Artículo de método

Navegación por fluorescencia verde de indocianina en tiempo real en la colecistectomía laparoscópica difícil

DOI:

10.3791/69001

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19 de septiembre de 2025

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1Department of Hepatobiliary Surgery, The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, 2Department of Emergency, The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University

* These authors contributed equally

En este artículo

Resumen

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Este protocolo describe la navegación de fluorescencia verde de indocianina en tiempo real para la colecistectomía laparoscópica, un enfoque seguro, eficaz y mínimamente invasivo especialmente adecuado para casos difíciles.

Resumen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La colecistectomía laparoscópica (CL), con sus ventajas de mínima invasividad y rápida recuperación, se ha convertido en el enfoque quirúrgico estándar para las enfermedades benignas de la vesícula biliar. Sin embargo, incluso los cirujanos experimentados no pueden evitar por completo la lesión del conducto biliar (BDI), y la incidencia de BDI durante la CL es 2-3 veces mayor que la de la cirugía abierta, lo que la convierte en la causa más común de ICD iatrogénico. Aproximadamente el 20% de los BDI requieren múltiples cirugías, y alrededor del 0,8% eventualmente resultan en un trasplante de hígado, lo que afecta significativamente la seguridad y la calidad de vida del paciente, al tiempo que representa un riesgo importante para las disputas médicas. Lograr la visualización intraoperatoria en tiempo real es crucial para prevenir el BDI, particularmente en casos difíciles de colecistectomía en condiciones inflamatorias. La guía de fluorescencia verde de indocianina (ICG) en tiempo real durante la LC puede mejorar la visualización extrahepática del conducto biliar y minimizar el riesgo de lesión del conducto biliar. En este protocolo quirúrgico, una paciente femenina de 83 años, que había sido sometida a drenaje percutáneo transhepático de la vesícula biliar (PTGBD) por colecistitis supurativa aguda 6 semanas antes, fue ingresada por CP. Durante la operación, se administraron 2,5 mg de ICG por vía intravenosa 10 min antes de la incisión en la piel. Veinte minutos después de la inyección, el hígado y el conducto biliar común se visualizaron claramente bajo imágenes de fluorescencia. A medida que avanzaba la disección del triángulo de Calot, la vesícula biliar y el conducto cístico permanecieron sin teñir debido a la impactación de piedras, creando un marcado contraste visual. Bajo la guía dinámica del ICG, el triángulo de Calot se diseccionó meticulosamente y la arteria quística y el conducto cístico se ligaron y dividieron secuencialmente. La vesícula biliar se extirpó con éxito. El campo quirúrgico no mostró sangrado y las imágenes de fluorescencia confirmaron que no había fuga de bilis, logrando CL visualizada bajo adherencias inflamatorias severas. El paciente fue dado de alta al tercer día postoperatorio. La navegación de fluorescencia ICG en tiempo real para LC es segura, eficaz y mínimamente invasiva, especialmente adecuada para casos difíciles.

