Resección endoscópica por túnel submucoso del leiomioma gigante del esófago combinada con incisión en arco circular y renderizado volumétrico 3D

Resumen

El protocolo describe los pasos detallados para tratar a pacientes con leiomioma esofágico gigante (GEL, > 10 cm) y lograr una resección completa de forma segura y eficaz mediante túnel submucoso endoscópico y resección.

Resumen

El leiomioma esofágico es un tumor benigno común del esófago. Tradicionalmente, la resección quirúrgica se realiza para lesiones grandes. En este caso, un paciente masculino de 19 años con GEL fue sometido a un renderizado volumétrico tridimensional para evaluar las estructuras circundantes, seguido de túnel submucoso y resección (STER). Se diseñó una incisión mucosa modificada en forma de arco para proporcionar suficiente exposición para la disección y la extirpación completa de la lesión. La patología postoperatoria confirmó el leiomioma. El paciente reanudó la ingesta oral en el segundo día postoperatorio y fue dado de alta en el quinto día. STER crea un túnel submucoso entre las capas mucosa y muscular del tracto digestivo y se utiliza principalmente para eliminar pequeños tumores submucosos esofágicos y de cardia que se originan en la muscle propria propia. Ofrece varias ventajas, incluyendo un tiempo de operación corto, un trauma mínimo, recuperación rápida y ausencia de cicatrices visibles. En este caso, se aplicó con éxito STER para eliminar una lesión grande, lo que indica que el tratamiento endoscópico de GEL es tanto seguro como factible. Sin embargo, se requiere más experiencia para evaluar su eficacia a largo plazo.

Introducción

El leiomioma esofágico gigante se define generalmente como un tumor de ≥10 cm de diámetro y representa una neoplasia benigna rara que surge de la muscular propia del^{esófago 1,2}. Aunque la mayoría de los leiomiomas esofágicos presentan crecimiento indolente y un potencial maligno mínimo, los tumores grandes pueden causar disfagia progresiva, molestias retroesternales e incluso compresión de estructuras mediastinales adyacentes, lo que dificulta el manejo técnicamente. El tratamiento convencional consiste en una toracotomía abierta o enucleación toracoscópica, y en casos seleccionados una esofagectomía parcial. Aunque estos enfoques proporcionan una autorización oncológica fiable, se asocian con un trauma quirúrgico sustancial, recuperación prolongada, complicaciones pulmonares, morbilidad anastomótica y posible deterioro de la calidad de vida postoperatoria. En consecuencia, ha habido un interés creciente en desarrollar alternativas menos invasivas pero efectivas que permitan una resección completa con una evaluación patológica adecuada.

Con la evolución de las técnicas de túnel endoscópico peroral, la Resección Endoscópica por Túnel Submucoso (STER) ha surgido como una opción mínimamente invasiva para las lesiones subepiteliales (SELs) originadas en la musculatura propia. El principio fundamental del STER es la conservación mucosa: se crea una entrada mucosa proximal a la lesión, se establece un túnel submucoso y el tumor se reseca en bloque dentro del túnel manteniendo la integridad mucosa. La entrada mucosa se cierra posteriormente con clips endoscópicos, reduciendo así el riesgo de contaminación mediastínica y perforación³. Estudios previos han demostrado que STER alcanza altas tasas de resección en bloque con bajas complicaciones en tumores esofágicos y cardíacos musculares propios, que miden ≤3–5 cm. En comparación con la cirugía torácica convencional, la STER ofrece ventajas de una invasividad mínima, ausencia de incisiones externas, menor estancia hospitalaria, recuperación más rápida y una preservación funcional superior^.

Sin embargo, a medida que aumenta el tamaño del tumor, las limitaciones de la incisión mucosa estándar longitudinal o en forma de T invertida se hacen más evidentes. El espacio confinado del túnel puede restringir la maniobrabilidad, complicar la extracción de muestras y aumentar el riesgo de lesión mucosa o resección incompleta. Por lo tanto, para los leiomiomas esofágicos gigantes, la resección toracoscópica o quirúrgica abierta sigue siendo considerada por muchos como una opción más^segura. Ampliar la aplicabilidad del STER a lesiones más grandes manteniendo sus beneficios mínimamente invasivos sigue siendo un desafío técnico crítico.

