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Artículo de método

Reclutamiento pulmonar estandarizado y titulación positiva de la presión al final de la espiración en el síndrome de dificultad respiratoria aguda

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DOI:

10.3791/68651

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7 de octubre de 2025

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1Regional medical center for National Institute of Respiratory Diseases, Respiratory care department, Sir Run Run Shaw Hospital, School of Medicine, Zhejiang University, 2Department of Emergency Medicine, Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 3Provincial Key Laboratory of Precise Diagnosis and Treatment of Abdominal Infection, Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 4School of Medicine, Shaoxing University, 5Longquan Industrial Innovation Research Institute

En este artículo

Resumen

Las maniobras de reclutamiento (RM) y la titulación de PEEP mejoran el intercambio de gases y reducen la lesión pulmonar inducida por el ventilador en el SDRA. Este protocolo demuestra estrategias de reclutamiento clínicamente aplicables, que incluyen suspiros, inflado sostenido, PEEP escalonado, APRP y posicionamiento prono, y procedimientos individualizados de mantenimiento y desescalada de PEEP utilizando herramientas de monitoreo dinámico.

Resumen

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se caracteriza por lesión alveolar difusa, hipoxemia refractaria y alta mortalidad. Las maniobras de reclutamiento pulmonar (RM) tienen como objetivo reabrir los alvéolos colapsados y mejorar la oxigenación, mientras que la titulación de presión positiva al final de la espiración (PEEP) evita el descruitment y mantiene la estabilidad alveolar. Este protocolo describe cinco estrategias de RM clínicamente factibles: suspiro, inflación sostenida, reclutamiento de PEEP escalonado, reclutamiento basado en APRV y reclutamiento asistido por posicionamiento en decúbito prono. Cada maniobra se describe con procedimientos paso a paso, configuración de parámetros, objetivos de monitoreo y criterios de terminación. Además, presentamos un enfoque estructurado para el mantenimiento y la desescalada de PEEP basado en la mecánica respiratoria, el intercambio de gases y las imágenes de cabecera (p. ej., cumplimiento estático, tomografía de impedancia eléctrica o ultrasonido pulmonar). La evaluación dinámica de la oxigenación y el cumplimiento ayuda a identificar la PEEP óptima y apoya la ventilación protectora de los pulmones. El protocolo prioriza la seguridad del paciente, con criterios de preparación, exclusión y monitoreo en tiempo real. Esta guía completa apoya la implementación estandarizada e individualizada de estrategias de RM y PEEP en pacientes con SDRA en entornos de cuidados críticos.

Introducción

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se caracteriza por una inflamación difusa del parénquima pulmonar, lo que resulta en un intercambio de gases alterado y una tasa de mortalidad intrahospitalaria que oscila entre el 33% y el 52%1. La ventilación mecánica sigue siendo la principal estrategia de apoyo en pacientes con SDRA que presentan hipoxemia refractaria. Sin embargo, la atelectasia dependiente comúnmente se desarrolla debido al aumento del peso del tejido pulmonar por edema intersticial y alveolar2 . La interfaz entre las regiones pulmonares aireadas y colapsadas, junto con el reclutamiento y desreclutamiento cíclico por marea, impone un esfuerzo cortante en las unidades alveolares y contribuye a la lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI)3.

Las maniobras de reclutamiento (RM) son elevaciones transitorias de la presión transpulmonar que tienen como objetivo reabrir los alvéolos colapsados y mejorar la oxigenación. Se han propuesto múltiples técnicas de RM, que incluyen respiraciones de suspiro, inflación sostenida, PEEP incremental escalonada, estrategias basadas en APRV y posicionamiento prono 4,5,6. Si bien la tomografía computarizada (TC) es el estándar de oro para evaluar el reclutamiento pulmonar, no es práctica para el uso rutinario junto a la cama debido a preocupaciones logísticas y de radiación 7,8. El transporte de pacientes, el personal especializado, el monitoreo complejo y las dosis sustanciales asociadas con la TC helicoidal multidetector limitan su viabilidad en la práctica clínica diaria 9,10.

