Esplenectomía parcial asistida por robot

Summary

Este protocolo describe una esplenectomía parcial asistida por robot para un tumor benigno de esplénica. El enfoque robótico optimiza la preservación del bazo al mejorar la precisión quirúrgica, minimizar la pérdida de sangre y mejorar los resultados postoperatorios. Los pasos quirúrgicos clave incluyen una meticulosa disección del hilo esplénico, ligadura vascular selectiva, ecografía intraoperatoria y transección parenquimatosa controlada.

Abstract

La esplenectomía parcial (PS) ha surgido como una alternativa viable a la esplenectomía total para el manejo de lesiones benignas esplénicas, con el objetivo de preservar la función inmunológica minimizando la morbilidad quirúrgica. La cirugía asistida por robot facilita la PS proporcionando visualización tridimensional y disección precisa, lo que conduce a un mejor control hemostático. Presentamos el caso de una mujer de 38 años con un hallazgo incidental de una masa creciente en el bazo sospechosa de una transformación nodular angiomatoide esclerosa (SANT) del bazo, gestionada con PS asistida por robot. La ecografía intraoperatoria permitió determinar con precisión el margen de la resección. El procedimiento incluyó una meticulosa disección del hilo esplénico con ligadura selectiva de tres pediculos vasculares. La transección parenquimatosa se realizó utilizando una combinación de cauterización robótica, energía bipolar y un dispositivo armónico laparoscópico, minimizando la pérdida de sangre. El paciente fue dado de alta en el tercer día postoperatorio sin complicaciones. Este caso destaca la viabilidad técnica y las ventajas de la PS asistida por robot para preservar la función esplénica minimizando la morbilidad quirúrgica.

Introduction

Una transformación nodular angiomatoide esclerosante (SANT) es un tumor vascular benigno y raro del bazo, descrito por primera vez en 2004^. Normalmente se presenta como una masa solitaria delimitada caracterizada por nódulos angiomatoides incrustados en un estroma fibrosclerótico, que afecta predominantemente a la pulpa roja del^{bazo 2}. Aunque su etiología sigue siendo incierta, la SANT parece afectar predominantemente a adultos de mediana edad, pero no muestra un vínculo claro con el sexo ni con condiciones de salud^subyacentes.

La SANT suele descubrirse de forma incidental durante la imagen de condiciones no relacionadas. Sin embargo, ocasionalmente puede presentarse con síntomas inespecíficos como molestias abdominales, vómitos o anemia. Debido a sus similitudes radiológicas, la SANT se diagnostica erróneamente con frecuencia con otras lesiones vasculares esplénicas, incluyendo hemangiomas o hamartomas ^3,4.

A pesar de su naturaleza benigna, la SANT conlleva un riesgo potencial de ruptura espontánea y la posibilidad de interpretar erróneamente la lesión como maligna, lo que justifica la intervención quirúrgica. Por ello, se recomienda la esplenectomía para confirmar el diagnóstico y prevenir posibles^{complicaciones 3}.

Históricamente, la esplenectomía total ha sido el tratamiento estándar para las lesiones benignas del esplénico. Sin embargo, la creciente concienciación sobre la función inmunológica del bazo y el riesgo asociado de complicaciones postoperatorias ha llevado a la adopción de técnicas de preservación del bazo como una alternativa valiosa en el manejo de enfermedades benignas del^esplénico 5,6,7,8.

La esplenectomía parcial (PS) presenta desafíos específicos debido a la necesidad de una disección meticulosa del hilo esplénico y al riesgo inherente de hemorragia intraoperatoria. Aunque la PS se ha reportado por^{laparoscopia 9}, la introducción de la cirugía asistida por robot ha avanzado significativamente la viabilidad y seguridad de procedimientos complejos, como la PS, al ofrecer una mejor visualización, mayor destreza y mayor estabilidad durante la disección en áreas vasculares^{difíciles 7}.

