Esta serie de casos evalúa el uso de aloinjertos de tejido perinatal como una envoltura nerviosa cavernosa durante la prostatectomía radical asistida por robot con preservación de nervios. Los resultados demuestran la viabilidad de colocar los injertos concomitantemente con un retorno temprano de la potencia y la continencia sin complicaciones intraoperatorias ni recurrencia bioquímica.
Artículo de investigación
Resultados funcionales y oncológicos después de la colocación de aloinjerto de tejido perinatal durante la prostatectomía radical asistida por robot con preservación de nervios
En este artículo
Resumen
Resumen
A pesar de los avances en las técnicas de preservación de nervios, la recuperación de la función eréctil y la continencia urinaria después de la prostatectomía radical asistida por robot (RARP) a menudo permanece retrasada. La investigación emergente ha demostrado que los aloinjertos de tejido perinatal pueden servir como una cobertura efectiva de los nervios cavernosos durante el RARP con preservación de nervios. El objetivo principal de esta serie de casos es evaluar la viabilidad y seguridad de la colocación de aloinjertos de tejido perinatal como una barrera protectora y de cobertura alrededor de los nervios cavernosos durante el RARP con preservación de nervios. Se realizó un seguimiento de pacientes con cáncer de próstata localizado comprobado por biopsia tratados con RARP conservador de nervios con colocación de aloinjertos perinatales entre 2022 y 2024. Se obtuvo el consentimiento informado. Durante el RARP, los aloinjertos de tejido perinatal prehidratados se colocaron circunferencialmente con un objetivo visual de cobertura superior al 90% alrededor de los haces de nervios cavernosos. La función eréctil postoperatoria se definió como una puntuación SHIM postoperatoria ≥ 17 con o sin uso de inhibidores de la fosfodiesterasa-5. La continencia postoperatoria se definió como ≤1 toalla sanitaria por día. Un total de 14 pacientes se sometieron a la colocación de aloinjerto tisular perinatal. La mediana de edad (RIC) al diagnóstico fue de 63 años (58,5-67,0). A los 3 meses, 6 meses y 9 meses después de la operación, el 78,6%, 85,7% y 91,7% de los pacientes tuvieron erecciones. 8 de 14 pacientes (57,1%) alcanzaron la potencia en una mediana de tiempo (RIC) de 90 días (42,0-157,5). A los 3 meses, 6 meses y 9 meses después de la operación, el 57,1%, 71,4% y 75,0% de los pacientes lograron continencia. La mediana de tiempo hasta la continencia (RIC) fue de 90 días (42,0-112,5). Ningún paciente experimentó recidiva bioquímica en ningún momento durante el seguimiento (PSA > 0,2 ng/ml). Nuestros hallazgos apoyan la utilización de la colocación de aloinjertos tisulares perinatales como una envoltura nerviosa durante RARP como un método factible para cubrir y proteger los nervios cavernosos del microambiente local, lo que resulta en un retorno acelerado de la potencia y la continencia. Se realizarán más investigaciones para comparar directamente este subconjunto de pacientes con los resultados de los pacientes sometidos a RARP con preservación de nervios sin colocación de injerto.