Por lo tanto, las herramientas de cabecera, como la tomografía de impedancia eléctrica (EIT), la ecografía pulmonar (LUS), las curvas de presión-volumen y la monitorización de la presión esofágica, se emplean cada vez más para guiar la implementación de la RM y la titulación de la PEEP. Después del reclutamiento, la presión positiva al final de la espiración (PEEP) debe optimizarse individualmente para mantener la inflación alveolar sin inducir sobredistensión. Sin embargo, tanto la aplicación insuficiente como la excesiva de PEEP pueden provocar efectos adversos, lo que hace que la titulación sea crucial para la ventilación protectora pulmonar 9,10.

Este artículo presenta un protocolo integral para cinco estrategias de reclutamiento pulmonar clínicamente factibles y un enfoque estructurado de mantenimiento y desescalada de PEEP. Su objetivo es apoyar la aplicación reproducible, estandarizada y segura de estas técnicas en pacientes con SDRA bajo ventilación mecánica.

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Protocolo

NOTA: A continuación se presenta una variedad de maniobras de reclutamiento pulmonar (LRM). La evaluación clínica debe realizarse previamente para garantizar la seguridad del paciente.

1. Preparativos

  1. Sedación y analgesia
    1. Administrar sedación y analgesia adecuadas para minimizar la asincronía paciente-ventilador y garantizar que la presión de las vías respiratorias refleje con precisión la mecánica pulmonar. Logre una puntuación de la Escala de Agitación-Sedación de Richmond (RASS) de ≤ -3 antes de realizar maniobras de titulación de PEEP y evaluar la mecánica estática. Ajustar la profundidad de la sedación y administrar el bloqueo neuromuscular si es necesario11.
  2. Estabilidad hemodinámica: Confirmar la estabilidad hemodinámica antes de iniciar la maniobra, definida como una presión arterial media (PAM) > 70 mmHg11.
  3. Criterios de terminación: Terminar la maniobra de reclutamiento inmediatamente si ocurre alguna de las siguientes11,12:
    1. Una disminución de la PAM a < 60 mmHg o una reducción de la presión arterial sistólica en más de 15 mmHg.
    2. Taquicardia severa (frecuencia cardíaca > 140 lpm) o bradicardia (frecuencia cardíaca < 60 lpm).
    3. Una caída en la saturación de oxígeno (SpO2) a < 85% medida por oximetría de pulso.
      NOTA: Las complicaciones transitorias como la hipotensión y la desaturación de oxígeno son relativamente comunes durante las maniobras de reclutamiento pulmonar12. Sin embargo, los eventos adversos graves como el barotrauma parecen ser poco frecuentes. Si se desarrolla hipotensión u otros signos preocupantes, la maniobra debe terminarse de inmediato. En el caso de un neumotórax, el reclutamiento pulmonar debe detenerse de inmediato, la PEEP debe reducirse a cero y el drenaje torácico debe iniciarse sin demora.

