Manejo clínico y resultados del pseudoaneurisma de la arteria esplénica complicado por fístula colónica después de la gastrectomía: un informe de dos casos

Resumen

Este informe presenta dos casos raros de pseudoaneurisma de la arteria esplénica (SAP) con fístula colónica después de la gastrectomía, ambos tratados con éxito con embolización arterial transcatéter (TAE). Estos casos subrayan la importancia de las imágenes vasculares tempranas y el manejo multidisciplinario coordinado para abordar el sangrado gastrointestinal postoperatorio.

Resumen

El pseudoaneurisma de la arteria esplénica (SAP) complicado por fístula colónica es una complicación vascular muy poco frecuente pero potencialmente mortal que puede ocurrir después de la cirugía abdominal superior, incluida la gastrectomía radical con linfadenectomía D2. El diagnóstico a menudo se retrasa debido a la rareza de esta afección y su presentación inespecífica, especialmente cuando el sangrado se manifiesta como hematoquecia en lugar de hemorragia intraperitoneal. Este informe presenta dos casos de SAP con fístula colónica secundaria que ocurrieron aproximadamente un mes después de la gastrectomía total laparoscópica por cáncer gástrico avanzado. Ambos pacientes presentaron hematoquecia fresca recurrente, dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo y signos clínicos de shock hipovolémico. La colonoscopia reveló una mucosa colónica abultada con hiperemia y erosión marcadas, mientras que la TC abdominal con contraste y la angiografía por sustracción digital con catéter confirmaron la presencia de pseudoaneurismas que se comunican con el colon. Ambos pacientes se sometieron a una embolización arterial transcatéter (ETA) exitosa utilizando una técnica sándwich que involucraba microcoils y partículas de esponja de gelatina, lo que resultó en hemostasia inmediata sin complicaciones perioperatorias mayores. Las imágenes postoperatorias revelaron infarto esplénico en ambos casos, pero no se requirió intervención adicional ni se observaron secuelas clínicas. Durante los períodos de seguimiento de 6 a 12 meses, ninguno de los pacientes experimentó resangrado o recurrencia del pseudoaneurisma. Estos casos resaltan los desafíos diagnósticos y la importancia de las imágenes vasculares tempranas en el sangrado gastrointestinal postoperatorio de origen oscuro. La embolización endovascular es una estrategia de tratamiento segura, eficaz y que preserva órganos en situaciones de alto riesgo, especialmente cuando la cirugía convencional presenta riesgos significativos debido a adherencias o comorbilidades del paciente. La colaboración multidisciplinaria y una mayor sospecha clínica son fundamentales para el diagnóstico oportuno y el tratamiento exitoso.

Introducción

El pseudoaneurisma de la arteria esplénica (SAP) es una anomalía vascular rara pero potencialmente mortal, que representa menos del 1% de todos los aneurismas de la arteria esplácnica¹. Se define como una ruptura de la pared arterial confinada por el tejido circundante, que carece de la estructura normal de tres capas y, por lo tanto, es muy propensa a romperse. La mayoría de los PAS se asocian con pancreatitis, traumatismos o lesiones iatrogénicas, especialmente en el contexto de procedimientos quirúrgicos abdominales que involucran una disección extensa cerca del hilio esplénico².

En los últimos años, con la creciente aplicación de técnicas mínimamente invasivas y dispositivos basados en energía en oncología abdominal, particularmente la gastrectomía total laparoscópica con linfadenectomía D2, la incidencia de complicaciones vasculares tardías como la SAP ha aumentado³. La gastrectomía radical sigue siendo el estándar de oro para el tratamiento del cáncer gástrico avanzado, especialmente en los países de Asia oriental, donde la disección D2 es ampliamente aceptada ^4,5,6. Sin embargo, la complejidad técnica de la disección de ganglios linfáticos hiliares esplénicos aumenta el riesgo de lesión vascular inadvertida, infección e inflamación localizada, lo que puede comprometer la integridad de la pared de la arteria esplénica ^7,8.

Una consecuencia particularmente peligrosa pero poco reconocida de la SAP es la formación de una fístula arterial, entérica, que con mayor frecuencia involucra el colon transverso o descendente ^9,10. La manifestación clínica resultante, hemorragia gastrointestinal inferior masiva, puede poner en peligro la vida¹⁰. Debido a la rareza de esta complicación y sus síntomas tempranos inespecíficos, a menudo se pasa por alto el diagnóstico preoperatorio. Los pacientes pueden presentar semanas después de la cirugía con hematoquecia y signos de hipovolemia, lo que provoca un estudio diagnóstico extenso y urgente.

