Evaluación de la eficacia de la incisión longitudinal para la excavación endoscópica submucosa de lesiones subepiteliales gástricas

Summary

Este protocolo describe la excavación endoscópica submucosa por incisión longitudinal, una técnica diseñada para facilitar la resección y el cierre de defectos de lesiones subepiteliales gástricas.

Abstract

La excavación submucosa endoscópica (ESE) es una técnica establecida para el manejo de lesiones subepiteliales gástricas (SELs). Este artículo presenta un protocolo detallado para una técnica mejorada: incisión longitudinal (ESE). La innovación principal consiste en realizar una incisión en línea recta a lo largo del eje central de la lesión, en lugar de una circunferencia convencional, seguida de la extracción de la lesión y cierre del defecto primario con clips metálicos. La viabilidad y los resultados técnicos del protocolo están respaldados por un estudio retrospectivo de 52 pacientes, donde el grupo de incisión longitudinal (n=21) mostró una tasa de éxito procedimental del 100% y un tiempo medio de operación significativamente menor en comparación con el grupo convencional de incisión circular (51,43 ± 5,56 min frente a 70,00 ± 6,96 min, P=0,0179). Además, la incisión longitudinal pareció reducir la necesidad de dispositivos de cierre avanzados (5% frente a 28%) y se asoció con un perfil de complicaciones bajo. Este protocolo destaca que la técnica de incisión longitudinal puede ser un tratamiento seguro, eficaz y factible para pacientes con LES intracavitarios gástricos de ≤ 2 cm, ofreciendo potencialmente ventajas prácticas claras en eficiencia quirúrgica, manejo de defectos y uso de consumibles.

Introduction

Las lesiones subepiteliales (SELs) del tracto gastrointestinal se originan en las capas profundas bajo la^{mucosa 1,2}. Aunque los SEL pueden encontrarse en todo el tracto digestivo, se detectan con mayor frecuencia en el estómago durante la endoscopia^{rutinaria 3,4,5}. Histológicamente, la mayoría de los SEL son^{benignos 6}; sin embargo, los tumores neuroendocrinos (NED) y los tumores estromales gastrointestinales (GIST) poseen potencial^{maligno 2,7}. Con los avances en la tecnología endoscópica y una mayor concienciación sobre la salud pública, la tasa de detección de ELS ha aumentado significativamente. El tratamiento endoscópico mínimamente invasivo estandarizado puede mejorar la calidad de vida de los pacientes, aliviar la carga sobre las familias y la sociedad, y conservar recursos médicos. Según las directrices de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) para el manejo del GIST, las lesiones menores a 2 cm sin características de alto riesgo pueden no requerir una resección^{inmediata 7}. En cambio, la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) recomienda la escisión de todos los GIST, incluso aquellos de menos de 2 cm de diámetro⁸. Sin embargo, el seguimiento a largo plazo conlleva costes económicos y temporales considerables, y se ha demostrado que un número creciente de pequeñas lesiones albergan potencial^{maligno 2,7}. Por ello, la resección quirúrgica es cada vez más preferible cuando es posible. Los tratamientos endoscópicos actuales para las EL incluyen la resección de la lazo, la excavación submucosa endoscópica (ESE), la resección endoscópica por túnel submucoso (STER), la resección endoscópica de espesor completo (EFTR) y la cirugía endoscópica transluminal por orificio natural (NOTAS^{)2,9,10,11,12}. Entre ellas, el STER requiere la creación de un túnel submucoso, lo que limita su aplicación a ubicaciones anatómicas favorables como el esófago y el^{cardia 11}. EFTR, aunque versátil, implica la resección de paredes de grosor completo y presenta considerables dificultades técnicas, especialmente para lograr un cierre fiable de^{defectos 11}. Por otro lado, se considera factible para SELs intracavitarias ≤ 2 cm. La ESE convencional sigue los principios de la disección submucosa endoscópica (EDE), empleando una incisión circular alrededor de la lesión para eliminar la mucosa suprayacente, exponer completamente la lesión y lograr una resección^{completa 9}. No obstante, los defectos mucosos significativos generados por la ESE convencional suponen un desafío importante para el cierre¹³, lo que conduce a tiempos quirúrgicos más^{largos 9,14} y a un mayor uso de dispositivos de cierre¹⁵. La incisión circular crea un defecto con tensión circunferencial, que a menudo requiere múltiples clips o técnicas avanzadas de cierre. En cambio, la incisión longitudinal sigue la alineación axial natural del tracto gastrointestinal, donde la movilidad tisular y las propiedades biomecánicas pueden facilitar la aposición de los bordes del defecto con menos^tensión 10,11,14. Por ello, existe la necesidad clínica de desarrollar una técnica de cierre endoscópico más cómoda, sencilla, eficaz y segura.