2. Procedimiento de reclutamiento pulmonar

  1. Maniobra de suspiro13
    1. Preparación: Consulte la sección Preparativos (pasos 1.1 a 1.3) para obtener instrucciones detalladas sobre la sedación, la estabilización hemodinámica y los criterios de terminación.
    2. Selección del modo de ventilador: active la función Firmar si está disponible en el ventilador. Si no está disponible, cambie el ventilador a uno de los siguientes modos: Ventilación controlada por presión Plus (PCV+) o Ventilación obligatoria intermitente sincronizada controlada por volumen (VC-SIMV).
    3. Ajuste de parámetros
      1. Modo VC-SIMV: Aumente el volumen corriente (TV) al 150% de la configuración inicial del paciente (p. ej., de 400 ml a 600 ml).
      2. Modo PCV+: Establezca la presión de meseta objetivo (Pplat) en 40 cmH2O con PEEP elevada.
        NOTA: Todos los demás parámetros del ventilador, incluidos FiO2 y frecuencia respiratoria, deben permanecer sin cambios con respecto a la configuración de referencia.
    4. Duración y frecuencia: Aplicar la maniobra durante 3-4 s por ciclo, a una frecuencia de 2-3 veces por minuto.
    5. Supervise continuamente lo siguiente:
      1. Hemodinámica: Asegurar que la presión arterial media (PAM) se mantenga > 60 mmHg.
      2. Oxigenación: Mantener SpO2 > 85%. Evalúe el estado de oxigenación utilizando la relación SpO2 y PaO2 / FiO2 cuando esté disponible.
  2. Maniobra de inflado sostenido14 (Figura 1)
    1. Preparación: Consulte la sección Preparativos (pasos 1.1 a 1.3) para conocer la sedación, los criterios hemodinámicos y las precauciones de seguridad antes de iniciar la maniobra.
    2. Configuración de parámetros del ventilador
      1. Cambie el modo del ventilador a presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o ventilación de soporte de presión (PSV) con soporte de presión cero.
      2. Ajuste FiO2 al 100%.
      3. Ajuste el nivel de CPAP entre 30-40 cmH2O y mantenga esta presión durante 30-40 s.
    3. Supervise continuamente lo siguiente:
      1. Hemodinámica: Asegurar que la presión arterial media (PAM) se mantenga > 60 mmHg.
      2. Oxigenación: Mantener SpO2 > 85%. Cuando esté disponible, evalúe la relación PaO2 / FiO2 para evaluar el efecto del reclutamiento.
    4. Gestión posterior a la maniobra
      1. Después de completar el inflado sostenido, devuelva rápidamente todos los ajustes del ventilador a los parámetros de referencia del paciente.
        NOTA: La alarma de apnea debe extenderse a 60 s para evitar el inicio involuntario de ventilación de seguridad durante el procedimiento.
  3. Maniobra de reclutamiento escalonada (PEEP incremental)15
    1. Preparación: Consulte la sección Preparativos (pasos 1.1 a 1.3) para conocer las medidas de seguridad del paciente, incluida la sedación, la estabilidad hemodinámica y los criterios de terminación.
    2. Configuración inicial del ventilador
      1. Ajuste la presión positiva inspiratoria en las vías respiratorias (IPAP) a 10-15 cmH2O.
      2. Mantenga todos los demás ajustes del ventilador (p. ej., FiO2, frecuencia respiratoria, relación inspiratoria-espiratoria [I:E]) consistentes con la línea de base previa al reclutamiento del paciente.
    3. Aplicación de PEEP incremental paso a paso
      1. Comience desde el nivel de PEEP inicial del paciente (generalmente 5-10 cmH2O).
      2. Aumente la PEEP en 5 cmH2O cada 30 s hasta que la presión máxima en las vías respiratorias alcance los 40 cmH2O.
      3. En cada nivel de PEEP, calcule el cumplimiento estático del sistema respiratorio.
    4. Supervise continuamente lo siguiente:
      1. Hemodinámica: Asegúrese de que la PAM se mantenga > 60 mmHg.
      2. Oxigenación: Mantener SpO2 > 85%.
    5. Documentación: En cada nivel de PEEP, documente lo siguiente: presión arterial y frecuencia cardíaca (FC), índices de oxigenación (SpO2, relación PaO2 / FiO2 ), cumplimiento del sistema respiratorio.
    6. Conclusión de la maniobra: Después del paso final de PEEP, regrese gradualmente todos los parámetros del ventilador a los valores de referencia.
