Este protocolo presenta una novedosa técnica de colgajo pedídico coronoide-temporal (CTPF) para reconstruir defectos de suelo orbitario de tamaño pequeño a medio. La CTPF evita riesgos microvasculares manteniendo la estabilidad biomecánica. Los casos clínicos demuestran una restauración estructural eficaz, reducción de complicaciones y preservación de la simetría facial, ofreciendo una alternativa viable a los injertos tradicionales o materiales aloplásticos.
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Artículo de método
Colgajo pedicular coronoide-temporal para reconstrucción de defectos del suelo orbitario
En este artículo
Resumen
Resumen
Los defectos del suelo orbitario pueden deberse a traumatismos maxilares o resección tumoral. Las técnicas tradicionales de reconstrucción suelen basarse en injertos óseos libres vascularizados o no vascularizados, que conllevan riesgos de fallo del injerto debido a trombosis, infección o mala integración. Este protocolo introduce una técnica novedosa que utiliza un colgajo pedicular coronoides-temporal (CTPF) para reparar defectos orbitales de suelo de tamaño pequeño a medio. El protocolo consiste en extraer el proceso coronoide con su pedículo muscular temporal unido, transponer el colgajo al suelo orbitario, contornear el hueso para adaptarlo al defecto y lograr una fijación rígida. Cuando la cobertura de tejidos blandos es insuficiente, se pueden emplear opciones adicionales como el avance local o los colgajos libres. La técnica CTPF ofrece una solución vascularizada y estable biomecánicamente que evita las complicaciones asociadas a la anastomosis microvascular. Es especialmente adecuado para defectos moderados, aunque puede no proporcionar suficiente volumen para reconstrucciones orbitales grandes o complejas. Un caso clínico representativo ilustra la viabilidad técnica de este enfoque y demuestra la restauración anatómica con la preservación del contorno facial. Aunque no se informan resultados cuantitativos, el procedimiento muestra potencial como una alternativa viable a los injertos óseos convencionales o los implantes aloplásicos.
Introducción
El suelo orbitario, anatómicamente formado por las placas orbitarias del maxilar, hueso cigomático y hueso palatino, sirve como andamiaje principal para el soporte de tejidos blandos orbitarios. Los defectos en esta región, comúnmente derivados de resección tumoral o traumatismos, suelen conducir a enoftalmos y diplopía debido a la pérdida de continuidadestructural 1. Los enfoques reconstructivos actuales se basan principalmente en dos estrategias: materiales aloplásticos (por ejemplo, malla de titanio) o colgajos óseos libres autólogos (por ejemplo, injertos de fíbula o cresta ilíaca)2,3,4. La malla de titanio, a pesar de su maleabilidad intraoperatoria, conlleva riesgos de complicaciones a largo plazo, incluyendo fatiga del material, desplazamiento y reacciones a cuerposextraños. Las fracturas por fatiga estructural pueden traumatizar los tejidos blandos intraorbitarios, provocando enoftalmos y diplopía, mientras que las respuestas inflamatorias crónicas al implante pueden llevar a la exposición de placas de titanio debido a necrosis progresiva tisular. Los colgajos óseos libres, aunque evitan problemas relacionados con materiales sintéticos, requieren anastomosis microvascular con riesgos inherentes de trombosis, morbilidad en el sitio donante y tiempo quirúrgicoprolongado 6,7.
Para abordar estas limitaciones, desarrollamos una técnica novedosa: el colgajo pedicular coronoides-temporal (CTPF). Este método utiliza la proximidad espacial del proceso coronoide al suelo orbital y su resistencia biomecánica intrínseca como hueso portante. La Figura 1 muestra los pasos quirúrgicos de extracción y transposición del CTPF al suelo orbital. Al preservar el suministro vascular natural a través de inserciones intactas del músculo temporal, la CTPF elimina la dependencia de la anastomosis microquirúrgica manteniendo la viabilidad osteogénica.
La técnica es más aplicable a defectos aislados del suelo orbitario anterior de tamaño pequeño a mediano que no afectan la pared orbitaria medial ni el suelo posterior. No se recomienda para defectos grandes y complejos que requieran un volumen significativo o reconstrucción de múltiples pared debido a limitaciones anatómicas del alcance y tamaño del colgajo.
Nuestro caso clínico representativo demuestra que este colgajo pedicular permite una reconstrucción orbitaria anatómicamente sólida con una morbilidad mínima en el sitio donante. Aunque este enfoque ofrece una alternativa prometedora al injerto tradicional o a los materiales aloplásicos, aún no disponen de datos cuantitativos sobre los resultados, por lo que se requieren estudios adicionales para validar la efectividad a largo plazo.
