Artículo de método

Método modificado de cierre del orificio de entrada para la esofagoyeyunostomía en la gastrectomía total totalmente laparoscópica: un método seguro y repetible que utiliza una sutura con púas

DOI:

10.3791/68852

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10 de octubre de 2025

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1Department of General Surgery, The First Affiliated Hospital of Soochow University, 2Department of Urology, Nantong Second People's Hospital, 3Department of General Surgery, Changzhou Second People's Hospital

* These authors contributed equally

En este artículo

Resumen

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El uso clínico de la gastrectomía total totalmente laparoscópica (TLTG) está limitado por las altas complicaciones y la dificultad de reconstrucción. Este artículo presenta un método modificado para cerrar el orificio de entrada de la esofagoyeyunostomía en TLTG, que se ha verificado que es seguro y reproducible.

Resumen

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La gastrectomía total totalmente laparoscópica (TLTG) no se ha utilizado ampliamente hasta la fecha debido al riesgo de complicaciones postoperatorias y la dificultad para reconstruir el tracto digestivo. Para abordar estos problemas, se desarrolló una técnica de esofagoyeyunostomía modificada en TLTG. Esta técnica redujo la necesidad de grapadoras lineales mediante el uso efectivo de una sutura de púas e hizo que el cierre del orificio de entrada fuera más rápido y seguro. Se denominó técnica de sutura del orificio de entrada de esofagoyeyunostomía modificada. Se utiliza un dispositivo de sutura automático sin nudos hecho de material de sutura de púas. Esta sutura de púas se utilizó para cerrar todo el espesor de la abertura común, reforzar la capa seromuscular e incrustar el muñón esofágico, sirviendo como un método modificado para cerrar el orificio de entrada de la esofagoyeyunostomía en TLTG. Retrospectivamente, se recopilaron datos, incluidos los resultados quirúrgicos y los resultados postoperatorios, de 38 pacientes que se sometieron a TLTG en el Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Soochow entre enero de 2017 y diciembre de 2024. Todas las cirugías se realizaron con éxito. El tiempo medio de operación fue de 221,03 min (rango 170-360 min), el tiempo medio de sutura para cerrar el orificio de entrada de la esofagoyeyunostomía fue de 13,15 min (rango 9,25-19,22 min) y la pérdida sanguínea media estimada fue de 96,05 mL (rango 50-300 mL). Los pacientes toleraron una dieta líquida durante 4,50 días (±1,87 días) después de la cirugía, y la estancia hospitalaria total media fue de 12,54 días (rango 10-59 días). En total, 6 pacientes se sometieron a transfusión de sangre postoperatoria. No se produjeron complicaciones relacionadas con la anastomótica ni complicaciones quirúrgicas, y solo 1 paciente desarrolló neumonía después de la cirugía. En conclusión, este método de superposición modificado en TLTG proporciona resultados quirúrgicos satisfactorios y supera varias dificultades técnicas, lo cual es alentador y vale la pena ampliarlo. Esto indica que el método modificado para cerrar el orificio de entrada de la esofagoyeyunostomía (E-J) en TLTG es una técnica segura y reproducible.

Introducción

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El cáncer gástrico es uno de los tumores malignos más prevalentes en el mundo, y es más común en países del este de Asia, como Chinay Japón. La tecnología y el equipo laparoscópicos se han desarrollado enormemente después de que se informara de la gastrectomía distal asistida por laparoscopia (LADG) en 1994. La seguridad y viabilidad de la cirugía laparoscópica se han confirmado durante la práctica continua 2,3,4,5,6. En los últimos años, la gastrectomía distal laparoscópica total (TLDG) se ha utilizado ampliamente en el tratamiento del cáncer gástrico distal, y la gastrectomía total totalmente laparoscópica (TLTG) se ha vuelto cada vez más popular en el tratamiento del cáncer gástrico proximal y el cáncer de conjunción gastroesofágica. Sin embargo, dada la dificultad de la reconstrucción del tracto gastrointestinal y la ocurrencia de complicaciones postoperatorias, los requerimientos operativos para este procedimiento han aumentado en consecuencia para los cirujanos 6,7. En general, la reconstrucción del tracto gastrointestinal después de TLTG, implica completar la esofagoyeyunostomía, que se puede realizar de tres maneras, sutura a mano, el uso de grapadoras circulares y el uso de grapadoras lineales. En la actualidad, este procedimiento se logra más comúnmente mediante el empleo de una grapadora lineal, seguida del cierre del orificio de entrada de la grapadora 8,9. Una vez completada la anastomosis de lado a lado, hay dos formas de cerrar el orificio de entrada: mediante el uso de una grapadora lineal o mediante la costura a mano10. Desde 2017, hemos estado utilizando una sutura de púas para cerrar el orificio de entrada de la grapadora, lo que puede facilitar las suturas laparoscópicas durante la cirugía laparoscópica11. Durante este período, también se ha descrito el uso de grapadoras lineales y suturas de púas para TLTG con diferentes métodos de sutura12,13.

