Diagnóstico y manejo del carcinoma neuroendocrino del bulbo duodenal con metástasis hepáticas: informe de caso y revisión de la literatura

Resumen

Este caso describe un raro carcinoma neuroendocrino de bulbo duodenal con metástasis hepáticas, destacando su naturaleza agresiva, desafíos diagnósticos y mala respuesta a la quimioterapia estándar.

Resumen

El carcinoma neuroendocrino de bulbo duodenal (NEC), un subtipo de neoplasias neuroendocrinas (NENE), es una malignidad rara y de alto grado, que suele presentarse en una fase avanzada. Informamos de un hombre de 40 años con dolor epigástrico y melena que se sometió a un protocolo diagnóstico y terapéutico escalonado. La endoscopia gastrointestinal alta identificó una lesión ulcerosa de 3,5 × 3,0 cm en el bulbo duodenal, de la cual se obtuvieron múltiples biopsias profundas para minimizar el riesgo de clasificación errónea, subrayando un punto educativo esencial para la práctica clínica. El examen histopatológico demostró una NEC poco diferenciada con trombos tumorales intravasculares, y la tinción inmunohistoquímica confirmó la diferenciación neuroendocrina (CgA, sinaptofisina, CD56, CK7) con un índice de Ki-67 de aproximadamente el 70%. La tomografía computarizada (TC) con contraste reveló metástasis hepáticas y ganglios linfáticos síncronas, estableciendo una enfermedad avanzada. Tras una evaluación multidisciplinar, el paciente recibió quimioterapia sistémica con etopósido y cisplatino, administrada en cuatro ciclos bajo el seguimiento rutinario de parámetros hematológicos y hepáticos. A pesar del tratamiento, la TC repetida mostró lesiones hepáticas progresivas, que culminaron en insuficiencia hepática y muerte. Este protocolo no solo destaca el flujo de trabajo diagnóstico reproducible: biopsia endoscópica, perfilado inmunohistoquímico e imagen transversal, sino que también desempeña un papel formativo al recordar a los clínicos los riesgos diagnósticos inherentes al muestreo superficial y la necesidad de biopsias profundas para una clasificación precisa. El caso ilustra tanto los pasos metodológicos necesarios para una clasificación precisa de la NEC duodenal como las limitaciones de las estrategias de tratamiento actuales. Nuestro informe contribuye a la escasa información sobre la NEC del bulbo duodenal y subraya la importancia del reconocimiento precoz, los procedimientos diagnósticos sistemáticos y la gestión multidisciplinar para guiar la práctica futura.

Introducción

Las neoplasias neuroendocrinas (NENE) son un grupo diverso de tumores que surgen de células neuroendocrinas dispersas por todo el cuerpo, principalmente en el tracto gastrointestinal, el páncreas y los^{pulmones 1}. Estos tumores se originan a partir de células de captación y descarboxilación de precursores de aminas (APUD), que poseen características tanto neuronales como endocrinas, y son capaces de secretar péptidos y aminas biológicamente^{activos 2}. Dentro de este espectro, los NEN se clasifican en tumores neuroendocrinos bien diferenciados (NETs) y neurocarcinomas neuroendocrinos (NECs) poco diferenciados, estos últimos representando el subtipo agresivo de alto grado, siendo estos últimos un comportamiento biológico agresivo, un índice proliferativo alto y un pronóstico clínico pobre³.

Entre los NEN gastrointestinales, los NEC de bulbo duodenal son extremadamente raros. La mayoría de las NEN duodenales son NET bien diferenciadas, y las series epidemiológicas indican que más del 70-80% de las NETs duodenales ocurren en la región ampular, mientras que las lesiones originadas en el bulbo duodenal constituyen solo una pequeña^{minoría 3}. Las NEC localizadas en el bulbo duodenal —un segmento anatómico más proximal— rara vez se reportan en la literatura, lo que las convierte en un tema de considerable interés^{clínico 4}. Estos tumores suelen detectarse en una fase avanzada, presentándose frecuentemente con metástasis hepáticas o ganglios linfáticos en el momento del^{diagnóstico 2}. En consecuencia, el pronóstico para los pacientes con D-NEC, especialmente aquellos originarios del bulbo, sigue siendo deficiente y las estrategias de tratamiento eficaces son limitadas.