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Protocolo
Esta investigación está aprobada por el Consejo de Ética institucional del Hospital de Estomatología de China Occidental (número de aprobación del protocolo: WCHSIRB-D-2022-343), con consentimiento informado.
1. Disección del proceso coronoide
- Identificación anatómica y exposición inicial
- Palpar intraoralmente el borde anterior de la rama mandibular usando el dedo índice.
- Utiliza una punta de electrocauterización monopolar (ajustada a 25-30 vatios en modo coagulación) para incisar la mucosa bucal posterior y el músculo masetero superior a lo largo del borde del ramo anterior.
- Continúa la disección hasta que la superficie lateral del ramo mandibular quede expuesta. Confirma la visualización del borde del ramo anterior y el contorno del coronoide.
- Disección muscular y exposición lateral
- Desprende el músculo masetero de su fijación ósea en la superficie lateral del ramo mandibular y elétalo subperiostealmente.
- Detener la disección una vez que el proceso coronoide y su superficie lateral estén completamente expuestos.
NOTA: Punto de control: Asegúrese de que el músculo temporal permanezca firmemente unido al proceso coronoide.
- Osteotomía y manejo neurovascular
- Identifica la base del proceso coronoide donde se une al ramo mandibular.
- Utiliza una sierra de recíproco con hoja de dientes finos (0,5 mm de grosor) para realizar una osteotomía horizontal en la base del coronanoide.
- Mantener una profundidad superficial de la hoja (≤8 mm) para evitar lesiones en la arteria maxilar situada detrás de la muesca sigmoides. Si la arteria maxilar o sus ramas resultan lesionadas inadvertidamente, se pinza inmediatamente el extremo sangrante con pinzas hemostáticas y se liga para lograr la hemostasia.
- Preservar la continuidad de la inserción del músculo temporal durante la osteotomía.
- Identificar el haz neurovascular alveolar inferior en el margen de la osteotomía y pinzar proximalmente usando pinzas hemostáticas curvas para prevenir el sangrado.
2. Transferencia y fijación de la colla del proceso coronoide
- Posición y orientación de los solapas
- Agarra el segmento coronoide extraído usando pinzas Kocher o de sujeción ósea.
- Transponer suavemente el colgajo hacia arriba hacia el sitio del defecto del suelo orbital a través del túnel creado.
- Gira el segmento en tres dimensiones para lograr un contorno anatómico óptimo en relación con el defecto.
NOTA: Punto de control: Confirme que el proceso coronoide se ajusta estrechamente a la curvatura del suelo orbitario anterior.
- Contorneado óseo
- Si el segmento coronoide supera las dimensiones del defecto del suelo orbital, utiliza una mueva diamantada de alta velocidad (punta de 5 mm) para recortar los bordes óseos salientes y así una mejor adaptación.
- Alise los bordes residuales del hueso maxilar o del injerto óseo que rodea el defecto para asegurar un contacto raso entre el injerto y el hueso maxilar.
- Riega bien la zona para eliminar los restos óseos.
- Fijación interna rígida
- Elevar el colgajo paranasal de tejido blando mediante la incisión extraoral existente para exponer la pared maxilar anterior residual.
- Selecciona una mini-placa de titanio de 1,0 mm y contornéala manualmente para que se ajuste estrechamente a la superficie del hueso en el lugar de fijación.
- Fija la placa usando tornillos autoroscantes de 5 mm de longitud (agujeros piloto perforados con una broca de 1,6 mm).
- Lateralmente, utiliza una placa en forma de L de 1,0 mm de intervalo extendido para unir el injerto coronoides y el cuerpo cigomático.
- Confirma que la fijación proporciona una inmovilización firme del colgajo.
NOTA: Punto de control: Asegúrese de que el contenido orbital esté adecuadamente soportado por el injerto y palpe suavemente el globo para confirmar que la presión intraocular es aproximadamente simétrica entre ambos lados.
3. Reconstrucción de tejidos blandos
- Transferencia de colgajo libre
- Eleva y extrae el colgajo libre del músculo dorsal ancho usando la técnica estándar.
- Realizar una anastomosis microvascular entre los vasos de colgajo y los vasos receptores en la región del cuello (por ejemplo, arteria y vena facial) bajo aumento de microscopio.
- Inserta el colgajo para rellenar el defecto de tejido blando en la región maxilar, asegurando la cobertura completa del injerto coronoide y del hardware de titanio.
- Sutura el borde distal del colgajo al tejido blando circundante a lo largo del borde orbitario inferior utilizando suturas interrumpidas de polipropileno 3-0, asegurando una cobertura estable del hardware y eliminando espacios muertos. Sutura el margen intraoral del colgajo hasta el borde mucoso bucal restante utilizando suturas absorbibles 3-0 interrumpidas.
