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Neuromodulación con toxina botulínica en la enfermedad de la superficie ocular asociada a los párpados

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DOI:

10.3791/68659

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10 de octubre de 2025

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1Department of Ophthalmology, University of Colorado School of Medicine, 2North Toronto Medical Optometry & Vision Care, 3Periman Eye Institute

En este artículo

Resumen

La enfermedad de la superficie ocular (OSD) abarca la enfermedad del ojo seco y los trastornos relacionados con los párpados. La toxina botulínica, al reducir la tensión muscular del párpado, modula el tono y la función del párpado, aliviando los síntomas de la DSO asociada al párpado (EAOSD), como patrones de parpadeo anormales y sellado incompleto del párpado. Este artículo explora el papel de la toxina botulínica en el tratamiento de la EAOSD.

Resumen

La enfermedad de la superficie ocular (OSD) abarca una variedad de afecciones que no solo incluyen los componentes bien descritos de la enfermedad del ojo seco (DED), como la hiperosmolaridad, la inflamación, el daño de la superficie ocular y el compromiso neurosensorial, sino también los trastornos relacionados con los párpados. Estos pueden deberse a anomalías anatómicas o como consecuencias de la EOS, lo que lleva a varios problemas mecánicos e inflamatorios. Estos pueden incluir fricción entre los párpados y el globo; mecánica de parpadeo irregular; y protección incompleta o incluso exposición franca de la superficie ocular. La enfermedad de la superficie ocular asociada a los párpados (EAOSD) incluye afecciones como queratoconjuntivitis límbica superior, espasmo orbicular de los ojos (signo orbicular saltarín), epiteliopatía del limpiador de párpados y síndrome del párpado apretado. La toxina botulínica, producida por la bacteria Clostridium botulinum, actúa bloqueando la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular, lo que provoca un debilitamiento muscular temporal. Cuando se inyecta conscientemente en el orbicular de los ojos, el frontal o la placa tarsal, la toxina botulínica puede reducir la tensión muscular alrededor de los párpados, lo que mejora el tono del párpado y la aposición anatómica entre el párpado y los tejidos de la superficie ocular. La toxina botulínica también se puede usar para tratar patrones de parpadeo anormales, parpadeo incompleto, insuficiencia nocturna del sello del párpado y lagoftalmos. Tales intervenciones pueden aliviar los síntomas asociados con EAOSD. Este artículo examina las aplicaciones de la toxina botulínica en el tratamiento de EAOSD. Otras aplicaciones de la toxina botulínica para tratar la fotofobia y el exceso de tono del nervio trigémino son temas que se abordan por separado.

Introducción

Si bien muchos profesionales y pacientes están familiarizados con la enfermedad del ojo seco (DED) y su fisiopatología asociada, como la hiperosmolaridad, la inflamación y la disfunción neurosensorial, se ha prestado menos atención a cómo las anomalías de los párpados contribuyen a la enfermedad de la superficie ocular (OSD)1. La enfermedad de la superficie ocular asociada a los párpados (EAOSD) representa una interacción compleja de factores anatómicos, mecánicos e inflamatorios que pueden causar o exacerbar la OSD 2,3.

Los trastornos de los párpados, ya sea por anomalías anatómicas o como secuelas de la EOS, pueden exacerbar los síntomas de la DSO al causar fricción entre los párpados y la superficie ocular, dinámica irregular del parpadeo y cierre incompleto de los párpados, todo lo cual puede provocar o empeorar el daño de la superficie ocular 4,5,6. Las afecciones comunes de EAOSD pueden incluir queratoconjuntivitis límbica superior (SLK), espasmo orbicular de los ojos, epiteliopatía del limpiador del párpado (LWE) y síndrome del párpado apretado (TES), cada uno de los cuales presenta desafíos únicos tanto en el diagnóstico como en el tratamiento 2,3,4,7.

La toxina botulínica (Botox), conocida por sus aplicaciones cosméticas, ha llamado la atención en el campo del cuidado de los ojos por su potencial para abordar los mecanismos subyacentes de ciertos trastornos relacionados con los párpados. En el contexto de la DSO, las inyecciones de Botox en los párpados o periorbitarios han demostrado varios beneficios, incluida la reducción de la inflamación en la EOS intratable, la elevación de la altura del menisco lagrimal, la disminución de la osmolaridad lagrimal y la mejora de los signos y síntomas asociados con el blefaroespasmo 8,9,10. También se ha demostrado que las inyecciones de Botox mejoran la retención de lágrimas en casos graves de ojo seco, sirven como una alternativa potencial a los tapones puntuales y alivian la fotofobia relacionada con DED 11,12,13.