Introducción
La disfunción eréctil (DE) después de la prostatectomía radical asistida por robot (RARP) se atribuye a una lesión nerviosa iatrogénica en los haces de nervios cavernosos1. Estos nervios corren posterolateralmente a lo largo de la próstata y son altamente susceptibles a lesiones mecánicas, térmicas e isquémicas durante la disección 2,3,4. Las tasas de disfunción eréctil 1 año después del RARP varían, pero se estima que llegan al 46%5. Del mismo modo, la incontinencia urinaria después de la RARP se debe principalmente a la disfunción esfinteriana causada por la extirpación del esfínter uretral interno y la lesión concomitante de los nervios del esfínter externo6. Dependiendo de la definición de continencia, los estudios encuentran que las tasas de continencia urinaria 1 año después de la RARP están entre el 40% y el 95%5,7. Dada la alta prevalencia de disfunción eréctil e incontinencia urinaria, numerosos estudios han demostrado consistentemente que el tratamiento con prostatectomía tiene un impacto significativo en la calidad de vida del paciente 8,9,10
Para mejorar la continencia urinaria y la función eréctil después de la RARP, se han desarrollado varias técnicas quirúrgicas. Entre las técnicas más impactantes se encuentra la preservación de los haces neurovasculares prostáticos. Las fibras nerviosas periprostáticas se conservan visualmente intraoperatoriamente con el resultado deseado de mejores resultados funcionales con el tiempo. Sin embargo, incluso cuando se utiliza el enfoque de preservación de nervios, la continencia y la función eréctil pueden tardar hasta 1 año en regresar después de RARP11. Una estrategia propuesta para mejorar la recuperación del tejido neurovascular periprostático preservado es mediante la colocación intraoperatoria de aloinjertos de tejido perinatal. Los estudios preclínicos han demostrado que los aloinjertos de tejido perinatal pueden servir como una cubierta (es decir, envoltura) para proteger los nervios cavernosos del microambiente local 12,13,14,15. Aunque la evidencia clínica actual sigue siendo limitada, los hallazgos sugieren que el uso de aloinjertos tisulares perinatales durante el RARP puede acelerar el retorno de la continencia urinaria y la potencia 16,17,18,19,20,21,22,23. Con este estudio, nuestro objetivo es cerrar la brecha entre los resultados preclínicos prometedores con aloinjertos tisulares mediante el examen de la viabilidad y seguridad intraoperatoria con una sola serie de cirujanos. El aloinjerto tisular utilizado en este estudio es un aloinjerto tisular perinatal deshidratado de espesor total que contiene las capas de amnios, intermedias y corion. Es considerado un 361HCT / P por la FDA de EE. UU. Se ha procesado con sus capas contiguas que permanecen intactas (es decir, no separadas) para conservar todas las características relevantes originales del tejido. Exhibe excelentes características de manejo y, por lo tanto, puede ser beneficioso para su uso en cirugías robóticas como cobertura y barrera protectora. Esta serie de casos incluye una descripción intraoperatoria detallada de la preparación y colocación del aloinjerto con datos de apoyo que demuestran la seguridad intraoperatoria y las tasas postoperatorias de recurrencia bioquímica. Hasta donde sabemos, esta es la primera serie de casos reportada que utiliza el injerto multicapa (MLG-Complete) de Samaritan Biologics. Nuestro objetivo es agregar al creciente cuerpo de literatura que respalda la seguridad de los aloinjertos de tejido perinatal en el contexto del cáncer de próstata. El objetivo principal de esta serie de casos es evaluar la viabilidad y la seguridad de colocar aloinjertos tisulares perinatales en pacientes sometidos a RARP con preservación de nervios mediante el examen de las tasas de complicaciones intraoperatorias y las tasas de recurrencia bioquímica. El objetivo secundario es determinar el impacto de la colocación intraoperatoria de los aloinjertos tisulares perinatales sobre la función eréctil postoperatoria y la continencia urinaria en pacientes con RARP.
Protocolo
Mayo Clinic otorgó la aprobación de la junta de revisión institucional (Solicitud IRB 23-013215) para esta serie de casos. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes. Todos los datos utilizados en este estudio fueron anonimizados antes del análisis.
Resumen del estudio
El estudio tiene como objetivo evaluar la viabilidad, la seguridad, la función eréctil y la recuperación de la continencia urinaria en pacientes con cáncer de próstata localizado después del tratamiento con RARP con preservación de nervios con colocación adjunta de un aloinjerto tisular perinatal (Tabla de materiales). Todos los datos registrados para este estudio fueron recolectados y transcritos en una base de datos segura REDCap (Research Electronic Data Capture). Las variables continuas se informaron como mediana y rango intercuartílico. Las variables categóricas se reportaron como frecuencias absolutas y porcentuales. La descripción general del estudio se puede visualizar en la Figura 1.
