Artículo de método

Diseño técnico, desafíos quirúrgicos y resolución de problemas en un flujo de trabajo de implantes totalmente guiado

DOI:

10.3791/68765

⸱

19 de diciembre de 2025

 ,  ,  ,  , 
1Department of Oral Medicine and Periodontology, University of the Western Cape (UWC), 2FK Dental Laboratory, 3Department of Prosthodontics, University of the Western Cape (UWC), 4Globadent Laboratory

En este artículo

Resumen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La colocación guiada del implante se utiliza habitualmente. La metodología describe los pasos de diseño de las guías quirúrgicas. Este trabajo explora diversas posibles causas de complicaciones en la colocación del implante. La acción muscular y la falta de soporte posterior de guías presentadas en este trabajo proporcionan información al equipo quirúrgico y de diseño de guías quirúrgicas.

Resumen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La colocación óptima del implante dental tridimensional en la posición protésica es esencial para simplificar una rehabilitación protésica holística hacia la oclusión y la estética. El diseño virtual de las posiciones de colocación del implante dental en relación con las características anatómicas del paciente puede planificarse y diseñarse en consecuencia. Los flujos de trabajo digitales desde la importación de conjuntos de datos de tomografía por haz cónico (CBCT), la planificación de colocación de implantes dentales, el diseño de guías quirúrgicas con impresión, la esterilización de guías y la cirugía de implantes dentales se describen en este artículo. En primer lugar, los conjuntos de datos CBCT se reconstruyeron con el software de planificación de implantes dentales y diseño de guías quirúrgicas. En los modelos virtuales de tejido complejo del maxilar, se planificaron las posiciones de cuatro implantes dentales (FDI numerando las posiciones 15, 13, 22 y 25). A menudo se requieren múltiples guías para cirugías complejas de implantes dentales. En este estudio, la primera guía fue diseñada para posicionar los orificios piloto de los 3 pasadores de fijación guía. Los dientes (concretamente las posiciones 12 y 23 del diente de la IDI), las tuberosidades de tejidos blandos y los pines de fijación debían estabilizar la segunda guía del implante en el maxilar. El diseño de la segunda guía se centra en el ajuste correcto de altura basado en los ejercicios quirúrgicos, y las alturas de las mangas guía del taladro del implante se posicionaron para facilitar la colocación guiada del implante. Se describen el éxito de la cirugía totalmente guiada (para los implantes 13, 22, 25), los desafíos y las complicaciones experimentadas (con la colocación del implante 15 y la evaluación del microscopio con pasador de fijación guía). Además, se tuvieron en cuenta consideraciones para el diseño futuro de la guía virtual y los cambios dimensionales de la resina del material debido a la complicación.

Introducción

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La colocación de implantes dentales puede ser realizada por el cirujano mediante un enfoque convencional, cirugía guiada a manoalzada 1 y, más recientemente, diversas herramientas de cirugía asistida por ordenador (CAIS) para mejorar la precisión de la colocación del implante durante lacirugía 2. La tomografía por haz cónico (CBCT), los sistemas de escaneo digital, el software de planificación de implantes y la fabricación asistida por ordenador (CAD/CAM) son tecnologías que forman parte de los flujos de trabajo de tratamiento digital para la odontologíaimplantal 3. El enfoque convencional depende completamente del cirujano y de la planificación con el CBCT. La cirugía y la selección del drill dependen totalmente de la habilidad y experiencia del cirujano. La cirugía guiada a mano alzada implica una planificación de tratamiento asistida por ordenador, incluyendo CBCT y el uso de guías quirúrgicas personalizadas. Este enfoque se ha establecido como un método preciso para planificar y colocar implantesdentales 4. Los pacientes que requieren implantes suelen presentarse con periodoncio reducido, y la evaluación tridimensional de los posibles sitios de aumento óseo y implante puede realizarse mediante software comercial. Sin embargo, el uso de software de código abierto se utilizó con éxito para visualizar morfologías periodontales y alveolares de defectos en tres dimensiones. Esto se logró mediante la implementación de procesamiento de imágenes radiográficas y modelado CAD de forma libre. Esto presenta al clínico y cirujano que restauran un método alternativo para guiar a los clínicos durante la etapa5 de planificación del tratamiento.

Los factores que afectan la precisión de la cirugía de implantes guiados surgen de errores durante las distintas fases del flujo de trabajo. El error crítico que puede ocurrir ocurre durante la adquisición y procesamiento de imágenes (adquisición CBCT, registro de superficie CBCT con estereolitografía o archivos de lenguaje estándar de teselado (STL), registro de modelos dentales). Un estudio que comparó la precisión de la adquisición de CBCT y el registro con escaneo intraoral superficial de archivos STL indicó que la segmentación manual es más precisa que la automática, pero aún así hubo una diferencia significativa entre operadores en la precisión de lasegmentación 6. Errores durante procedimientos quirúrgicos, por ejemplo, colocación incorrecta de la guía debido a interferencias con colgajos, errores relacionados con propiedades físicas del material, como deformaciones tras varios procedimientos de esterilización. El soporte de la guía quirúrgica es un aspecto en el que pueden producirse errores relacionados con la estabilidad y el tipo de soporte (es decir, hueso, mucosa, dientes). La literatura sugiere que los dientes son la preferencia para la precisión en la colocaciónde las guías 7. Se encontró que los errores relacionados con el proceso de fabricación de lasguías 8, específicamente con los grosores de capa de 170 μm, producían guías quirúrgicas más imprecisas en comparación con una resolución de impresión de 17 y 25μm 9.