Introducción

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Desde que el cirujano alemán Langenbuch realizó la primera colecistectomía en 1882, este procedimiento se ha convertido en una de las operaciones más comunes en cirugía hepatobiliar. Con la finalización de la primera colecistectomía laparoscópica (CL) por el cirujano alemán Erich Mühe en 1985, la CL se ha convertido en el enfoque quirúrgico estándar para las enfermedades benignas de la vesícula biliar1. Los avances en las técnicas de diagnóstico y los equipos médicos han impulsado la evolución de la LC de sistemas multipuerto, 2D y de definición estándar a sistemas de alta definición de un solo puerto, 3D y 4K, mejorando aún más su seguridad. Sin embargo, la incidencia de lesión de las vías biliares (BDI) durante la CP sigue siendo tan alta como 0,3%-0,7%2,3, y puede ser incluso mayor en casos difíciles de CP, que incluyen aquellos con antecedentes de cirugía abdominal, inflamación aguda y crónica de la vesícula biliar, adhesión densa del tejido triangular de la vesícula biliar, colecistitis supurativa y colecistitis atrófica. La causa principal de BDI es la identificación errónea de estructuras biliares extrahepáticas debido a varios factores, particularmente en casos de inflamación severa de la vesícula biliar, edema del tejido pericolequístico o adherencias fibróticas resultantes de inflamación recurrente. Estas condiciones alteran los planos tisulares y distorsionan la arquitectura anatómica normal4. Para evitar la BDI, Strasberg et al.5 propusieron en primer lugar la estrategia Critical View of Safety (CVS), una medida de seguridad anatómica basada en la disección del triángulo de Calot. Este enfoque requirió que cualquier estructura ductal ligada durante la CL debe identificarse claramente, con el objetivo de minimizar la ocurrencia de BDI. A pesar de que la CVS se había convertido en un componente estándar de los procedimientos de CL, no resolvió el problema de visualización de los conductos biliares extrahepáticos durante la operación6. La colangiografía intraoperatoria (IOC) puede proporcionar imágenes biliares en tiempo real, mejorando la visualización de la anatomía biliar y aclarando la distribución del tracto biliar para evitar el BDI. Sin embargo, este procedimiento prolongó el tiempo operatorio, aumentó los costos y presentó un potencial IDB iatrogénico. Además, la exposición a la radiación ha impedido que el COI se aplique de forma rutinaria en la CP, y no se ha llegado a un consenso para su aplicación7.

Con los avances en las técnicas laparoscópicas, el número de pacientes sometidos a CP por colecistitis aguda o después de múltiples cirugías abdominales ha aumentado gradualmente. Particularmente en casos de colecistitis aguda moderada a grave, los riesgos quirúrgicos son significativamente elevados8. Algunos pacientes que no son aptos para cirugía de emergencia pueden someterse primero a drenaje transhepático percutáneo de la vesícula biliar (PTGBD), seguido de CP después de la estabilización9. Sin embargo, la realización de CL bajo cambios inflamatorios crónicos secundarios a la inflamación aguda, como adherencias peritoneales, un triángulo de Calot "congelado" y tejidos de porta hepatis engrosados, presenta desafíos. En los últimos años, la tecnología de navegación fluorescente verde de indocianina (ICG) se ha introducido en la práctica quirúrgica, particularmente en la cirugía hepatobiliar10. La ICG se usa comúnmente para la resección anatómica del hígado, la visualización del conducto biliar extrahepático, la evaluación de la fuga biliar en los márgenes de resección hepática y la evaluación de la función hepática. Basándose en las características metabólicas del ICG, algunos investigadores han explorado su aplicación en LC. El tracto biliar extrahepático se puede visualizar bajo laparoscopia de fluorescencia para reducir el riesgo de BDI11. Para los casos difíciles de CP con inflamación significativa o cambios posteriores a la PTGBD, el protocolo óptimo para la aplicación de ICG, incluida la dosis, el momento de la inyección y las técnicas estandarizadas, sigue siendo controvertido y carece de consenso. Se necesita más investigación para establecer las ventajas de la navegación por fluorescencia ICG en estos escenarios desafiantes. Existe una gran necesidad de videos de operaciones exitosas para guiar el uso generalizado de tales técnicas en el futuro. Aquí se presenta la navegación por fluorescencia ICG en una colecistectomía laparoscópica difícil.

Una mujer de 83 años fue ingresada en un hospital local con dolor en la parte superior derecha del abdomen y fiebre durante una semana. El dolor era persistente, irradiado al hombro derecho, y acompañado de escalofríos y fiebre (temperatura máxima: 39 °C). No se observó ictericia (escleral o cutánea). La tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste reveló múltiples cálculos en el conducto cístico y la vesícula biliar con colecistitis. Como la colecistitis había estado presente durante una semana y se complicaba con diabetes mellitus e hipertensión concomitantes, se realizó PTGBD de emergencia en el hospital local y el paciente fue dado de alta después del alivio de los síntomas. Un mes después, se realizó el ingreso para cirugía. Se fijó un tubo PTGBD en la región hipocondríaca derecha, drenando una pequeña cantidad de líquido blanco amarillento (sin bilis obvia). El examen físico no mostró anomalías significativas.