Presentamos el caso de una mujer de 38 años con antecedentes médicos de dos cesáreas. Un SANT esplénico se presentó como un hallazgo incidental en la TC durante el seguimiento de un adenoma esplénico sin signos ni síntomas. Durante el seguimiento de 2 años con ecografía, el tamaño de la lesión aumentó lentamente de aproximadamente 2 cm a 5 cm, lo que generó dudas diagnósticas. Las imágenes preoperatorias, la TC y la resonancia magnética revelaron una lesión exófita en la superficie anterior del bazo, de 4,0 cm, como se muestra en las Figuras 1 y 2. Tras el consentimiento informado, el paciente se sometió a una PS asistida por robots.

Protocol

El paciente dio consentimiento informado por escrito y oral para utilizar datos médicos y el vídeo operativo con fines educativos y científicos. Esta investigación se realizó en cumplimiento de todas las directrices institucionales, nacionales e internacionales para el bienestar humano. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este manuscrito y de cualquier imagen acompañante.

1. Ajuste operativo y colocación del trocar

1. Coloca al paciente en una posición de decúbito lateral derecho, con el brazo izquierdo abducido para optimizar la exposición del campo quirúrgico. Coloca un cojín de flanco o un puff bajo el flanco derecho y ajusta la mesa de operaciones con una inclinación de 20-30° tanto en la dirección cefálica como en la cauda.
2. Revisa todos los procedimientos de seguridad necesarios y crea un campo estéril utilizando solución antiséptica de clorhexidina.
3. Realizar insufflación para crear neumoperitoneo colocando una aguja de Veress en el hipocondrio izquierdo. Coloque cuatro trocários robóticos de 8 mm (R1-4) y dos trocários asistentes para el cirujano de mesa (A1-2), como se muestra en la Figura 3. Colocar R1 en la línea media clavicular izquierda, R2 en la línea axilar anterior izquierda, R3 en la axilar media izquierda y R4 en la axilar posterior izquierda. Coloque el trocar A1 de 5 mm a aproximadamente 8 cm caudal entre R1 y R2, y el trocar A2 de 12 mm a aproximadamente 8 cm caudal entre R2 y R3.
4. Coloca el robot en el lado izquierdo del paciente (opcional: lado derecho) y acopla los brazos a sus respectivos trocars. El cirujano de mesa está sentado a la derecha del paciente. R1 sostiene una pinza bipolar, R2 la cámara, R3 un gancho cauterizado y R4 pinzas cadiere. A1 contiene un bisturí armónico laparoscópico y una pinza laparoscópica A2.

2. Técnica quirúrgica

1. Movilización del bazo
   1. Moviliza completamente la flexión hepática del colon usando el gancho robótico de cauterización y el dispositivo armónico laparoscópico controlado por el cirujano de mesa.
   2. Divide los ligamentos esplénico, gastroesplénico y completamente frenosplénico para movilizar el bazo y proporcionar acceso al hilo esplénico.
   3. Durante la división del ligamento gastroesplénico, transecta cuidadosamente los vasos gástricos cortos para movilizar completamente el bazo.
   4. Dividir el ligamento frenicoesplénico para completar la movilización del bazo y permitir un acceso libre al hilo.
2. Ecografía intraoperatoria
   1. Introduce la sonda de ecografía a través de un puerto junto a la mesa para el cirujano e identifica la lesión esplénica.
      NOTA: El ultrasonido está integrado en la consola robótica y controlado mediante un punto de agarre destinado a un agarrador robótico.
   2. Delimita los márgenes tumorales con el gancho cauterizado, siguiendo la guía de la ecografía intraoperatoria, como se muestra en la Figura 4.