El equipo multidisciplinar dispone de diversas técnicas para evaluar la precisión de las guías quirúrgicas y la colocación de implantes tras la cirugía. El método de emparejamiento radiográfico, en el que los archivos de estereolitografía (STL) de las posiciones previstas del implante se superponen sobre los archivos DICOM de una CBCT postoperatoria, es una técnica comúnmente informada. Sin embargo, el uso de una segunda exposición CBCT al paciente es controvertido, considerando los principios de "Tan bajo como sea razonablemente alcanzable" (ALARA). Según ALARA, se recomienda una evaluación CBCT postoperatoria solo para implantes móviles, alteraciones de la sensibilidad y cuando se anticipa la extracción delimplante 10. El método de registro digital de los cuerpos de escaneo proporciona una representación precisa de las posiciones del implante para la fase protésica restaurativa. Este método de registro digital puede utilizarse durante la colocación del implante por parte del cirujano para evaluar la precisión de la posición del implante. Los archivos STL de la planificación preoperatoria y CBCT se superponen a los archivos STL de las posiciones corporales postquirúrgicas de escaneo digital4. Esta técnica también puede ayudar al cirujano durante la colocación del implante, ya que cuando ocurre alguna anomalía durante la cirugía, las posiciones del implante pueden considerarse para alcanzar la posición alternativa del implante. Otra técnica de colocación de implantes es el uso de herramientas CAIS. Esta técnica utiliza navegación dinámica para la colocación de implantes dentales, y la conclusión de la investigación citada fue que se logró alta precisión para la colocación del implante. La ventaja de este sistema novedoso es que no requiere una grabación CBCTetiquetada como 11.

Este manuscrito pretende demostrar una complicación en la colocación del implante asociada a errores que pueden ocurrir durante las distintas etapas del diseño y uso de la guía durante la cirugía de implantes. Este trabajo pone de manifiesto las diversas consideraciones que el equipo multidisciplinar debe tener en cuenta para evitar complicaciones en la colocación de implantes. Los factores del paciente en y alrededor del sitio propuesto del implante, por ejemplo, la acción muscular y la falta de soporte de la guía posterior, presentaron una colocación inexacta del implante al equipo quirúrgico. La metodología describe los pasos de diseño de las guías quirúrgicas y los pasos esenciales para ayudar a minimizar complicaciones asociadas con el diseño, fabricación, colocación y uso de las guías quirúrgicas durante la cirugía de implantes.

Protocolo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Este manuscrito se realizó en completa conformidad con la Declaración de Helsinki. El paciente proporcionó y firmó su consentimiento informado por escrito. El paciente concedió permiso para utilizar todo lo relacionado con el tratamiento para este manuscrito.

1. Software para el diseño de cirugías guiadas

  1. Abre el software de planificación de implantes dentales y guía quirúrgica.

2. Importación de datos y alineación de pacientes

  1. Importa los datos DICOM al software de planificación de implantes dentales y diseño de guías quirúrgicas bajo la pestaña de Nuevo Caso o Importación de Caso.
  2. Selecciona los datos DICOM del paciente (CBCT) e importa los datos.
  3. Para usar el Asistente de IA, haz clic en Proporcionar datos al Asistente de IA.
  4. Aparecerá la ventana de Nuevo Plan y luego seleccionará la mandíbula donde deben colocarse los implantes. Añade notas adicionales en la sección de comentarios si se necesitan notas adicionales para el resto de los miembros del equipo multidisciplinar.
  5. Icono número 2: Este es el icono de "Importar escaneo de modelo". Selecciona el escaneo de superficie desde la ubicación de almacenamiento.
  6. Aparecerá la ventana de escaneo de modelos importados .
    NOTA: Hay varios iconos ubicados en la parte superior de la pantalla que son accesos directos fijos.

3. Alinear los datos de escaneo de superficies y DICOM

  1. Selecciona las opciones de Alineación, incluyendo el uso del Asistente de IA para alinear los datos según los dientes disponibles. Procede a alinear las regiones del modelo digital con el escaneo DICOM.
    NOTA: El software de planificación de implantes dentales y guía quirúrgica normalmente intentará una alineación automática. El alineamiento manual mediante la herramienta de alineación se vuelve esencial para la precisión. Se requiere tiempo y atención suficientes en este paso, ya que es extremadamente importante lograr una alta precisión en el diseño de la guía para las posiciones previstas del implante.
  2. Comienza con el sistema de coordenadas del paciente e identifica los puntos anatómicos correspondientes tanto en los datos DICOM como en los datos de escaneo superficial del modelo/escaneo intraoral. Utiliza la alineación punto a punto o la alineación basada en superficie para afinar la coincidencia de la alineación. Se requieren un mínimo de tres regiones para la alineación. Es extremadamente importante confirmar que la alineación es precisa en los tres planos (axial, sagital y coronal).
  3. Define además la alineación y el registro STL con el ratón moviendo las imágenes en la pantalla para que coincidan con el contorno de color.