La incidencia de NEN ha aumentado significativamente en las últimas décadas, probablemente debido a mejoras en técnicas diagnósticas como la endoscopia, las modalidades de imagen e inmunohistoquímica. Según datos del programa Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), la incidencia de NEN se ha multiplicado por más de seis, alcanzando aproximadamente 7 casos por cada 100.000^{años-persona 5}. Sin embargo, dentro de este subconjunto en crecimiento, las NEE representan solo alrededor del 20% de todas las NENE, y entre ellas, las CENE primarias del bulbo duodenal siguen siendo una entidad clínica extremadamente rara.

Desde una perspectiva histopatológica, los NECs, al considerarse NEN poco diferenciados, se caracterizan por una alta actividad mitótica y un índice de proliferación elevado de Ki-67, que suele superar el 20^%4,5. Marcadores inmunohistoquímicos como la cromogranina A (CgA), la sinaptofisina (Syn) y CD56 suelen ser positivos, confirmando su origen^{neuroendocrino 3,6}. Sin embargo, debido a su agresivo curso clínico, los pacientes suelen presentar síntomas gastrointestinales vagos e inespecíficos como dolor abdominal, melena, náuseas o incluso signos de sangrado gastrointestinal, lo que con frecuencia retrasa el diagnóstico. El diagnóstico endoscópico requiere una toma de tejidos suficiente. En comparación con las biopsias superficiales, que frecuentemente pasan por alto componentes submucosos y pueden resultar en una clasificación errónea como adenocarcinoma, las biopsias profundas mejoran significativamente el rendimiento diagnóstico y permiten un análisis inmunohistoquímico fiable⁷. Para la estadificación, la tomografía computarizada (TC) con contraste sigue siendo ampliamente disponible y muy eficaz para detectar metástasis hepáticas, mientras que la resonancia magnética (RM) ofrece una resolución superior de tejidos blandos y mayor sensibilidad para lesiones hepáticas, especialmente aquellas de menos de 1^{cm 8,9}.

Diagnosticar la NEC del bulbo duodenal presenta múltiples desafíos. El examen endoscópico puede revelar lesiones ulcerativas o similares a masas, pero los hallazgos suelen ser inespecíficos⁴. Las biopsias superficiales son propensas a errores de muestreo, y la tinción rutinaria de hematoxilina y eosina puede clasificar erróneamente el tumor como adenocarcinoma poco diferenciado. Por ello, el análisis inmunohistoquímico es crucial para un diagnóstico y subtipado precisos. Los estudios de imagen como la tomografía computarizada (TC) con contraste y la resonancia magnética (RM) son esenciales para la estadificación y para identificar la propagación metastásica, especialmente al hígado y a los ganglios linfáticos^{regionales 2,5}. A pesar de los avances en diagnóstico, actualmente no existe un protocolo de tratamiento estandarizado para las NECs duodenales, y las tasas de respuesta reportadas a la quimioterapia basada en platino siguen siendo^{insatisfactorias} 10,11,12. Para optimizar la reproducibilidad en la práctica clínica, se recomienda un panel inmunohistoquímico mínimo (CgA, Syn, CD56 y Ki-67), suplementado con citoqueratinas para el diagnóstico diferencial. Una secuencia típica de imagen incluye la TC abdominal como modalidad inicial, seguida de una resonancia magnética para una evaluación hepática detallada y, cuando está disponible, imágenes funcionales como la PET/TC con 68Ga-DOTATATE. Las limitaciones conocidas incluyen la frecuente dificultad para distinguir las CEN de los carcinomas adenoneuroendocrinos mixtos y la falta de biomarcadores predictivos que guíen la terapia.

Dado el número limitado de casos y la ausencia de ensayos clínicos a gran escala, actualmente no existe un protocolo estandarizado de tratamiento para los D-NECs. Las estrategias de manejo suelen extrapolarse de las guías de tratamiento para el carcinoma pulmonar de células pequeñas debido a características histológicas compartidas. Los regímenes de quimioterapia como el etopósido combinado con cisplatino (EP) se emplean habitualmente en entornos avanzados o metastásicos. Sin embargo, la tasa de respuesta global sigue siendo insatisfactoria y la supervivencia a largo plazo es rara. La resección quirúrgica puede ser curativa para la enfermedad localizada, pero la mayoría de los pacientes no son elegibles debido a la metástasis generalizada en el momento del diagnóstico. Además, la posibilidad de subtipos histológicos mixtos —como los carcinomas adenoneuroendocrinos— complica las decisiones terapéuticas y la evaluación pronóstica.