El dispositivo de sutura automática sin nudos Stratafi-Spiral PGA-PCL (SXMD1B405) está hecho de material de sutura de púas; un extremo está conectado con una aguja quirúrgica y el otro extremo es un anillo. Debido a que el cinturón está invertido, el tejido se puede cerrar sin anudar. SXMD1B405 es una sutura sintética estéril absorbible de una sola hebra hecha de un copolímero de glicólido y e-caprolactona. La resistencia a la tracción de la estructura de púas en SXMD1B405 es menor que la del material de sutura del mismo tamaño sin una estructura de púas. Sin embargo, la resistencia a la tracción efectiva del material de sutura sin estructura de púas se reduce después del anudado. En consecuencia, la resistencia de SXMD1B405 es comparable a la de las suturas sin nudos que cumplen con los requisitos de la Farmacopea de los Estados Unidos (USP). Los estudios in vivo muestran que la resistencia a la tracción de SXMD1B405 7 días después de la implantación es el 62% de su resistencia original, y la resistencia a la tracción 14 días después de la implantación es aproximadamente el 27% de su resistencia original. Los estudios han encontrado que el copolímero no tiene antigenicidad ni pirogenicidad, y solo se produce una ligera reacción tisular durante la absorción. SXMD1B405 generalmente se absorbe entre 90 y 120 días después de la implantación.

Las suturas de púas, cuyos dos extremos consisten en una aguja y un bucle, son hilos absorbibles con púas. Las púas y el lazo hacen que la costura sea más fácil y rápida porque no se necesitan nudos quirúrgicos, lo que reduce en gran medida la dificultad de la sutura laparoscópica, acorta el tiempo operatorio y mejora la eficiencia operativa.

En la actualidad, TLTG sigue siendo un procedimiento desafiante en el manejo quirúrgico del cáncer gástrico, principalmente por la complejidad de completar la reconstrucción del tracto gastrointestinal 2,14,15. En este estudio, presentamos un método modificado para completar la anastomosis intracorpórea utilizando una grapadora lineal y una sutura de púas y consideramos su impacto en la cirugía y las complicaciones postoperatorias. En nuestro estudio, se ha demostrado que este método es particularmente aplicable a pacientes con espacio operatorio restringido en la abertura común del esófagoyeyun. Del mismo modo, es adecuado para cirujanos que están acostumbrados a la posición de pie del lado izquierdo y tienen experiencia en suturas laparoscópicas. Mientras tanto, se identifican varias limitaciones potenciales: se debe evitar la sutura excesiva de los tejidos esófagoyyuyunos, sobre todo el yeyuno, debido al riesgo de posible estenosis. Además, debido a la longitud fija de la sutura de púas, este método no es adecuado para pacientes con tejidos esofágicos o yeyunales relativamente gruesos. Esperamos que pueda ser una forma segura y práctica de completar la esofagoyeyunostomía, y que TLTG pueda ser más ampliamente aceptado como un método quirúrgico común para la cirugía del cáncer gástrico.

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Protocolo

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Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional del hospital. El Comité de Ética Independiente del Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Soochow (2025748) aprobó el estudio y se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki. Todos los pacientes o sus familiares fueron plenamente informados preoperatoriamente y firmaron el consentimiento informado.

