen ureteroureterostomía, reemplazo uretérico ileal, ureteroplastia con colgajo apendical, etc. A pesar de la variedad de opciones disponibles, estas técnicas presentan sus propias carenciasinevitables. La ureteroureterostomía está indicada para estenosis de segmento corto con aplicabilidad limitada (máximo 4 cm). Requiere una moviliz...

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Espátula de lengua Doyen Tontarra Extranet114-463-16Separador de lengua  
Trocar AirSeal iFS InsufflatorConMediAS8-120LPSistema de gestión de la insuflación
Mordaza boca de Denhard Integra3734151Separador bucal
Dentio 0,12%I. D. Phar2416352enjuague bucal de clorhexidina al 0,12% y nbsp;
Gaviscon Advance Mint 10 mLReckitt BenckiserPL 00063/0748alginato sódico y bicarbonato potásico 
MonocrylEthiconY496GSutura poliglecaprona (absorbible, sintética, monofilamento)
SilkamB. BraunL153Sutura de seda (no absorbible, natural, trenzada)
VicrylEthiconVCP250HSutura de poliglactina (absorbible, sintética, trenzada)
Vicryl rapideEthiconV2930GSutura de poliglactina (absorbible, sintética, trenzada)
XilocaínaAspen Pharmacare284106xilocaína 2% y epinefrina 1:200000

Referencias

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