Hasta la fecha, la literatura sobre SAP complicada por fístula colónica es extremadamente limitada y las estrategias estandarizadas de diagnóstico y manejo aún no están definidas. La reparación quirúrgica convencional se asocia con una alta morbilidad, particularmente en pacientes que se han sometido a una cirugía mayor reciente y se presentan en condiciones inestables. Por el contrario, la embolización arterial transcatéter (ETA) ha surgido como una alternativa mínimamente invasiva y eficaz que permite una rápida hemostasia y preservación de la función esplénica¹¹. El propósito de este informe es presentar dos casos raros e ilustrativos de SAP complicados por fístula colónica que ocurren aproximadamente un mes después de la gastrectomía total laparoscópica. Esta técnica es particularmente aplicable en pacientes con antecedentes de cirugía abdominal alta, como la gastrectomía radical con linfadenectomía D2, que presentan sangrado gastrointestinal inferior de inicio tardío, especialmente cuando se acompañan de dolor en el cuadrante superior izquierdo e inestabilidad hemodinámica. En tales escenarios, cuando las imágenes revelan anomalías vasculares cerca del hilio esplénico, se debe considerar una intervención endovascular temprana para evitar una reoperación de alto riesgo.

PRESENTACIÓN DEL CASO:
El caso 1 involucró a un hombre de 68 años sin antecedentes familiares significativos ni comorbilidades, y sin antecedentes de tabaquismo o consumo de alcohol. Se le diagnosticó adenocarcinoma de la unión gastroesofágica tipo II de Siewert (estadio clínico cT3N+M0) y se le realizó gastrectomía total laparoscópica con linfadenectomía D2 en la institución notificante. Su curso postoperatorio temprano se complicó por una fuga anastomótica esófagoyeyunal, que se manejó de manera conservadora. El día 30 del postoperatorio presentó hematoquecia recurrente, mareos, hipotensión (PA 82/50 mmHg) y taquicardia (FC 120 lpm). El examen físico reveló palidez, protección abdominal en el cuadrante superior izquierdo y signos compatibles con shock hipovolémico.

El caso 2 involucró a un hombre de 72 años, también sin antecedentes de consumo de tabaco o alcohol, y sin antecedentes familiares notables de malignidad o enfermedad vascular. Se le diagnosticó adenocarcinoma de cuerpo gástrico (cT2N+M0) y se le realizó gastrectomía total laparoscópica con linfadenectomía D2. Su recuperación postoperatoria temprana transcurrió sin incidentes hasta el día 46 del postoperatorio, cuando desarrolló hematoquecia de inicio abrupto, mareos y síncope. El examen físico mostró una presión arterial de 75/48 mmHg, frecuencia cardíaca de 115 lpm y marcada sensibilidad en la parte superior izquierda del abdomen. Los hallazgos de laboratorio en ambos pacientes revelaron una disminución significativa de la hemoglobina (disminución de >30 g/L desde el inicio).

Diagnóstico, evaluación y plan

Diagnóstico
Pseudoaneurisma de la arteria esplénica (SAP), una complicación rara pero grave después de la cirugía abdominal superior, con un alto riesgo de ruptura y sangrado.

Evaluación
Ambos pacientes desarrollaron hematoquecia recurrente de inicio tardío acompañada de inestabilidad hemodinámica y dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo, aproximadamente un mes después de la gastrectomía total laparoscópica con linfadenectomía D2. Dada la historia de cirugía abdominal superior extensa, fuga anastomótica e infección localizada, se sospechó una fístula arterial-entérica. La colonoscopia reveló mucosa abultada, hiperémica y erosionada en el ángulo esplénico, consistente con un foco de sangrado. La TC con contraste demostró una extravasación activa desde la arteria esplénica distal hacia el colon. La angiografía por sustracción digital (DSA) confirmó un SAP con sangrado activo. Se consideraron diagnósticos diferenciales como hemorragia diverticular colónica, hemorragia anastomótica, colitis isquémica y hemorragia tumoral gastrointestinal, pero se excluyeron en función de los hallazgos endoscópicos y de imagen.