1. Selección de pacientes y recopilación de datos clínicos

  1. Criterios de inclusión y exclusión
    1. Criterios de inclusión: Incluya pacientes que cumplan con los siguientes criterios:
      1. Pacientes con edades comprendidas entre 18 y 80 años.
      2. Pacientes que tienen un diagnóstico preoperatorio de adenocarcinoma de Siewert tipo II-III de la unión esofagogástrica confirmado por endoscopia digestiva y examen histopatológico.
      3. Pacientes clasificados como estado físico I-III de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA).
      4. Pacientes sometidos a gastrectomía total radical asistida por laparoscopia.
      5. Pacientes que tienen una anastomosis esofagoyeyunal realizada mediante la técnica de superposición.
      6. Pacientes que tienen datos clínicos completos disponibles.
    2. Criterios de exclusión: Excluya a los pacientes con los siguientes criterios:
      1. Pacientes que tienen un diagnóstico preoperatorio de carcinoma de Siewert tipo I de la unión esofagogástrica confirmado por endoscopia digestiva y examen histopatológico.
      2. Pacientes que tienen antecedentes de radioterapia o quimioterapia preoperatoria.
      3. Pacientes que tienen resultados patológicos congelados intraoperatorios positivos de márgenes de resección esofágica, que requieren cirugía toracoabdominal combinada.
      4. Pacientes que tienen antecedentes de cirugía abdominal que hacen que la cirugía laparoscópica sea inapropiada.
        NOTA: Se recopilaron datos de 38 pacientes (25 hombres y 13 mujeres) que se sometieron a disección de ganglios linfáticos TLTG + D2 en el Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Soochow entre enero de 2017 y diciembre de 2024. El diagnóstico de cáncer gástrico en todos los pacientes se confirmó mediante exámenes patológicos o auxiliares, y todas las cirugías de los pacientes, incluida la resección gástrica y la disección de ganglios linfáticos, se realizaron de acuerdo con las pautas de tratamiento para lograr la resección R0.
  2. Recopilación de datos: Registre los siguientes datos para todos los pacientes elegibles: sexo, edad, IMC, datos patológicos, resultados quirúrgicos (tiempo de operación, pérdida de sangre estimada, invasión vascular e invasión neural) y resultados postoperatorios (tiempo postoperatorio hasta el primer flato, defecación y dieta líquida; duración de la hospitalización; estado de transfusión de sangre; fuga anastomótica; estenosis anastomótica; y otras complicaciones).