4. Definir el conducto nervioso mandibular

  1. En el módulo de Trazado Nervioso en el icono número 3, traza el nervio mandibular si no se utilizó para alinear los datos superficiales en el paso anterior.
  2. Además, asegúrate de ser preciso utilizando las vistas transversales para seguir con exactitud la trayectoria del nervio.
    NOTA: Para utilizar la herramienta automática de trazo nervioso, es extremadamente importante verificarla siempre manualmente.

5. Planificación de implantes impulsada por prótesis

  1. Al seleccionar el signo verde más, aparece una ventana. El software añadirá la corona al modelo digital después de que se haga clic en el número del diente.
  2. Usando las flechas junto a la corona propuesta, cambia el tamaño (flecha verde) y la angulación (flecha azul).
    NOTA: Es posible importar los aspectos protésicos diseñados en otros programas. El diseño protésico debe estar en formato STL u OBJ.
  3. En el software de planificación de implantes dentales y diseño de guías quirúrgicas, la planificación protésica utiliza el escaneo superficial para crear una corona virtual / restauración / superestructura en la ubicación deseada basada en los dientes adyacentes y opuestos. Utiliza la restauración protésica virtual para guiar la colocación y posición del implante según la corona virtual. Asegúrate de que los implantes estén posicionados para un soporte óptimo de la prótesis y el acceso por tornillos en la posición correcta de la prótesis para garantizar la función y la estética cuando el acceso al tornillo esté cerrado. En este punto, la selección de la corona virtual puede hacerse para coincidir con la restauración planificada.
  4. Comienza la planificación del implante con la información del cirujano haciendo clic en el icono del número 4 superior. Selecciona el sistema y tamaño del implante en el módulo de planificación del implante . Selecciona el sistema y tamaño de implantes deseados de la biblioteca.
  5. Basándonos en la posición protésica de la corona/superestructura, se utilizan las vistas 3D y de la sección transversal para determinar la colocación de los implantes.
  6. Ajusta la posición, angulación y profundidad del implante según el plan protésico, las características anatómicas y las especificaciones de la marca/modelo específico de implante previsto para colocar.
    NOTA: Hay varios aspectos de la colocación del implante según el plan protésico que deben considerarse, por ejemplo: volumen óseo disponible alrededor del implante; perfil de emergencia protésica; distancia entre implantes; Es necesario considerar la angulación del implante para evitar estructuras anatómicas importantes y el acceso a las distintas herramientas para colocar el implante y la prótesis. El clínico restaurador, el cirujano y el técnico colaborarán para lograr el diseño más predecible.

6. Icono de diseño guía número 7

  1. Ve al módulo de Diseño de Guías .
  2. Selecciona el tipo de guía (por ejemplo, con soporte ósea, con mucosa, con dientes).
  3. Mueve el modelo digital hasta que el lado vestibular anterior sea visible para bloquear cualquier subcute.
  4. Elige los números de dientes que servirán como soporte dental para la guía quirúrgica.
  5. Mueve el punto rojo de cada diente al centro del diente.
  6. Define los límites y la extensión de la guía observando el modelo digital desde un lado. Utiliza la rueda de desplazamiento para agrandar o disminuir la extensión de la guía sobre los aspectos oclusales de los dientes.
  7. Asegúrate de que la guía esté extendida hasta la parte más baja del soporte de la manga.
  8. Según las tolerancias específicas del material, se imprimirá la guía, que determinará el "desplazamiento" y el "grosor de la pared".
    NOTA: El desplazamiento determina la tensión de la guía quirúrgica a los dientes, y el grosor de la pared es el grosor de las paredes de la guía quirúrgica.
  9. Inserta las ventanas de inspección en las zonas de los dientes deseados (para ver el ajuste de la guía en los dientes), así como en las mangas (para acomodar la pieza de colocación del implante), donde se colocará el implante.
  10. Añade etiquetas de texto.
  11. Utiliza las herramientas de software para definir los pines de soporte de la guía y cualquier característica de fijación.
  12. Según el sistema de implantes y el diámetro del implante utilizado, selecciona las mangas específicas de taladro por Define Drill Sleeves.
    NOTA: Algunos programas de planificación dental de implantes y guías quirúrgicas colocarán automáticamente las mangas de perforación según la posición del implante. Verifica la colocación de la funda del taladro y ajusta según sea necesario. Según la guía que se esté diseñando (especialmente importante en guías apilables), selecciona el tipo de manga adecuada (por ejemplo, manga piloto de taladro, manga final de taladro). Otros sistemas de implantes pueden tener solo una manga, ya que los taladros tienen un diseño que acomoda la manga, independientemente del tamaño del taladro. Asegúrate de que la posición de la funda dentro de la guía esté correctamente posicionada según la secuencia de taladro que se va a utilizar.

7. Pasadores de fijación guía

  1. Identifica las posiciones de los pasadores de fijación guía.
    NOTA: Asegúrese de que haya suficiente espacio como distancia de seguridad respecto al pasador guía en relación con el cuerpo y el ápice del implante. La autorización de seguridad debe discutirse en el equipo, ya que existe la posibilidad de desviación apical y angular durante la colocación.

8. Refinar el diseño de guías

  1. Utiliza las herramientas de edición para suavizar los bordes, añadir texto o hacer otras modificaciones como añadir estructuras de soporte adicionales y reforzar para asegurar que la guía sea rígida en 3 dimensiones.
  2. Por último, verifica que la guía no interfiera con los tejidos blandos y otras estructuras anatómicas del paciente, y que la guía incluya un soporte cruzado lo suficientemente grueso como para proporcionar estabilidad rígida frente a fuerzas axiales.