Cribado preoperatorio
Se identificó que los sujetos de este estudio tenían cáncer de próstata localizado comprobado por biopsia que se sometieron a RARP bilateral o unilateral con preservación de nervios y a la colocación del aloinjerto de tejido perinatal alrededor de sus nervios cavernosos en Mayo Clinic Jacksonville entre 2022 y 2024. Los sujetos fueron seleccionados a discreción del investigador principal (RP) en función de los siguientes criterios de inclusión y exclusión. Los sujetos masculinos debían tener al menos 45 años de edad y un diagnóstico primario de cáncer de próstata confinado en órganos (es decir, localizado) no tratado que eligieron una intervención quirúrgica en forma de VART unilateral o bilateral con preservación de nervios. Antes de la operación, los pacientes tenían que ser sexualmente potentes según lo indicado por un puntaje de inventario de salud sexual para hombres (SHIM) igual o superior a 19. Los sujetos fueron excluidos si tenían terapia neoadyuvante planificada para el cáncer de alto riesgo, escisión completa de haces neurovasculares o no podían cumplir con el aprendizaje y la documentación de la rehabilitación del pene (uso oral de inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (PDE-5i), uso de terapia con bomba de vacío y/o medicamentos inyectables). Se excluyeron los sujetos con antecedentes de más de 2 semanas de tratamiento con inmunosupresores (incluidos corticosteroides sistémicos), quimioterapia citotóxica dentro de 1 mes de la cirugía, o que se anticipaba que requerirían dichos medicamentos durante el curso del estudio. Además, se excluyeron los sujetos que tenían terapia hormonal previa, como Lupron o antiandrógenos orales. Se excluyeron los sujetos con mal control urinario previo a la cirugía que requirieran el uso de almohadillas para fugas, antecedentes de radiación pélvica, prostatectomía simple o cirugía transuretral de próstata, y aquellos que se consideraron obesos (IMC > 40 kg/m2). Las exclusiones adicionales incluyeron pacientes con lo siguiente: antecedentes de cirugía pélvica abierta dentro de los 5 años posteriores a la RARP (excepto para la reparación de hernias), planes para someterse a quimioterapia, radiación, terapia hormonal o cirugía abierta, cualquier trastorno neurológico o trastorno psiquiátrico que pueda confundir las evaluaciones posquirúrgicas, antecedentes conocidos de mala adherencia al tratamiento médico, antecedentes de abuso de drogas o alcohol dentro de los 12 meses anteriores a la cirugía, recibió la administración de un medicamento en investigación dentro de los 30 días anteriores a la cirugía, o la administración de otro producto en investigación durante la cirugía o el período de seguimiento.
Donación de aloinjertos
Las membranas se recuperaron de donantes calificados y se procesaron en condiciones asépticas de acuerdo con las regulaciones federales, estatales y/o internacionales y según los estándares de la Asociación Estadounidense de Bancos de Tejidos. Cada donante fue examinado y analizado para detectar riesgos de enfermedades transmisibles y otras afecciones médicas excluyentes. Los resultados de la evaluación y las pruebas de los donantes fueron revisados por un Director Médico (o un médico autorizado designado), y los donantes se consideraron elegibles para el trasplante. Las pruebas de enfermedades transmisibles fueron realizadas por un laboratorio registrado por la FDA certificado para realizar dichas pruebas en muestras humanas bajo las Enmiendas de Mejora de Laboratorios Clínicos de 1988 (42 USC 263a) y 42 CFR parte 493, o que ha cumplido con requisitos equivalentes según lo determinado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de acuerdo con esas disposiciones. Se hicieron todos los esfuerzos para garantizar la seguridad del aloinjerto, pero no había garantía de que el aloinjerto estuviera completamente libre de todas las enfermedades infecciosas o contaminación microbiana.
Preparación del aloinjerto
Los aloinjertos MLG-COMPLETE de Samaritan Biologics se prepararon con dimensiones de 3 cm x 6 cm y un grosor de aproximadamente 0,15-0,20 mm y se esterilizaron terminalmente por irradiación a un nivel de garantía de esterilidad de 1 x 10-6. 24 Los aloinjertos de tejido perinatal se almacenaron a temperatura ambiente. En el momento de la implantación, los aloinjertos se manipularon mediante una técnica aséptica: se inspeccionó la bolsa de desmoldeo externa y se abrió para presentar la bolsa de aluminio interna al campo operatorio. La bolsa interior solo se abrió cuando llegó el momento de la colocación del aloinjerto. Luego, los aloinjertos se sumergieron completamente en 100 ml de solución salina normal estéril a temperatura ambiente (0,9% peso/volumen) durante 10 s. Esta técnica de prehidratación se utilizó para hacer que el injerto fuera más maleable para el paso a través de los puertos robóticos, aunque este paso no fue necesario para una colocación exitosa. Las instrucciones de manejo del aloinjerto después de la hidratación se describen en la Figura 2.