En este estudio, proponemos una técnica mejorada: excavación endoscópica submucosa por incisión longitudinal para las LES gástricas, en la que se realiza una incisión longitudinal a través de la mucosa y submucosa por encima de la lesión, seguida de la extracción de la lesión y cierre de defectos con clips metálicos. El objetivo de este estudio es evaluar la viabilidad y los resultados técnicos de la incisión longitudinal ESE.

Protocol

Este estudio analizó retrospectivamente a pacientes diagnosticados con LES gástricos que se sometieron a cirugía endoscópica en el Centro de Endoscopia Digestiva. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Jinan (número de aprobación: KY-2025-323), cumple con la Declaración de Helsinki y todos los pacientes han dado su consentimiento informado.

NOTA: La Figura 1 muestra una imagen endoscópica típica de los SEL gástricos.

1. Selección de pacientes

1. Criterios de inclusión: Incluir pacientes con diagnóstico preoperatorio de LES gástricos mediante ecografía endoscópica (EUS) o tomografía computarizada (TC); diámetro máximo de la lesión ≤ 2 cm; ausencia de características endoscópicas de alto riesgo (incluyendo borde irregular, ulceración, ecogenicidad heterogénea, espacios quísticos o nódulos hiperecoicos).
2. Criterios de exclusión: Excluir pacientes con lesiones evaluadas preoperatoriamente que involucran la capa seosal o que sobresalen significativamente hacia afuera, haciendo inviable el tratamiento endoscópico; evidencia de ganglios linfáticos o metástasis a distancia; enfermedades primarias graves del corazón, sistema cerebrovascular, hígado, riñones o sistema hematopoyético; sangrado gastrointestinal grave o perforación potencialmente mortal que requiere intervención quirúrgica inmediata.

2. Preparación del paciente

1. Realizar evaluaciones preoperatorias
   1. Realizar análisis de sangre, incluyendo un hemograma completo, perfil de coagulación, pruebas de función hepática y renal, panel electrolítico y cribados de enfermedades infecciosas (hepatitis B/C, VIH, SÍFILIS). Estas evalúan el riesgo de hemorragia, el estado de coagulación y la salud general del paciente.
   2. Realiza un electrocardiograma para evaluar la función cardíaca y descartar arritmias graves u otras contraindicaciones para la cirugía.
   3. Realiza una radiografía de tórax para establecer una evaluación inicial del estado cardiopulmonar.
2. Consentimiento informado preoperatorio
   1. El médico responsable debe explicar en detalle la necesidad del procedimiento, el proceso y los resultados esperados al paciente y a la familia. Discuta los posibles riesgos y complicaciones, como sangrado, perforación, infección y resección o recurrencia incompleta de la lesión.
   2. Haz que el paciente o su representante legal firmen los formularios de consentimiento procedimental y anestesioso después de asegurarte de que han comprendido completamente la información proporcionada.
3. Prepara al paciente
   1. Indicar al paciente que ayune durante 8-12 horas y que evite líquidos claros durante 4-6 horas antes del procedimiento para asegurar el estómago vacío.
4. Entorno quirúrgico y anestesia
   1. Colocar al paciente en la posición de decúbito lateral izquierdo bajo anestesia general con intubación endotraqueal. Utiliza dióxido de carbono para la insuflación endoscópica durante la operación.

