Artículo de método

Extracción mínimamente invasiva precisa de dientes impactados: técnicas estandarizadas y prácticas de manejo

DOI:

10.3791/68729

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12 de diciembre de 2025

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1Department of Oral and Maxillofacial Surgery, The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, 2Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University, 3Department of Orthopedics, No. 903 Hospital of PLA Joint Logistic Support Force, 4Department of Chinese Medicine, The Second Affiliated School of Zhejiang Chinese Medical University

* These authors contributed equally

En este artículo

Resumen

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Un protocolo estandarizado permite una extracción precisa y mínimamente invasiva de los terceros molares impactados, optimizando la precisión quirúrgica, minimizando complicaciones y mejorando los resultados de cicatrización en distintas clases de impactación.

Resumen

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Los terceros molares mandibulares impactados suelen presentar desafíos quirúrgicos debido a su compleja posición anatómica, especialmente cuando se clasifican como Clase II o III de Pell y Gregory. Los métodos tradicionales de extracción suelen provocar traumatismos significativos de tejidos blandos, prolongaciones en la cirugía y un aumento de la morbilidad postoperatoria. Este estudio presenta un protocolo quirúrgico estandarizado y mínimamente invasivo para la extracción de terceros molares mandibulares impactados, diseñado para mejorar la precisión, reducir el trauma y mejorar los resultados para los pacientes. La técnica incluye una incisión vertical mesial controlada de 1 cm, elevación de colgajo no traumático, contorneado óseo conservador y sección segmentaria del diente. Se trataron treinta pacientes con este protocolo, con tiempos operatorios medios de 16,8, 18,9 y 22,7 minutos para las impactaciones de Clase I, II y III, respectivamente. Las puntuaciones de dolor postoperatorio disminuyeron significativamente de 3,1 ± 1,1 a las 24 horas a 1,7 ± 0,9 a las 48 horas (p < 0,0001), sin observar complicaciones mayores. Los resultados respaldan la reproducibilidad, eficiencia y seguridad de este protocolo para diversos tipos de impactación.

Introducción

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Los terceros molares mandibulares impactados, comúnmente conocidos como muelas del juicio impactadas, son dientes que no emergen en el arco dental dentro de la ventana de desarrollo esperada, a menudo debido a falta de espacio, obstrucción por dientes adyacentes o angulación desfavorable. Estas impactaciones son muy prevalentes en todo el mundo, y se estima que hasta el 72 % de los individuos experimentan algún tipo de impactación del tercer molar mandibular durante su vida 1,2,3. El sistema de clasificación de Pell y Gregory es un marco ampliamente adoptado para evaluar la dificultad de las extracciones de terceros molares mandibulares impactados. Categoriza las impactaciones en función de la relación del diente con el borde anterior del ramomandibular 4,5. En la Clase I, el tercer molar se sitúa completamente por delante del ramo, con espacio suficiente para acomodar la corona, lo que facilita el acceso quirúrgico 6,7. Las impactaciones de Clase II ocurren cuando la porción distal de la corona está parcialmente cubierta por el ramo, lo que indica espacio limitado y requiere una extracción óseamoderada 8,9. Mientras que está en Clase III, el tercer molar está completamente incrustado en el ramo, careciendo de espacio suficiente para la erupción10,11. Estos casos suelen estar profundamente impactados y presentan el mayor desafío quirúrgico debido a su proximidad al nervio alveolar inferior y la necesidad de un contorno óseo extenso y una sección segmentariadel diente.

Las técnicas tradicionales de extracción de terceros molares mandibulares impactados suelen implicar una extensa reflexión de tejidos blandos, ostectomía y elevación dental utilizando instrumentos rotativos o cinceles12. Un enfoque común es la técnica de colgajo envolvente, que consiste en una incisión crestal larga que se extiende a lo largo del margen gingival de los dientes adyacentes para permitir un amplio accesoquirúrgico 13,14. Otro método ampliamente utilizado es la técnica del colgajo triangular, que incorpora una incisión de liberación vertical para mejorar la visibilidad y movilidad delcolgajo 15,16. Estas técnicas suelen requerir una extracción ósea considerable para exponer la corona impactada, especialmente en las impactaciones de Clase II y III, seguida de elevación o sección dental mediante fresas rotatorias o elevadores. Aunque son efectivos, estos métodos tradicionales suelen asociarse con un aumento de los tiempos quirúrgicos, mayor dolor postoperatorio, mayor riesgo de lesión nerviosa, osteítis alveolar y retraso en la cicatrización debido a la manipulación extensiva de tejidos duros yblandos 17,18.