Aplicación de aloinjerto
El RARP con preservación del nervio transperitoneal se realizó utilizando un robot quirúrgico Da Vinci Xi. Se mantuvo un neumoperitoneo de 15 mmHg durante toda la operación. La cámara robótica proporcionó un aumento de 10x. Había una opción de zoom digital disponible, pero no se utilizó durante la operación. Se realizó un abordaje anterior con técnica de capucha cuando fue posible25. La técnica de preservación de nervios se seleccionó a discreción del cirujano, con el objetivo de un uso mínimo de cauterización monopolar para la máxima preservación del nervio. Después de la disección del ápice prostático, se orientó longitudinalmente un aloinjerto de tejido perinatal prehidratado de 3 cm x 6 cm y se introdujo a través del puerto auxiliar de 8 mm utilizando una pinza laparoscópica atraumática. Luego, el cirujano colocó el injerto lateralmente y lo colocó sobre el haz neurovascular preservado. La colocación del injerto fue guiada por señales visuales directas (Figura 3). La cobertura se consideró exitosa cuando el injerto envolvió al menos el 90% de la circunferencia visible del haz sin evidencia de desplazamiento, como se demuestra en el Video 1. La colocación de los aloinjertos se completó en menos de 5 minutos para evitar prolongar el tiempo operatorio. La anastomosis uretrovesical se completó con un V-Lok 3-O de doble brazo con un punto de Rocco posterior. Un cirujano de RARP (RP) de alto volumen realizó los 14 casos. Después del RARP, los sujetos fueron dados de alta del hospital el día 0 (principalmente) o el día 1 del postoperatorio. La mayoría de los pacientes fueron dados de alta el mismo día a un modelo de atención híbrido virtual26. Regresaron a la clínica 7-10 días después para la extracción del catéter y se les pidió que tomaran sulfametoxazol-trimetoprima 400-80 mg o cefdinir 300 mg por la mañana y por la noche el día de la extracción del catéter, según la práctica de rutina.
Estadificación oncológica y evaluación patológica
Se utilizó el sistema de clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC) para clasificar los resultados oncológicos27. El estadio clínico (T) se determinó mediante un examen rectal digital preoperatorio, mientras que el estadio del nodo clínico (N) se basó en las imágenes preoperatorias disponibles. El grupo de grado final y la estadificación patológica se asignaron según la evaluación histopatológica del análisis de la muestra de prostatectomía realizada por patólogos certificados por la junta. El volumen de la próstata se midió a partir de la resonancia magnética preoperatoria y el peso de la próstata se registró a partir del informe final de patología.
Evaluación postoperatoria
El IP realizó visitas de seguimiento con los sujetos a las 6 semanas, 3 meses, 6 meses y 9 meses en la Clínica de Urología. La potencia sexual se definió como lograr una SHIM postoperatoria igual o superior a 17 con o sin el uso de inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (PDE-5i). La continencia urinaria se definió como la ausencia de pérdida incontrolable de orina que requiere igual o menos de una toalla urinaria por día después de la operación. La recidiva bioquímica del cáncer de próstata se definió como tener una concentración posoperatoria del antígeno prostático específico (PSA) mayor de 0,2 ng/ml. Las complicaciones intraoperatorias se definieron como cualquier evento adverso o desviación del curso operatorio normal, de acuerdo con las pautas estandarizadas de informe de resultados quirúrgicos.
Resultados
Resumen del estudio
Un total de 14 pacientes se sometieron a la colocación de aloinjerto tisular perinatal. Los datos demográficos y de seguimiento estuvieron disponibles para todos los pacientes 6 meses después de la operación. 12 pacientes estaban disponibles para los datos de seguimiento a los 9 meses después de la operación. 2 pacientes optaron por hacer un seguimiento con su urólogo local.
Población de estudio
Los datos demográficos de todos los pacientes incluidos en esta serie de casos se presentan en la Tabla 1. La mediana de edad (RIC) en años al diagnóstico fue de 63 (58,5-67,0), con una mediana de IMC (RIC) de 28,5 (27,25-31,0). La mediana de SHIM preoperatorio (IQR) y el índice de síntomas de la Asociación Americana de Urología (AUA-SI; RIC) fueron 24 (23,0-25,0) y 6,0 (3,0-12,5), respectivamente. La mediana del tiempo operatorio (RIC) en min fue de 216,0 (206,0-234,8), con una mediana de pérdida sanguínea (RIC) en mL de 100 (43,8-222,5). Los pacientes mantuvieron un catéter postoperatorio durante una mediana de día (RIC) de 7,0 (7,0-8,5). Cuatro (28,6%) de nuestros pacientes fueron diagnosticados previamente con DE, y 10 (71,4%) fueron diagnosticados previamente con hiperplasia prostática benigna (HBP). Todos los pacientes eran sexualmente activos antes de la cirugía. 13 (92,9%) de estos pacientes fueron tratados con preservación nerviosa bilateral, mientras que 1 (7,1%) paciente fue tratado con preservación nerviosa unilateral. No se produjeron complicaciones intraoperatorias.