9. Exportación y fabricación

  1. Para exportar datos de guías, el diseño de la guía tendría que estar en formato de archivo STL. Asegúrate de que los ajustes de exportación elegidos sean compatibles con la impresora 3D o fresadora que fabricará la guía quirúrgica. Esteriliza la guía quirúrgica antes de usarla con el método adecuado según lo prescrito por el fabricante de la resina guía.

10. Generar protocolo de perforación

  1. Genera un protocolo de taladro para el equipo quirúrgico con la secuencia recomendada y las profundidades de cada implante.
    NOTA: Si el software de planificación del implante no genera esta secuencia de taladro, discuta con el cirujano cómo debe compilarse la secuencia para cada implante previsto. Asegúrate de utilizar la última versión del software de planificación de implantes dentales y guía quirúrgica para un rendimiento óptimo y bibliotecas de implantes.

11. Fabricación de la guía quirúrgica

  1. Imprime la guía quirúrgica con una impresora dental 3D. La especificación principal de la impresora 3D es una resolución XY de 52 μm, capacidad de grosor de capa: 0,01-0,30 mm, y velocidad máxima de impresión: 80 mm/h.
    NOTA: La resina Surgical Guide puede ser transparente, pero debe ser una resina biocompatible y autoclavable certificada Clase Ia con protocolos estándar de esterilización.

Resultados

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Procedimiento de colocación guiada del implante
Un hombre de 67 años que por lo demás estaba sano fue derivado al Departamento de Medicina Oral y Periodoncia (Universidad del Cabo Occidental, UWC, Sudáfrica) para la colocación de implantes en una prótesis planificada apoyada por implante maxilar. Se realizaron exámenes clínicos, análisis CBCT y software de planificación de implantes dentales y diseño de guías quirúrgicas para la fabricación de una prótesis fija de cuatro implantes. Los sitios de implante previstos eran 15, 13, 22 y 25 (numeración de la posición dental de los dientes por IDI). Los dientes restantes presentaron una pérdida clínica significativa de inserción y una movilidad de grado II tras completar el tratamiento periodontal y la recuperación. Se discutieron todas las opciones de tratamiento, incluidas las dentaduras completas, y se alcanzó una decisión y consentimiento compartidos para los implantes con superestructura. A menudo se requieren múltiples guías para realizar la compleja cirugía de implante dental. Se planificaron dos guías quirúrgicas sobre los modelos virtuales de tejido complejo del maxilar, con las posiciones de cuatro implantes dentales (la IED numerando las posiciones dientes 15, 13, 22 y 25). Se fabricaron dos guías quirúrgicas diseñadas digitalmente; una para la colocación de los tres pasadores guía de fijación apoyados en las posiciones 12, 21 y 23 de los dientes FDI (Figura 1) y una segunda guía para la colocación del implante sostenida por dos dientes (12 y 22), las tuberosidades y tres pasadores guía de fijación (Figura 2). La primera guía se utilizó para preparar las osteotomías de clavija de fijación. Una revisión sistemática sobre la precisión de la colocación de implantes utilizando guías quirúrgicas digitales impulsadas por prótesis recomendó que se recomienden tres clavijas de fijación guía para los casos con soportemucoso 12. La segunda guía se colocó y aseguró con tres pasadores de fijación guía, tras la extracción del diente 23 y la elevación de un colgajo mucoperiosteal de grosor completo.

figure-results-1
Figura 1: Guía para facilitar la colocación del pasador de fijación (Guía nº 1). (A) Guía diseñada para la colocación de tres pasadores de fijación guía desde el aspecto oclusal. (B) Guía para la colocación de los pasadores de fijación colocados sobre los dientes apoyados. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

figure-results-2
Figura 2: Guía de colocación de implantes apoyada en dientes y tejidos blandos (Guía nº 2). Por favor, haga clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Los implantes dentales se colocaron con estabilidad primaria por encima de 35 Ncm en las posiciones 13, 22 y 25 del diente de la IDE (Figura 3).

figure-results-3
Figura 3: Colocación del implante representada en la posición 23 del diente FDI con la guía nº 2. Por favor, haga clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Se presentó una complicación al colocar el implante en la posición 15 del diente de la IDI. No se alcanzó el par de 35 Ncm. El cirujano decidió retirar el implante del diente FDI en la posición 15 y se observó visualmente que la superficie y el hilo del implante estaban dañados (Figura 4).

figure-results-4
Figura 4: Implante dañado por el alfiler de tercera fijación en la posición 15 del diente FDI número 15. Por favor, haga clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Se retiró la segunda guía quirúrgica del implante y se observó clínicamente que el sitio de osteotomía en posición 15 del diente FDI estaba más posicionado palatalmente que la colocación planificada, según el software de planificación de implantes dentales y diseño de guías quirúrgicas (Figura 5).

figure-results-5
Figura 5: Colocación planificada del implante y fijación de los pinos. (A) Posición de dientes guiados por prótesis, implantes y posiciones de los pines de fijación. (B) Implante previsto de la posición 15 del diente FDI. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