En este contexto, el presente estudio pretende evaluar la viabilidad y seguridad de una entrada mucosa modificada en forma de arco en STER para leiomiomas esofágicos gigantes, y analizar sus ventajas técnicas en términos de mejor exposición, extracción facilitada de la muestra y cierre más eficiente. Al aumentar el área efectiva de la abertura, la incisión en forma de arco crea un campo quirúrgico más amplio y una mejor alineación entre la entrada del túnel y la luz esofágica, mejorando así la disección y tracción de tumores grandes. Además, los márgenes curvos permiten la aproximación escalonada con clip con menor tensión, lo que puede mejorar la seguridad de cierre.

En cuanto a indicaciones, el STER es principalmente adecuado para los LES derivados de la muscularis propia sin evidencia de invasión mucosa, especialmente en localizaciones anatómicas susceptibles a la formación estable de túneles, como el esófago, la cardia, menor curvatura del cuerpo gástrico, el antro gástrico y el recto. Por el contrario, cuando la imagen preoperatoria sugiere límites poco claros con vasos principales, extensión extralumínica o fibrosis submucosa grave que impida la formación segura de túneles, deben considerarse enfoques quirúrgicos alternativos.

Al informar sobre los detalles del procedimiento y los resultados a corto plazo de esta técnica modificada de incisión por arco en el caso de leiomioma esofágico gigante, nuestro objetivo es proporcionar información técnica y ayudar a los clínicos a determinar la idoneidad y la posible generalización de este enfoque en entornos clínicos similares.

Presentación del caso:
Un chico de 19 años fue ingresado por disfagia y pérdida de peso de 10 kg en un año. La esofagogastroscopia reveló una GEL gigante en el esófago medio (25 cm-34 cm desde los incisivos) con estenosis esofágica (Figura 1). Las características de ecografía endoscópica y tomografía computarizada con contraste sugerían un posible leiomioma (Figura 2). Se utilizó la tecnología de renderizado volumétrico 3D para reconstruir una imagen estereoscópica de la lesión y los tejidos circundantes y los vasos sanguíneos importantes (Figura 3) para lograr una evaluación preoperatoria más precisa. Tras una discusión exhaustiva por parte de un equipo multidisciplinar y la comunicación con el paciente, se decidió realizar una resección por STER.

Diagnóstico, evaluación y planificación:
El paciente era un hombre de 19 años que presentaba disfagia progresiva y molestias retroesternales intermitentes durante varios meses, sin pérdida de peso, hematemesis ni síntomas constitucionales. El examen físico no fue nada destacable. Dado los síntomas obstructivos del esófago en un paciente joven, se realizó una endoscopia gastrointestinal superior como prueba diagnóstica inicial para visualizar directamente la lesión y evaluar la integridad mucosa. La endoscopia reveló una gran protrusión subepitelial en el esófago medio a inferior con mucosa intacta sobre la superficie, lo que sugiere una lesión originada en las capas más profundas y no en una neoplasia mucosa primaria. Para caracterizar aún más la capa de origen, la ecogenicidad interna y la relación con las estructuras adyacentes, se realizó ecografía endoscópica (EUS). La EUS demostró una masa hipoecoica bien delimitada que surge de la muscle propia, sin evidencia de invasión mucosa ni agrandamiento de ganglios linfáticos regionales. Posteriormente se realizó tomografía computarizada torácica (TC) con contraste para evaluar el tamaño tumoral, la afectación mediastínica y la posible compresión de órganos adyacentes. La TC confirmó una gran masa esofágica intramuros con límites claros y sin signos de invasión extraluminal ni metástasis a distancia. La reconstrucción tridimensional por renderizado volumétrico se aplicó además para delimitar mejor las relaciones espaciales con la aorta, la tráquea y otras estructuras mediastinales, facilitando así la planificación preoperatoria y la evaluación de riesgos.

Basándose en la presentación clínica, los hallazgos endoscópicos y las características de imagen, se estableció un diagnóstico presuntivo de leiomioma esofágico gigante. El diagnóstico diferencial incluyó tumor estromal gastrointestinal (GIST), schwannoma, tumor de células granulares y, menos probablemente, quiste de duplicación esofágica o leiomiosarcoma. La ausencia de márgenes irregulares, degeneración quística, necrosis, linfadenopatía o características invasivas en las imágenes favorecía un tumor benigno del músculo liso. Dado el gran tamaño del tumor y el estado sintomático del paciente, se indicó que la resección aliviaba la obstrucción, obtenía un diagnóstico histopatológico definitivo y prevenía una progresión adicional o posibles complicaciones como hemorragia u obstrucción luminal.