Resultados oncológicos
Los resultados oncológicos postoperatorios después de la RARP con preservación de nervios con colocación de aloinjerto tisular perinatal estuvieron disponibles para todos, excepto 1 paciente incluido en este estudio (Tabla 2). El análisis posoperatorio de la muestra prostática reveló que 6 de 14 (42,9 %) pacientes tenían hallazgos histológicos compatibles con el cáncer de próstata del grupo 2 de grado ISUP. 11 de 14 (84,6%) pacientes presentaron un estadio tumoral clínico T1c, mientras que 12 de 14 (85,7%) pacientes presentaron un estadio tumoral patológico T2. 13 pacientes tenían N0 estadio de ganglio clínico y N0 estadio de ganglio patológico con datos ganglionares patológicos (Nx) no disponibles para 1 paciente. La mediana del volumen prostático (RIC) en ml en la resonancia magnética fue de 39,0 (33,0-56,0) y la mediana del peso prostático (post-RARP) en g (RIC) fue de 46,5 (38,0-62,8). Ningún paciente experimentó recidiva bioquímica en ningún momento durante el seguimiento (PSA > 0,2 ng/ml).
Resultados funcionales
Potencia
A las 6 semanas, 3 meses, 6 meses y 9 meses después de la operación, 4 de 7 (51,7%), 11 de 14 (78,6%), 12 de 14 (85,7%) y 11 de 12 (91,7%) pacientes, respectivamente, pudieron lograr erecciones (Tabla 3, Figura 4). 8 de 14 (57,1%) pacientes alcanzaron la potencia en una mediana día (RIC) de 90 (42,0-157,5). A las 6 semanas después de la operación, 3 de 14 (21,4%) pacientes alcanzaron la potencia. A los 3 meses después de la operación, 6 de 14 (42,9%) pacientes alcanzaron la potencia, y 2 de estos pacientes lograron puntajes SHIM ≥ 21. A los 6 meses después de la operación, 7 de 14 (50,0%) pacientes alcanzaron la potencia, y de estos, 3 pacientes alcanzaron puntajes SHIM ≥ 21. A los 9 meses después de la operación, 8 de 14 (57,1%) pacientes alcanzaron la potencia, y de estos 4 pacientes lograron puntuaciones SHIM ≥21. Los 6 pacientes restantes no habían intentado tener relaciones sexuales a los 9 meses después de la operación.
Continencia
A las 6 semanas, 3 meses, 6 meses y 9 meses después de la operación, 3 de 5 (60,0%), 8 de 14 (57,1%), 10 de 14 (71,4%) y 9 de 12 (75,0%) pacientes, respectivamente, lograron o mantuvieron la continencia (Tabla 4, Figura 5). 9 de 12 (75%) pacientes lograron continencia en la mediana de días (RIC) de 90 (42,0-112,5). Los 2 pacientes restantes no habían logrado la continencia a los 9 meses del postoperatorio. Uno de estos pacientes requirió la colocación quirúrgica de cabestrillo uretral.
Conclusión
Nuestros hallazgos apoyan el uso de la colocación de aloinjertos tisulares perinatales como cubierta protectora durante el RARP. Estos hallazgos también sugieren que el uso de los aloinjertos tisulares perinatales facilita el retorno más temprano de la potencia y la continencia en una mediana de 90 días. Estos resultados se alinean con estudios publicados anteriormente que respaldan el papel de los aloinjertos tisulares perinatales en la aceleración de la recuperación funcional 16,17,18,19,20,21,22,23. Esta estrategia parece ser segura y técnicamente factible, sin complicaciones intraoperatorias observadas. Además, los datos demuestran resultados funcionales prometedores sin evidencia de un control oncológico comprometido. Se realizarán más investigaciones para comparar directamente este subconjunto de pacientes con los resultados de los pacientes que se someten solo a RARP con preservación de nervios.