Hallazgos de laboratorio: recuento de glóbulos blancos, 9,5 × 109/L; neutrófilos, 70%; plaquetas, 388 × 109/L; hemoglobina, 109 g/L; alanina aminotransferasa, 9,7 U/L; aspartato aminotransferasa, 18,5 U/L; bilirrubina total, 9,2 μmol/L. Los electrolitos y la función de coagulación fueron normales. La CECT mostró múltiples cálculos biliares, con un tubo de drenaje visible dentro de la vesícula biliar. La pared de la vesícula biliar estaba significativamente engrosada (Figura 1A, B). El diagnóstico fue de cálculos biliares con colecistitis. Se realizó una CL guiada por fluorescencia ICG después de completar la evaluación preoperatoria.

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Protocolo

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Este protocolo sigue las pautas del Comité de Ética de Investigación en Humanos del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Guangzhou. Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes para la divulgación de información y datos relacionados con este tratamiento. Los reactivos y equipos utilizados se enumeran en la Tabla de materiales.

1. Selección de pacientes

  1. Utilice los siguientes criterios de inclusión
    1. Realizar LC navegado por fluorescencia verde de indocianina en tiempo real en pacientes con cálculos biliares acompañados de colecistitis aguda o crónica o enfermedades benignas de la vesícula biliar con antecedentes de cirugía abdominal. Garantizar la realización de evaluaciones cardiopulmonares estándar, análisis de sangre y evaluaciones bioquímicas. Confirmar ausencia de contraindicaciones para cirugía o anestesia.
    2. Realizar imágenes preoperatorias, incluida la ecografía abdominal y la tomografía computarizada abdominal con contraste. Realice la CPRM si es necesario para excluir cálculos negativos en el colédoco. Realice pruebas de función hepática, asegurándose de que TBIL sea normal y ALT no sea más de 2 veces el límite superior normal.
  2. Utilice los siguientes criterios de exclusión
    1. Excluir a los pacientes con insuficiencia cardiopulmonar que no pueden tolerar la cirugía y la anestesia general, la coagulopatía o la alergia a la ICG.

2. Consentimiento informado

  1. Explicar el procedimiento laparoscópico, incluidos sus métodos, riesgos, beneficios y alternativas. Obtener el consentimiento informado.