La rareza y el comportamiento agresivo de las NEC de bulbo duodenal subrayan la importancia de una mayor conciencia clínica y una documentación más sólida de los casos^{individuales 4}. Cada caso reportado aporta datos valiosos para comprender la historia natural, los riesgos diagnósticos y la respuesta terapéutica de esta enfermedad. En particular, se debe prestar atención al perfilado inmunohistoquímico, las características radiológicas, los regímenes de tratamiento y los resultados de seguimiento para establecer una base de conocimiento más completa.

En este informe, presentamos el caso de un hombre de 40 años con carcinoma neuroendocrino del bulbo duodenal poco diferenciado, acompañado de metástasis hepáticas y ganglios linfáticos síncronas. El paciente presentó inicialmente síntomas gastrointestinales inespecíficos, incluyendo dolor epigástrico y melena, y finalmente fue diagnosticado mediante biopsia endoscópica y confirmado mediante inmunohistoquímica. A pesar de recibir cuatro ciclos de quimioterapia sistémica con etopósido y cisplatino, la condición del paciente se deterioró rápidamente, culminando en insuficiencia hepática y muerte en poco tiempo. Este trágico resultado ilustra la naturaleza altamente maligna de las NECs de bulbo duodenal, un subtipo raro de NEN, y las limitaciones de las opciones de tratamiento actuales.

El objetivo de este informe de caso es triple. En primer lugar, nuestro objetivo es mejorar el reconocimiento de esta enfermedad rara documentando su curso clínico, su proceso diagnóstico y su respuesta al tratamiento. En segundo lugar, buscamos destacar los desafíos asociados al diagnóstico y manejo precisos de las NECs de bulbo duodenal, especialmente en el contexto de enfermedades avanzadas. Finalmente, revisamos la literatura actual para proporcionar un marco contextual a este caso y discutimos estrategias diagnósticas y terapéuticas emergentes que puedan ofrecer esperanza a futuros pacientes.

A través de este análisis exhaustivo, esperamos concienciar entre los clínicos sobre los primeros signos de los D-NEC, defender el uso de enfoques diagnósticos multimodales —incluyendo inmunohistoquímica e imagen transversal— y subrayar la urgente necesidad de ensayos clínicos para establecer protocolos de tratamiento eficaces y basados en la evidencia. A medida que evoluciona nuestra comprensión de las características moleculares y clínicas de los carcinomas neuroendocrinos, también lo hará nuestra capacidad para ofrecer a los pacientes una atención más personalizada y eficaz.

PRESENTACIÓN DEL CASO:
Un hombre de 40 años fue ingresado en abril de 2023 con molestias de dolor epigástrico intermitente que duró 2 meses y melena apareció una semana antes del ingreso. El dolor ocurría sin desencadenantes evidentes, empeoraba por la noche y se aliviaba tras la ingesta de comida. El paciente negó síntomas de reflujo ácido, acidez, náuseas, vómitos, ictericia, pérdida de peso o alteraciones en los hábitos intestinales. Un mes antes del ingreso, una gastroscopia en un hospital local reveló una úlcera de 1,5 cm en el bulbo duodenal, pero no se realizó biopsia ni se dispuso de un informe formal. El paciente dio positivo en Helicobacter pylori mediante una prueba de aliento ^{de 14}C-urea y recibió terapia de erradicación junto con inhibidores de la bomba de protones. Sin embargo, sus síntomas persistieron. El paciente no tenía enfermedades médicas significativas en el pasado. El paciente no fumaba, consumía alcohol ocasionalmente y trabajaba en una consulta. Los antecedentes familiares no contribuyeron, sin antecedentes conocidos de malignidad gastrointestinal ni trastornos neuroendocrinos. En el examen físico, el paciente estaba alerta y hemodinámicamente estable. Sus conjuntivas no eran anémicas, las escleróticas no ictéricas y los ganglios linfáticos superficiales no eran palpables. El examen abdominal reveló un abdomen blando y no sensible, sin masas palpables ni organomegalia. Los estudios de laboratorio, incluyendo un hemograma completo, pruebas de función hepática y renal, y marcadores tumorales (alfa-fetoproteína [AFP], antígeno carcinoembrionario [CEA] y antígeno de carbohidratos 19-9 [CA19-9]), estuvieron dentro de los límites normales. La imagen transversal con tomografía computarizada (TC) con contraste abdominal reveló múltiples nódulos hipodensos en el hígado (el mayor de aproximadamente 1,9 cm de diámetro), sugestivos de metástasis, junto con masas irregulares de tejido blando que afectan al bulbo duodenal y la cabeza pancreática, y ganglios linfáticos peripancreáticos agrandados. Una evaluación posterior con endoscopia gastrointestinal superior mostró una lesión ulcerosa de 3,5 cm × 3,0 cm con exudado blanco y márgenes elevados y edematos en la pared posterior del bulbo duodenal. La lesión presentaba sangrado por contacto. Se obtuvieron tres muestras de biopsia. El estado base de rendimiento del paciente según el Grupo Cooperativo de Oncología del Este (ECOG) fue 1, lo que indica que era ambulatorio y capaz de realizar trabajo ligero, con mínimas restricciones en las actividades diarias.