3. Manejo del hilo esplénico

1. Coloca un lazo de vaso de 10-15 cm de largo alrededor del hilo esplénico para tener un control completo de entrada y salida (es decir, en este momento, todas las conexiones vasculares entre el bazo y el estómago ya han sido transseccionadas).
2. Tras la movilización completa del bazo, identifica la lesión en su polo inferior. Introduce una sonda de ecografía a través de un puerto asistente e identifica la lesión esplénica.
3. Delimita los márgenes tumorales usando el gancho cauterizador.
4. Identifica los pedículos vasculares esplénicos.
   NOTA: En nuestro caso, se identificaron tres pedículos como se observó previamente en la TC, mostrado en la Figura 2.
5. Identificar y movilizar la cola pancreática para evitar lesiones accidentales.
6. Moviliza la arteria esplénica y coloca una pinza de bulldog.
7. Disecciona el pedículo esplénico inferior y aísla selectivamente sus ramas vasculares usando el gancho de cauterización robótico del brazo 3 y el bisturí armónico laparoscópico.
8. Disecciona y aísla cuidadosamente la vena esplénica del pedículo inferior. Liga la vena esplénica usando clips de ligadura vascular radiolúcidos no absorbibles para asegurar un control vascular seguro.
9. Aislar y exponer la arteria esplénica; Córtala usando clips de ligadura vascular radiolúcidos no absorbibles para lograr un control arterial efectivo y minimizar el riesgo de hemorragia intraoperatoria.
10. Aislar cuidadosamente los elementos vasculares restantes del pedículo esplénico inferior. Una vez expuestos adecuadamente, língalos usando clips de ligadura vascular radiolúcidos no absorbibles para asegurar el control vascular.
11. Delimita el área de isquemia esplénica macroscópica usando el gancho robótico de cauterización.
12. Aplica una pinza bulldog en el hilo esplénico para obtener un control total de entrada.
    NOTA: Debido a una isquemia incompleta tras el pinzamiento hilar, se accedió al saco menor para exponer la arteria esplénica. Aunque opcional, este paso proporciona un control vascular mejorado en casos de isquemia incompleta y ayuda a anticipar posibles complicaciones por hemorragia.

4. Transección de parénquima

1. Transectar el parénquima esplénico con un margen libre de tumores utilizando el gancho de cauterización robótico y un bisturí armónico bipolar y laparoscópico controlado por el cirujano de mesa.
2. Lograr la hemostasia usando las pinzas bipolares del brazo robótico 1.
   NOTA: El cirujano debe seguir la línea isquémica demarcada con precisión para evitar lesiones en las estructuras vasculares adyacentes. Esto ayudará a preservar la mayor parte posible del parénquima esplénico, manteniendo suficiente volumen tisular para apoyar la función inmunológica postoperatoria.
3. Coloque una zona hemostática sobre el sitio de transección parenquimatosa esplénica. Coloca una gasa húmeda de 10 x 10 cm encima y retira la gasa después de 3-5 minutos.
   NOTA: La colocación de un parche es opcional.
4. Extrae la muestra en una bolsa de extracción a través de uno de los puertos junto a la mesa para el cirujano.
5. Retira ambas pinzas bulldog y confirma una perfusión adecuada del bazo restante.
6. Fija el bazo restante usando una sutura absorbible de poliglactina 4-0 para evitar rotaciones e isquemias.

Results

El tiempo de operación fue de 145 minutos, con una pérdida de sangre medida de 400 mL. El curso postoperatorio transcurrió sin incidentes y el paciente fue dado de alta en buen estado el tercer día postoperatorio. Estos hallazgos son coherentes con las series publicadas previamente, como se muestra en las Tablas 1, ^{7, 10 y 11}, que respaldan la seguridad y viabilidad del procedimiento. El paciente fue evaluado en la clínica, reportando solo un dolor lumbar leve en el lado derecho. Se observó que las heridas quirúrgicas estaban en buen estado, como se muestra en la Figura 5.