3. Preparación preoperatoria, posición quirúrgica y anestesia

  1. Preparación preoperatoria
    1. Realizar pruebas de laboratorio de rutina, incluido el hemograma completo, las pruebas de función hepática y los perfiles de coagulación.
      NOTA: Excluye las contraindicaciones quirúrgicas.
    2. Realizar estudios de imágenes para evaluar las variaciones vasculares y de los conductos biliares, el estado de inflamación de la vesícula biliar y la ubicación de los cálculos en la vesícula biliar.
    3. Realice una prueba cutánea ICG para evaluar posibles alergias12,13.
      NOTA: Dada la historia previa de alergia a los mariscos pero no las alergias a medicamentos documentadas, y considerando que las instrucciones del producto chino para ICG requieren explícitamente preguntar sobre cualquier historial de alergia a ICG o sus componentes que contienen yodo y realizar una prueba de alergia cutánea antes de la administración, se realizó una prueba cutánea de ICG antes de la cirugía. Prueba cutánea de ICG: Inyecte por vía intradérmica 0,1 ml de ICG al 2,5% en el tercio inferior del antebrazo medial y observe la roncha. Negativo: La roncha desaparece sin enrojecimiento ni hinchazón; Positivo: La roncha desarrolla eritema (enrojecimiento) o una roncha elevada (urticaria), de diámetro ≥10 mm, acompañada de picazón o seudópodos (extensiones radiantes).
    4. Prohibir comer durante 6 h y beber durante 2 h antes de la operación.
  2. Posición quirúrgica
    1. Coloque al paciente en la mesa de operaciones en posición supina.
    2. Al comienzo del procedimiento, ajuste la mesa de operaciones para colocar al paciente en una posición de cabeza hacia arriba y pies hacia abajo (Trendelenburg) con una ligera inclinación hacia la izquierda.
      NOTA: Esta posición ayuda a optimizar la exposición de la vesícula biliar y minimiza la obstrucción por el epiplón mayor.
  3. Anestesia
    1. Administrar anestesia general (siguiendo protocolos aprobados institucionalmente) para garantizar la inconsciencia y la comodidad durante toda la cirugía.
    2. Use agentes de inducción intravenosa (por ejemplo, propofol) y relajantes musculares (por ejemplo, succinilcolina) para la intubación. Mantenga la anestesia con agentes inhalados (p. ej., sevoflurano) y analgésicos suplementarios (p. ej., fentanilo). Ajuste la profundidad de la anestesia para garantizar un efecto y seguridad adecuados.
    3. Controle continuamente la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la saturación de oxígeno en sangre y los niveles de dióxido de carbono al final de la espiración.
    4. Colocación del catéter y medicación antes de la cirugía
      1. Inserte una sonda nasogástrica a través de la nariz a una profundidad de 55 cm (tamaño del catéter, 14 F) y un catéter urinario a través de la uretra para el drenaje (tamaño del catéter, 16 F) después de la inducción de la anestesia general.
        NOTA: La inserción de una sonda nasogástrica ayuda a reducir la interferencia de la distensión gástrica durante la colecistectomía.
      2. Administrar 1,5 g de cefuroxima sódica por vía intravenosa 30 min antes de la incisión cutánea para la prevención profiláctica de infecciones.
      3. Disolver ICG (25 mg) en 10 ml de agua estéril para inyección. Reserve 1 ml de solución de ICG al 2,5% (que contiene 2,5 mg de ICG) para administración intravenosa 10 min antes de la incisión en la piel.
        NOTA: Controle las reacciones alérgicas (p. ej., sarpullido) y los signos vitales durante todo el procedimiento. Si se producen manifestaciones alérgicas, suspenda inmediatamente la administración de ICG e inicie un tratamiento antialérgico. Mantenga los agentes vasoactivos disponibles para la reanimación de emergencia si es necesario. Deseche los residuos de ICG en contenedores de desechos químicos.