Diagnóstico, evaluación y planificación:
Al paciente se le diagnosticó carcinoma neuroendocrino (NEC) del bulbo duodenal con metástasis hepáticas y ganglionares linfáticos.

Al ingresar, el paciente se sometió a pruebas de laboratorio exhaustivas y estudios de imagen. Los análisis de sangre basales no revelaron anomalías significativas en la función hepática, renal, electrolitos ni perfil de coagulación. Los marcadores tumorales, incluyendo AFP, CEA y CA19-9, estaban dentro de rangos normales, proporcionando una utilidad diagnóstica limitada. Debido a los síntomas persistentes y al historial de úlcera duodenal, se realizó un TAC abdominal con contraste que reveló múltiples lesiones hipodensas en el hígado con márgenes difuminados, la mayor de aproximadamente 1,9 cm, consistente con depósitos metastásicos. Además, se detectaron masas irregulares y poco definidas de tejido blando que afectaban al antro gástrico, al bulbo duodenal y a la cabeza pancreática, con linfadenopatía regional asociada. Estos hallazgos motivaron una evaluación endoscópica adicional. La endoscopia superior reveló una gran lesión ulcerosa (3,5 × 3,0 cm) en la pared posterior del bulbo duodenal. La lesión presentaba una zona necrótica central con un grueso recubrimiento blanco y bordes elevados e hiperémicos. Se observó sangrado por contacto. Se obtuvieron múltiples muestras de biopsia de la masa ulcerada. El examen histopatológico demostró células tumorales poco diferenciadas, dispuestas en nidos y láminas, con una atipia nuclear significativa y alta actividad mitótica. La coloración inmunohistoquímica fue difusamente positiva para cromogranina A (CgA), sinaptofisina (Syn), CD56 y marcadores de citoqueratina (CK7, CKpan), confirmando la diferenciación neuroendocrina. El índice de proliferación de Ki-67 fue aproximadamente del 70%, indicando un NEC de alto grado poco^{diferenciado 11,12}. También se observaron invasión vascular y formación de trombos tumorales. Estas características histológicas confirmaron el diagnóstico de carcinoma neuroendocrino poco diferenciado del bulbo duodenal. Dada la evidencia radiológica de metástasis hepáticas y ganglionarias, la enfermedad se clasificó como avanzada y no resecable en el momento de la presentación. Los diagnósticos diferenciales considerados inicialmente incluyeron adenocarcinoma y linfoma (GIST) poco diferenciados; sin embargo, estos se descartaron basándose en hallazgos inmunohistoquímicos y morfología tumoral.