2. Operación quirúrgica

  1. Preparación preoperatoria
    1. Asegúrese de que los pacientes se sometan a análisis de sangre, incluido un hemograma completo, bioquímica sanguínea, pruebas de función de coagulación, determinación del tipo de sangre y pruebas de compatibilidad con transfusiones de sangre, así como exámenes de imagen como gastroscopia y / o tomografía computarizada (TC) del abdomen.
    2. Instruya a todos los pacientes para que permanezcan sin Per Os (NPO) durante 8 h (alimentos sólidos) y 4 h (líquidos claros) antes de la cirugía.
    3. Inducir anestesia general y realizar la intubación traqueal de acuerdo con los protocolos aprobados institucionalmente.
    4. Desinfecte el campo quirúrgico con un exfoliante antiséptico a base de yodo al 0,5% (500 ml) en tres pasadas secuenciales desde la incisión hacia afuera, luego aplique paños de toalla estériles para exponer el sitio quirúrgico.
  2. Procedimientos operativos generales
    NOTA: Los procedimientos incluyeron gastrectomía, linfadenectomía, extracción de muestras y anastomosis yeyunal lateral.
    1. Coloque a los pacientes en posición supina con las piernas abducidas después de la intubación endotraqueal y la inducción de la anestesia general.
    2. Coloque al operador en el lado izquierdo del paciente, asigne un asistente al lado contralateral y coloque el segundo asistente entre las piernas del paciente.
      NOTA: Todas las cirugías fueron realizadas por un equipo quirúrgico compuesto por un operador y dos asistentes.
    3. Establecer el neumoperitoneo a 10-15 mm Hg, luego insertar 5 trócares percutáneos (B12LT, B5LT) de acuerdo con el diseño estandarizado del trócar abdominal.
    4. Realizar gastrectomía total laparoscópica con disección de ganglios linfáticos D2 en todos los pacientes para lograr la resección R0.
    5. Realizar una incisión de minilaparotomía abdominal de 5-7 cm para extraer la muestra después de la gastrectomía y la linfadenectomía. Envíe inmediatamente la muestra gástrica para un examen patológico intraoperatorio para confirmar márgenes de resección negativos.
    6. Cortar el yeyuno 20 cm distal al ligamento de Treitz con una grapadora lineal.
    7. Cree una anastomosis yeyunal de lado a lado a 40 cm distal al muñón yeyunal con una grapadora lineal de 60 mm (consulte la Tabla de materiales) mediante un cortador lineal endoscópico motorizado más articulado. Cerrar el mesenterio yeyunal con suturas no absorbibles trenzadas de seda (4-0) para prevenir la hernia interna.
    8. Movilice el mesenterio y haga una pequeña enterotomía en el yeyuno distal en preparación para la esofagoyeyunostomía.
      NOTA: Realice todos los procedimientos (pasos 2.2.5-2.2.8) en condiciones de laparotomía abierta, luego restablezca el neumoperitoneo con guantes de goma (consulte la Tabla de materiales).
  3. Procedimientos de reconstrucción: Realizar la anastomosis intracorpórea seguida de la reconstrucción del neumoperitoneo (Figura 1 a Figura 7).
    1. Haga dos incisiones: Haga una incisión en la pared intestinal a 6 cm de distancia al muñón yeyunal distal, luego eleve el yeyuno. Cree una segunda incisión en la esquina izquierda del muñón esofágico para alinear ambas aberturas aproximadamente al mismo nivel horizontal.
    2. Coloque una grapadora: Introduzca una grapadora lineal de 60 mm mediante un cortador lineal endoscópico motorizado más articulado en la cavidad abdominal a través del canal del trócar izquierdo. Inserte un tenedor de la grapadora proximalmente a través de la abertura yeyunal y el otro a través de la incisión esofágica. Ajuste la grapadora a una longitud anastomótica (aproximadamente 5 cm), sujete durante 15 s y dispare para completar la anastomosis de lado a lado (Figura 1).
    3. Forme una entrada anastomótica: divida la pared común entre el esófago y el yeyuno con la grapadora. Retire la grapadora y exponga completamente el sitio de la anastomosis para visualizar los márgenes de resección (Figura 2).
    4. Realice una sutura con una sutura de púas: Con una sutura de púas, realice una sutura continua de espesor completo desde la pared anterior hasta la posterior de la abertura común, comenzando en el muñón esofágico y extendiéndose hasta el yeyuno (10-15 puntos). Asegúrese de que el espacio entre puntos se mantenga en 0,3-0,5 cm, con una profundidad de sutura que alcance toda la capa (evitando la penetración en la capa muscular). Al tirar de la sutura, la práctica estándar debe garantizar que no se blanquee el tejido ni se tensen significativamente. Asegure el nudo inicial con el lazo al final de la sutura de púas; los nudos posteriores son innecesarios (Figura 3).
    5. Reforzar con la misma sutura de púas: Sin cambiar la sutura para completar la sutura de espesor total, realizar una sutura de refuerzo de capa seromuscular en sentido contrario (del yeyuno al esófago) para enterrar la abertura común (Figura 4).
    6. Enterrar el muñón: Suturar la capa seromuscular sobre el muñón esofágico para enterrarlo por completo (Figura 5).
    7. Agregue una sutura adicional: Agregue una sutura de cordón alrededor de la anastomosis para asegurar la sutura de púas y evitar el deslizamiento (Figura 6).
    8. Revise y coloque los tubos de drenaje: Verifique la integridad de la anastomosis, asegurándose de que no haya tensión. La apariencia de la anastomosis debe mostrar buena circulación sanguínea, sin prolapso de la mucosa y sin sangrado activo. Cierre todos los sitios de los trócares y coloque dos tubos de drenaje (ver Tabla de materiales) adyacentes a la anastomosis (Figura 7).
    9. Procesar muestras: Sumerja las muestras de tejido resecado durante la cirugía en una solución de formalina tamponada neutra al 10% después de que los miembros de la familia hayan revisado para su confirmación, luego envíelas al departamento de patología para su examen.
    10. Gestionar los residuos médicos: Empaquete uniformemente otros residuos médicos generados durante la cirugía y luego transpórtelos a los lugares designados para su eliminación.

