Comparación del sitio de anastomosis del arco aórtico distal proximalizado

Resumen

Aquí, presentamos un protocolo para dos enfoques de reemplazo total del arco con una anastomosis proximal en las zonas 0/1 o zona 2 para el reemplazo del arco aórtico, junto con las diferencias en los resultados informados en la literatura.

Resumen

La reparación total del arco (TAR) se ha realizado tradicionalmente con una anastomosis distal de la zona 3. En los últimos años, se ha utilizado la proximalización de la anastomosis distal con beneficios propuestos que incluyen una anastomosis distal más fácil, menor riesgo de sangrado y tasas más bajas de lesión recurrente del nervio laríngeo. Si bien ha habido varias comparaciones entre las anastomosis distales más proximales y la anastomosis tradicional de la zona 3, ha habido comparaciones limitadas entre las anastomosis proximales en las zonas 0-2.

La TAR con una trompa de elefante congelada (FET) en la zona 0 o 1 generalmente requiere la desramificación de los vasos principales proximalmente o una combinación de derivaciones de los vasos principales con el despliegue del FET a través del arco aórtico. Los dispositivos FET de arco híbrido seleccionados están disponibles en configuraciones trifurcadas diseñadas específicamente para una anastomosis distal de zona 0. Un arco de la zona 2 a menudo se puede realizar con un injerto ramificado o recto y con anastomosis de los vasos de la cabeza en el arco aórtico.

En cuatro estudios publicados hasta la fecha que compararon los resultados después de anastomosis proximales (zona 0/1) o más distales (zona 2), la mayoría de los resultados, incluida la mortalidad, el accidente cerebrovascular y la remodelación aórtica, no fueron significativamente diferentes. Las tasas de sangrado mayor fueron más comunes con una anastomosis distal de la zona 2.

La proximalización de la anastomosis distal en el momento de la TAR conlleva varios beneficios. Las tasas de sangrado fueron más bajas con una anastomosis más proximal, lo que sugiere una mayor seguridad con una anastomosis de zona 0 o 1, sin riesgo adicional en otras métricas.

Introducción

La disección aórtica aguda tipo A (ATAAD) requiere una intervención quirúrgica de emergencia para reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad¹. La reparación del hemiarco ha sido durante mucho tiempo la intervención mínima para ATAAD, resecando el desgarro de entrada primario y estabilizando el arco aórtico. Las reparaciones de arco extendido o de arco total (TAR) se han utilizado para indicaciones específicas como desgarros de arco, arcos aneurismáticos o en pacientes con enfermedad conocida del tejido conectivo. Las intervenciones del arco aórtico también pueden ser necesarias en otros entornos, incluidos los aneurismas del arco aórtico, las disecciones crónicas y las úlceras aórticas penetrantes. Si bien las intervenciones más extensas, las reparaciones prolongadas del arco se han asociado con resultados similares o incluso mejorados en comparación con la reparación de la hemiarca en los últimos años ^2,3,4. El advenimiento de la trompa de elefante congelada (FET) ha facilitado reparaciones más extensas de una sola etapa y la proximalización de la anastomosis distal, entre las zonas 0-2, al tiempo que sigue tratando todo el arco aórtico, reduciendo la dificultad de la anastomosis distal y disminuyendo el riesgo de lesión recurrente del nervio laríngeo 4,5,6,7,8,9,10.

Con varias opciones potenciales para el sitio de la anastomosis distal, no se ha determinado la ubicación óptima de la anastomosis distal y, actualmente, la selección de la zona depende de la anatomía del paciente y la preferencia del cirujano. En este documento, proporcionamos un protocolo que describe los aspectos técnicos clave y las diferencias entre la selección de la anastomosis distal proximal (zona 0-1) y distalmente (zonas 2) y la influencia de estos enfoques en los resultados después de TAR + FET. También ilustramos las diferencias en los resultados mediante la realización de una revisión narrativa de la literatura que compara los resultados después de la reparación del arco aórtico con una anastomosis proximal.