Teniendo en cuenta la naturaleza de alto grado del tumor y la presencia de enfermedad metastásica, no se indicó la resección quirúrgica. La junta multidisciplinar de cáncer recomendó iniciar quimioterapia sistémica. Se seleccionó un régimen estándar que consistía en etopósido y cisplatino (EP), de acuerdo con los protocolos de tratamiento existentes para las NEC extrapulmonares y mediante extrapolación a partir de estrategias de manejo del cáncer de pulmón de células pequeñas. El paciente se sometió a cuatro ciclos de quimioterapia EP, con un seguimiento detallado de la toxicidad hematológica y la función hepática. A pesar del tratamiento, las imágenes de seguimiento demostraron progresión de metástasis hepáticas con mayor carga tumoral. La función hepática se deterioró progresivamente y el paciente acabó desarrollando insuficiencia hepática. Debido a la baja respuesta a la quimioterapia de primera línea y al rápido declive clínico, se consideraron opciones de tratamiento de segunda línea, pero finalmente se consideraron inadecuadas a la luz del deterioro del estado de rendimiento y la disfunción hepática del paciente. Tras conversaciones con el paciente y su familia, se tomó la decisión de continuar con cuidados paliativos. El paciente fue dado de alta a domicilio para un manejo de apoyo y falleció aproximadamente un mes después. Este caso pone de manifiesto la naturaleza agresiva y el mal pronóstico de las NECs del bulbo duodenal, incluso con el inicio temprano de la quimioterapia. La rápida progresión de la enfermedad subraya la necesidad de nuevos enfoques terapéuticos y subraya la importancia del reconocimiento precoz y la clasificación histopatológica precisa en el manejo de las neoplasias neuroendocrinas del tracto gastrointestinal.

Protocolo

Este protocolo se llevó a cabo de acuerdo con los principios éticos establecidos en la Declaración de Helsinki. Se obtuvo la aprobación ética del Comité de Ética del Hospital Provincial de Medicina Tradicional China de Hebei. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente antes de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Todos los procedimientos formaban parte de la atención clínica rutinaria y no se realizó ninguna intervención experimental.

1. Selección de pacientes

1. Confirma que el paciente es adulto (≥18 años) con sangrado gastrointestinal alto manifestado como melena y acompañado de dolor epigástrico.
2. Verificar la presencia de una lesión del bulbo duodenal que parezca sospechosa de malignidad durante la endoscopia preliminar.
3. Asegúrate de que la condición clínica del paciente permita tolerancia a la endoscopia, los exámenes de imagen y la quimioterapia sistémica.
4. Excluir cualquier paciente con contraindicaciones para la endoscopia, como coagulopatía grave que no pueda corregirse, una alergia conocida a medios de contraste yodados, o un estado de rendimiento del Grupo Cooperativo de Oncología del Este (ECOG) de 3 o más, que indique intolerancia a la quimioterapia.

2. Evaluación y preparación preoperatoria

1. Realizar un hemograma completo para evaluar los niveles basales de hemoglobina, leucocitos y plaquetas.
2. Realizar pruebas bioquímicas para evaluar la función hepática y renal, incluyendo alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, bilirrubina total, creatinina y nitrógeno ureico en sangre.
3. Obtén un perfil de coagulación que incluya el tiempo de protrombina, la razón internacional normalizada y el tiempo de tromboplastina parcial activada.
4. Mide marcadores tumorales, incluyendo AFP, CEA y CA19-9.
5. Realizar un TAC abdominal con contraste usando un escáner multidetector ajustado a 120 kVp y 200-250 mAs con un grosor de corte de 5 mm y reconstrucción de 1 mm.
6. Inyectar 100 mL de agente de contraste yodado no iónico (iopamidol 300 mg I/mL) a 3 mL/s a través de una cánula de 18-20 G colocada en la vena antecubital.
7. Adquirir imágenes de fase arterial a 25-30 s, imágenes de fase venosa portal a 60-70 s y imágenes de fase retardada a 120-150 s tras la inyección.
8. Cuando sea necesario, realizar una resonancia magnética utilizando un sistema de 1,5 T con secuencias ponderadas en T1 y T2 e imágenes ponderadas por difusión (b = 0/800 s/mm²) para una mejor detección de pequeñas lesiones hepáticas.
9. Indique al paciente que ayune al menos 8 horas antes del examen endoscópico.
10. Colocar al paciente en la posición de decúbito lateral izquierdo, administrar oxígeno a 2-3 L/min a través de una cánula nasal y monitorizar continuamente el electrocardiograma, la oximetría de pulso y la presión arterial.
11. Administrar midazolam intravenoso a 0,05 mg/kg para sedación y, si se requiere una sedación más profunda, ajustar la infusión de propofol a 25-75 μg/kg/min bajo supervisión anestesista.
12. Verifica que el equipo de vías respiratorias de emergencia y de reanimación esté disponible inmediatamente antes de comenzar el procedimiento.