  4. Reclutamiento basado en ventilación de liberación de presión de las vías respiratorias (APRV)
    1. Preparación: Consulte la sección Preparativos (pasos 1.1 a 1.3) para garantizar la seguridad del paciente antes de iniciar la APRV, incluida la estrategia de sedación, la estabilidad hemodinámica y la configuración de alarmas.
    2. Configuración inicial para APRV: Configure el ventilador en modo APRV con los siguientes parámetros iniciales:
      1. Arado (alta presión): 25-30 cmH2O, Arado (baja presión): 0-5 cmH2O.
      2. Muslo (tiempo a alta presión): 4-6 s, Tlow (tiempo a baja presión): 0,3-0,6 s.
      3. FiO2: 100% (puede ajustarse a la baja en función del SpO2).
        NOTA: El Tlow corto es esencial para prevenir el colapso alveolar durante la liberación de presión. Mantenga la configuración de APRV durante al menos 20-30 minutos antes de la reevaluación.
    3. Monitorización
      1. Monitorización del intercambio de gases: SpO2, PaO2/FiO2, PaCO2
      2. Evaluar la mecánica respiratoria (si está disponible): Tendencias de cumplimiento.
      3. Controle de cerca la hemodinámica: asegúrese de que la PAM > 60 mmHg y esté atento a los signos de reducción del gasto cardíaco debido a la alta presión intratorácica.
    4. Destete o transición
      1. Reduzca gradualmente el Phigh en 2-3 cmH2O cada 4-6 h si mejora la oxigenación.
      2. Extienda el muslo (p. ej., a 8-10 s) para facilitar la respiración espontánea y reducir la carga mecánica.
      3. Considere cambiar a ventilación convencional cuando Phigh < 20 cmH2O y FiO2≤ 0.4 con oxigenación aceptable.
  5. Reclutamiento pulmonar asistido por posicionamiento prono
    1. Preparación:
      1. Consulte la sección de preparaciones (pasos 1.1 a 1.3) para la sedación, la analgesia, el bloqueo neuromuscular (si es necesario) y la estabilidad hemodinámica. Asegúrese de que al menos 3-5 miembros del personal capacitados estén disponibles para girar al paciente de manera segura.
      2. Confirmar la ausencia de contraindicaciones como columna vertebral inestable, aumento de la presión intracraneal o heridas abdominales abiertas.
      3. Asegure todos los tubos y catéteres (p. ej., tubo endotraqueal, vías centrales, tubos de alimentación).
      4. Asegúrate de que el acolchado esté en los puntos de presión (cara, pecho, pelvis, rodillas).
    2. Procedimiento de posicionamiento
      1. Gire con cuidado al paciente de la posición supina a la posición prona utilizando un protocolo estandarizado basado en el equipo (p. ej., "posición del nadador").
      2. Mantenga la cabeza en alineación neutral y evite la compresión de los vasos del cuello.
    3. Ajustes de ventilación durante la posición prona
      1. Use ventilación protectora para los pulmones.
      2. Ajuste el volumen corriente (VT) a 4-6 ml / kg de peso corporal previsto, la presión de meseta (Pplat) a ≤ 30 cmH2O, FiO2 y PEEP según los objetivos de oxigenación.
      3. Opcionalmente, combínelo con el reclutamiento de PEEP escalonado o maniobras de suspiro durante el posicionamiento en decúbito prono.
    4. Duración y reposicionamiento
      1. Mantenga la posición prona durante al menos 12-16 h por sesión, según las pautas actuales de SDRA.
      2. Gire la cabeza y vuelva a colocar las extremidades cada 2 h para evitar lesiones por presión.
      3. Volver a la posición supina una vez que se mantenga la oxigenación o si se produce intolerancia.
    5. Monitorizar la hemodinámica (MAP > 60 mmHg), SpO2 y PaO2/FiO2 para evaluar la respuesta. Controlar la integridad de la piel y los puntos de presión facial. Controlar la posición y el aseguramiento del tubo endotraqueal.
    6. Consideraciones de seguridad: Interrumpir y volver a la posición supina inmediatamente en caso de paro cardíaco o arritmia grave, obstrucción de las vías respiratorias o extubación accidental o colapso hemodinámico.
      NOTA: La posición prona redistribuye la presión transpulmonar y facilita una compatibilidad ventilación-perfusión más homogénea, lo que mejora el reclutamiento alveolar en las regiones pulmonares dorsales.