Plan
Se realizó ETA de emergencia en ambos pacientes debido al alto riesgo quirúrgico y hemodinámica inestable. La embolización se logró utilizando microbobinas y partículas de esponja de gelatina absorbibles. En el postoperatorio, los pacientes fueron tratados en la unidad de cuidados intensivos con antibióticos intravenosos, nutrición parenteral y monitoreo estrecho. La TC de seguimiento del día 7 confirmó la exclusión completa del aneurisma y el infarto esplénico, que permaneció clínicamente silencioso. No se observó sangrado recurrente durante un período de seguimiento de 12 meses, lo que indica una eficacia sostenida de la terapia endovascular.

Protocolo

Este estudio se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki. Se obtuvo la aprobación institucional del Comité de Ética del Primer Hospital de Putian. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de ambos pacientes para el uso de sus datos clínicos e imágenes en este informe.

Entre febrero y agosto de 2024, dos pacientes que experimentaron sangrado gastrointestinal inferior tardío después de una gastrectomía total laparoscópica con linfadenectomía D2 en el Departamento de Cirugía Gastrointestinal del Putian First Hospital, Fujian, fueron diagnosticados con SAP complicado por una fístula colónica. El diagnóstico se estableció mediante colonoscopia, TC abdominal con contraste y angiografía confirmatoria. En un caso, se identificó una fuga anastomótica esofagoyeyunal en el día 6 postoperatorio y se resolvió con un manejo conservador. Ambos pacientes presentaron dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo y episodios recurrentes de hematoquecia, acompañados de signos clínicos de shock hipovolémico. La colonoscopia reveló una protuberancia mucosa extensa en el colon con erosiones prominentes, hiperemia marcada y edema periférico (ver Figura 1). Los datos clínicos detallados se proporcionan en la Tabla 1.

1. Selección de pacientes

1. Se incluyeron pacientes que se habían sometido a gastrectomía total laparoscópica con disección de ganglios linfáticos D2 en el hilio esplénico y posteriormente desarrollaron hemorragia gastrointestinal baja retardada sospechosa de ser de origen vascular.
2. El diagnóstico de SAP se confirmó mediante angiografía después de la identificación inicial en TC o ATC con contraste.
3. Se excluyeron los pacientes con fuentes no vasculares de sangrado, comorbilidades sistémicas graves, coagulopatías, infecciones o variaciones vasculares anatómicamente complejas que impedían un acceso seguro.

2. Preparación y evaluación preoperatoria

1. Se realizó un estudio preoperatorio completo, que incluyó hemograma completo, pruebas de función hepática y renal, electrolitos, perfil de coagulación, electrocardiograma y tomografía computarizada abdominal con contraste.
2. Se realizó una endoscopia gastrointestinal baja para descartar recidiva tumoral o ulceración anastomótica. La colonoscopia se utilizó como herramienta de primera línea para evaluar el sangrado gastrointestinal inferior e identificar indicios mucosos sugestivos de fístula vascular¹².
3. La morfología, la ubicación y la proximidad del pseudoaneurisma al intestino se evaluaron mediante angiografía por TC o TC con contraste. La TC o la ATC se realizaron con un escáner detector de 64 cortes o más, con un voltaje de tubo de 120 kVp, 5 mm de grosor de corte, paso de 1,2 y fase mejorada con contraste iniciada después de un retraso de 30 s después de la inyección de 80-100 ml de agente de contraste yodado no iónico a 3,0-3,5 ml / s a través de una vena antecubital. Estas modalidades han sido validadas como herramientas efectivas para la detección de SAP y la planificación de procedimientos³.
4. Los pacientes ayunaron durante al menos 6 h antes del procedimiento.
5. Se establecieron dos vías intravenosas periféricas o un acceso venoso central.
6. La somatostatina intravenosa se administró a 250 μg/h utilizando una bomba de infusión continua, comenzando 12 h antes de la intervención y continuando durante 3-5 días después de la operación¹³. Se administraron antibióticos intravenosos profilácticos (2 g cada 12 h) a partir de 24 h antes del procedimiento y continuaron durante 5-7 días, con ajustes basados en el estado clínico y los indicadores de infección¹⁴.
7. Se compararon de dos a cuatro unidades de concentrados de glóbulos rojos según el nivel de hemoglobina y la pérdida de sangre esperada, y se pusieron a disposición en la sala de procedimientos.
8. Se realizó una consulta multidisciplinaria para los casos de alto riesgo.