3. Endoscopia y procedimiento de biopsia

1. Introduce suavemente un gastroscopio de alta definición por la boca, el esófago y el estómago, y avanza hacia el bulbo duodenal bajo visión directa.
2. Inspeccionar cuidadosamente el bulbo duodenal en busca de alguna lesión ulcerosa o masiva y evaluar su tamaño, forma, características de los márgenes, grado de necrosis y presencia de sangrado por contacto.
3. Utilice pinzas de biopsia de un solo uso compatibles con un canal de 2,8 mm para obtener al menos tres muestras de tejido profundo tanto de la base como de los márgenes de la lesión, incluyendo tejido submucoso.
4. Colocar inmediatamente cada muestra de biopsia en formalina tampón neutra al 10% con una proporción tejido-fijador de 1:10 y etiquetar cada recipiente según el lugar de muestreo.
5. Fija los pajidos a temperatura ambiente durante 12-24 horas para asegurar una penetración y conservación adecuadas.
6. Verificar que cada muestra contenga tanto componentes mucosos como submucosos bajo inspección macroscópica; Repite el muestreo si solo se obtiene tejido superficial.
7. Gestiona cualquier sangrado que ocurra inyectando 1:10.000 de epinefrina (0,5-1 mL por sitio) en el punto de sangrado o aplicando coagulación plasmática de argón a baja potencia.
8. Confirma la hemostasia completa antes de retirar el endoscopio.

4. Histopatología e inmunohistoquímica (IHC)

1. Procesa todos los tejidos fijos incrustándolos en bloques de parafina y cortando secciones de 3-4 μm de grosor usando un microtomo rotatorio.
2. Monta secciones en portaobjetos recubiertos de poli-L-lisina y sécalos a 60 °C durante 1 hora.
3. Realizar tinciones de hematoxilina y eosina (HE) para evaluar la morfología básica y la arquitectura celular.
4. Realiza la recuperación de antígenos sumergiendo las láminas en un tampón de citrato (pH 6,0) y calentándolas a 95 °C durante 20 minutos, luego déjalas enfriar hasta la temperatura ambiente.
5. Bloquear la actividad endógena de la peroxidasa incubando las láminas en peróxido de hidrógeno al 3% durante 10 minutos.
6. Incubar las secciones durante 1 hora a temperatura ambiente con anticuerpos primarios diluidos de la siguiente manera: cromogranina A (1:200), sinaptofisina (1:100), CD56 (1:50), citoqueratina 7 (1:100) y Ki-67 (1:100).
7. Enjuaga las láminas con solución salina tamponada con fosfato entre pasos para eliminar los reactivos no unidos.
8. Aplica un anticuerpo secundario conjugado con rábano picante y peroxidasa durante 30 minutos.
9. Desarrolla la reacción con 3,3′-diaminobenzidina (DAB) durante 2-5 minutos hasta que aparezca la deposición cromogénica marrón y contra-tinción con hematoxilina.
10. Deshidrata las láminas con alcoholes graduados, limpia en xileno y monta con resina neutra.
11. Incluye una muestra conocida de carcinoma neuroendocrino como control positivo y omite el anticuerpo primario para un control negativo.
12. Confirmar el diagnóstico de carcinoma neuroendocrino poco diferenciado cuando las células tumorales muestran positividad difusa para sinaptofisina, cromogranina A y CD56, junto con un índice de proliferación de Ki-67 superior al 20%.

5. Flujo de trabajo de imagen

1. Realizar una TC o una resonancia magnética basal para determinar el estadio de la enfermedad antes de iniciar el tratamiento.
2. Registrar las dimensiones de la lesión del bulbo duodenal, observar cualquier invasión de estructuras adyacentes y documentar la presencia y tamaño de metástasis hepáticas y ganglionares linfáticos.
3. Utilice una resonancia magnética con imágenes ponderadas por difusión si la TC no es concluyente para lesiones menores a 1 cm.
4. Confirmar la enfermedad metastásica cuando se vean múltiples nódulos hipodensos en las imágenes de TAC de fase venosa portal y correlacionar los hallazgos con los resultados clínicos e histológicos.