En respuesta a estos desafíos, se han desarrollado técnicas mínimamente invasivas para reducir el trauma quirúrgico y mejorar los resultados para los pacientes19. La extrusión asistida por ortodoncia permite reposicionar los dientes de forma más segura cerca del nervio alveolar inferior antes de la extracción, reduciendo significativamente los riesgos de lesiónnerviosa 20,21. Además, la técnica de fragmentación hacia dentro (IFT), que emplea secciones planificadas en 3D para extraer el diente internamente con una mínima extracciónósea 22, y la cirugía piezoeléctrica, que permite cortes óseos precisos y de bajo trauma y reduce el riesgo de lesión nerviosa en comparación con los instrumentosrotativos 23. Avances como la cirugía asistida por robot24 y las guías quirúrgicasimpresas en 3D 25 aumentan aún más la precisión y reducen el daño tisular. Xu y Zhang realizaron un estudio comparando estos enfoques para la extracción de terceras molares mandibulares impactadas, encontrando que el método mínimamente invasivo resultaba en tiempos de operación más cortos y menos complicaciones intraoperatoriasy postoperatorias 26. Estos avances subrayan la importancia de adoptar técnicas mínimamente invasivas en la extracción de dientes impactados. Al minimizar el trauma quirúrgico y preservar las estructuras anatómicas circundantes, estos métodos no solo mejoran la comodidad del paciente, sino que también contribuyen a una mejor curación y a una reducción de las tasas de complicaciones.

Este estudio pretende presentar un enfoque estandarizado y paso a paso para la extracción precisa y mínimamente invasiva de dientes impactados, centrándose en incisiones controladas, contorneado óseo cuidadoso y extracción segmentaria de dientes. Nuestro objetivo es mejorar la precisión quirúrgica, minimizar complicaciones y mejorar la recuperación postoperatoria mediante la implementación estructurada de protocolos.

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Protocolo

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Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Segundo Hospital Afiliado de la Universidad de Zhejiang (Aprobación nº 2025-1114). Todos los participantes proporcionaron su consentimiento informado por escrito antes de su inclusión en el estudio, tras la Declaración de Helsinki.

1. Preparación del paciente

NOTA: Este estudio incluyó adultos sistémicamente sanos de entre 18 y 40 años con impactaciones del tercer molar mandibular confirmadas radiográficamente clasificadas como Clase I, II o III de Pell y Gregory. La inclusión requirió la ausencia de patología asociada y la disponibilidad de imágenes preoperatorias. Los criterios de exclusión comprendían cualquier condición sistémica que comprometiera la cicatrización de heridas, infección local activa, antecedentes de cirugía mandibular, embarazo y uso actual de medicamentos que afectaran la renovación ósea o la reparación de tejidos blandos.

  1. Realizar exámenes preoperatorios, incluyendo la evaluación de la posición del diente impactado, el estado del ápice y la obtención de una radiografía panorámica.
  2. Informa al paciente sobre el procedimiento, las posibles complicaciones y la atención postoperatoria.
  3. Administre anestesia local con 2% de lidocaína o 4% de articaína, cubriendo la encía, el periosteo y los tejidos blandos circundantes del diente impactado. Confirmar una anestesiación adecuada sondeando la mucosa y el periosteo con un instrumento contundente; Procede solo si no se provoca respuesta de dolor.