3. Procedimiento intervencionista

1. El paciente fue colocado en posición supina.
2. Se administró anestesia local o general (siguiendo protocolos aprobados institucionalmente) dependiendo de la condición del paciente¹⁵.
3. Los signos vitales fueron monitoreados continuamente.
4. Se desinfectó la ingle derecha y se aplicaron paños estériles.
5. La arteria femoral derecha se perforó mediante la técnica de Seldinger.
6. Se introdujo una vaina vascular 5-F.
7. Se avanzó un catéter angiográfico 5-F (tipo Cobra o Simmons) hasta el tronco celíaco para realizar una aortografía.
8. Se identificó el pseudoaneurisma en la arteria esplénica.
9. Se avanzó un microcatéter 2.4-F sobre un microcable de 0.014 pulgadas bajo guía fluoroscópica en la arteria esplénica distal y se colocó en el cuello del pseudoaneurisma.
10. Se realizó angiografía superselectiva para delinear el flujo de entrada, salida y cuello de la lesión, utilizando un sistema DSA¹⁶. La velocidad de fotogramas se estableció en 2-3 fotogramas / s. Se inyectó un agente de contraste yodado no iónico a 2-4 mL/s a través del microcatéter para visualizar la arquitectura vascular y la morfología del aneurisma.
11. Se desplegaron de dos a cuatro microespirales desmontables (2-4 mm de diámetro, a base de platino, con fibra o desnudas, compatibles con microcatéteres de 0,018 pulgadas) proximal y distalmente al pseudoaneurisma hasta que se confirmó la estasis de flujo¹⁷.
    NOTA: La angiografía intermedia demostró una reducción significativa o un cese completo del flujo arterial en el saco del pseudoaneurisma, lo que confirma una embolización exitosa.
12. Se inyectó una suspensión de esponja de gelatina absorbible, preparada suspendiendo 1 mm³ partículas de esponja de gelatina estériles (equivalente a 50 mg / ml) en medio de contraste yodado en una proporción de volumen de 1: 1, lo que produjo una concentración final de inyección de 25 mg / ml.
    NOTA: Esta técnica se utilizó en casos con aneurismas de cuello ancho o comunicación colónica visible¹⁷. Las imágenes fluoroscópicas confirmaron el llenado satisfactorio del saco del aneurisma con lechada de gelatina sin extravasación.
13. Se realizó una angiografía completa para confirmar la exclusión del pseudoaneurisma. Las imágenes angiográficas finales mostraron una obliteración completa del saco del pseudoaneurisma sin relleno residual, y una perfusión preservada de las ramas de la arteria esplénica distal.
14. Se retiraron todos los catéteres.
15. Se aplicó compresión manual en el sitio de punción arterial durante no menos de 15 min o hasta que se logró la hemostasia completa. Durante los primeros 30 minutos después de la compresión, el sitio fue monitoreado de cerca para detectar hematomas, sangrado activo o signos de alteración de la circulación distal.
16. Se indicó al paciente que mantuviera un estricto reposo en cama durante al menos 8 h después del procedimiento. La extremidad inferior perforada se mantuvo extendida e inmóvil durante este período. Los signos vitales, los pulsos distales y el sitio de acceso se reevaluaron cada 2 h durante el período de reposo en cama.
17. El paciente fue monitoreado por complicaciones en el sitio de acceso.