La posición del implante 15 del diente FDI se colocó entonces de forma convencional utilizando una guía quirúrgica piloto analógica (que siempre se construye además con las guías virtuales de la Universidad) con un par de 35 Ncm. Los cuatro implantes fueron inmediatamente cargados con una prótesis provisional tras extraer los dientes restantes (Figura 6). Se realizaron suturas iniciales para reposicionar el tejido blando tras el colgajo de grosor completo alrededor de los estribos de varias unidades. Luego se extrajeron los dos dientes y se percibió que el manejo de los alveollos y su cierre de tejidos blandos era más fácil de lograr para lograr el cierre primario.

figure-results-6
Figura 6: Colocación del implante completada. (A) Tres implantes colocados con guía y uno implantado método convencional a mano alzada. (B) Se retiraron los dientes restantes que soportaban la guía de colocación del implante. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

La evaluación postoperatoria del flujo de trabajo fue realizada por el equipo multidisciplinar para determinar posibles causas de las complicaciones experimentadas en la colocación del implante en la posición 15 del diente FDI.

Evaluación de la guía quirúrgica
En la fecha original de la cirugía prevista, las guías quirúrgicas estaban listas menos de siete días después de la construcción. El paciente sufrió un accidente de tráfico la mañana de la cirugía prevista. La cirugía se pospuso y se realizó 4 semanas después de la producción de la guía quirúrgica. La colocación de cuatro implantes anteriores siguió el plan digital, el último implante en la posición 15 del diente FDI no. La primera hipótesis de la complicación del implante 15 fue que la guía quirúrgica podría haber sufrido cambios dimensionales debido al retraso en la cirugía tras la esterilización por autoclave a 121°C. Se consideró que los cambios dimensionales ocurrían hasta el punto de que la posición 15 del diente FDI cambiaba en tres dimensiones hasta que este implante y el pasador guía de fijación se intersectaban (Figura 7), dañando el implante dental (Figura 4). Cuando la guía quirúrgica fue evaluada bajo el microscopio en posición estática, el implante dental y el pasador de fijación guía no se tocaron con una zona de seguridad generosa. El equipo entonces planteó la hipótesis de que la presión externa de la musculatura podría ser la causa. El diseño de la guía no incluía una barra transversal. Una vez aplicada presión compresioniva externa física sobre las partes posteriores (también donde se soportaba la tuberosidad de tejidos blandos), en las etiquetas nº 2, 3, 4 (Figura 8) se intersectó el implante y el pasador guía de fijación, causando daños en la superficie del implante y en el pasador de fijación guía.

figure-results-7
Figura 7: Evaluación postoperatoria de componentes dañados. (A) Pasador guía de fijación con superficie anodizada dañada. (B) Implante dañado Posición del diente 15 e intersección del pasador de fijación una vez aplicada presión sobre la guía quirúrgica. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Para confirmar que solo la presión externa sobre la guía quirúrgica fue el origen de la complicación experimentada durante la cirugía con un implante en la posición 15 del diente FDI, se escaneó la guía quirúrgica para obtener un STL. La literatura sobre una guía quirúrgica de aspecto similar almacenada en un lugar a temperatura ambiente oscura indicó que a las 4 semanas no había diferencias significativas entre las resinas evaluadas para la estabilidad, precisión y ubicación de lalaminación 13. El archivo CAD original de la guía quirúrgica diseñada (color azul) y la guía quirúrgica escaneada tras la cirugía como un archivo STL (color marrón) se superpusieron para ver el "mejor ajuste" según varios puntos de referencia como las mangas, que son componentes clave de la posición del implante planificada digitalmente. La diferencia de color en el punto donde se ve el patrón de desviación indicó una desviación muy limitada para la guía, con la mayor parte de la diferencia de color visible en la sección posterior de la guía quirúrgica. Estas zonas redondas posteriores en la guía servían para el soporte de los tejidos blandos en las tuberosidades. Se evaluaron varios hitos con mediciones lineales para determinar la veracidad dimensional de la guía quirúrgica entre la fabricación del archivo CAD y la guía quirúrgica resultante STL tras la cirugía (Figura 8). Los resultados de la medición lineal se analizaron estadísticamente para evaluar la significación en un nivel de p > 0,05.

figure-results-8
Figura 8: La diferencia de color ilustra poca diferencia entre la guía original (azul) y la guía escaneada tras la cirugía (marrón). Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Etiqueta de mediciónGuía quirúrgica original diseñada (archivo CAD) (Azul) (mm)Guía quirúrgica escaneada después de la cirugía (STL) (Marrón) (mm)Diferencia (mm)Análisis estadístico
119.10819.124-0.016
232.28532.859-0.574
343.35744.14-0.783
432.4731.8580.612
538.46937.7770.692
619.24519.321-0.076
714.94814.4820.466
821.00920.9580.051p = 0,359131
920.99920.8890.11
1021.31821.0810.237
1139.71839.857-0.139
1250.42450.611-0.187
1347.0146.820.19
1435.18535.1270.058
1547.34946.4690.88

Tabla 1: Resultados comparativos del diseño original de la guía quirúrgica frente a la ecografía superficial de la guía quirúrgica utilizada.