En cuanto a la estrategia de tratamiento, se consideró la enucleación toracoscópica convencional o quirúrgica abierta; sin embargo, en vista de la juventud del paciente, la ausencia de características invasivas y la fuerte preferencia por un enfoque mínimamente invasivo, se seleccionó la Resección Endoscópica por Túnel Submucoso (STER). La razón de ser de Considerando el gran tamaño de la lesión fue diseñada una incisión mucosa en forma de arco modificada para ampliar la zona de entrada efectiva, mejorar la maniobrabilidad de los instrumentos y facilitar la resección en bloque y la extracción de la muestra. La entrada mucosa se cerró posteriormente con pinzas endoscópicas para minimizar el riesgo de fugas y contaminación mediastínica.

Se evaluaron cuidadosamente posibles complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, incluyendo hemorragia, perforación, neumomediastino, enfisema subcutáneo, infección, mediastinitis, estenosis esofágica y resección incompleta. El paciente fue monitorizado de cerca en postoperatorio, con terapia en ayunas, terapia intravenosa con inhibidor de la bomba de protones y administración de antibióticos profilácticos. La ingesta oral se reanudó gradualmente tras confirmar la estabilidad clínica y la ausencia de fugas.

Protocolo

El paciente proporcionó su consentimiento informado por escrito para el uso de datos médicos. Este manuscrito informa de un caso clínico único y no implica estudios clínicos prospectivos, análisis retrospectivo de cohortes ni ninguna intervención experimental más allá de la gestión clínica rutinaria. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito para la publicación del paciente antes de la entrega del manuscrito. Por lo tanto, no existe un número específico de aprobación del IRB aplicable a este informe

1. Examen preoperatorio y evaluación de la resecabilidad

1. El paciente realizaba análisis de sangre rutinarios, análisis de coagulación sanguínea, un electrocardiograma y pruebas de función pulmonar antes de la operación. Antes de la operación, se prohibió comer durante 8 horas.
2. Se utilizó tecnología de renderizado volumétrico 3D para reconstruir las imágenes tridimensionales de la lesión y los tejidos circundantes y vasos sanguíneos importantes (Figura 3) para evaluar completamente la relación adyacente entre la lesión y vasos sanguíneos y tejidos importantes. Se puede observar que la lesión se encuentra entre el arco aórtico, la arteria pulmonar y la tráquea, y el espacio en esta ubicación es estrecho, por lo que la lesión presenta un patrón de crecimiento endófito.
3. Se utilizó un endoscopio de ecografía sectorial para evaluar la estructura en capas de la lesión. Debido a que la lesión era grande, se seleccionó un endoscopio de ecografía sectorial para una evaluación más detallada y así asegurar una visualización clara en campo lejano. Se observó que el cuerpo principal de la lesión se encontraba en la submucosa, y el límite entre la lesión y la muscularis propia no era claro en algunas zonas. Existía una distancia entre la lesión y los vasos sanguíneos importantes circundantes, lo que proporciona una base para la disección submucosa endoscópica utilizando la técnica del túnel.

2. Materiales quirúrgicos y preparación del paciente

1. Se prepararon dispositivos de procesamiento de imágenes endoscópicas, aguja de inyección, tarola, cuchillo de incisión, solución fisiológica para la inyección, azul de metileno, cloruro de epinefrina, clip metálico, insuflador de dióxido de carbono y el dispositivo de suministro de agua correspondiente.
2. Se realizó una intubación endotraqueal bajo anestesia general y el paciente fue colocado en la posición de decúbio lateral izquierdo.
3. Se comprobaron las funciones de suministro de agua y aire del gastroscopio.
4. La unidad electroquirúrgica estaba configurada en Endocut (para corte), 40 W, efecto 3, ancho de corte 2 y intervalo de corte 3.
5. Preparación de solución de inyección submucosa: Se preparó una solución mixta de 100 mL de solución salina normal, 0,1 mL de cloruro de metiltioninio y 1 mg de cloruro de epinefrina.