Protocolo

El protocolo debe aprobarse y ejecutarse siguiendo las pautas de la junta de revisión institucional. También se debe obtener el consentimiento por escrito de los pacientes antes del procedimiento quirúrgico. Para este estudio, una declaración ética no es aplicable a este artículo. No se han utilizado datos de pacientes y se han citado todas las referencias a la literatura.

1. Zona 0 y arco 1

NOTA: La proximalización del TAR con FET requiere anastomosis del injerto aórtico ascendente en la zona 0 o en la zona 1 (Figura 1, Figura 2A).

1. Bypass cardiopulmonar
   1. Comience el procedimiento con el inicio del bypass cardiopulmonar y el paro circulatorio hipotérmico.
   2. Realizar un bypass cardiopulmonar central o periférico y realizarlo mediante canulación aórtica y venosa.
   3. Realice la canulación aórtica central colocando cuerdas de monedero en la aorta ascendente y colocando una cánula aórtica en la aorta ascendente, asegurándola con el cordón de bolsa y conectándola al circuito de derivación cardiopulmonar.
   4. Realizar la canulación periférica mediante una anastomosis de extremo a lado de un injerto en la arteria axilar o femoral con una sutura de proleno, que luego se canula con la cánula aórtica colocando la cánula en el injerto y asegurándola con una corbata de seda alrededor del injerto y la cánula, o por vía percutánea, donde el acceso arterial se obtiene mediante punción con aguja, Coloque un cable en la arteria y coloque la cánula sobre el cable en la arteria periférica.
   5. Realice la canulación venosa de manera similar, ya sea centralmente mediante la canulación de la aurícula derecha mediante la colocación de una cuerda en la aurícula derecha y la canulación directa, o periféricamente a través del acceso percutáneo de la vena femoral, que incluye obtener acceso a la vena con una punción con aguja, colocar un cable en la vena femoral y avanzar una cánula sobre el cable.
2. Resección de la aorta ascendente
   1. Resecar la aorta ascendente y el arco aórtico proximal a la zona 0 o 1. Desramifique el vaso de la cabeza en estos casos en los que los vasos de la cabeza se anastomosan proximalmente en el injerto aórtico y despliegue un FET para tratar el arco de la enfermedad. Logre esto ligando y dividiendo los vasos de la cabeza y anastomosándolos proximalmente en la aorta ascendente usando una sutura de polipropileno sintético 4-0.
3. Implemente el FET.
   1. Coloque el dispositivo seleccionado en el arco aórtico hasta que el manguito de costura esté en contacto con el sitio de la anastomosis distal, despliegue el dispositivo y asegure el FET en el sitio distal con una sutura de polipropileno sintético 3-0 en el lugar donde se resecó la aorta.
   2. En los casos de un dispositivo comercial, use las opciones existentes hechas en una configuración trifurcada, lo que permite una sola rama de la aorta ascendente proximal para revascularizar los tres vasos de la cabeza con anastomosis de extremo a extremo.
   3. Cuando no se utilice un dispositivo comercial, despliegue un stent de reparación aórtica endovascular torácica anterógrada (TEVAR) en el arco desde la zona 0 o 1 con el injerto aórtico ascendente anastomosado hasta el extremo proximal del injerto TEVAR.
4. Revascularización de vasos de la cabeza
   1. Luego, revascularice los vasos de la cabeza, ya sea mediante anastomosis de extremo a extremo de los injertos al injerto aórtico ascendente, o desramando y reimplantando la arteria innominada, seguido de un bypass carotídeo-carotídeo-subclavia y atando los vasos de la cabeza en sus extremos proximales.
      NOTA: Los beneficios de este enfoque incluyen una anastomosis distal más fácil, una administración más fácil de perfusión cerebral anterógrada y un riesgo potencialmente reducido de accidente cerebrovascular al minimizar la manipulación de las arterias carótidas en los casos en que se utilizan derivaciones carotídeas-carotídeas-subclavias.

2. Arco de la zona 2

NOTA: Un arco de la zona 2 utiliza los mismos principios iniciales que los enfoques proximales (Figura 2B).