La media acumulada de los cambios dimensionales a lo largo de los distintos puntos de referencia en la Figura 8 es de 0,1014 mm. El análisis estadístico con la Prueba de Rango Firmado de Wilcoxon se completó para datos emparejados y no hay significación entre las mediciones de los puntos de referencia en el archivo original digital de la guía quirúrgica CAD y la guía quirúrgica escaneada tras la cirugía (valor p: 0,359131). La radiografía muestra los implantes, y la foto clínica representa al paciente satisfecho, la prótesis final y el resultado funcional (Figura 9)

figure-results-9
Figura 9: Posición final de colocación del implante. (A) Apariencia radiográfica de los implantes. (B) Apariencia clínica de la prótesis. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Discusión

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Numerosos estudios han evaluado factores que afectan a la precisión de la colocación de implantes guiados por ordenador4. El rendimiento del software de diseño de guías quirúrgicas depende de la experiencia del usuario para aplicar eficazmente los parámetros del protocolo protésico y fusionar el protocolo quirúrgico. Una limitación es la necesidad de un enfoque multidisciplinar para asegurar que todos los parámetros se cumplan con precisión. Debido a que los pasadores de fijación recibieron una generosa zona de seguridad, el equipo quirúrgico asumió que debió haber habido un cambio en la forma de la guía que resultó en una variación entre el resultado quirúrgico real y la posición inicial del implante digital para el diente número 15 de la IDF. El caso quirúrgico presentado en este manuscrito tenía soporte dental, óseo y tejido blando para la guía quirúrgica y tres pasadores de fijación guía en el hueso. Existe una desviación inherente en la posición de colocación del implante respecto a las guías quirúrgicas según una revisión sistemática. La revisión sistemática evaluó las desviaciones asociadas al diseño de guías quirúrgicas medidas mediante dos técnicas, a saber, el método de emparejamiento radiográfico y el método de registro digital. Las desviaciones medias de posición del implante se registraron a partir de la literatura revisada, y las desviaciones se registraron para desviaciones angulares (2,49◦ a 5,08◦), coronales (0,71 mm a 1,60 mm) y apicales (0,77 mm a 1,65 mm). En este escenario clínico para el diente número 15 de la IED, se postuló que estas desviaciones eran suficientes para afectar la presión muscular adicional sobre la guía. La revisión sistemática concluyó que, sin influencia externa, las desviaciones "no están lejos de ser precisas"4y por eso se destaca la zona de seguridad entre los pasadores del implante y los pasadores de fijación en el protocolo de diseño. La desviación apical registrada en la colocación de implantes de la mano libre osciló entre 0,99 y 5,811 mm, lo que es significativamente mayor que en la cirugía guiada, donde no hay un impacto indebido de la musculatura en laguía 1. Las partes negativas del diseño guía provocaron la interferencia musculatural, que fue el gran tamaño de estas áreas de soporte de tejidos blandos de tuberosidad y la ausencia de una barra de soporte cruzado entre cuadrantes. Estos elementos negativos de diseño provocarían entonces una presión de la musculatura oral al abrir la boca para influir en la posición de colocación del implante debido al reposicionamiento de la guía posterior.

La estabilidad dimensional de la guía debida a la esterilización por autoclave no se cuestionó inicialmente como razón principal, ya que el producto utilizado está indicado para la esterilización por autoclave y la impresora es una impresora de resina de curado ligero. La evaluación representada en la Tabla 1 fue la primera realizada tras la cirugía para descartar la posibilidad de cambio dimensional de la guía debido al periodo acumulado de 4 semanas desde la producción de la guía. La literatura sugiere que los tipos de resina y la calidad de impresión son aspectos importantes a considerar para la esterilización de guías quirúrgicas. Un estudio de Kebler, et al. (2022) demostró que estas técnicas específicas de fabricación, el dispositivo de impresión 3D, el material de resina y la aplicación de la esterilización preoperatoria pueden afectar la precisión de la posición del implante postoperatorio. En su estudio no se encontró una diferencia significativa entre la mayoría de las guías quirúrgicas fabricadas mediante impresión 3D o fresado. El estudio mencionado mostró que en su muestra de material de guías quirúrgicas, la posición del implante no se vio afectada en comparación con las guías no esterilizadas. Sin embargo, otro material resinoso en el estudio utilizado en el dispositivo de impresión SLA resultó en una variación de la posición horizontal del implante en la cresta y la posición vertical. Ninguna de las posiciones finales de las puntas del implante se desplazaba apicamente14. Incluso otras formas de esterilización con peróxido de hidrógeno, glutaraldehído, autoclave, plasma y iodoformo mostraron distorsión guía en cierta medida con la resina guíaevaluada 15.

Basándose en el análisis estadístico presentado en la Tabla 1, es importante considerar la resina y la impresora específicas utilizadas para la fabricación de la guía quirúrgica, ya que podrían existir diferencias en la estabilidad dimensional según los parámetros elegidos. Los resultados de otro estudio, como ejemplo de desviación de dimensión guía a lo largo del tiempo de 0,026 mm tras 20 días, resultaron ser un cambio significativo16. Por lo tanto, la desviación de la guía a lo largo del tiempo debida a la resina y impresora específicas no debe generalizarse, sino interpretaciones basadas tanto en los parámetros de resina como en la impresora como datos emparejados.