Al paralizar temporalmente el orbicular de los ojos, el frontal o la placa tarsal, la toxina botulínica puede alterar los patrones de parpadeo, reducir los movimientos de los párpados relacionados con los espasmos, mejorar la retención de lágrimas y mejorar la protección de la superficie ocular 13,14,15,16,17. El creciente cuerpo de evidencia que respalda la eficacia del Botox en el manejo de EAOSD destaca su potencial como alternativa a los medicamentos y procedimientos tradicionales para el ojo seco, ofreciendo una opción prometedora para los pacientes y una oportunidad de integración en la práctica clínica 13,14,15,16,17.

Este artículo explora el uso terapéutico del Botox para varios tipos de EAOSD. Detallamos las técnicas de procedimiento, incluida la dosificación, los sitios de inyección y la selección de pacientes, para afecciones como SLK, espasmo orbicular de los ojos, LWE y TES. Nuestro objetivo es proporcionar orientación práctica para los profesionales del ojo seco sobre el uso de Botox en el tratamiento de EAOSD.

Diagnóstico de EAOSD
El diagnóstico de EAOSD se basa en la identificación de signos oculares clave, muchos de los cuales están directamente relacionados con los efectos de la fricción mecánica entre los párpados y la superficie ocular. En condiciones relacionadas con la fricción como SLK, el examen con lámpara de hendidura puede mostrar evidencia de interacción atípica párpado-globo, caracterizada por tinción con fluoresceína de la córnea superior y tinción con verde de lisamina de la conjuntiva bulbar superior3. La enfermedad relacionada con la fricción también puede presentarse con tinción a lo largo del margen del párpado superior después de la eversión, particularmente cerca del margen del párpado y adyacente a la línea de Marx en la región2 del limpiador del párpado. Las placas mucosas, compuestas de mucina, restos epiteliales, lípidos y proteínas, pueden desarrollarse en la córnea en condiciones relacionadas con la fricción como SLK, lo que refleja la inestabilidad de la película lagrimal y la acumulación excesiva de moco18. Los pacientes que experimentan un aumento de la fricción entre el párpado superior y el globo ocular también pueden exhibir un tiempo de ruptura lagrimal reducido y rápido (TBUT), a menudo relacionado con la disfunción de las glándulas de Meibomio (MGD), disminución de la secreción de meibum y mala estabilidad de la capa lipídica4. Tales hallazgos son signos característicos asociados con EAOSD. Estas características clínicas son signos distintivos de EAOSD. Cuando la desalineación del margen del párpado contribuye a la fricción, se puede colocar un hisopo de madera en el pliegue del párpado para rotar suavemente el margen del párpado a una posición más anatómica, perpendicular al globo. Si esta manipulación alivia los síntomas, puede respaldar el diagnóstico de EAOSD relacionado con la fricción. Si bien los síntomas de EAOSD a menudo se parecen a los del ojo seco, son impulsados por un mecanismo subyacente distinto que involucra microtraumatismos inducidos por fricción entre los párpados y la superficie ocular durante el parpadeo 3,6,19.

Consentimiento para el procedimiento
Obtenga el consentimiento informado antes de administrar inyecciones de toxina botulínica para EAOSD. Informar al paciente sobre el propósito del procedimiento, el mecanismo de acción de la toxina botulínica y cómo reduce la fricción mecánica para promover la curación de la superficie ocular. Se debe enfatizar la naturaleza temporal del tratamiento, incluida la necesidad anticipada de repetir las inyecciones cada 3-4 meses para mantener los efectos terapéuticos. El proceso de consentimiento debe incluir:

Una revisión exhaustiva del historial médico del paciente, incluidas alergias, medicamentos, tratamientos previos con toxina botulínica y condiciones de salud relevantes (por ejemplo, trastornos neurológicos).
Discusión de los objetivos del tratamiento y los resultados esperados.
Explicación de los posibles riesgos y efectos secundarios, como hematomas localizados, ptosis palpebral, molestias leves en el lugar de la inyección o asimetría.
Informe al paciente que las complicaciones graves son raras cuando las realiza un médico experimentado.
Presentación de opciones de tratamiento alternativas para garantizar una decisión informada.
Una oportunidad para que el paciente haga preguntas y exprese inquietudes.
Completar un formulario de consentimiento firmado que documente la comprensión y el acuerdo del paciente con el procedimiento.

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Protocolo

El estudio recibió la aprobación de la Junta de Revisión Institucional Múltiple de Colorado, se ajusta a los principios de la Declaración de Helsinki y se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes.