3. Gestión postoperatoria

NOTA: Asegúrese de que todos los pacientes se sometan a una cirugía exitosa y sean trasladados de manera segura a la sala general para su tratamiento posterior.

  1. Administrar soporte nutricional parenteral a los pacientes hasta que puedan tolerar una dieta líquida.
  2. Iniciar una dieta semilíquida después de que los pacientes hayan tolerado una dieta líquida durante tres días consecutivos sin complicaciones.
  3. Dar de alta a los pacientes una vez que puedan tolerar una dieta semilíquida regular. En caso de complicaciones postoperatorias, prolongar la estancia hospitalaria y proporcionar tratamiento sintomático según se indique.
  4. Aconsejar a los pacientes que se sometan a una gastroscopia de rutina dentro de un año después de la operación (Figura 8).
  5. Registre el momento del primer flato postoperatorio y el momento de la primera ingesta de dieta líquida postoperatoria, respectivamente. En el día 7 postoperatorio, realizar imágenes de contraste con yodo gastrointestinal superior (Ioversol a base de yodo al 32%, 50 ml: 33,9 g) para todos los pacientes para evaluar la recuperación de la anastomosis postoperatoria.

4. Análisis estadístico

  1. Analice todos los datos con SPSS 22.0 y GraphPad Prism 8. Para los datos de medición que siguen una distribución normal, presente como media ± desviación estándar (X ± DE); para los datos no distribuidos normalmente, informar como mediana (rango) [M (rango)]; y para datos categóricos, expresar como frecuencia (porcentaje) [n (%)].

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Resultados

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Análisis estadístico: datos sobre características clínicas
Este estudio incluyó 38 pacientes (25 hombres y 13 mujeres) que se sometieron a tratamiento con nuestra nueva técnica quirúrgica. La edad promedio de los pacientes fue de 64,18 años (± 8,98 años) y la mediana del IMC fue de 22,27 kg/m2 (± 2,51 kg/m2). Los resultados patológicos postoperatorios mostraron que solo 2 pacientes tenían un estadio T de T 1-2, mientras que los 36 pacientes restantes estaban en un estadio T de T ...

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Discusión

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La seguridad y los beneficios a corto plazo de la gastrectomía laparoscópica (LG) sobre la cirugía abierta han sido probados en estudios previos18. La aplicación de la laparoscopia en el tratamiento del cáncer gástrico ha sido extremadamente extensa, y gradualmente se han desarrollado muchos métodos quirúrgicos diferentes, dependiendo de las diferentes ubicaciones donde se produce el cáncer gástrico. La mayoría de los estudios sobre LG se han centrado en la gastre...

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Divulgaciones

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Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.

Agradecimientos

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Este estudio se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki.

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Trócar laparoscópico desechableETICÓNB12LT, B5LT
Tubos de drenajeSuzhou Jingle Polymer Medical Apparatus Co., LtdF28
Gancho de electrocauterizaciónInstrumento Zhejiang Shuyou Co., Ltd.SY-IIIa-1voltaje: 220V
Exfoliante antiséptico a base de yodoDesinfectante Shanghai Likang Hi-Tech Co., Ltd500ml
Ioversol a base de yodoJiangsu Hengrui Medicina Co., Ltd.50 ml: 33,9 g
Grapadora linealETICÓNGST60B
Cortador lineal endoscópico articulado Powered PlusETICÓNPSEE60A
Guantes de gomaAnsellMEDI-GRIP
Suturas no absorbibles trenzadas de sedaETICÓN4-0 SA84G
Dispositivo de control de tejido sin nudos Stratafi-Spiral PGA-PCLETICÓNSXMD1B405
Disector ultrasónicoETICÓNHARHD36
Sistema laparoscópico 3DKARL STORZTC200

Referencias

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