4. Manejo y seguimiento postoperatorio

1. El paciente fue trasladado a una unidad de cuidados intensivos o sala monitoreada para observación.
2. La somatostatina intravenosa se mantuvo a 250 μg/h mediante infusión continua durante 3-5 días.
3. Se administraron antibióticos intravenosos de amplio espectro.
4. El paciente se mantuvo nulo por os (NPO).
5. Se inició descompresión nasogástrica.
6. Se proporcionó nutrición parenteral para el apoyo metabólico.
7. La temperatura corporal y el recuento de glóbulos blancos se controlaron diariamente.
8. Los primeros signos de infarto esplénico o formación de abscesos se monitorearon cuidadosamente.
9. Se extrajeron muestras de sangre diariamente entre las 6:00 a.m. y las 8:00 a.m. para evaluar el hemograma completo, la proteína C reactiva, las enzimas hepáticas (ALT / AST), la creatinina, el dímero D, el tiempo de protrombina / relación internacional normalizada y la amilasa tanto en suero como en líquido de drenaje.
10. Se realizó una tomografía computarizada con contraste el día 7 del postoperatorio para evaluar la exclusión de pseudoaneurisma y la perfusión esplénica, siguiendo los protocolos de vigilancia post-embolización publicados^18,19. Las imágenes confirmaron la ausencia de extravasación de contraste o recurrencia del pseudoaneurisma. No se observó evidencia de infarto esplénico o isquemia.
11. La colonoscopia se programó antes del alta para evaluar la cicatrización de la fístula en pacientes estables, lo que está en línea con las recomendaciones de las guías de manejo de hemorragias post-gastrointestinales²⁰. Se observó reepitelización de la mucosa y ausencia de aberturas fistulosas, lo que confirma la resolución de la fístula colónica.
12. El seguimiento ambulatorio se programó a 1 mes, 3 meses, 6 meses y 12 meses después de la embolización mediante TC abdominal con contraste.

Resultados

En ambos casos, DSA demostró claramente la ubicación, el tamaño y la morfología de los SAP. Se observó extravasación de contraste, formando dilataciones aneurismáticas redondas o irregulares con opacificación de la luz colónica adyacente. Ambos pacientes se sometieron a EAT exitoso, lo que resultó en una hemostasia efectiva sin recurrencia de hemorragia digestiva baja (ver Figura 2 y Figura 3), lo que concuerda con informes previos que destacan ...

Discusión

La VAPA es una complicación rara pero potencialmente mortal después de la cirugía de cáncer gástrico^26,27. Si bien el sangrado gastrointestinal e intraabdominal son preocupaciones postoperatorias comunes familiares para la mayoría de los cirujanos gastrointestinales, la incidencia de VAPA, especialmente cuando se complica con la formación de fístulas en el colon, sigue siendo extremadamente baja y poco reconocida. Informes anteri...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Microcatéter de 2,4 Fr con microcable de 0,014 pulgadas	Terumo	PX274F	Angiografía y embolización superselectivas
Catéter angiográfico de 5 Fr (tipo Cobra o Simmons)	Cook Medical	G02170	Cateterismo del tronco celíaco
Vaina vascular de 5 Fr	Terumo	RS+05J10U	Vaina de acceso para punción de la arteria femoral
Escáner de TC de 64 cortes o superior	GE Healthcare	Revolution EVO	Imágenes preoperatorias y postoperatorias
Partículas de esponja de gelatina absorbibles (1 mm³)	Pfizer (Gelfoam)	0832-0210-01	Embolización del saco de aneurisma
Gasa hemostática absorbible	Johnson & Johnson (Shanghái) Dispositivos médicos Co., Ltd.	20153141908	estéril, esterilizada por radiación, de un solo uso
	B. Braun	8713050U	Administración de somatostatina
Microcoils desmontables (2– 4 mm, a base de platino)	Boston Scientific	MReye 706-35	Embolización de pseudoaneurismas
Sistema de angiografía por sustracción digital (DSA)	Siemens Healthineers	Artis Zee	Visualización y guía angiográfica
Grapadora de corte lineal endoscópica desechable con cartuchos de recarga	Jiangsu B. Braun Sense Medical Devices Co., Ltd.	20090021	estéril de un solo uso
	Nihon Kohden	ECG-1250	Evaluación preoperatoria de la función cardíaca
Antibióticos intravenosos de amplio espectro (2 g cada 12 h)	Pfizer	0009-0340-01	Prevención de infecciones
Agente de contraste yodado no iónico	GE Healthcare	28744-013 Imágenes de	TC, CTA y DSA
Imágenes de contraste PACS software	Carestream	Vue PACS	Visualización y análisis de imágenes de TC/DSA
Somatostatina (250 µ g/h)	Chengdu Tiantaishan Pharmaceutical	H20000335	Control de hemorragias e infusión pre/postoperatoria
Trocar	Ethicon Endo-Surgery (Shanghai) Co., Ltd.	20152023388	Estéril, de un solo uso

Bomba de infusión continua Máquina de electrocardiograma