3. Procedimiento de valoración de la PEEP

  1. Red SDRA (Tabla 1).
    1. La tabla PEEP/FiO2 de la Red ARDS de los Institutos Nacionales de Salud proporciona dos estrategias recomendadas, PEEP alta y PEEP baja, para guiar el ajuste del ventilador. Utilice esta tabla para mantener una PaO2 de 60-80 mmHg o SpO2 ≥ 90%16.
  2. Valoración guiada por curva de presión-volumen (P-V) (técnica cuasiestática) (Figura 2)
    1. Preparación: Asegúrese de que el ventilador admita la función de bucle P-V cuasiestático. Consulte la sección de preparación (pasos 1.1 a 1.3) para obtener instrucciones específicas.
    2. Ajustes del ventilador
      1. Activa la técnica cuasiestática.
      2. Ajuste el flujo inspiratorio a 2 L/min (flujo bajo).
      3. Ajuste la presión de inflado objetivo a 40 cmH2O.
    3. Adquisición de la curva P-V
      1. El ventilador generará automáticamente el bucle P-V.
      2. Identifique el punto de inflexión inferior (LIP) y el punto de inflexión superior (UIP) en la curva.
    4. Monitorización: Asegurar que la PAM > 60 mmHg y la SpO2 > 85% durante todo el procedimiento.
    5. Concluir el procedimiento: Determinar la PEEP óptima solo el LIP para evitar el colapso alveolar.
  3. Valoración de PEEP basada en el cumplimiento estático
    1. Preparación: Consulte la sección de preparación (pasos 1.1 a 1.3) para obtener instrucciones específicas.
    2. Ajustes del ventilador
      1. Establezca el volumen corriente (VT) en 4-8 ml / kg de peso corporal ideal (IBW).
      2. Aumente gradualmente la PEEP en 2-3 cmH2O cada 2-5 min.
      3. Deténgase una vez que el cumplimiento comience a disminuir con nuevos aumentos en PEEP.
    3. Cálculo de cumplimiento
      1. En cada nivel de PEEP, realice una retención inspiratoria para obtener Pplat.
      2. Calcule el cumplimiento estático: C = VT / (Pplat- PEEP).
    4. Monitorización: Mantener MAP > 60 mmHg, SpO2 > 85%.
    5. Concluir el procedimiento: Analizar la PEEP óptima en función del cumplimiento.
  4. Titulación decreciente de PEEP precedida por la maniobra de reclutamiento
    1. Preparación: Consulte la sección Preparativos (pasos 1.1 a 1.3).
    2. Maniobra de reclutamiento: Realice de acuerdo con uno de los métodos predefinidos (por ejemplo, inflado sostenido (paso 2.2) o paso a paso (paso 2.3)).
    3. Disminución de la titulación
      1. Reducir la PEEP de PEEP empírica alta (consulte la tabla empírica ARDSnet de PEEP alta (Tabla 1) a 6 cmH2O en pasos de 2-3 cmH2O, cada 2-5 min.
        NOTA: Se seleccionó la duración de 2 a 5 minutos por nivel de PEEP para permitir el equilibrio fisiológico y evitar el compromiso hemodinámico.
      2. En cada disminución, registre la distensibilidad estática, la relación SpO2 y PaO2 / FiO2 y las variables hemodinámicas.
    4. Monitorización: Asegurar MAP > 60 mmHg, SpO2 > 85%.
    5. Concluir el procedimiento: El nivel de PEEP asociado con la mejor distensibilidad estática y oxigenación sin compromiso hemodinámico significativo se considera la PEEP óptima.
  5. Valoración guiada por manometría esofágica (Figura 3)
    1. Preparación: Siga la configuración estándar para el catéter con balón esofágico y consulte la sección de preparativos (pasos 1.1 a 1.3).
    2. Ajustes del ventilador
      1. Utilice ventilación controlada por volumen (VCV) o ventilación controlada por presión (PCV).