El análisis histopatológico reveló una lesión de 3,8 cm caracterizada por un nódulo central con una cápsula esclerosa. Histológicamente, se identificaron estructuras nodulares angiomatoides con vasos sanguíneos. La tinción inmunohistoquímica fue positiva para el factor VIII y mostró un índice de proliferación bajo (Ki-67). No se observaron pruebas de malignidad. Estos hallazgos son consistentes con un diagnóstico de SANT.

Figura 1: Lesión esplénica en la superficie anterior del esplénio, mostrada en la resonancia magnética. Resonancia magnética preoperatoria del bazo que mostró una lesión exófita en la superficie anterior de 4,0 cm, detectada incidentalmente y posteriormente confirmada como SANT. Abreviatura: SANT = Transformación Nodular Angiomatoide Esclerosa. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 2: Tres pediculos vasculares esplénicos, mostrados en el TAC. TC preoperatorio que mostró tres pedículos vasculares esplénicos distintos, un hallazgo anatómico clave que permitió la ligadura selectiva de pediculares durante la esplenectomía parcial asistida por robot. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 3: Colocación del trocar. Colocación de los trocars para esplenectomía parcial asistida por robot: cuatro trocars robóticos de 8 mm (R1-R4) y dos trocars asistentes (A1-A2). R1 sostiene una pinza bipolar, R2 la cámara, R3 un gancho cauterizado y R4 pinzas cadiere. A1 contiene un bisturí armónico laparoscópico y una pinza laparoscópica A2. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 4: Demarcación de los márgenes tumorales mediante ecografía intraoperatoria. Ecografía intraoperatoria utilizada para localizar la lesión y delimitar los márgenes tumorales. El gancho de cauterización se utiliza para delimitar la línea de transección prevista. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 5: Heridas quirúrgicas. Aparición postoperatoria de las heridas quirúrgicas tras esplenectomía parcial asistida por robot. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Estudio	Enfoque	Número de casos	Tiempo operativo (min)	Pérdida de sangre (mL)	Duración de la estancia (días)	Notas
Gómez et al. (2025)	PS robótico	1	145	400	3	SANT
Xue HM et al. (2024)	PS robótico	4	120-180	20-100	6.2	Tumores benignos
Li Y et al. (2024)	PS laparoscópico	87	142.5	105.2	5.9	Tumores benignos
Lin J et al. (2024)	PS laparoscópico	20	162.25	93	7	Ser Tumores

Tabla 1: Comparación de los resultados quirúrgicos en esplenectomía parcial. Comparación de resultados quirúrgicos en PS para lesiones esplénicas benignas, incluyendo una serie reciente de PS mínimamente invasiva. Abreviaturas: PS = Esplenectomía parcial; SANT = Transformación Nodular Angiomatoide Esclerosante.

Discussion

Este informe describe el uso de PS asistida por robots, destinada a prevenir la esplenectomía total y, así, preservar la función inmunológica esplénica. Retener entre el 20 y el 25% del parénquima funcional es suficiente para mitigar los riesgos asociados a infecciones postesplenectomías abrumadoras y complicaciones tromboembólicas, apoyando el creciente reconocimiento de técnicas de preservación de órganos en la enfermedad esplénica^{benigna 12}.

La cirugía asistida por robot proporciona una visualización tridimensional superior, precisión quirúrgica, mayor destreza y control preciso del instrumento, especialmente en áreas anatómicamente desafiantes como el hilo^{esplénico 13,14}. En este caso, el enfoque robótico facilitó una disección meticulosa y la ligadura selectiva del pedículo vascular inferior, asegurando control hemostático, reducción de la pérdida de sangre y un tiempo de disección vascular más corto en comparación con la^{laparoscopía 15}.

A pesar de sus ventajas, la PS robótica presenta desafíos técnicos específicos, incluyendo el mayor coste y una curva de aprendizaje, que puede limitar la accesibilidad y la^{generalización 16}. En centros con experiencia laparoscópica consolidada, la elección entre enfoques, sin evidencia clara de superioridad, debe considerar no solo la complejidad del caso, sino también los recursos institucionales y la competencia quirúrgica. Por lo tanto, estos procedimientos deberían realizarse idealmente en centros de alto volumen por cirujanos experimentados para garantizar resultados óptimos y la seguridad del^{paciente 17}.