3. Diseño y creación de incisiones (Figura 3)

1. Se realizó un examen exhaustivo del esófago, el estómago y el duodeno para descartar múltiples lesiones u otras enfermedades.
2. Se utilizó succión para eliminar líquidos y moco de la faringe y el esófago.
3. Se confirmó la ubicación de la lesión mediante endoscopia de luz blanca y se registró la escala del endoscopio.
4. Se realizó una marca con un electrotomo de 5 cm por vía oral a la lesión para confirmar la ubicación de la incisión en la luz esofágica y planificar el rango y el ángulo de la incisión arqueada.
5. Se administró una solución de inyección submucosa preparada utilizando una aguja a lo largo de los márgenes del área marcada hacia la capa submucosa, creando así separación entre la capa mucosa y la propia muscular.
6. Se utilizó un electrotomo para cortar la mucosa en los puntos de marcaje, incisar en la capa submucosa y crear una incisión arqueada y lisa que forma un colgajo mucoso semicircular en el lugar de la incisión. La longitud de la incisión era de 2 cm (Figura 3),

4. Disección de la lesión

1. El gastroscopio con una capucha transparente se insertó en la capa submucosa a lo largo de la incisión, y se creó gradualmente un túnel, avanzando hacia el lado anal dentro del túnel.
2. Se realizó una disección gradual y la lesión puede verse expuesta.
3. La aguja de inyección se insertó oblicuamente en un ángulo de aproximadamente 30° en el tejido que rodea la lesión. La solución mixta se inyectó lentamente hasta que apareció una elevación azulada en la capa submucosa, indicando un levantamiento adecuado.
4. La inyección se detuvo una vez que se formó un colchón suficiente entre la lesión y el tejido circundante; esta distancia no superaba el diámetro de la punta del cuchillo de incisión. La aguja se volvió a insertar unos 0,5 cm junto al lugar de la inyección anterior, y el proceso se repitió.
5. La disección comenzó en el lado de la lesión adyacente a la pared esofágica, seguida de la disección a lo largo del lado cercano a la musculatura propia.
6. Durante el proceso de disección, se puede observar la pulsación de la aorta abdominal. El manejo en este lugar debe ser muy cuidadoso, y se necesita un cojín líquido suficiente para asegurar cierta distancia entre la lesión y la capa serosa y los vasos sanguíneos, reduciendo perforaciones y lesiones térmicas.

5. Extirpación de la lesión y cierre de la incisión (Figura 4)

1. Se seleccionó una trampa de gran calibre y se colocó alrededor del punto medio de la lesión. Suavemente, la trampa se apretó para capturar el cuerpo principal del tumor. Como la superficie de la lesión es lisa, la trampa puede deslizarse fácilmente. Si los intentos repetidos no lograban asegurar la lesión, se aplicaba una breve electrocoagulación durante 1–2 segundos para permitir que la trampa se adhieriera a la superficie, aumentando así la fricción y facilitando una extracción segura y eficaz.
2. Se debe tener cuidado con la fuerza al arrastrar por la parte estrecha del esófago para evitar que la trampa dañe el espécimen. Como hay intubación traqueal, no hay necesidad de preocuparse de que la muestra caiga en la vía aérea.
3. Se utilizaron fórceps hemostáticos de alta frecuencia para electrocoagular y detener la hemorragia de los vasos sanguíneos residuales en el túnel.
4. Se usaban clips metálicos para cerrar gradualmente la herida desde el lado anal hasta el oral para asegurar un cierre completo.
5. Se revisó la superficie de la herida y se colocó el tubo gástrico en la cavidad gástrica.

6. Gestión de muestras

1. Fotografia el ejemplar y anota sus dimensiones.
2. Sumergir completamente la muestra en una solución de formalina tamponada neutra al 4% para su fijación.