NOTA: Punto de control: Verifique que el colgajo cubra completamente el suelo orbitario reconstruido y el material interno de fijación, y que el flujo microvascular esté intacto (confirmado por prueba de patencia vascular).
- Manejo alternativo de tejidos blandos
- Colocar una venda de gasa de iodoforma sobre el defecto intraoral del tejido blando para que sirva como espaciador temporal y barrera contra la infección.
- Fija la gasa en su sitio usando un vendaje para evitar el desplazamiento.
- Reposiciona el colgajo labial-bucal sobre la zona del defecto.
- Realizar cierre en capas suturando secuencialmente el músculo orbicular ocular infraorbitario, el tejido subcutáneo y la piel con suturas absorbibles y no absorbibles según corresponda.
NOTA: Punto de control: Confirme que la gasa de iodoforma está completamente cubierta, sin injerto o implante expuesto, y que se logra un cierre sin tensión en todas las capas.
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Resultados
Se seleccionó un caso representativo para demostrar la aplicación clínica del CTPF combinado con el colgajo libre del dorsal ancho para la reconstrucción del suelo orbitario y maxilar. La Figura 2 muestra la evaluación preoperatoria con tomografía computarizada con contraste del paciente. El paciente presentó un carcinoma escamoso de células gingivales maxilares que invadía el seno maxilar, lo que requirió una resección tumor...
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Discusión
Este artículo mostró los pasos quirúrgicos de la reconstrucción CTPF del defecto del suelo orbitario. Los resultados mostraron que la CTPF podía utilizarse para reconstruir defectos medios a pequeños del suelo orbital, asegurando una simetría aproximada de los globos oculares bilaterales. Desafortunadamente, debido al volumen óseo limitado, el CTPF no pudo utilizarse para reconstruir grandes defectos del suelo orbital. Para estos pacientes, la malla de titanio o el injerto de colgajo óse...
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Divulgaciones
Los autores no tienen conflictos de interés que revelar.
Agradecimientos
Esta investigación cuenta con el apoyo del Programa de Ciencia y Tecnología Médica de la Comisión de Salud de la Provincia de Sichuan (Número de subvención: 24LCYJZD10), Proyecto Transversal de la Universidad de Sichuan (Número de Subvención 22H1378).
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Sutura absorbible de vicryl antibaterial 3-0 | Johnson (Suzhou) Medical Devices Co., Ltd. | VCP1772D | Para suturas de tejidos |
| Estación DSRobot 4K | Visión Digital | - | Grabación de vídeo de la cirugía |
| Unidad Electroquirúrgica de Alta Frecuencia | Guangdong Baisheng Medical Equipment Co., Ltd. | OBS-350A | Corte preciso de tejidos y coagulación |
| Microscopio operador | Zumax | OMS3200Pro | Para la anastomosis microvascular |
| SISTEMA DE CIRUGÍA MAXILOFACIAL MOTORIZADA | ÁGUILA DE LA TRIPULACIÓN | DSQ-3L ZD3 | Para osteotomía |
| Sistema de corte ultrasónico y hemostasia | Empresa de Instrumentos Quirúrgicos Tianjin Ruiqi | CSUS6000 | Para la excisión y la hemostasia |
Referencias
- Morton, W. R., Turnbull, W. Blowout fractures of the floor of the orbit. Can Med Assoc J. 90 (2), 58-61 (1964).
- Guillaume, O., et al. Orbital floor repair using patient specific osteoinductive implant made by stereolithography. Biomaterials. 233, 119721(2020).
- Fu, K., et al. Reconstruction of maxillary and orbital floor defect with free fibula flap and whole individualized titanium mesh assisted by computer techniques. J Oral Maxillofac Surg. 75 (8), 1791.e1-1791.e9 (2017).
- Morrison, E. J., Matros, E. Modern oncologic maxillary reconstruction. Plast Reconstr Surg. 154 (3), 601e-618e (2024).
- Chattopadhyay, C., et al. Reconstruction of orbital floor fractures with titanium micromesh: our experience. J Maxillofac Oral Surg. 21 (2), 369-378 (2022).
- Ou, Q., et al. Complication of osteo reconstruction by utilizing free vascularized fibular bone graft. BMC Surg. 20 (1), 216(2020).
- Abou-Foul, A. K., Borumandi, F. Anatomical variants of lower limb vasculature and implications for free fibula flap: systematic review and critical analysis. Microsurgery. 36 (2), 165-172 (2016).
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- Liu, W., et al. Reconstruction of total maxillectomy defects using coronoid-temporalis pedicled flap, titanium mesh, and free flap. Otolaryngol Head Neck Surg. 170 (4), 1200-1203 (2024).
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Reimpresiones y permisos