3. Métodos quirúrgicos ^16,17

1. Para el grupo mejorado, realizar una resección endoscópica utilizando una incisión longitudinal novedosa. Para el grupo convencional, realizar una resección endoscópica utilizando la incisión circular convencional.
2. Marcado
   1. Marcar varios puntos a lo largo del margen de la lesión con un cuchillo electroquirúrgico de un solo uso, formando un patrón circular a 3-5 mm fuera del borde de la lesión para definir los límites de la resección. Ajusta el sistema electroquirúrgico de alta frecuencia a: Coag forzada, Efecto 2, 20 W.
      PRECAUCIÓN: El uso inadecuado del sistema electroquirúrgico de alta frecuencia puede causar lesiones graves a pacientes y personal. Revisa siempre el electrodo de retorno y el cable antes de cada uso.
3. Inyección submucosa
   1. Prepara una mezcla de 250 mL de solución fisiológica normal y 2 mL de coloreado índigo al 0,2%.
   2. Utilizando un inyector de un solo uso de 23G con una aguja de 4 mm, realiza la inyección de distal a proximal en un ángulo de 15° a 30°. Coloca las inyecciones justo fuera de los puntos premarcados para lograr la máxima elevación justo al lado de las marcas.
   3. Avanza la aguja profundamente en el tejido y luego inyecta mientras retiras lentamente para asegurar que la punta permanezca dentro de la capa submucosa media. La superficie mucosa debe elevarse de forma rápida, uniforme y persistente, formando una elevación mucosa lisa y en forma de cúpula. Esto garantiza un levantamiento adecuado de la lesión desde la capa muscular subyacente, creando un cojín de seguridad para evitar perforaciones.
      NOTA: El tinte azul mejora la visualización de la capa submucosa durante todo el procedimiento.
4. Incisión mucosa
   1. Grupo mejorado: Realizar una incisión longitudinal a través de la mucosa y submucosa a lo largo del eje central de la lesión utilizando el cuchillo electroquirúrgico de un solo uso, asegurando que supere toda la dimensión longitudinal de la lesión.
   2. Grupo convencional: Hacer una incisión circular aproximadamente a 3 mm fuera de los puntos premarcados. Incire completamente el tejido submucoso para exponer la lesión.
   3. Ajusta el sistema electroquirúrgico de alta frecuencia en: Corte Endo Q, Efecto 3, Duración del corte 2, Intervalo de corte 4; Coag forzada, Efecto 2, 50 W.
5. Excavación submucosa
   1. Disecciona y separa cuidadosamente el tejido conectivo submucoso bajo la lesión usando el cuchillo electroquirúrgico.
   2. Expone completamente la lesión y libérala completamente de sus ataduras, preservando al máximo la capa muscular subyacente.
   3. Si se detecta sangrado durante el proceso de separación, utiliza el cuchillo para coagular los vasos sangrantes menores.
6. Hemostasia
   1. Inspecciona a fondo el defecto de resección para detectar sangrado activo o vasos visibles. Trata cualquier punto de sangrado o vaso sanguíneo de alto riesgo con la pinza electroquirúrgica hemostática de un solo uso para prevenir el sangrado retardado. Configura el sistema electroquirúrgico de alta frecuencia en: Coag blanda, Efecto 2, 80 W.
7. Cierre de defectos
   1. Primero, aspira moderadamente el gas intragástrico para aproximar los bordes del defecto y reducir el espacio tisular para el clipping. Activa el borde mucoso en el lado proximal del defecto con una mandíbula del clip y luego engancha el borde mucoso distal con la mandíbula opuesta. Cierra el clip manteniendo una succión continua.
   2. A continuación, aplica clips secuencialmente para aproximar los bordes mucosos hasta que todo el defecto esté completamente eliminado.
   3. Para defectos mayores, considera técnicas combinadas usando un dispositivo de ligadura de un solo uso con clips para un cierre completo. Si la hemostasia o el cierre de defectos no son efectivos, derive al paciente a una intervención laparoscópica.
8. Gestión de ejemplares
   1. Recuperar el ejemplar resecado usando una trampa o red de recuperación. La Figura 2 y la Figura 3 muestran el procedimiento de resección endoscópica.
   2. Fijar las muestras en una solución de formaldehído al 10% durante 24 horas y enviarlas a examen patológico, incluyendo tinción con HE e inmunohistoquímica (para CD117, CD34, DOG-1, Ki-67, actina, S-100, desmina, vimentina y otros indicadores).
      PRECAUCIÓN: El formaldehído es un químico peligroso utilizado para la fijación de tejidos. Es un carcinógeno conocido, sensibilizante e irritante. Manipula soluciones de formaldehído solo en un lugar bien ventilado.
   3. Utiliza contenedores de sistema cerrado para la transferencia y almacenamiento de muestras siempre que sea posible. Usa guantes resistentes a productos químicos adecuados al manipular formaldehído.