      2. Establecer en 4-8 ml / kg de peso interno y aplicar PEEP empírica basada en la tabla ARDSnet de alto PEEP (Tabla 1).
      3. Mantenga otros parámetros sin cambios.
    3. Disminución gradual de la PEEP
      1. Reduzca la PEEP en 2 cmH2O cada 2-5 min.
      2. En cada paso, realice maniobras de retención inspiratoria final y espiratoria final.
    4. Documento
      1. Registre las mediciones de la presión esofágica: PLexp (presión esofágica al final de la espiración), PLinsp (presión esofágica al final de la inspiración), ΔPtp (presión de conducción transpulmonar).
      2. Registre los datos del ventilador: Pplat, PEEPtot.
      3. Calcule PLexp (PLexp = PEEPtot- Pesexp) y ΔPtp (ΔPtp = PLinsp- PLexp).
    5. Monitorización: Monitorizar los cambios hemodinámicos (presión arterial media, PAM >60 mmHg) y mantener la SpO2 > 85%.
    6. Concluya el procedimiento: Seleccione PEEP que produzca una PLexp ≈ 0 cmH2O(±2 cmH2O).
  6. Valoración guiada por tomografía de impedancia eléctrica (EIT) (Figura 5)
    1. Preparación
      1. Garantizar la correcta conexión y calibración del sistema EIT.
      2. Consulte la sección de preparativos (pasos 1.1 a 1.3) para conocer la preparación del paciente.
    2. Recopilación de datos de referencia
      1. Haga clic en Grabar en el software EIT.
      2. Registre 2 minutos de datos de ventilación de referencia.
    3. Maniobra de reclutamiento y titulación de PEEP
      1. Realice la maniobra de reclutamiento como se describe (pasos 2.1 a 2.3).
      2. Observe las imágenes de EIT en tiempo real para verificar la homogeneidad de la ventilación.
      3. Reduzca la PEEP en 2 cmH2O cada 2-5 min hasta 5-6 cmH2O.
    4. Monitorización: Asegurar MAP > 60 mmHg, SpO2 > 85%.
    5. Finalización del procedimiento: Haga clic en Detener registro para finalizar la sesión. Guardar y exportar datos del EIT para su análisis.

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Resultados

Hemos resumido los métodos comúnmente utilizados para el reclutamiento pulmonar y la titulación de PEEP en la práctica clínica (Tabla 2 y Tabla 3). Cada enfoque tiene distintas ventajas y limitaciones, y la estrategia óptima debe adaptarse a las condiciones individuales del paciente y las respuestas fisiológicas.

Los MR deben evaluarse exhaustivamente utilizando una combinación de parámetros fisiológicos, mecánicos y de imagen. Las métricas clave de evaluación...

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Discusión

Los RM y la titulación de PEEP son estrategias clave en la ventilación mecánica para optimizar la oxigenación y reducir la lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI). Los RM implican la aplicación temporal de altas presiones en las vías respiratorias (como inflado sostenido o PEEP incremental) para reabrir los alvéolos colapsados, mejorando la homogeneidad pulmonar. Mientras tanto, la titulación de PEEP tiene como objetivo identificar el nivel mínimo efectivo de PEEP requerido par...

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Divulgaciones

Los autores no tienen nada que revelar.

Agradecimientos

Los autores no tienen agradecimientos.

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
  VentiladorMindrayMindray SV850
EITDrä GerSwisstom BB2
Máquina de ultrasonidoMindrayM9

Referencias

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