Disponibilidad de datos:
Los datos del estudio se gestionaron utilizando la versión 15.0.33 de REDCap, una plataforma segura basada en la web para la captura de datos de investigación. La entrada de datos y la navegación se realizaron a través del servidor seguro de Mayo Clinic. Los datos que respaldan los hallazgos de este estudio están disponibles en el autor correspondiente previa solicitud razonable. Debido a las políticas institucionales, los datos no están disponibles públicamente.
Figura 1: Descripción general del estudio. Descripción general de la cohorte del estudio y los parámetros quirúrgicos para pacientes sometidos a RARP con preservación de nervios con colocación de aloinjerto de membrana amniótica intraoperatoria. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Características de manejo del aloinjerto tisular perinatal MLG-COMPLETE. El injerto prehidratado (flecha negra) se (A) se ajustó a los contornos de un dedo enguantado, (B) se enrolló entre los dedos, antes de (C) desplegar el injerto y (D) volver a contornear el aloinjerto al dedo enguantado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Colocación intraoperatoria de aloinjerto de tejido perinatal durante el RARP con preservación de nervios. Cobertura de haces neurovasculares con aloinjerto tisular perinatal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Proporción de pacientes con erecciones. Dos pacientes fueron seguidos localmente y, por lo tanto, no se disponía de datos para ellos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Proporción de pacientes con continencia urinaria. La continencia se definió como ≤1 toalla sanitaria por día. Dos pacientes fueron seguidos localmente y, por lo tanto, no se disponía de datos para ellos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Parámetro | Mediana (IQR) o Número (%) | ||||||
| Edad en el momento del diagnóstico (años) | 63.0 (58.5 - 67.0) | ||||||
| IMC (Kg/m2) | 28.5 (27.25 - 31.0) | ||||||
| PSA (ng/ml) | 5.9 (4.3 - 10.5) | ||||||
| SHIM preoperatorio | 24.0 (23.0 - 25.0) | ||||||
| AUA-SI preoperatorio | 6.0 (3.0 - 12.5) | ||||||
| Tiempo operativo (min) | 216.0 (206.0 - 234.8) | ||||||
| Pérdida de sangre estimada (mL) | 100.0 (43.8 - 222.5) | ||||||
| Días de catéter | 7.0 (7.0 - 8.5) | ||||||
| Paciente previamente diagnosticado con disfunción eréctil | N = 4 (28,6%) | ||||||
| Paciente previamente diagnosticado con HPB | N = 10 (71,4%) | ||||||
| Pacientes sexualmente activos en la cita preoperatoria | N = 14 (100,0%) | ||||||
| Preservación de nervios | |||||||
| Bilateral | N = 13 (92,9%) | ||||||
| Unilateral | N = 1 (7,1%) | ||||||
Tabla 1: Características basales de los pacientes. Características demográficas, clínicas y perioperatorias basales de pacientes sometidos a RARP con preservación de nervios con colocación de aloinjerto de membrana coriónica amniótica. Los datos se presentan como mediana (rango intercuartílico) o número (%).
| Parámetro | Mediana (IQR) o Número (%) | ||||||
| Grupo de grados | |||||||
| 1 | N = 2 (14,3%) | ||||||
| 2 | N = 6 (42,9%) | ||||||
| 3 | N = 4 (28,6%) | ||||||
| 4 | N = 1 (7,1%) | ||||||
| 5 | N = 1 (7,1%) | ||||||
| Estadio clínico del tumor (T)* | |||||||
| T1c | N = 11 (84,6%) | ||||||
| T2a | N = 1 (7,7%) | ||||||
| T2b | N = 1 (7,7%) | ||||||
| Estadio patológico del tumor (T) | |||||||
| T2 | N = 12 (85,7%) | ||||||
| T3a | N = 2 (14,3%) | ||||||
| Estadio del nodo clínico (N)* | |||||||
| N0 | N = 13 (100%) | ||||||
| Estadio del nodo patológico (N) | |||||||
| N0 | N = 13 (92,9%) | ||||||
| Nx | N = 1 (7,1%) | ||||||
| Volumen de la próstata en la resonancia magnética (mL) | 39.0 (33.0 - 56.0) | ||||||
| Peso de la próstata (gramos) | 46.5 (38.0 - 62.8) | ||||||
| * datos no disponibles para todos los pacientes | |||||||
Tabla 2: Resultados oncológicos. Características tumorales y métricas de próstata de pacientes sometidos a RARP con preservación de nervios con colocación de aloinjerto de membrana amniótica. Los datos se presentan como mediana (rango intercuartílico) o número (%). * Datos no disponibles para todos los pacientes.