1. Configuración del procedimiento limpio

  1. Reúna los instrumentos y materiales necesarios, incluida una jeringa de insulina estéril precargada con toxina botulínica diluida a 4 unidades/0,1 ml en solución salina bacteriostática. Prepare toallitas para párpados de grado comercial para la limpieza inicial, almohadillas con alcohol para la preparación adicional de la piel y gasas estéticas de 4 pulgadas x 4 pulgadas para la compresión posterior a la inyección. Asegúrese de que todos los materiales sean estériles y estén dentro de las fechas de vencimiento.
  2. Confirme que el paciente haya firmado el formulario de consentimiento informado antes de comenzar el procedimiento.

2. Instrucciones para el paciente

  1. Indique a los pacientes que lleguen con la cara limpia y sin maquillaje, lociones o cremas alrededor de los ojos el día del procedimiento. Si el paciente está tomando medicamentos anticoagulantes como aspirina o AINE, aconséjele que consulte a su médico sobre la suspensión temporal de estos medicamentos para reducir el riesgo de hematomas.
  2. Después del procedimiento, aconseje a los pacientes que eviten aplicar maquillaje, cremas para párpados o lentes de contacto durante 24 a 48 h para minimizar el riesgo de irritación e infección. Pídale al paciente que aplique una compresa fría para reducir la hinchazón leve o los hematomas, pero evite aplicar presión directa en el área tratada.
  3. Aconseje a los pacientes que eviten el ejercicio extenuante, las saunas y la exposición a ambientes calurosos durante al menos 24 horas después de la inyección. Infórmeles que controlen síntomas inusuales como hinchazón significativa, párpados caídos o cambios en la visión y que se comuniquen con su proveedor de atención médica de inmediato si ocurren.
  4. Explique que los efectos de la toxina botulínica generalmente comienzan a aparecer dentro de los 3 a 7 días, alcanzando el efecto máximo a los 14 días. Recomiende repetir las inyecciones cada 3 a 4 meses para obtener resultados sostenidos y programe visitas de seguimiento para evaluar la eficacia del tratamiento y manejar cualquier inquietud.

3. Procedimiento de inyección

  1. Limpie bien los párpados y el área periorbitaria con toallitas para párpados de calidad comercial, limpiando suavemente pero completamente la superficie de la piel. Siga esto con almohadillas con alcohol, deslizando suavemente para desinfectar aún más la piel y reducir el riesgo de infección.
  2. Identifique los sitios de inyección examinando el área del párpado debajo de una lámpara de hendidura con un aumento de 16x. Identifique el área de mayor fricción, como lo indica la tinción con verde de lisamina y fluoresceína, y ubique la región del limpiador del párpado alineada con esta área. Utilice este sitio para guiar la colocación precisa de la inyección. Evite inyectar el tercio medial o el tercio temporal del párpado superior para evitar un cierre incompleto del párpado.
  3. Usando una técnica aséptica, cargue una jeringa de insulina estéril con toxina botulínica diluida a 4 unidades/0,1 ml en solución salina bacteriostática. Inyecte solo 1 unidad (0,025 ml) en el sitio predeterminado insertándolo en el músculo orbicular de los ojos dentro de la lámina anterior del párpado superior.
  4. Inmediatamente después de la inyección, aplique una ligera presión con una gasa de 4 pulgadas x 4 pulgadas para minimizar el sangrado y garantizar la comodidad del paciente.
  5. Repita la inyección para sitios adicionales según esté clínicamente indicado, teniendo cuidado de no exceder los tres sitios de inyección para evitar el riesgo de cierre incompleto del párpado o ptosis.

4. Seguridad y eliminación de residuos

  1. Mantenga una técnica estéril estricta durante todo el procedimiento para prevenir infecciones. Manipule la toxina botulínica con cuidado, evitando el contacto con la piel y la inhalación. Tenga cuidado de inyectar la toxina con precisión en el músculo orbicular, justo debajo de la dermis, en los sitios identificados y volúmenes especificados para minimizar la difusión. Evite inyectar cerca del músculo elevador del palpe para prevenir la ptosis. Mantenga un control constante de la aguja y use técnicas de inyección lenta para reducir la propagación a los músculos circundantes.
  2. Deseche las jeringas, agujas, gasas y cualquier resto de toxina botulínica usada de acuerdo con las pautas institucionales y reglamentarias para desechos neurotóxicos. Use recipientes para objetos punzantes designados para agujas y jeringas, y asegúrese de que las toxinas no utilizadas se eliminen de manera segura para evitar la contaminación ambiental o la exposición accidental.