1. Establecer un bypass cardiopulmonar
   1. Establecer derivación cardiopulmonar y paro circulatorio hipotérmico con perfusión cerebral.
2. Resección de la aorta ascendente
   1. Resecar la aorta ascendente y el arco proximal. En este caso, reimplantar la arteria innominada y la carótida común izquierda, y dejar la arteria subclavia izquierda en su lugar o reimplantarla más proximalmente.
3. Revascularización de vasos de la cabeza
   1. Con respecto a la revascularización del vaso de la cabeza, use dispositivos ramificados que permitan anastomosis directas de extremo a extremo de la arteria innominada y la carótida común izquierda, o anastomosearlas directamente a un injerto de arco tubular sin ramas dedicadas. Si la arteria subclavia izquierda está cubierta por la FET y no se reimplanta proximalmente, revascularícela. Esto se hace más comúnmente con un bypass carotídeo-subclavio.
4. Primer acercamiento al arco
   1. Complete este enfoque con un enfoque proximal primero o arqueado.
      1. Para el abordaje de arco primero, complete primero las anastomosis del vaso principal. Esto permite mejorar la perfusión cerebral al permitir la perfusión cerebral anterógrada bilateral a través de las arterias carótidas una vez que se revascularizan.
      2. Luego, complete la anastomosis aórtica distal para restaurar la perfusión en el cuerpo. Una vez que esto esté completo, comience la perfusión y el recalentamiento sistemáticos. Luego, realice la anastomosis aórtica proximal durante el recalentamiento.
5. Primer abordaje proximal
   1. Para el abordaje proximal primero, completar la reparación de la raíz aórtica y la aorta ascendente antes del paro circulatorio para reducir los tiempos de paro circulatorio hipotérmico¹¹. Una vez alcanzada la temperatura objetivo, realizar las anastomosis distal y del vaso principal.
      NOTA: Los beneficios de este enfoque incluyen una resección más completa del tejido del arco aórtico enfermo, menos derivaciones requeridas y menos movilización de los vasos de la cabeza.

Resultados

Esta sección informa los resultados de estudios seleccionados en la literatura que comparan los resultados de TAR utilizando una anastomosis distal más proximal (zona 0/1) o una anastomosis más distal (zona 2), a menudo basada en las zonas de Ishimura. Los estudios se incluyeron si eran estudios de ensayos controlados retrospectivos, prospectivos o aleatorizados que comparaban los resultados de la TAR. Se excluyeron los informes de casos, las revisiones anteriores o los estudios que infor...

Discusión

Las reparaciones de arco extendido se han utilizado con mayor frecuencia para ATAAD, y el FET ha permitido flexibilidad en la ubicación de la anastomosis distal. El procedimiento TAR FET ha ampliado la versatilidad del procedimiento TAR, lo que permite la proximalización de la anastomosis distal sin dejar de tratar todo el arco aórtico. Se propone que la proximalización de la anastomosis distal a las zonas 0-2 tiene varias ventajas, incluida una anastomosis distal más fácil, una anastomo...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
3-0 Suturas de Prolene	Ethicon, Nueva Jersey, EE. UU.	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/prolene-polypropylene-suture	Este es solo un ejemplo
4-0 Suturas de Prolene	Ethicon, Nueva Jersey, EE. UU.	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/prolene-polypropylene-suture	Este es solo un ejemplo
Cánula aórtica	Medtronic	https://www.medtronic.com/me-en/healthcare-professionals/products/cardiovascular/cannulae.html	Este es solo un ejemplo
E-vita Open Neo	Artivion, Georgia, Estados Unidos	https://artivion.com/product/e-vita-open-neo/	Dispositivo de trompa de elefante congelado
Injerto Frozenix J	Japan Lifeline, Tokio, Japón.	https://www.j-graft.com/frozenix/	Dispositivo de trompa de elefante congelado
Corbata de seda	Ethicon, Nueva Jersey, EE. UU.)	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/perma-hand-silk-suture	Este es solo un ejemplo
Thoraflex	Terumo Corporation, Tokio, Japón.	https://terumoaortic.com/products/thoraflex-hybrid/	Dispositivo de trompa de elefante congelado
Cánula venosa	Medtronic	https://www.medtronic.com/me-en/healthcare-professionals/products/cardiovascular/cannulae.html	Este es solo un ejemplo