4. Técnica quirúrgica

  1. Utilice un enfoque de cuatro puertos para LC. Haga una incisión en forma de arco de 12 mm debajo del ombligo y abra las capas de la pared abdominal secuencialmente para acceder al abdomen. Insertar un trócar de 12 mm para establecer neumoperitoneo con presión de insuflación mantenida a 12 mmHg. Introducir el laparoscopio en la cavidad abdominal.
  2. Coloque otros tres trócares de la siguiente manera: un trócar de 5 mm por debajo de la apófisis xifoides, un trócar de 5 mm en la línea medioclavicular derecha debajo del arco costal y un trócar de 5 mm por debajo del arco costal a lo largo de la línea axilar anterior derecha.
    NOTA: Los instrumentos quirúrgicos comunes utilizados en LC incluyen un laparoscopio de fluorescencia, un bisturí armónico y dispositivos de electrocirugía monopolar.
  3. Ajustes del instrumento
    1. Siga esto para la electrocirugía monopolar: Modo: Corte / Coagulación. Corte puro: 30 W. Fulgurate Coag: 30 W.
      NOTA: Durante el uso, tome precauciones para evitar quemaduras eléctricas. Asegurar la colocación adecuada del electrodo neutro en el cuerpo del paciente. Mantenga una distancia segura de los tejidos normales durante la activación para evitar lesiones térmicas. Evite la activación accidental para minimizar las quemaduras en la piel. Inspeccione los sitios de contacto de los electrodos después del procedimiento para detectar posibles quemaduras.
    2. Siga esto para bisturí ultrasónico: Ajustes de potencia: Nivel 3 (Bajo) para tejidos delicados; Nivel 5 (estándar) para la mayoría de las disecciones parenquimatosas.
      NOTA: Durante el uso, tenga cuidado para evitar lesiones térmicas. Mantenga una distancia adecuada de los tejidos no objetivo para evitar daños involuntarios. Como la punta del instrumento retiene el calor residual después de la activación, evite el contacto directo con la piel para evitar quemaduras.
    3. Siga esto para el sistema de cámara endoscópica de fluorescencia: cámara PINPOINT y laparoscopio de 10 mm a 30°. Ángulo de visión: 30°, campo de visión: 75°. Parámetros del sistema: Longitud de onda: 805 nm; tasa de repetición: 20 pulsos/s; salida máxima de energía: 2 mJ/pulso; Duración del pulso: 16,6 ms.
      NOTA: Como el endoscopio fluorescente es una fuente de luz térmica, el calor en la conexión entre la fibra óptica y el cuerpo del endoscopio es alto. Preste atención al daño térmico y evite colocarlo directamente sobre el paciente.
  4. Visualización de fluorescencia verde e identificación de conductos biliares
    1. Diseccionar las adherencias abdominales mediante electrocoagulación monopolar para revelar el triángulo de la vesícula biliar (Figura 2A, B). Visualice el hígado en fluorescencia verde 15 min después de la inyección de ICG en la vena periférica, pero no en el tracto biliar extrahepático (Figura 2C).
    2. Dibuje una línea virtual a lo largo del surco de Rouviere, la placa hiliar y la base del segmento IV del hígado (línea discontinua roja). Diseccionar el triángulo de la vesícula biliar según esta línea (Figura 2D).
    3. Identifique el CBD, que muestra fluorescencia verde, 20 minutos después de la inyección de ICG (Figura 3A).
  5. Disección del triángulo de la vesícula biliar
    1. Retraer el ganglio linfático lateralmente mientras el asistente retrae el fondo de ojo de la vesícula biliar cefálica y lateralmente. Al diseccionar el triángulo de Calot en la superficie de la vesícula biliar, encuentre una estructura tubular sin fluorescencia. Sujete la estructura con un clip Hem-o-lok como la arteria quística y transáquela distalmente con un bisturí armónico (Figura 3B).
    2. Encuentre otra estructura tubular después de la transección de la arteria quística. No observe fluorescencia, con un fuerte contraste con el conducto biliar común, que muestra fluorescencia verde. Rastree la estructura hasta su unión con el conducto biliar común. Sujete con dos clips Hem-o-lok como conducto cístico y transecte distalmente con unas tijeras (Figura 3C).
  6. Colecistectomía y hemostasia
    1. Diseccionar la vesícula biliar desde el cuello hacia el fondo de ojo con un bisturí armónico. Seccionar y retirar el tubo PTGBD (Figura 3D).
      NOTA: La PTGBD no está indicada de forma rutinaria para la colecistitis aguda. En este caso, la enfermedad había estado presente durante una semana antes de la presentación y se complicó con diabetes mellitus e hipertensión. En consecuencia, se realizó PTGBD como medida de emergencia para controlar la respuesta inflamatoria. Deseche el tubo PTGBD en una bolsa de desechos médicos para un tratamiento centralizado.
    2. Retire la vesícula biliar en una bolsa de muestras después de la transección de la arteria cística y el conducto cístico. Cauterizar el lecho de la vesícula biliar con electrocoagulación monopolar para la hemostasia (Figura 3E).
  7. Verifique si hay fugas de bilis y extirpación de la vesícula biliar
    1. Cambie al modo de fluorescencia. Confirmar ausencia de fuga de bilis en el área operatoria (Figura 3F). Coloque un tubo de drenaje en la fosa de la vesícula biliar.
    2. Extraiga la vesícula biliar a través de la incisión umbilical y suture la incisión. Esto completa el procedimiento de colecistectomía laparoscópica guiada por fluorescencia.
      NOTA: Envíe la muestra de vesícula biliar al departamento de patología para su examen histológico. Deseche la bilis y los cálculos en bolsas de desechos médicos para un tratamiento centralizado. Deseche los objetos punzantes en recipientes a prueba de pinchazos. Coloque los instrumentos quirúrgicos desechables en bolsas de desechos médicos para su eliminación centralizada. Los instrumentos reutilizables deben someterse a descontaminación, esterilización y reenvasado después de la limpieza.