| Tiempo postoperatorio | ||||
| 6 semanas | 3 meses | 6 meses | 9 meses* | |
| No. de pacientes con erecciones | 4 | 11 | 12 | 11 |
| Total no. de pacientes | 7 | 14 | 14 | 12 |
| (%) | 57.10% | 78.60% | 85.70% | 91.70% |
Tabla 3: Porcentaje de pacientes que reportan erecciones postoperatorias. * Dos pacientes fueron seguidos localmente y, por lo tanto, no se disponía de datos para ellos.
| Tiempo postoperatorio | ||||
| 6 semanas | 3 meses | 6 meses | 9 meses* | |
| No. de pacientes que usan ≤ 1 Pad | 3 | 8 | 10 | 9 |
| Total no. de pacientes | 5 | 14 | 14 | 12 |
| (%) | 60.00% | 57.10% | 71.40% | 75.00% |
Tabla 4: Porcentaje de pacientes que reportaron continencia postoperatoria. La continencia se definió como ≤1 toalla sanitaria por día. * Dos pacientes fueron seguidos localmente y, por lo tanto, no se disponía de datos para ellos.
Video 1: Colocación intraoperatoria de aloinjerto de tejido perinatal y preservación de nervios durante el RARP. El primer clip muestra la disección del haz neurovascular, con un uso mínimo de cauterización monopolar. El segundo cuadro muestra la introducción del aloinjerto de tejido perinatal a través del puerto asistente y la colocación de los aloinjertos de tejido perinatal alrededor de cada haz neurovascular. Haga clic aquí para descargar este video.
Discusión
Esta serie de casos proporciona información importante sobre la viabilidad técnica, los resultados funcionales y oncológicos asociados con el uso de aloinjertos tisulares perinatales durante el RARP con preservación de nervios. Los resultados mostraron una mediana de retorno tanto a la potencia como a la continencia de 90 días, con un 57,1% y un 75,0% de los pacientes que alcanzaron la potencia y la continencia, respectivamente. Además, no hubo recurrencia bioquímica ni complicaciones intraoperatorias, lo que habla de la seguridad de los aloinjertos tisulares perinatales. Estos hallazgos se suman a un creciente cuerpo de evidencia que sugiere que los aloinjertos perinatales tienen el potencial de mejorar la recuperación postoperatoria de las estructuras neurovasculares después de RARP15.
La mediana de tiempo hasta la potencia de 90 días informada aquí es comparable y posiblemente más favorable que las informadas en la literatura clínica disponible. En un estudio realizado por Noel et al., más de 500 pacientes se sometieron a RARP con preservación de nervios tratados con colocación intraoperatoria de aloinjertos de membrana amniótica-coriónica. Este estudio encontró que la mediana (RIC) de tiempo en días hasta la potencia para los hombres mayores de 55 años fue de 167 (42-549). Noel y sus colegas definieron la potencia como la capacidad de lograr y mantener una erección con o sin inhibidores de la PDE-517. En particular, la mediana de la puntuación SHIM postoperatoria en este subgrupo fue de 15, más baja que la puntuación SHIM umbral de nuestro estudio de 17 para la potencia, lo que sugiere que nuestra definición fue más estricta. De manera similar, Patel et al. realizaron un estudio comparativo de pacientes sometidos a RARP con preservación de nervios con y sin colocación de injerto de membrana amniótica-coriónica deshidratada. Informaron un tiempo significativamente más corto hasta la potencia en el grupo de aloinjerto (1,34 meses) en comparación con los controles (3,39 meses). En este estudio, el 65,5% de los receptores del injerto alcanzaron la potencia frente al 51,7% en el grupo de control. Nuestra mediana de tiempo hasta la potencia fue ligeramente mayor, lo que puede atribuirse a la población de pacientes mayores en este estudio (mediana de edad 63 frente a 56 años)17. No obstante, nuestra tasa de potencia fue mayor que la de su grupo de control, con un 57,1% de los pacientes que alcanzaron la potencia. En conjunto, estas comparaciones respaldan el papel prometedor de los aloinjertos tisulares perinatales para facilitar un retorno más temprano y robusto de la función eréctil después del RARP con preservación de nervios.