5. Cuidados posteriores al procedimiento

  1. Supervise al paciente inmediatamente después de la inyección para detectar cualquier reacción adversa como enrojecimiento, hinchazón o hematomas excesivos.
  2. Reitere las instrucciones de cuidado posteriores al procedimiento verbalmente y por escrito, enfatizando evitar el maquillaje, el esfuerzo físico y la exposición al calor durante 24 h. Programe una cita de seguimiento dentro de los 7 a 14 días para evaluar los resultados del tratamiento y abordar cualquier complicación o inquietud del paciente.

6. Examen posterior al procedimiento

  1. Después de las inyecciones de toxina botulínica para EAOSD, realice un examen exhaustivo posterior al procedimiento para evaluar la efectividad del tratamiento y monitorear posibles complicaciones. Inmediatamente después de la inyección, inspeccione el área tratada en busca de signos de hinchazón, enrojecimiento o hematomas. Si bien el sangrado puntual menor es normal, aborde el sangrado excesivo de inmediato.
  2. En el seguimiento, vuelva a examinar la superficie ocular para evaluar la respuesta terapéutica. Evalúe el tiempo de ruptura de la lágrima (TBUT) para determinar cualquier mejora en la estabilidad de la película lagrimal y use tinción con fluoresceína y verde de lisamina para monitorear la respuesta del tejido. Los párpados deben evirtirse inmediatamente después de la instilación con verde de lisamina para evaluar la conjuntiva tarsiana superior en busca de mejoras, como se hizo en20.
  3. Los resultados informados por los pacientes son un componente vital del seguimiento. Pregunte a los pacientes sobre cualquier cambio en los síntomas, como reducción del dolor durante el parpadeo, disminución de la sensación de cuerpo extraño y mejora de la visión.

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Resultados

La Figura 1 muestra ejemplos del área del párpado superior tratada con inyecciones de Botox. Entre nuestros tres pacientes que se sometieron a inyección de toxina botulínica para EAOSD (Tabla 1, Figura 2, Figura 3 y Figura 4), todos demostraron una mejoría clínica en la salud de la superficie ocular sin ningún cambio en sus regímenes de OSD existentes. Los hallazgos posteriores a la iny...

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Discusión

La neurotoxina botulínica, la toxina más potente conocida por los humanos y el agente causante del botulismo, es producida por la bacteria grampositiva anaeróbica formadora de esporas Clostridium botulinum21. Funciona bloqueando la liberación de acetilcolina en las terminales nerviosas presinápticas colinérgicas y en las sinapsis neuromusculares, lo que lleva a la parálisis temporal de los tejidos afectados21. El tipo A es la exoto...

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Divulgaciones

KSA es consultor de AbbVie, Alcon, Barti, Bausch and Lomb, Dompe, Harrow, Optase, SunSnap Kids y Tarsus. RJE es consultor de Sun Pharma, Thea Laboratories, Labtician Ophthalmics, Lumenis y Clarion. LMP es consultor (C) y/o ponente (S) para las siguientes empresas: Alcon, Aldeyra, Allergan / AbbVie, Amgen, Azura, Bausch + Lomb, Eyedetec, Kala, Lumenis, Myze, Nordic Pharma, Novartis, NUsight Medical, Olympic Ophthalmics, Quench Method, Science Based Health, Scope, Sun, Tarsus, Thea y Viatris. LMP es miembro de los consejos asesores (A) de Alcon, Aldeyra, Allergan / AbbVie, Amgen, Azura, Bausch + Lomb, Bruder, Dompé, Eyedetec, Kala, Lumenis, Mallinckrodt, Myze, Nordic Pharma, Novartis, NUsight Medical, Olympic Ophthalmics, Quench Method, Science Based Health, Scope, Sun, Tarsus, Thea, Verséa y Visant. LMP es/ha sido investigador principal (PI) en investigación clínica patrocinada por Alcon, Bausch + Lomb, Kala, Lumenis, Novartis, NUsight Medical y Tarsus. LMP tiene existencias (S) en Bruder, Mallinckrodt, Myze, Olympic Ophthalmics, Quench Method, Verséa y Visant.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Gasa estética 4x4Graham Spa Essentials52509Toallitas estéticas no tejidas, 4"x4", 200 toallitas por paquete
Almohadillas de preparación con alcoholCuraduríaCUR090737RBMediano, 2 capas, 100 unidades
Toallita limpiadora de grado comercialMYZE—Toallita diaria para la higiene de los párpados
Toxina botulínica cosméticaAbbVieNDC 0023-923201Botox inyectable, 100 unidades/vial
Jeringa de insulinaBrandzigCMP2602Jeringa de insulina de 1 ml de 31G x 8 mm con aguja fija

Referencias

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