4. Manejo postoperatorio

1. Controla los signos vitales, síntomas y signos abdominales después de la operación.
2. Mantén el ayuno del paciente durante el primer día, luego proporciona una dieta semilíquida durante 3 días y avanza gradualmente a una dieta normal en menos de 2 semanas.
3. Para los pacientes que experimentaron perforación o resección de grosor total durante la cirugía, se recomienda ayunar durante 3 días después de la operación y reanudar la ingesta oral gradualmente según la condición clínica.
4. Administra rutinariamente inhibidores de la bomba de protones (IBP) y protectores de la mucosa gástrica por vía intravenosa.
5. Administrar antibióticos en casos de perforación intraoperatoria o resección de grosor total para prevenir infecciones.
6. Proporciona tratamiento sintomático para el dolor postoperatorio, fiebre u otras quejas.

Results

Características demográficas y clínicas de los pacientes
Los datos cuantitativos se presentan como media ± desviación estándar, y se realizaron comparaciones entre grupos utilizando la prueba t. Los datos cualitativos se presentan en números (porcentajes) y se comparan utilizando la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, según corresponda. Se consideró estadísticamente significativo un valor p bipartito < 0,05.

En total se inc...

Discussion

Los determinantes críticos del éxito en el tratamiento endoscópico de las EL son la completitud de la resección de la lesión, la capacidad de cerrar eficazmente el defecto resultante y la capacidad de gestionar complicaciones como hemorragias y perforaciones^{endoscópicamente 9,18}. Este estudio se centró en comparar una incisión circular convencional ESE con una ES de incisión longitudinal modificada.

La...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Inserción distal desechable	Olympus, Japón	D-201-11804	Tapa transparente para disección mucosa y tracción
Endoscopio	Fujinon, Japón	EG-580ER	Gastroscopio terapéutico con canal de trabajo de 3,2 mm
Hospedero endoscopico: Fujinon	Fujinon, Japón	ELUXEO 7000	Sistema de procesador de vídeo
Sistema electroquirúrgico de alta frecuencia	Erbe Elektromedizin GmbH, Alemania	VIO 200D	Se utiliza para todos los procedimientos de corte y coagulación, incluyendo incisión mucosa, disección submucosa y hemostasia. Se aplicaron modos específicos (Q de corte endo, coag forzado, coag blanda) y ajustes de potencia según el protocolo.
Indigo Rouge	Nanwei Medical, China	MTN-DYZ-15	Solución de carmín índigo al 0,2% para tinción submucosa
Clip metálico	Anri Medical, China	AMH-HCG-165-135	Rotativo; Cierre de defectos
Pinzas hemostáticas electroquirúrgicas de un solo uso	Olympus, Japón	FD-410LR	Gestionadores de hemostasia y defectos
Cuchillo electroquirúrgico de un solo uso	Olympus, Japón	KD-655L; KD-611L	Incluye cuchillo de aguja y cuchillo de informática; Incisión mucosa y disección submucosa
Inyector de un solo uso	Olympus, Japón	NM-400U-0423	23G, 4 mm de longitud de aguja para inyección submucosa
Dispositivo de ligadura de un solo uso	Olympus, Japón	HX-400U-30	Bucle de nylon para cierre de grandes defectos o sutura de cordón de bolso