5. Cuidados postoperatorios

  1. Monitorización
    1. Controle los signos vitales, incluida la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno y la temperatura, a intervalos regulares durante las primeras 24 h.
    2. Evaluar la salida, el color y el volumen del drenaje abdominal.
    3. Observe si hay signos de complicaciones como fugas de bilis, sangrado o infección.
      NOTA: El dolor abdominal persistente, la fiebre o la ictericia pueden indicar complicaciones postoperatorias que requieren una evaluación adicional.
  2. Manejo del dolor
    1. Administrar analgésicos según sea necesario según los protocolos institucionales.
    2. Evalúe los niveles de dolor con regularidad y ajuste los medicamentos en consecuencia.
  3. Dieta y movilización
    1. Permitir la ingesta oral de líquidos claros 6 h después de la cirugía si no hay náuseas ni vómitos.
    2. Avance a una dieta blanda dentro de las 24 h, según la tolerancia.
    3. Fomentar la deambulación temprana dentro de las 12-24 h para prevenir eventos tromboembólicos y promover la recuperación intestinal.
  4. Cuidado de heridas y drenajes
    1. Inspeccione los sitios de incisión diariamente para detectar signos de infección o hematoma.
    2. Mantenga la permeabilidad del drenaje y registre la producción diaria.
    3. Retire el drenaje abdominal cuando la salida sea de <20 ml/día de líquido claro y no haya evidencia de fuga de bilis.
  5. Alta y seguimiento
    1. Dar de alta al paciente una vez que la ingesta oral, el control del dolor y la deambulación sean adecuados, y no se detecten complicaciones.
    2. Programe el seguimiento dentro de 1-2 semanas para la evaluación de la herida y la revisión del informe de patología.
    3. Proporcionar educación sobre los signos de complicaciones, como fiebre persistente, dolor abdominal o ictericia, y aconsejar el regreso inmediato al hospital si ocurren.

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Resultados

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Las características basales y los parámetros intraoperatorios se resumen en la Tabla complementaria 1. Los resultados operativos se resumen en la Tabla 1. El tiempo operatorio total fue de 90 min, con una pérdida sanguínea estimada de 10 mL y una diuresis de 150 mL. La sonda nasogástrica se retiró inmediatamente después de la cirugía. El día postoperatorio (POD) 1, se retiró el catéter urinario. Para el POD 2, el drenaje abdominal se retiró después de recolectar 10 ml de líquido amarillo...

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Discusión

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La CP es el enfoque quirúrgico más utilizado para tratar las enfermedades benignas de la vesícula biliar. Sin embargo, el CP conlleva el riesgo de BDI, particularmente en casos de inflamación aguda de la vesícula biliar o antecedentes de cirugía abdominal superior14. La visualización de la anatomía de los conductos biliares extrahepáticos es un método clave para evitar el BDI. ICG puede ayudar en la obtención de imágenes de fluorescencia de los conductos biliares ...

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Divulgaciones

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Los autores no tienen conflictos de intereses que divulgar.

Agradecimientos

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Los autores agradecen a los anestesiólogos y enfermeras de quirófano que ayudaron con la operación.

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Generador electroquirúrgicoCOVIDIENFuerza FX-8cPara la coagulación y división de los vasos sanguíneos
ETICÓN DE ENDÓPATA  XCEL 5 mm TrocarETICÓN5XLT100Proporciona un acceso peritoneal seguro y mínimamente invasivo para la introducción de instrumentos durante la cirugía laparoscópica.
ETHICON ENDOPATH XCEL 12 mm TrocarETICÓN12XLT100Proporciona un acceso peritoneal seguro y mínimamente invasivo para la introducción de instrumentos durante la cirugía laparoscópica.
Sistema endoscópico de fluorescencia (PINPOINT)StrykerSC9134Un sistema de cámara endoscópica con imágenes de fluorescencia 4K
Bisturí armónicoEndocirugía EthiconGEN11Para la coagulación y división de los vasos sanguíneos
Clip de polímero HEM-O-LOKETICÓN544950proporcionar hemostasia y cierre de vasos o conductos durante los procedimientos laparoscópicos.
Verde de indocianina para inyecciónDandong Yichuang PharmaceuticalH20055881Imágenes de fluorescencia intraoperatorias
SPSS 25.0Software de análisis estadístico

Referencias

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