2. Pasos quirúrgicos

  1. Precauciones quirúrgicas generales
    NOTA: Utiliza instrumentos afilados y refresas de alta velocidad con riego y ten precaución cerca de estructuras vitales. Sigue los protocolos de esterilización para todos los instrumentos y materiales.
    1. Verifica la posición del nervio alveolar inferior mediante tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), donde el conducto aparece como un espacio tubular oscuro con bordes brillantes, permitiendo evaluar su proximidad a las raíces dentales.
    2. Diseña la incisión y luego utiliza un elevador periósteo para elevar cuidadosamente el colgajo mucoperiostal, reflejando y retrayendo suavemente el tejido para minimizar el trauma.
    3. Una vez confirmada la anestesiación adecuada, realizar una incisión vertical de 1 cm en la dirección mesial del diente impactado con una hoja quirúrgica nº 15, que se extiende hasta la capa periostal (Figura 1).
    4. Haz la incisión lo suficientemente larga para exponer completamente el lugar quirúrgico, incluyendo la zona que cubre la corona del tercer molar impactado y el hueso alveolar cercano, manteniendo al mínimo el daño en los tejidos blandos.
    5. Utiliza un elevador periosteal para separar cuidadosamente la encía y el colgajo mucoperiosteal, exponiendo gradualmente las estructuras óseas mesiales, distales, bucales y linguales alrededor del diente impactado.
  2. Seccionamiento dental
    1. Utiliza una pieza de turbina de alta velocidad (200.000-400.000 rpm, par 0,02-0,05 N·cm) con una refresa de fisura larga para seccionar el diente impactado en la unión mesial-distal. Corta hasta la bifurcación de la raíz, asegurando que la dirección del corte se alinee con el eje de la raíz para evitar dañar el hueso circundante (Figura 2).
    2. Confirma la sección completa despejando la zona con succión y iluminación adecuada para visualizar una línea oscura y clara entre los segmentos. Luego, utiliza una sonda dental para mover suavemente cada parte y comprobar si hay movilidad independiente, confirmando la separación total.
  3. Contorneado óseo y la extracción de la raíz distal
    1. Si es necesario, retira una pequeña cantidad de hueso que cubre la raíz del diente usando una fresa redonda o larga montada en una pieza de mano rápida (200.000-400.000 rpm) con abundante irrigación salina estéril, para reducir la resistencia durante la extracción.
    2. Inserta un elevador recto en el espacio entre los segmentos del diente y gira suavemente para aflojar la raíz distal.
    3. Una vez aflojada, extraer la raíz distal usando un elevador recto (Figura 3).
  4. La extracción de la raíz mesial, limpieza e inspección del alveolo
    NOTA: Identifica visualmente la raíz mesial por su línea de separación, contraste de color o movilidad bajo la luz y la succión.
    1. Colocar un elevador triangular en la cavidad distal, utilizando una palanca para extraer cuidadosamente la raíz mesial (Figura 4).
    2. Si es necesario, utiliza un cincel óseo u otros instrumentos dentales, como un periotoma, luxador o un pequeño elevador recto, para separar aún más la raíz.
    3. Retira el tejido de granulación inflamatoria y cualquier fragmento radicular restante del alveolo usando una cureta o punta de succión.
      NOTA: El tejido inflamado aparece rojizo, friable y distinto del hueso pálido que rodea, y se visualiza bajo iluminación directa y succión.
    4. Enjuaga el alvéolo con 10-20 mL de suero para asegurarte de que no quede materia extraña.
      NOTA: Mantenga la solución salina a temperatura ambiente (20-25 °C) antes de su uso.
    5. Inspeccionar la cavidad para comprobar su integridad, comprobando daños óseos y confirmando que el tabique alveolar está intacto (Figura 4).
  5. Reposicionamiento de la encía y sutura de heridas
    1. Recoloca la encía y el colgajo mucoperiosteal para cubrir la incisión, asegurando que los bordes del tejido blando estén correctamente alineados.
    2. Utiliza suturas absorbibles 4-0 o 5-0 para cerrar la incisión, colocando 1-2 puntos para controlar el sangrado y minimizar la exposición a la herida (Figura 5).
      NOTA: Guardar las suturas entre 15 y 30 °C en un entorno seco y estéril.