Basándose en los resultados obtenidos en términos de la estabilidad dimensional de las resinas en Tabla 1 y el hecho de que la colocación del implante en la posición 15 del diente de la IED se desvió hasta el grado de desplazamiento palatino respecto a la ubicación prevista de la osteotomía, el diseño de la guía quirúrgica fue evaluado por el equipo multidisciplinar. Tabla 1 ilustra que en una posición estática, la guía quirúrgica presentó la posición deseada y planificada para colocar el implante (Figura 5). Presión de tejidos blandos desde los músculos de la masticación y la mejilla en la parte posterior de la guía durante la cirugía, ilustrada en Figura 8 en las etiquetas 2, 3, 4, resultó en la desviación de la posición del diente 15 del implante (Figura 7). El diseño de la guía como factor se consideró mediante la comparación con un in vivo Estudio17, que fue revisada para evaluar el valor de una barra transversal de soporte e implantes en varios sitios de osteotomía para guías quirúrgicas. El estudio evaluó dos grupos de diseños de guías quirúrgicas para evaluar si es posible una mayor estabilidad de la guía. Los grupos de prueba compararon los resultados de un grupo de guía quirúrgica (con soporte de 4 dientes y sin barra transversal) frente al otro grupo (con soporte de 8 dientes y una barra transversal adicional). El estudio también concluyó que la longitud de la guía quirúrgica, combinada con múltiples espacios edentulosos que requieren implantes, influye en la precisión de colocación de implantes colocados en determinadas posiciones. Dado que las guías quirúrgicas más largas con múltiples espacios edentulos que requieren implantes podrían doblarse más fácilmente, podría reducir la precisión de los implantes en las posiciones de los dientes de IDF de 12 y 22. La recomendación del estudio fue para casos de guía quirúrgica de arco completa: i) la guía debería estar soportada por una guía de 8 dientes con una barra transversal, ya que presentaba mejores resultados que una guía sin barra transversal y solo soporte de 4 dientes17. ii) Otros resultados ilustraron que la ubicación del diente en relación con la posición del implante juega un papel importante en la precisión de la colocación del implante. Shi et al. (2023) también encontraron que las guías quirúrgicas bilaterales con soporte dental presentaban la mayor precisión7. Las posiciones de los dientes de IED estudiadas por Wu et al. (2022) de los dientes 15 y 25 no presentaron diferencias estadísticamente significativas en el "desplazamiento de la base del implante" ni en la "desviación angular del implante" entre la guía soportada por 4 dientes y la guía sostenida por 8 dientes con barra transversal17. Basándose en estos resultados y en las complicaciones con la colocación del implante de la posición 15 del diente FDI, se puede concluir que la posición real de los cuatro dientes que proporcionan el soporte quirúrgico es un aspecto muy importante que debe considerarse. Según el fulcro, mediante una guía quirúrgica, la ubicación del soporte dental en el estudio Wu et al. (2022) proporcionó soporte cruzado para resistir el movimiento de la guía a través de los puntos de apoyo17. Con el caso presentado en el manuscrito, el soporte dental era anterior y un soporte adicional de barra transversal para el caso quirúrgico podría haber proporcionado más estabilidad a la guía quirúrgica para evitar la acción compresiva basada en los músculos y los resultados en Figura 4, Figura 7, y Figura 8, ya que solo había soporte de sextante anterior de 3 dientes17. Figura 8 y Tabla 1 No presentaba diferencias significativas entre el archivo CAD y el STL escaneado. No existía otra literatura disponible en la época de este manuscrito sobre la resina y la impresora utilizadas para la cirugía guiada. Basándose en los resultados de un material de resina, impresión, esterilización y el tiempo entre la impresión y la cirugía como razones para la variación de la posición 15 del diente FDI del implante, se descartaron todas estas posibles razones como posibles contribuyentes y se aceptó la acción del tejido blando sobre el soporte de tuberosidad del tejido blando y la falta de una barra transversal para la rigidez como origen de complicaciones de la posición 15 del diente FDI.

El diseño de la guía hacia una rigidez adecuada es esencial, y mirando hacia el futuro de la colocación de implantes y el resultado obtenido de una colocación dentaria dinámica, una visión retrospectiva de las complicaciones asociadas a la posición 15 del diente con IDI, el uso del método de colocación de implantes dentarios por navegación dinámica y los instrumentos quirúrgicos más cortos recomendados para regiones másposteriores 11 cuando los factores del paciente influyen en las guías, como se experimentó en esta posición 15 de diente de IED, podría haberse logrado un resultado más controlado. El paciente quedó satisfecho con el resultado final de la apariencia protésica, ya que la colocación del implante se encontraba en la posición protésica (Figura 9).

El diseño de la guía quirúrgica debe incluir la mayor cantidad posible de dientes para el soporte, con ventanas que aseguren la posición adecuada de la guía. El material de impresión y resina utilizado debe ser lo más estable posible en las dimensiones, incluso después de la esterilización por autoclave. El uso de una o varias barras transversales se vuelve esencial, y los diseños de pared guía más gruesa de la guía, donde los músculos de la masticación pueden ejercer una presión compresiva excesiva en sillas de montar edentólicas sin soporte dental distal, podrían aumentar la rigidez de la guía quirúrgica.

Divulgaciones

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Los autores no declaran conflictos de interés.