La ecografía intraoperatoria es esencial como complemento crítico para la localización precisa de las lesiones y la evaluación de los márgenes. El doble pinzamiento esplénico, definido como la oclusión temporal simultánea de los vasos esplénicos arteriales y venosos, puede utilizarse para obtener isquemia esplénica temporal completa. Además, la fijación del bazo, en este paciente, el polo superior del esplénico, puede impedir la rotación del bazo tras una movilización completa. Se podría debatir si se requiere una movilización completa, pero se realizó para facilitar la disección hilar y obtener el control total del bazo en caso de hemorragia.

La decisión entre esplenectomía parcial y total depende de varios factores, incluyendo el tamaño de la lesión, la ubicación relativa a las estructuras vasculares, la malignidad y la viabilidad de preservar una vascularización adecuada del tejido esplénico restante. En tumores benignos y localizados periféricamente, la PS es una alternativa viable para mantener la función inmunitaria. Aunque los resultados a corto plazo son alentadores, se necesita un seguimiento más largo para confirmar la preservación de la función esplénica, la competencia inmunitaria y la seguridad oncológica, así como para desarrollar guías^{clínicas 10}.

Los resultados para los pacientes incluyeron una pérdida mínima de sangre, una breve estancia hospitalaria y un curso postoperatorio sencillo, lo que subraya la viabilidad y seguridad del PS asistido por robot en un centro con experiencia en cirugía robótica. La confirmación histopatológica de la SANT y la preservación exitosa del parénquima esplénico refuerzan el valor clínico de este enfoque en pacientes seleccionados.

En conclusión, la PS asistida por robot surge como una estrategia quirúrgica segura y eficaz para el manejo de tumores benignos del esplénio como el SANT. Integra los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva con la precisión y destreza de la tecnología robótica. Sin embargo, dado que este informe describe un caso único, la generalizabilidad de los hallazgos es limitada. Se requieren estudios adicionales y seguimiento a largo plazo para validar la adopción de este enfoque en la práctica clínica.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Sutura absorbible de poliglactina 4-0	Ethicon	N/A	Usado para la fijación del parénquima esplénico
Abrazaderas Bulldog	Esculap	N/A	Usado para oclusión vascular temporal
CO2 Insufflador	Varios	N/A	Para la creación y mantenimiento del neumoperitoneo
Sistema Quirúrgico Da Vinci	Quirúrgico intuitivo	N/A	Plataforma robótica utilizada para todos los instrumentos robóticos
Bolsa de extracción endoscópica de muestras	Medicina Aplicada	N/A	Para la extracción de muestras
Parche hemostático - ETHIZIA	Ethicon	N/A	Utilizado en el lugar de la transección para ayudar en la hemostasia
Bisturí Armónico Laparoscópico	Ethicon	N/A	Dispositivo de energía ultrasónica utilizado por el cirujano de mesa
Gancho de Cautería Robótico	Quirúrgico intuitivo	N/A	Usado en el brazo 3 para la disección
Pinzas bipolares robóticas	Quirúrgico intuitivo	N/A	Usado en el brazo 1 para hemostasis
Pinzas Cadiere robóticas	Quirúrgico intuitivo	N/A	Usado en el brazo 4 para la tracción de tejidos
Endoscopio robótico (cámara)	Quirúrgico intuitivo	N/A	Sistema de visualización 3D utilizado en el brazo 2
Bucles de vaso de silicona	Varios	N/A	Control temporal del hilo esplénico
Sonda de ecografía (laparoscópica)	BK Medical & nbsp;	N/A	Para localización intraoperatoria y evaluación de márgenes
Clips vasculares	Teleflex	N/A	Clips no absorbibles usados para ligaduras vasculares