3. Cuidados postoperatorios y manejo

  1. Controla la hemorragia postoperatoria y la educación postoperatoria
    1. Coloca una almohadilla de algodón estéril en la zona de la incisión e indica al paciente que muerda suavemente durante 30 minutos para controlar el sangrado.
    2. Aconseja al paciente que evite enjuagar, chupar o consumir alimentos picantes en las primeras 24 horas tras la cirugía.
    3. Anima al paciente a empezar a usar agua tibia con sal o un enjuague bucal para limpiar la boca 48 horas después de la cirugía.
    4. Indica al paciente que evite actividades físicas vigorosas y mantenga la cabeza elevada para reducir el riesgo de sangrado.
  2. Medicamentos
    1. Recetar antibióticos de forma rutinaria (como 500 mg de amoxicilina, 3 veces al día durante 3-5 días) para prevenir infecciones tras la cirugía.
    2. Si es necesario, administra antiinflamatorios no esteroideos (como 400 mg de ibuprofeno cada 6-8 horas según sea necesario para el dolor, sin exceder 2400 mg/día) para controlar el dolor postoperatorio.
  3. Plan de seguimiento
    1. Programa una cita de seguimiento una semana después de la cirugía para comprobar el progreso de la cicatrización y evaluar posibles complicaciones (como alveolitis seca, infección, etc.).
  4. Gestión de residuos
    1. Desecha las gasas, los pañuelos y los guantes empapados en sangre en recipientes designados para riesgos biológicos.
    2. Desecha las jeringuillas y agujas anestésicas usadas en recipientes aprobados para desechar objetos punzantes.
      NOTA: Seguir las directrices institucionales y regulatorias para toda la manipulación y eliminación de residuos clínicos.

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Resultados

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Se aplicó un protocolo mínimamente invasivo estandarizado en una cohorte clínica de 30 pacientes que fueron sometidos a la extracción de terceras molares mandibulares impactadas. Los pacientes tenían edades comprendidas entre 19 y 34 años (edad media 26,2 ± 4,3 años), ya que la edad puede afectar la dificultad quirúrgica y la curación. La cohorte incluía a 17 hombres y 13 mujeres. Según la clasificación de Pell y Gregory, 10 casos eran de Clase I, 12 de C...

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Discusión

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El protocolo presentado para la extracción mínimamente invasiva de los terceros molares mandibulares impactados supone un avance significativo en la práctica quirúrgica oral, priorizando la precisión quirúrgica, la seguridad del procedimiento y la preservación de estructuras anatómicas críticas. Un factor clave para su éxito es la incisión cuidadosamente diseñada combinada con una elevación precisa y controlada del colgajo. La incisión vertical posicionada mesialmente, limitada a aproxim...

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Divulgaciones

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Los autores no tienen conflictos de interés que revelar.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
2% LidocaínaChina Otsuka Pharmaceutical Co., LtdDB09-3.1004
4% ArticaínaJiangsu Hengrui PharmaceuticalsH20066184
4-0 o 5-0 Suturas absorbiblesGrupo Jinyao de Tianjin Co., Ltd.TJJY-AS405
AmoxicilinaShenzhen Gaozhuo Pharmaceutical Co., Ltd.H44021345
Cincel óseoTianjin Zhengtian Medical Instrument Co., Ltd.TJZT-OC080
Bur de fisuraBeijing Leiton Medical Device Co., Ltd.BLT-DT006
IbuprofenoTeyi Pharmaceutical Group Co., Ltd.H44021099
Elevador periósticoShandong Shinva Medical Instrument Co., Ltd.SHIN-PS012
Solución salinaCSPC Pharmaceutical Group Limited & nbsp;CSPC-SS500
Almohadilla de algodón estérilZhende Medical Company Co., Ltd.ZD-SW150
Elevador rectoShanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp.SIM-RH300
Ascensor triangularShanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp.SIM-EL450
Pieza de mano para turbinaFoshan Anke Medical Technology Co., Ltd.ANKE-TH200

Referencias

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