7. Resolución de problemas y operación intraoperatoria

1. Durante la creación de la incisión mucosa arqueada, un juicio inexacto sobre la dirección o curvatura de la incisión puede provocar desviación del túnel o desalineación con la neoplasia.
   1. Para evitar esto, mide y marca ambos extremos de la incisión prevista mediante visualización endoscópica antes de iniciar el corte. Asegúrese de que la dirección de entrada sea paralela al eje largo de la lesión y ligeramente desviada distalmente para facilitar el establecimiento de túnel a lo largo del tumor. La curvatura de la incisión debe mantenerse moderada, manteniendo una longitud que pueda cerrarse de forma segura. Se recomienda comenzar con una pequeña incisión y ampliarla gradualmente si es necesario.
2. Cuando la lesión es grande, puede producirse un estrechamiento del túnel, lo que limita la maniobrabilidad y dificulta la tracción.
   1. Mantener una insuflación de CO₂ a baja presión y una succión adecuada durante todo el procedimiento para minimizar la distensión mediastínica y la interferencia visual del gas. Emplea disección progresiva, comenzando con la movilización completa del lado oral de la lesión para crear suficiente espacio operatorio antes de avanzar distalmente.
   2. Para zonas donde la membrana es delgada y cerca de vasos principales, prioriza la separación mecánica. Utiliza el cuchillo de disección para la disección roma y aplica una electrocoagulación fuerte con precaución. Si se detecta una pulsación arterial prominente o una textura anormal de la pared del vaso, detenga inmediatamente la disección profunda y consulte a un cirujano vascular. Evita cortes o coagulación ciega de vasos no identificados.
3. Para neoplasias de gran volumen o con una superficie lisa y difíciles de agarrar, los dos extremos de la incisión arqueada pueden extenderse unos 0,5–1 cm para formar una salida más ancha. Utiliza una caja para rodear las depresiones irregulares en la superficie de la lesión. A veces, incluso así, la trampa no puede corregir firmemente la lesión. Se puede aplicar potencia a la trampa para una electrocoagulación breve durante 1–2 segundos para provocar adherencia entre la caja y la lesión, facilitando así su extracción.
4. Si los métodos anteriores no logran pasar por estenosis, como la faringe y la laringe, la lesión puede extraerse del túnel y colocarse en el estómago. La lesión se coloca entonces en una bolsa endoscópica para su extracción completa y suave.

8. Cuidados postoperatorios

1. Se administraron antibióticos intravenosos para prevenir la infección. Los signos vitales y el color del líquido de drenaje del tubo gástrico deben vigilarse de cerca.
2. Se retiró la trompa nasogástrica 24 horas después de la operación y se realizó un hemograma completo para descartar hemorragia o infección mediastínica. Se realizó una tomografía computarizada de tórax una semana después de la operación.

Resultados

La cirugía se completó con éxito y la muestra fue completamente extraída. El tiempo total de operación fue de 150 minutos. La trompa nasogástrica se retiró 24 horas después de la operación y se inició gradualmente una dieta líquida. El paciente fue dado de alta sin problemas en el POD5. La tomografía computarizada postoperatoria de tórax sugirió una resección completa de la lesión esofágica. La patología reveló leiomioma, y la coloración inmunohistoquímica mostró H-cald y α-SMA (difuso+)...

Discusión

El leiomioma esofágico es un tumor benigno común en el esófago, generalmente solitario, y se encuentra principalmente en el esófago medio e inferior. La disfagia, el dolor y la pérdida de peso son las manifestaciones clínicas más^{comunes 6}. Los leiomiomas esofágicos extremadamente raros alcanzan >10 cm y se denominan leiomiomas esofágicos gigantes (GEL)^2,7. La mayoría de los pacientes con GEL experimentan s...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Cuchillo desechable para incisión mucosa de 1,5 mm	Anrei, HangZhou, China	EK-410D
Una tapa transparente	Top Corporation, Tokio, Japón	Elastic Touch F-030
Dispositivo de procesamiento de imágenes endoscópico	Olympus (Japón)	CV-290
Electrotomo de Alta Frecuencia	Erbe, Tü Bingen, Alemania	VIO 200 D
Pinzas hemostáticas de alta frecuencia	Olympus (Japón)	FD-410LR
Clips metálicos	AGS, HangZhou, China	16mm, AG-51044-1950-135-16
Inyector de un solo uso	MICRO-TECH (Nankín) & nbsp;	IN02-25423230
Maestro de la Trampa	MT, NanJing, China	MTN-PFS-A-28/23
Gastroscopio estándar	Olimpo	GIF-260J