Si bien son menos pronunciados que nuestros resultados de potencia, nuestros resultados de continencia también se alinean con la literatura existente. Noel et al. demostraron una mediana de tiempo hasta la continencia de 42 días después de la colocación del aloinjerto17. En particular, este estudio utilizó una definición más indulgente de continencia (ausencia de fugas incontroladas), pero aún así informó que el 97,7% de los pacientes usaban una o menos toallas sanitarias por día. Como se mencionó anteriormente, una tasa de continencia del 75,0% se limita actualmente a un seguimiento de 9 meses y se espera que mejore con una observación prolongada.
Dado que Alvim et al. encontraron una recaída más rápida en modelos de células tumorales de próstata tratados con aloinjertos perinatales en comparación con los controles, la influencia de la colocación de aloinjertos perinatales en la recurrencia bioquímica del cáncer de próstata es de gran preocupación23. También se han planteado preocupaciones con respecto a si la colocación del injerto puede aumentar el riesgo de complicaciones posoperatorias o el tiempo operatorio. Nuestros resultados son tranquilizadores ya que no observamos evidencia de aumento de las tasas de recurrencia bioquímica, complicaciones intraoperatorias y tuvimos una mediana de tiempo operatorio de menos de 4 h. Esto respalda el perfil de seguridad del uso de aloinjertos tisulares perinatales en el contexto del RARP con preservación de nervios.
Esta serie de casos tiene varias limitaciones importantes que deben reconocerse. En particular, la ausencia de un grupo de control limita la capacidad de establecer conclusiones definitivas sobre la eficacia de la colocación de aloinjertos tisulares perinatales. Un siguiente paso lógico será un análisis comparativo utilizando datos de procedimientos RARP con preservación de nervios realizados por el mismo cirujano sin colocación de aloinjerto perinatal para evaluar con mayor precisión los resultados relativos. Además, todos los procedimientos de este estudio fueron realizados por un solo cirujano y fueron de naturaleza retrospectiva, lo que introdujo el potencial de sesgo dependiente del operador, dada la variabilidad matizada en las técnicas de preservación de nervios. Los estudios futuros podrían incluir ensayos controlados aleatorios prospectivos o estudios multicéntricos, que reducirían el sesgo dependiente del operador, aumentarían la generalización y proporcionarían evidencia más rigurosa con respecto a la eficacia de la colocación de aloinjertos tisulares perinatales. Actualmente estamos reclutando pacientes que evalúan prospectivamente el aloinjerto tisular perinatal en el momento de la prostatectomía (NCT06940271). El período de seguimiento aquí se limitó a menos de 1 año, y se necesitarán datos a más largo plazo para evaluar la durabilidad de los resultados funcionales y oncológicos. Este estudio solo examinó un tipo específico de aloinjerto perinatal, y la investigación futura debe explorar la efectividad comparativa entre diferentes preparaciones de injerto. Finalmente, la incorporación de análisis de costo-beneficio ayudará a aclarar el valor clínico y económico del uso rutinario de aloinjertos en el RARP con preservación de nervios.
Divulgaciones
JM es empleado de Samaritan Biologics. Los demás autores declaran que no tienen intereses contrapuestos.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Sistema quirúrgico Da Vinci Xi | Quirúrgico intuitivo | IS4000 | Plataforma quirúrgica robótica que permite a los cirujanos realizar procedimientos mínimamente invasivos con mayor precisión y control |
| Aloinjerto MLG-COMPLETE | Samaritan Biologics LLC | Pregunta 4256 | Injerto multicapa que contiene las capas de amnios, intermedio y corion. Los injertos nunca se congelan y las capas nunca se separan durante el procesamiento. El procesamiento se realiza a temperaturas relativamente bajas para prevenir el daño / pérdida de la matriz extracelular endógena y los factores de crecimiento. |
| Riego con cloruro de sodio | Baxter | BAXTJB1323 | Una solución isotónica, estéril y no pirogénica para irrigación médica, incluida la limpieza de heridas, la preparación del sitio quirúrgico y la artroscopia |
| Sutura V-Loc | Covidien | VLOCM0604 | Innovadora tecnología de sutura de púas que cierra heridas sin necesidad de hacer nudos |
Referencias
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