6. Administración de quimioterapia

1. Prepara el régimen estándar de etopósido cisplatino (EP), que consiste en etopósido 100 mg/^{m 2} por vía intravenosa en los días 1-3 y cisplatino 75 mg/^m 2 por vía intravenosa el día 1, repitiendo cada 21 días en un ciclo.
2. Diluye el etopósido en 250 mL de cloruro de sodio al 0,9% o glucosa al 5% e infunde durante 1 hora usando un filtro en línea.
3. Diluye el cisplatino en 500 mL de cloruro de sodio al 0,9% e inértelo durante 3-4 horas con una hidratación adecuada.
4. Administrar hidratación previa y posterior al cisplatino con 2-3 L de solución salina isotónica suplementada con 20 mEq de cloruro potásico y 8 mEq de sulfato de magnesio.
5. Administrar profilaxis antiemética con ondansetrón 8 mg por vía intravenosa, dexametasona 12 mg por vía intravenosa y aperpetante 125 mg por vía oral el primer día antes de la quimioterapia.
6. Preparar y manipular todos los agentes citotóxicos dentro de un armario de seguridad biológica certificado Clase II B2, y exigir al personal que lleve guantes dobles de nitrilo, batas impermeables y gafas protectoras.
7. Eliminar todos los materiales contaminados en contenedores de residuos citotóxicos con etiqueta amarilla e incinerarlos a o por encima de 1100 °C según las directrices de la OMS 2014 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85349/9789241548564_eng.pdf?utm_source=chatgpt.com) y OSHA 2016 (https://www.osha.gov/hazardous-drugs/controlling-occex?utm_source=chatgpt.com) para la eliminación de medicamentos peligrosos.
8. Ajustar o retrasar las dosis de quimioterapia en caso de toxicidad hematológica o no hematológica de grado ≥3 según los protocolos institucionales.

7. Seguimiento y seguimiento posttratamiento

1. Evalúa el hemograma completo, los electrolitos, la función renal y la función hepática del paciente antes de cada ciclo de quimioterapia.
2. Vigilar los efectos adversos relacionados con el tratamiento, como neutropenia febril, mucositis, náuseas, vómitos, nefrotoxicidad y hepatotoxicidad durante la hospitalización.
3. Realiza tomografías abdominales después de cada dos ciclos de quimioterapia utilizando los mismos parámetros de imagen que la línea inicial para evaluar la respuesta y la progresión.
4. Documenta cualquier aumento en el número o tamaño de lesiones hepáticas como evidencia de progresión de la enfermedad.
5. Programa visitas de seguimiento ambulatorias a 1 mes, 3 meses y 6 meses después del inicio del tratamiento.
6. Registrar medidas clave de resultado, incluyendo la supervivencia libre de progresión, la supervivencia global y la aparición de insuficiencia hepática.
7. Proporcionar cuidados de apoyo o pasar al manejo paliativo si la función hepática se deteriora o el paciente se vuelve intolerante a la quimioterapia.

Resultados

La endoscopia diagnóstica exitosa reveló una lesión ulcerosa de 3,5 × 3,0 cm en la pared posterior del bulbo duodenal con mucosa elevada y friable y sangrado activo por contacto (Figura 1A). El examen histológico de muestras de biopsia confirmó un carcinoma neuroendocrino poco diferenciado con trombos tumorales intravasculares. La tinción inmunohistoquímica demostró expresión positiva de marcadores neuroendocrinos, incluyendo sinaptofisina, cromogranina A, C...