Agradecimientos

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

S Mulder van Staden: Planificación del caso quirúrgico, realización de la cirugía como consultor, redacción y edición de todo el artículo, y edición y compilación de la metodología de vídeo. C De Villiers: Planificación del caso quirúrgico, trabajo con el laboratorio para el diseño de la guía, realización de la cirugía como registrador. R Mulder: Evaluación al microscopio del pin de fijación del implante y guía, análisis de superposición y mediciones de CAD vs STL, realización del análisis e interpretación estadística, redacción y edición de los resultados, edición de la discusión y composición tipográfica del manuscrito. T Bath: Planificación del caso quirúrgico desde el lado del laboratorio, Técnico Maestro para el diseño y fabricación de guías de laboratorio. H Coetzee: Escaneo de la guía quirúrgica utilizada, superposición con STL, mediciones reales de CAD y STL desde los puntos de referencia.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Sistema de diseño dental de 3 formas3Formahttps://www.3shape.com/en/software/dental-system
software coDiagnostiXStraumannAlas Dentales, https://codiagnostix.com/
Neodent GM HelixStraumann109, https://shop.straumann.com/neodent/za/en_za/Implant-Lines/Grand-Morse/GM-Implants/GM-Helix-Acqua-Implant/p/base_neo_gmhelixacquaimplant/
Anova unidireccional con Tukey HSD post hoc, versión 2016Navendu Vasavadahttps://astatsa.com/OneWay_Anova_with_TukeyHSD/
Sonic Mighty 4KPhrozen Tech Co. Ltd.https://phrozen3d.com/products/sonic-mighty-4k
Resina Surgical GuidePower Resinshttps://powerresins.com/products/sg-resin

Referencias

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Dutta, D., et al. Comparison of accuracy of dental implant placement between freehand and guided implant surgery: a systematic review and meta-analysis. J Maxillofac Oral Surg. 24 (4), 865-876 (2025).
  2. Mahardawi, B., et al. The accuracy of dental implant placement with different methods of computer-assisted implant surgery: a network meta-analysis of clinical studies. Clin Oral Implants Res. 36 (1), 1-16 (2024).
  3. Chen, L., et al. Accuracy, reproducibility, and dimensional stability of additively manufactured surgical templates. J Prosthet Dent. 122 (3), 309-314 (2019).
  4. Khaohoen, A., et al. Accuracy of different systems of guided implant surgery and methods for quantification: a systematic review. Appl Sci (Basel). 14 (24), 11479-11494 (2024).
  5. Palkovics, D., Solyom, E., Molnar, B., Pinter, C., Windisch, P. Digital hybrid model preparation for virtual planning of reconstructive dentoalveolar surgical procedures. J Vis Exp. (174), e62743(2021).
  6. Flügge, T., et al. Registration of cone beam computed tomography data and intraoral surface scans: a prerequisite for guided implant surgery with CAD/CAM drilling guides. Clin Oral Implants Res. 28 (9), 1113-1118 (2017).
  7. Shi, Y., et al. A systematic review of the accuracy of digital surgical guides for dental implantation. Int J Implant Dent. 9 (1), 1-23 (2023).
  8. Marei, H. F., Abdel-Hady, A., Al-Khalifa, K., Al-Mahalawy, H. Influence of surgeon experience on the accuracy of implant placement via a partially computer-guided surgical protocol. Int J Oral Maxillofac Implants. 34 (5), 1177-1183 (2019).
  9. Juneja, M., et al. Accuracy in dental surgical guide fabrication using different 3D printing techniques. Addit Manuf. 22, 243-255 (2018).
  10. Tyndall, D. A., et al. American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology position statement of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology on selection criteria for the use of radiology in dental implantology with emphasis on cone beam computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 113 (6), 817-826 (2012).
  11. Pinter, G. T., Decker, R., Szenasi, G., Barabas, P., Huszar, T. Dynamic navigation for dental implant placement. J Vis Exp. (187), e63400(2022).
  12. Abad-Coronel, C., et al. Accuracy of implant placement using digital prosthetically derived surgical guides: a systematic review. Appl Sci (Basel). 14, 7422(2024).
  13. Ntovas, P., et al. Effect of storage conditions and time on the dimensional stability of 3D printed surgical guides: an in vitro study. Clin Oral Implants Res. 36 (1), 92-99 (2025).
  14. Keßler, A., Dosch, M., Reymus, M., Folwaczny, M. Influence of 3D-printing method, resin material, and sterilization on the accuracy of virtually designed surgical implant guides. J Prosthet Dent. 128 (2), 196-204 (2022).
  15. Li, R., Zhu, J., Wang, S., Li, X., Li, S. Effects of sterilization and disinfection methods on digitally designed surgical implant guide accuracy: an in vitro study. Clin Implant Dent Relat Res. 26 (5), 889-898 (2024).
  16. Lo Russo, L., et al. Three-dimensional printed surgical guides: effect of time on dimensional stability. J Prosthodont. 32 (5), 431-438 (2023).
  17. Wu, Y. T., et al. Accuracy of different surgical guide designs for static computer-assisted implant surgery: an in vitro study. J Oral Implantol. 48 (5), 351-357 (2022).

Reimpresiones y permisos

Solicitar permiso para reutilizar el texto o las figuras de este artículo de JoVE

Solicitar permiso

Etiquetas

Guided Implant SurgeryDental Implant PlacementSurgical Guide DesignCone Beam TomographyDigital WorkflowImplant Planning SoftwareGuide SterilizationMaxilla Implant PlacementProsthetic RehabilitationImplant Drill Guide

Artículos relacionados