Discusión

Los carcinomas neuroendocrinos (NECs) del duodeno son raros, representando menos del 2% de todas las neoplasias duodenales, siendo la mayoría la que se desarrolla en la región^{ampular 6}. Las NEC del bulbo duodenal son extremadamente poco comunes y con frecuencia se diagnostican en una fase avanzada. Debido a su rápida progresión, fuerte heterogeneidad y a menudo asintomáticas en sus inicios, presentan importantes desafíos diagnósticos y terapéuticos. En este caso, ...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Formalina amortiguada al 10% de neutro	Solarbio Ciencias de la Vida	G2161	Usado para la fijación de tejidos (12– 24 horas a temperatura ambiente, proporción 1:10).
Cápsulas Aprepitantes	Merck & Co., Inc.	NDC 0006-3069-32	Antagonista oral del receptor NK1 para profilaxis antiemética.
Pinzas de biopsia (de un solo uso)	Olympus Co., Ltd.	FB-25K-1	Compatible con un canal de 2,8 mm; Utilizado para muestreo profundo de biopsias a partir de la base y márgenes de la lesión.
Anticuerpo CD34	HUABIO	ET1606-11	Marcador endotelial (control de la vascularidad).
Anticuerpo CD56	HUABIO	ET1702-43	Marcador de molécula de adhesión de células neuronales.
Anticuerpo de cromogranina A (CgA)	HUABIO	HA600016	Marcador de diferenciación neuroendocrina.
Cisplatino	Bristol Myers Squibb	4291401A1089_1_09	Agente quimioterapéutico a base de platino; Usado en combinación con etopósido.
Buffer de citrato (pH 6,0)	Beyotime Biotecnología	P0081	Utilizado para la extracción de antígenos (95 y degréos; C durante 20 minutos).
Gabinete de Seguridad Biológica Clase II B2	Thermo Fisher Scientific	Serie 1300 A2	Se utiliza para la preparación de fármacos citotóxicos.
Escáner de TC	Siemens Co., Ltd.	Fuerza SOMATOM	Utilizado para TAC abdominal con contraste y estadificación (STAD); identificaron metástasis hepáticas y nodales.
Anticuerpo de Citoqueratina 7 (CK7)	HUABIO	ET1611-59	Marcador para la confirmación del origen epitelial.
Contenedor de residuos citotóxicos (etiquetado en amarillo)	Medline	DYND30280H	Se utiliza para la eliminación de medicamentos peligrosos según las directrices de la OMS/OSHA.
Kit de cromógeno DAB	DAKO (Tecnologías Agilent)	K3468	Para la visualización cromogénica durante la IHC.
Inyección de dexametasona	Grupo Tianjin Kingyork	H12092034	Antiemético y antiinflamatorio premedicación.
Anticuerpo secundario conjugado con HRP de EnVision	DAKO (Tecnologías Agilent)	K4007	Usado para la detección de señales IHC.
Etopósido	Pfizer	21-321	Inhibidor de la topoisomerasa II; parte del régimen de quimioterapia EP.
Gastroscopio	Olympus Co., Ltd.	GIF-H290	Utilizado para endoscopia diagnóstica del bulbo duodenal para visualizar un 3,5 cm y tiempos; Lesión ulcerosa de 3,0 cm; Se obtuvieron múltiples biopsias profundas.
Kit de tinción de hematoxilina y eosina	Solarbio Ciencias de la Vida	G1120	Para una tinción histopatológica general.
Peróxido de hidrógeno (3%)	Sinopharm Chemical Reagent Co., Ltd.	10009218	Se usa para bloquear la peroxidasa endógena.
Anticuerpo Ki-67	HUABIO	EM1705-40	Se utiliza para determinar el índice de proliferación tumoral.
Escáner de resonancia magnética	GE Healthcare	Signa Explorer 1.5 T	Utilizado para la detección de lesiones hepáticas pequeñas mediante imagen ponderada por difusión.
Guantes de nitrilo (doble)	Ansell Healthcare	92-600	Se utiliza para manipular materiales citotóxicos de forma segura.
Contraste no iónico yodado (Iopamidol 300 mg I/mL)	Bracco Imaging S.p.A.	113410	Contraste intravenoso para TAC (100 mL a 3 mL/s).
Inyección de ondansetrón	GlaxoSmithKline	57243-130-30	Profilaxis antiemética antes de la quimioterapia.
Portaobjetos recubiertos de poli-L-lisina	Thermo Fisher Scientific	P0425	Se utiliza para montar secciones de tejido antes de la inmunohistoquímica.
Microtomo rotatorio	Leica Biosystems	RM2235	Usado para seccionar tejidos incrustados en parafina en 3– 4 & mu; M slices.
Inyección de cloruro de sodio (0,9%)	China Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.	H20093895	Se usa como diluyente para infusiones de cisplatino y etopósido.
Anticuerpo de Sinaptofisina (Sin)	HUABIO	ET1606-56	Marcador de diferenciación neuroendocrina.
Xileno y alcoholes graduados	Sinopharm Chemical Reagent Co., Ltd.	10009217	Se usa para deshidratar y limpiar los tobogáns.